Психические расстройства у больных эпилепсией юношеского возраста
|
|
Скачать 377.04 Kb.
|
|
На правах рукописи ЗЕМЛЯНАЯ Анна Александровна ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА Специальность: 14.00.18 – Психиатрия (Медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Директор – доктор медицинских наук, профессор В.Н.Краснов) Научный руководитель: доктор медицинских наук В.В.Калинин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Н.К.Сухотина доктор медицинских наук М.В.Усюкина Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Защита состоится «29» ноября в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Автореферат разослан «___»__________2006 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Т.В.Довженко ^ Актуальность исследования. Эпилепсия, в связи с высокой распространенностью и большой социальной значимостью, представляет собой одну из важнейших клинических проблем. В последние годы эпилептология привлекает все большее внимание исследователей и приобретает междисциплинарный характер (Ремезова А.С., 1965; Болдырев А.И., 1972; Карлов В.А., 1990, 2003; Вольф М.Ш., 1991; Мухин К.Ю,, Петрухин А.С., 2000, Гехт А.Б. и соавт., 2001; Макаров А.Ю. и соавт., 2001; Мухин К.Ю. и соавт., 2002; Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005, Железнова Е.В., 2006). Исследования при эпилепсии названы в числе наиболее актуальных Всемирной федерацией неврологов (Гусев, 2003), в то время как психиатрическим аспектам данной проблемы в настоящее время не уделяется достаточно должного внимания (Громов С.А., 1994; Болдырев А.И., 1995; Казаковцев Б.А., 1999; Максутова А.Л., 2000; Беги Е., Громов С.А. и соавт., 2002; Овчарек К., 2002; Калинин В.В., 2004; Усюкина М.В., 2005). Возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии представляет особый интерес. Многочисленные отечественные исследования, проводившиеся в 60-70-е годы (Ремезова А.С., 1962; Абрамович Г.Б., 1965; Висневская Л.Я., 1967; Каубиш В.К., 1972; Тец И.С., 1967; Харитонов Р.А., 1979; Кокина Е.А., 1974; Каган А.Д., 1960; Салдина Л.П., 1967 и др.), как и ряд современных работ (Корабельникова Е.А. и соавт., 1997; Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., 1999; Петрухин А.С., 2000; Морозова М.А., Калинина Л.В., 2003; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005; Троицкая Л.А,, 2005) посвящены, преимущественно, психическим нарушениям либо детского, либо зрелого возраста, в то время как проблем психопатологии при эпилепсии в юношеском возрасте касаются лишь единичные работы (Озерецковский С.Д., 1998; Мельникова Т.С., Максутова А.Л., и соавт., 2001; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002; Максутова А.Л, и соавт., 2002, 2003). Между тем, есть ряд предпосылок для исследования психических расстройств именно в юношеском возрасте: 1) высокая распространенность идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии, которые крайне мало изучены и часто недооцениваются с точки зрения психической патологии; 2) высокая частота дебютов эпилепсии в юношеском возрасте и, следовательно, большой удельный вес больных с небольшой длительностью заболевания; 3) наибольшая отчетливость проявлений патологических черт на этапе окончательного формирования личности, которые с течением времени и под воздействием многих факторов могут маскироваться, прогрессировать или видоизменяться; 4) социальные и биологические особенности юношеского периода, провоцирующие или усугубляющие психические расстройства (Громов С.А. с соавт., 1994; Devinsky О. et al., 1999; O’Donohue M.F. et al., 1999; Карлов В.А., Петрухин А.С., 2002; Максутова А.Л, с соавт., 2003; Austin J.K. et al., 2004; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005). По существу, до сих пор нет единства представлений ни о клинических характеристиках эпилептических изменений личности, ни в понимании механизмов их формирования. Вместе с тем, являясь хроническими и необратимыми психическими нарушениями, расстройства личности и поведения значительно снижают качество жизни больных эпилепсией, нередко становясь инвалидизирующим фактором (Белов В.П., 1987; Казаковцев Б.А., 1999, Казаковцев Б.А, и соавт., 2005). До настоящего времени фактически отсутствует клиническая систематика наблюдаемых у больных эпилепсией пограничных психических расстройств, характерных для юношеского возраста. Крайне малочисленны исследования по зависимости психопатологических феноменов от отдельных форм эпилепсии, а также вариантам их течения. Таким образом, комплексное исследование психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте может внести вклад в понимание формирования психопатологии при эпилепсии и динамики психических нарушений и дать основу для разработки дифференцированных подходов к профилактике и лечению указанных расстройств с момента инициальных проявлений. ^ . Разработка системы по своевременному выявлению и коррекции психопатологических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте на основе анализа базисных характеристик болезни. ^ .
^ . Впервые на представительной группе больных проведен анализ клинической структуры психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте и факторов, влияющих на их формирование. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования). На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений у больных симптоматической и идиопатической формами эпилепсии. Показан большой удельный вес психической патологии при идиопатической эпилепсии, ранее считавшейся доброкачественной в отношении психических нарушений. Проведен сравнительный анализ психических расстройств при эпилепсии у больных юношеского возраста и у взрослых пациентов, сопоставимых по клинико-параклиническим характеристикам, позволивший выявить ряд закономерных возрастных изменений, происходящих у этой категории больных. Показано, что с возрастом изменяется соотношение форм психической патологии в сторону увеличения доли аффективных и астенических расстройств. Выявлена статистически достоверная закономерность увеличения частоты депрессий с возрастом, сопровождаемых соответствующими личностными изменениями. Впервые показано, что значительного снижения когнитивных функций больных эпилепсией с увеличением длительности заболевания не наблюдается, однако страдают некоторые показатели интеллекта, связанные преимущественно с исполнительскими функциями. Выявление таких тонких дефицитов когнитивных функций достигнуто благодаря адекватному применению Висконсинского теста сортировки карт, который впервые в отечественной практике использован для оценки психических нарушений при эпилепсии. Установлена основополагающая роль когнитивных расстройств, в целом, и снижения уровня исполнительских функций, в частности, в социальной дезадаптации больных эпилепсией юношеского возраста. Показано также, что на уровень социального функционирования при эпилепсии психические расстройства влияют значительно больше, чем тяжесть пароксизмального синдрома. ^ Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте, с учетом их высокой распространенности и социальной значимости. Комплексное клинико-психопатологическое, неврологическое и нейропсихологическое исследование больных эпилепсией юношеского возраста позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы. Выявленные закономерности формирования психических расстройств при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания. Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств при разных формах эпилепсии позволят более дифференцированно определять тактику лечения больных юношеского возраста, создавая условия для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных. ^ Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г). ^ Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7 октября 2004 г.) - Социальные аспекты психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста; на XIV Съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.) - Психические расстройства у больных идиопатической эпилепсией. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии 21 июня 2006 г. ^ По материалам исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце автореферата. ^ Диссертация изложена на ______ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего публикации 77 отечественных и 160 иностранных авторов, и приложения. Работа содержит 12 таблиц и 16 диаграмм. ^ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследования изучено 140 больных эпилепсией - пациентов специализированного эпилептологического стационара Московского НИИ психиатрии. Основную группу составили 100 больных юношеского возраста (18-22 года, средний возраст 19,6+0,2 года) с психическими расстройствами. В первую контрольную группу вошли больные эпилепсией того же возраста (средний возраст 19,6+0,4 лет) без психической патологии (20 пациентов). Вторую контрольную группу составили взрослые больные эпилепсией (25-45 лет, средний возраст 36,2+1,6), соответствовавшие по клинико-параклиническим характеристикам основной группе. В работе применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейроинтроскопический, нейрофизиологический, статистический методы. В клинико-статистическом анализе учитывалось 112 параметров, включавших демографические характеристики (пол, возраст); показатели социального функционирования (образование, занятость, наличие группы инвалидности); данные анамнеза (наследственная отягощенность, перинатальная патология, травмы, нейроинфекции, провоцирующие припадки факторы, фебрильные судороги); характеристики заболевания (форма и длительность болезни, возраст дебюта припадков, наличие органической патологии головного мозга, частота и тип припадков в начале заболевания и в момент обследования, тяжесть и полиморфизм приступов, наличие в течение болезни эпилептических статусов); противосудорожная терапия (базовый препарат, применявшийся для лечения пароксизмального синдрома); данные параклинического обследования (данные нейровизуализационных методов (МРТ, КТ) с учетом локализации поражения, данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга с учетом фокуса эпилептической активности и межполушарной асимметрии); данные психометрических обследований (тестов и шкал). Психопатологическая квалификация психических нарушений проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, раздел F/06 «Психические нарушения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга». При определении формы болезни и структуры ведущего пароксизмального синдрома использовалась современная классификация эпилепсии (Нью-Дели, 1981) и эпилептических приступов (Киото, Япония, 1981). Для количественной оценки расстройств неврологического уровня использовалась шкала NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) (O'Donoghue M.F. et al., 1996). Расстройства личностно-психопатологического круга оценивались с помощью клинической шкалы самооценки SCL-90 (Derogatis et al., 1973); когнитивного теста MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975); шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии (HARS и HDRS) (Hamilton, 1959, 1967); личностных тестов - MMPI (Butcher et al., 1989) и Мюнхенского личностного теста (MPT) (von Zerssen et al., 1988). Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Heaton et al., 1993). Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе «Statisticа», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа Пирсона и критерия t Стьюдента. В первом разделе исследования проведен анализ клинической структуры психических нарушений при эпилепсии в юношеском возрасте, с выявлением факторов, влияющих на формирование психической патологии, на основе сравнительного анализа различных показателей основной группы и контрольной группы юношеского возраста. Второй раздел работы посвящен сравнительному анализу структуры психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста и взрослых больных, с выявлением возрастной динамики отдельных нарушений личностно-психопатологического и нейропсихологического уровней. В третьем разделе работы проведен анализ факторов, влияющих на социальное функционирование больных эпилепсией юношеского возраста. ^ В основной группе, с учетом клинической картины, семиологии припадков, данных нейроинтроскопических и электроэнцефалографических исследований, выделены следующие формы эпилепсии: 1) генерализованные, представленные идиопатическими формами: детская абсансной, юношеской абсансной, юношеской миоклонической, идиопатической эпилепсией с изолированными генерализованными припадками - 31 пациент (31 %); 2) локально обусловленные (парциальные) симптоматические и криптогенные формы, в том числе - с преимущественно височной локализацией эпилептического очага – 40 больных (40 %); - с преимущественно лобной локализацией эпилептического очага – 29 больных (29 %). Течение пароксизмального синдрома отличалось значительной степенью тяжести у большинства больных: доброкачественное или малопрогредиентное течение, с достижением ремиссии или уменьшением тяжести и полиморфизма припадков, выявлено лишь у 12 больных (12%). На момент обследования частота припадков более одного в месяц отмечалась у 69% больных, у 55 % обследованных отмечались полиморфные приступы. Политерапию противосудорожными препаратами получали 53 % больных. Не принимали АЭП лишь 15 больных (15 %). В исследовании были выделены следующие категории психических расстройств: - когнитивные расстройства; - расстройства личности и поведения; - депрессивные расстройства; - астенические расстройства. В соответствии с критериями МКБ-10 указанные расстройства соответствовали рубрикам F 06 - F 07 («легкое когнитивное расстройство» - F06.7, «органические расстройства личности и поведения» F07.8, «органическое (аффективное) расстройство настроения» - F06.3, «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» F06.6). Когнитивные нарушения наблюдались у 18 % больных (18 человек). В эту группу включены больные с выраженным мнестико-интеллектуальным дефектом, определяющим тяжесть клинической картины, но не достигающим степени деменции. Суммарная оценка по тесту MMSE составила в этой группе в среднем 19.9±3.4 баллов против 28.9+0,6 в контрольной группе. Клинически когнитивные расстройства проявлялись, главным образом, снижением памяти и концентрации внимания, трудностями обобщения, абстрагирования, прогнозирования, замедлением темпа мышления, затруднениями в восприятии нового материала и его осмыслении. У большинства больных отмечались частичные нарушения ориентировки во времени. Указанные расстройства часто служили причиной социальной дезадаптации. Анализ факторов, влияющих на появление когнитивных расстройств, выявил наибольшую значимость длительности заболевания и возраста дебюта припадков. При этом максимальные корреляции оказались между степенью интеллектуального снижения и возрастом начала заболевания. Так, у больных с дебютом эпилепсии в возрасте до 5 лет (27 человек, 19.5%) средняя оценка по тесту MMSE составила 23.8+0,1 баллов (нормальные значения соответствуют 29-30 баллам), в то время как у остальных лиц, с более поздним началом припадков – 26.9+0,3 баллов (p < 0.02), то есть ранний дебют припадков снижал когнитивные способности больных в два раза больше, чем при дебюте в более старшем возрасте. (рис. 1). Р  ис. 1. Средняя суммарная оценка когнитивных способностей по тесту MMSE у больных в зависимости от возраста дебюта припадков.Из других характеристик эпилептического процесса статистически значимое влияние оказывали полиморфизм припадков (t=3,48, p<0,02) и наличие эпилептических статусов в анамнезе (t=2,61, p<0,01). Форма эпилепсии практически не влияла на частоту когнитивных расстройств. При всех формах эпилепсии (генерализованной, височной и лобной) доля интеллектуального дефицита в структуре психической патологии оказалась примерно одинаковой – от 10 до 15%. Касаясь фактора локализации патологического процесса, необходимо также отметить отсутствие достоверных различий между выраженностью когнитивных расстройств при височной и лобной эпилепсии Фактор терапии оказывал влияние на развитие когнитивных расстройств с высокой достоверностью. Наблюдались значительные различия в выполнении теста MMSE больными, принимавших различные антиэпилептические препараты. Так, у лиц, получавших на протяжении болезни в качестве базового противосудорожного препарата фенобарбитал, суммарная оценка по тесту MMSE составила 24.0+0,4 балла, тогда как у остальных больных, не получавших фенобарбитал – 27.8+0,5 балла (p<0,01). Аналогичные результаты получены и в отношении вальпроатов: у лиц, получавших в качестве основной терапии препараты вальпроевой кислоты, оценка по MMSE составила 24,5+0,6 баллов, у больных, не получавших вальпроаты – 26,6+0,7 балла (p<0,05). Наряду с общепринятыми средствами анализа в работе был применен Висконсинский тест сортировки карт, позволяющий оценивать тонкую структуру когнитивных процессов и выявлять нарушения исполнительских функций (Henry, 2006), в том числе у детей (Igarashi et al., 2002). С его помощью обнаружены некоторые более тонкие закономерности формирования когнитивных расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте. В группе больных с когнитивными расстройствами уровень исполнительских функций был значительно снижен по сравнению с контрольной группой (Таблица 1). Таблица 1. Показатели исполнительских функций (по данным WCST) в группе больных с когнитивными расстройствами.
В наибольшей степени оказалась сниженной скорость мышления - латентность неочевидных ответов ниже, чем в контрольной группе более, чем в 5 раз (22,4 сек против 4,1 сек). Выявлены статистически значимые зависимости снижения уровня исполнительских функций от следующих факторов (в порядке убывания коэффициентов корреляции): терапия барбитуратами; высокая длительность заболевания; наличие органических изменений головного мозга; высокая частота генерализованных судорожных припадков; височная локализация очага в ЭЭГ; высокий полиморфизм припадков. Замедление темпа мышления, отражаемое в показателях латентности ответов в WCST, оказалось статистически связанным со следующими факторами: возраст; травмы и нейроинфекции в анамнезе; высокая частота всех типов припадков, кроме абсансов. Помимо факторов, связанных с собственно пароксизмальным процессом, на когнитивные способности больных влияло и их психическое состояние. При статистическом анализе обнаружены значимые связи между отдельными показателями интеллекта, характеристиками личности и наличием психопатологической симптоматики. Установлено, что низкий уровень выполнения Висконсинского теста сортировки карт коррелирует с «соматизацией», «тревогой» и «параноидностью» по SCL-90; «ригидностью» и «интроверсией» по MMPI; «невротизацией», «ригидностью» и «тенденциями к изоляции» по Мюнхенскому личностному тесту. Расстройства личности и поведения оказались в исследовании преобладающей группой психических расстройств, составившей 58 % всей выявленной патологии (58 больных). Клинически указанные расстройства проявлялись значительными изменениями поведения, выражающимися в сферах влечений, эмоций, межличностного взаимодействия, планирования деятельности и прогнозирования. Несмотря на то, что степень выраженности расстройств личности и поведения была различной, у всех больных эти нарушения выступали в психическом состоянии на первый план и определяли тяжесть клинической картины. Расстройства личности и поведения были неоднородными по клинической структуре и степени выраженности. В связи с этим выделены расстройства личности - с преобладанием эпилептоидных черт; - с преобладанием возбудимых (психопатоподобных) черт; - с преобладанием истероидных черт; - с преобладанием инфантильных черт. К эпилептоидным были отнесены черты, традиционно описываемые в литературе как характерные для височной эпилепсии: эгоцентризм, упрямство, вязкость, обстоятельность, ригидность мышления, ригидность аффекта, гиперморализм, слащавость, угодливость, гиперграфия. Этим особенностям соответствовали повышения по подшкалам «параноидности» и «интроверсии» в MMPI, «ригидности» и «приверженности социальным нормам» в Мюнхенском личностном тесте (p<0,05). Когнитивные способности больных этой подгруппы были значительно снижены: средняя оценка по MMSE составила 24,9+0,7 баллов против 28,9+0,2 баллов в контрольной группе. Исполнительские функции (по данным WCST) оказались сниженными: больные давали более половины неправильных ответов (52,4+4,2 % ошибок), более чем в два раза по сравнению с контрольной группой был выше процент повторных ошибок (38,6+2,5 % против 14,8+1,7%), что свидетельствует о ригидности и персеверативности мышления (табл.2). Замедление темпа мышления проявлялось в увеличении средней латентности ответов (7,4+0,3 сек против 3,9+0,2 сек в контрольной группе). Расстройства личности и поведения с преобладанием возбудимых черт характеризовались снижением критики к поведению, анозогнозией, расторможенностью влечений (в том числе сексуального), пренебрежением социально-этическими нормами поведения, склонностью к реакциям протеста. Этим особенностям соответствовали статистически достоверные повышения по шкалам «психопатии» и «мании» в MMPI, а также высокий уровень «экстраверсии» и низкий уровень «ориентации на социальные нормы» в Мюнхенском личностном тесте. Средние результаты когнитивных тестов сочетались с большим количеством ошибок, преимущественно за счет импульсивности ответов у этих больных, о чем свидетельствует низкий уровень латентности ответов. Таблица 2. Результаты когнитивных тестов в группах больных с расстройствами личности и поведения.
Расстройства личности и поведения с преобладанием инфантильных черт включали легковесность и примитивизм суждений, легкость в принятии решений, завышенную самооценку, анозогнозию, экстравертивный тип поведения, безответственность, непостоянство в привязанностях. В тесте MMPI у этих больных отмечалось повышение по шкале «феминизации», что свидетельствует о психическом инфантилизме, а также по шкале «мании». Высокий уровень «экстраверсии» в Мюнхенском личностном тесте сочетался с высокой переносимостью фрустрации. Интеллектуальные способности, как и исполнительские функции, практически не отличались от показателей контрольной группы. Расстройства личности и поведения с преобладанием истероидных черт (демонстративность, манерность, театральность поведения, эмоциональная лабильность, склонность к психогенным реакциям), проявлялись также разнообразными псевдоэпилептическими (функциональными) припадками, представлявшими определенные трудности для диагностики и лечения. Для данной группы были характерны ипохондрические тенденции и аггравация симптомов заболевания, проявлявшиеся в формировании так называемой «конверсионной пятерки» («V») в тесте MMPI, с повышением по шкалам ипохондрии и истерии, а также в высоком уровне «невротизации» в Мюнхенском личностном тесте. Низкий уровень исполнительских функций при сравнительно сохранном интеллекте в целом (табл. 2) свидетельствует о неспособности этих больных приспосабливаться к ситуации и принимать решения, а также о замедлении темпа мышления и скорости реакции. Анализ факторов, имеющих значение для формирования расстройств личности, выявил различные статистические связи для каждого из видов указанных расстройств. Расстройства личности с преобладанием эпилептоидных черт коррелировали с височной локализацией очага патологической активности в ЭЭГ, терапией фенобарбиталом и наличием в анамнезе эпилептических статусов. Так, фенобарбитал в качестве базовой терапии получали 64% больных с эпилептоидными расстройствами против 20% в контрольной группе. Вместе с тем, как применение фенобарбитала, так и эпистатусы в течение болезни являются показателями тяжести эпилептического процесса. С другой стороны, по данным анамнеза, в группе эпилептоидных расстройств отмечалось достоверно (p < 0.001) более раннее возникновение астенических, мнестико-интеллектуальных и характерологических изменений после дебюта припадков, чем при других формах психической патологии. Расстройства личности с преобладанием возбудимых черт статистически значимо были связаны с лобной локализацией очага в ЭЭГ и большой тяжестью припадков по шкале NHS3. Среднее значение в этой группе составило 13.3+0,4 балла, в то время как в остальной группе – 10.6+0,2 балла (p<0.02). Для больных с возбудимыми чертами были характерны провоцируемые припадки. В качестве факторов провокации, как правило, выступали употребление алкоголя и депривация сна, но встречались также такие факторы, как прием анаболических гормонов, психостимуляторов и др. Для больных с преобладанием инфантильных черт были характерны отсутствие органической патологи головного мозга, низкая тяжесть припадков по шкале NHS3 (в среднем 6.75+0,4 баллов), а также выраженная генерализованная эпилептическая активность в ЭЭГ. Следует отметить, что ни у одного из больных этой группы не выявлено локализации эпилептической активности в левой височной области головного мозга. При расстройствах личности истероидного типа, помимо относительно низкой тяжести припадков на момент обследования (6.75+0,2 баллов по шкале NHS3), статистически значимым было наличие органической патологии головного мозга (p<0.02). Аффективные расстройства были представлены преимущественно депрессивными нарушениями, частота которых в обследуемом контингенте больных, по сравнению с ожидаемым по литературным данным уровнем оказалась довольно низкой. Обращает на себя внимание также незначительная выраженность симптомов депрессии: суммарная оценка по шкалам Гамильтона не превышал 16-18 баллов (уровень субдепрессии). Имея скудные клинические проявления и низкий уровень по шкалам Гамильтона депрессивные расстройства наиболее точно диагностировались с помощью клинической шкалы самоотчета SCL-90 (Рис. 2) Р  ис. 2. Средние значения шкалы SCL-90 (в баллах) в группе больных с аффективными расстройствами и в контрольной группе юношеского возраста.Выявлено, что аффективные расстройства не зависят от формы эпилепсии, встречаясь с примерно одинаковой частотой при разных формах заболевания, а также от других характеристик болезни (тяжесть и частота припадков, длительность заболевания и др.); сопровождаются снижением уровня исполнительских функций и связаны с определенными личностными особенностями пациентов. Так, несмотря на высокие показатели интеллекта в целом, исполнительские функции, оцениваемые с помощью Висконсинского теста сортировки карт, были в значительной мере снижены. Общее количество неправильных ответов составило в среднем 34.08+2,1% (24.5% в контрольной группе), количество повторных ошибок - 23.25+1,4% (14.8% в контроле). Почти в два раза выше, чем в контрольной группе, была латентность как правильных, так и неправильных ответов. Средние значения составили 4.0+0,1 сек и 7.2+0,3 сек соответственно (в контрольной группе 2.89+0,2 и 4.07+0,1 сек). В результатах личностных тестов также выявлены определенные достоверные различия между группой с аффективной патологией и контрольной группой. В Мюнхенском личностном тесте повышение по шкале «невротицизм» – 13.6+0,6 баллов (в контрольной группе 10.7+0,2) сочеталось с низкой «переносимостью фрустрации» - в среднем 7.9+0,7 баллов (в контрольной группе 11.0+0,2). Выявленные свойства личности указывают на более глубокие механизмы развития депрессивных состояний, чем психогенные. Эмоционально-лабильные (астенические) расстройства наблюдались при всех формах эпилепсии с небольшим преобладанием при височной форме. Обращает на себя внимание тот факт, что в этой группе не было больных, не получавших антиконвульсивной терапии. Среди характеристик пароксизмального синдрома определенная связь отмечалась с небольшой длительностью заболевания: большинство больных имели относительно недавний дебют заболевания (до 5 лет). Не выявлено связей астенических состояний ни с наличием органической патологии головного мозга, ни с полиморфизмом и тяжестью припадков. Статистически значимой (p<0.01) оказалась лишь зависимость выраженности астенических расстройств от частоты вторично-генерализованных припадков. Интеллектуальный уровень больных этой группы соответствовал критериям пограничной нормы, суммарная оценка по тесту MMSE в среднем составила 27.3+0,2 балла. Следует отметить, что в отличие от аффективных расстройств, эмоционально-лабильные и астенические нарушения не влияли на выполнение Висконсинского теста сортировки карт. Следовательно, исполнительские функции у этих больных сохранялись на высоком уровне, близком к показателям контрольной группы. В стандартизованных личностных тестах каких-либо значимых отличий от других групп выявлено не было. Анализ частоты различных типов психической патологии при разных формах эпилепсии в юношеском возрасте показал, что когнитивные, депрессивные и астенические нарушения могут встречаться с примерно одинаковой частотой как при височной и лобной парциальных формах, так и при генерализованной (табл. 3). Таблица 3. Частота различных типов психической патологии при разных формах эпилепсии в юношеском возрасте.
Обозначения: жирным шрифтом отмечены характеристики, имеющие статистически значимый уровень (p<0,05). Значимые различия касаются типов расстройств личности и поведения: при височной эпилепсии преобладают эпилептоидные черты личностных расстройств, при генерализованной – инфантильные, при лобной – возбудимые и истероидные. Интерес представляют данные о широкой распространенности психических расстройств при генерализованной (идиопатической) эпилепсии, так как идиопатические формы традиционно считались самыми доброкачественными в отношении психической патологии. В этой связи важными являются полученные нами данные об определенном сходстве личностных особенностей при лобной и генерализованной эпилепсии (снижение импульсного контроля и критики к поведению, анозогнозия, гипертимия, безответственность, неспособность к программированию и прогнозированию своих действий и др.). Эти черты были свойственны как больным, включенным в группу с расстройствами личности возбудимого типа, так и больным с личностным и психическим инфантилизмом. Таким образом, в работе находят свое подтверждение самые недавние предположения о единой природе расстройств психики при лобной и идиопатической генерализованной эпилепсии (Hommet et al., 2006), а также о наибольшей вовлеченности в патологический процесс при генерализованной эпилепсии именно фронтальных областей мозга, вплоть до локализации очага эпилептической активности в базальных отделах лобных долей мозга при юношеской миоклонической и абсансных формах эпилепсии (Meencke H.J., Janz D., 1988; Meencke H., 2000; Janz D., 2004; Петрухин А.С., 2000; Карлов В.А., Гнездицкий В.В., 2005). Исследование возрастной динамики психических нарушений при сравнительном анализе психопатологии в группах юношеского и зрелого возрастов показало, что наибольшие различия касаются распространенности астенических и депрессивных расстройств (Табл. 4). Указанные изменения сопровождаются нарастанием с возрастом (по данным личностных тестов) таких показателей, как личностная тревога и интроверсия, а также снижением переносимости фрустрации. Кроме того, отмечается увеличение удельного веса расстройств личности эпилептоидного типа при снижении доли возбудимых и инфантильных нарушений. Таблица 4. Частота различных типов психической патологии в группах юношеского и зрелого возрастов.
Следует отметить, что когнитивные расстройства в старшей группе представлены в три раза меньше, чем в группе юношеского возраста (5% против 18%). Это подтверждает приоритетное влияние на состояние когнитивных функций возраста дебюта припадков, а не длительности заболевания. Обращает на себя внимание и тот факт, что по средним значениям MMSE в группах юношеского и зрелого возраста статистических различий не выявлено. Вместе с тем, результаты Висконсинского теста сортировки карт демонстрируют статистически значимое увеличение латентности ответов (p<0,011) и увеличение количества ошибок (p<0,012) у больных старшего возраста по сравнению с юношами, что свидетельствует о снижении уровня исполнительских функций у больных эпилепсией с возрастом при отсутствии значительного снижения интеллекта в целом. Оценка степени социальной адаптации больных юношеского возраста проводилось с помощью критериев «образования» и «занятости». Как видно из таблицы 5, наличие в клинической картине эпилепсии психических расстройств приводило как к снижению уровня образования, так и к невозможности продолжать учебу или работать. Таблица 5. Показатели уровня образования в группе больных юношеского возраста с психическими расстройствами (основная) и без них (контрольная).
Анализ связанных с болезнью факторов, имеющих значение для социального функционирования больных в юношеском возрасте, показал, что максимальное негативное влияние оказывают когнитивные расстройства и, в частности, снижение исполнительских функций. Статистически достоверным оказалось влияние расстройств личности и поведения. Установлено, что форма эпилепсии, тип, частота и тяжесть припадков, локализация эпилептического очага, неврологический статус не оказывали достоверного влияния на уровень социальной адаптации больных (табл.6). Таблица 6. Факторы, оказывающие влияние на социальный статус больных эпилепсией в юношеском возрасте.
Полученные данные подтверждают высказываемое в литературе предположение о недооценке значения психических расстройств как фактора, не в меньшей степени определяющего степень социальной дезадаптации и низкий уровень качества жизни, чем собственно пароксизмальный синдром (Miller V. et al., 2003; Калинин В.В., 2004; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005). Недостаточность внимания к проблемам психических расстройств при эпилепсии, определяющих степень социальной дезадаптации в юношеском возрасте, в немалой степени обусловлена преимущественно неврологическим характером помощи больным эпилепсией детям и подросткам. Несмотря на то, что, согласно полученным данным, своевременное и правильное лечение пароксизмального синдрома имеет огромное значение для всей дальнейшей жизни больного, начальные проявления психических проявлений болезни, в том числе мнестико-интеллектуального недоразвития или снижения, расстройств поведения, личностных нарушений, также нуждаются в обязательной и своевременной коррекции (Калинин В.В., 2004). В настоящее время фармакотерапевтическая коррекция психических расстройств успешно проводится как с помощью оптимизации антиэпилептического лечения с использованием современных антиконвульсантов, имеющих нейропротективное, нормотимическое, ноотропное действие (ламотриджин, топирамат, леветирацетам), так и при использовании дополнительных препаратов, в том числе нейролептиков, корректоров поведения, антидепрессантов (Граненов Г.М., Мосолов С.Н., 2003; Benavente-Aguilar I. et al., 2004). В задачи настоящего исследования не входили катамнестические наблюдения и оценка эффективности терапии, однако, имеются данные о том, что не менее 40% больных после коррекционной терапии смогли улучшить свое социальное положение, продолжив учебу или устроившись на работу, либо расширив личные контакты и взаимодействия. Таким образом, своевременное выявление и коррекция психических расстройств при эпилепсии в юношеском возрасте, с учетом их полиморфизма и вариантов течения, позволяет значительно повысить успешность терапии заболевания, улучшить уровень социальной адаптации и качество жизни больных. ВЫВОДЫ
Преобладание возбудимых особенностей личности характерно для больных с лобной и генерализованной эпилепсией. Данный тип личностей показывает средние результаты когнитивных тестов с большим количеством ошибок, свидетельствующих об импульсивности ответов у лиц этой категории. Инфантильные черты личности встречаются преимущественно при генерализованной эпилепсии и характеризуются незначительными когнитивными нарушениями. Расстройства личности с преобладанием истероидных черт связаны с значительным снижением исполнительских функций и наиболее характерны для лобной эпилепсии.
^
16. Психические расстройства у больных идиопатической эпилепсией // Материалы ХIV Съезда психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005, с. 243 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям