14 послеоперационные внутричерепные гематомы
|
|
Скачать 65.11 Kb.
|
|
Послеоперационные внутричерепные гематомы 1  4ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ А.П.Фраерман, В.А.Арефьев Отсутствие положительной динамики в состоянии больного после удаления субстратов травматического сдавления головного мозга, нарастание декомпенсации может быть обусловлено скоплением крови в зоне операции (1—3). Своевременное определение показаний к ре-операции является одним из резервов улучшения исходов травматического сдавления головного мозга. 14.1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ^ Послеоперационные эпидуральные гематомы (ПЭГ) представляют собой скопление крови в эпи-дуральном пространстве в зоне бывшей операции (рис. 14-1). Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, внутренней поверхности костно-апоневротического и костного лоскутов. Формирование ПЭГ обычно отмечается после костно-пластической трепанации и удаления хронических, реже подострых субдуральных гематом, и чаще в тех случаях, когда к моменту ушивания твердой мозговой оболочки не происходит расправления вещества мозга. Дальнейшее отслаивание твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности костей свода черепа после удаления больших оболочечных гематом может происходить вследствие массивной неконтролируемой дегидратации, образовавшийся вакуум заполняется тканевой жидкостью и кровью. Наблюдается два варианта клинической манифестации ПЭГ. ^ Несмотря на предпринятое оперативное вмешательство и, казалось бы, радикальное удаление ком- примирующего субстрата не наступает положительной динамики в состоянии больного: держатся нарушения сознания на прежнем уровне или даже наступает углубление этих нарушений, не регрессирует, либо усугубляется очаговая неврологическая симптоматика. ^ После оперативного вмешательства отмечается полное или частичное исчезновение первоначальной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики — развернутый светлый промежуток. В дальнейшем (обычно через 2—5 сут) на фоне ясного сознания или умеренного оглушения регистрируются моносимптомы, преимущественно коркового поражения. Из них наиболее характерны фокальные эпилептические припадки, афати-ческие расстройства, а также пирамидная недостаточность. Малый объем гематомы (20—30 см3) ее шаровидная форма объясняют эти особенности клиники ПЭГ. Такое относительно благоприятное течение регистрируется после удаления хронических и подострых гематом, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба головного мозга и оперированных в относительно компенсированном состоянии пострадавших. 14.2. РЕЦИДИВЫ ^ Рецитивы внутричерепных гематом (РВГ) представляют собой скопление крови в ложе первично удаленной гематомы. Они имеют общий источник кровотечения, который либо не был обнаружен при первой операции, либо гемостаз оказался ненадежным и возникла вторичная геморрагия. 277 ^  Рецидив субдуральной гематомы локализуется обычно в лобно — теменно-височных областях, эпидуральной — в лобно-височно-базальных.Источником рецидива субдуральной гематомы обычно являются вены, впадающие в сагиттальный синус. В отличие от ПЭГ, которые формируются главным образом после удаления подострых и хронических гематом, рецидивы чаще возникают после удаления острых внутричерепных гематом. Отмечается бурное нарастание общемозговых и очаговых симптомов без светлого промежутка после первой операции. Уровень сознания — сопор, кома (ШКГ 4—9 баллов), тенденция к тахикардии, тахипноэ, двигательное возбуждение. Стойко сохраняются или усугубляются дислокационные симптомы: анизо-кория, ипсилатеральные гемипарезы, парезы взора вверх, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела, патологические стопные знаки. При перевязке и осмотре операционной раны — в случае декомпрессивной трепанации обнаруживаются выбухание в области костного дефекта, напряжение кожно-апоневротического лоскута, слабая или отсутствующая пульсация мозгового вещества. 14.3. ДИАГНОСТИКА ^ Диагностика ПЭГ и рецидива гематом основывается на адекватной оценке динамики общемозго- вой и очаговой неврологической симптоматики и данных КТ или МРТ. Рутинные методы инструментальной диагностики, такие как ЭХО-ЭГ, каротидная ангиография, тем более ЭЭГ, малоинформативны, прежде всего потому, что редислокация срединных структур и магистральных сосудов мозга после первично удаленных внутричерепных гематом наступает не сразу, этот процесс затягивается иногда до 2—3 недель. Тогда как ПЭГ и РВГ формируются значительно раньше. Лишь КТ дает полное и ясное представление о «поведении» компримирующего субстрата, реакциях мозга на его воздействие и однозначно решает диагностическую задачу о наличии или отсутствии послеоперационных гематом. При обнаружении ПЭГ или рецидива гематомы незамедлительно ставятся показания к реопе-рации. Снимаются швы, откидывается кожно-апонев-ротический лоскут, поднимается костный лоскут, вымываются сгустки крови, плотные свертки соскабливаются с твердой мозговой оболочки острой ложкой. Обращается внимание на тщательный гемостаз, который достигается электрокоагуляцией и тампонадой 3 % перекисью водорода. При отсутствии отека мозга костный лоскут не удаляется, запавшая твердая мозговая оболочка подшивается к надкостнице по краям костного дефекта. Рана дренируется. Рецидив субдуральной гематомы обычно сопровождается выраженным отеком мозга. Костный лос-  Рис 13-1. А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удаленной субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ. 278 ^ кут, если он был оставлен при первой операции, удаляется, аспирируется гематома, отмываются теплым физиологическим раствором свертки крови. Важно обнаружить источник кровотечения и осуществить надежный гемостаз. При значительном выбухании мозга это не всегда удается. В этих случаях применяется тампонада ватными полосками с 3 % перекисью водорода, иногда приходится это повторять несколько раз, пока хирург не убедится в окончательной остановке кровотечения. Рана дренируется.14.4. ПРОГНОЗ При ПЭГ, своевременно диагностированных и удаленных до развития симптомов дислокации и ущемления ствола, прогноз благоприятный. Он становится сомнительным, если первично больной оперирован в фазе грубой клинической декомпенсации. В этих случаях послеоперационная гематома может усугубить тяжесть состояния больного вследствие нарастания дислокации. Летальность при ПЭГ не превышает 5 %. При РВГ прогноз менее оптимистичен, чем при ПЭГ, так как это, как правило, встречается у пострадавших с острыми субдуральными гематомами на фоне тяжелого ушиба мозга, изначально оперированных в состоянии грубой декомпесации. Послеоперационная летальность при рецидивах гематом достигает 30—40 %. После реопераций по поводу послеоперационных гематом удлиняются сроки стационарного лечения. При РВГ обязательно удаляется костный лоскут, если он был сохранен при первом вмешательстве, а кран и о пластика откладывается иногда на 6—12 месяцев. Увеличивается число дней временной нетрудоспособности и процент инвалидности. ^ Для предупреждения послеоперационных внутричерепных гематом необходимо соблюдение ряда условий,
Литература
279 |
отлично
1
Похожие:
 |
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения |
|
Послеоперационные вентральные грыжи (на входе) |
|
Юрий Александрович "Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии" |
|
Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика 14. |
|
Влияние нейропептидов производных тафтсина на динамику формирования внутримозговой гематомы и функциональное |
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии |
|
Кафедра: Педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния... |
|
Эта дата навсегда останется черной в семейном календаре Казанцевых. Десятилетний Герман, переходя Диагноз, поставленный врачами, был страшен: черепно-мозговая травма, диффузное аксональное повреждение,... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям