К проблеме психических нарушений после аборта. Кочетков Я. А. Московский нии психиатрии
|
|
Скачать 159.68 Kb.
|
|
К проблеме психических нарушений после аборта. Кочетков Я.А. Московский НИИ психиатрии Научные исследования, связанные с проблемой абортов всегда находятся под большим влиянием политических, религиозных и социальных факторов. Это характерно и для проблемы влияния абортов на психическое здоровье. Мнения в этой области разделились – от полнейшего отрицания психологических последствий аборта до признания аборта в качестве необратимого тяжёлого стрессового фактора. Несмотря на значительное снижение количества абортов по сравнению с советской эпохой, Россия последние годы удерживает первое место в мире по количеству абортов на душу населения. Таким образом, изучение последствий аборта, в том числе для психического здоровья женщины остаётся очень актуальной темой для нашей страны. Задача данной статьи – проанализировать различные точки зрения на проблему психических расстройств после аборта и осветить возможные механизмы их развития Обратимся к истории данной проблемы. В 1981 году американским психологом Винсентом Ру (Vincent Rue) был впервые предложен термин «постабортный синдром» [24]. Он предложил этот термин для обозначения посттравматического стрессового расстройства, развивающегося после аборта. Винсент Ру выделил четыре основных компонента постабортного синдрома(ПАС) [28]: 1) Восприятие ситуации аборта как травматического события, находящегося за пределами обычных человеческих переживаний 2) Повторное переживание ситуации аборта в воображении, связанное с неконтролируемыми негативными эмоциями, возвраты к прошлому в памяти, кошмарные сновидения, горе, особенно в годовщину аборта. 3) Неудачные попытки избежать или отрицать воспоминание об аборте и эмоциональную боль. 4) Возникновение психологических симптомов, связанных с абортом и не имевших место до него. Впоследствии термин «постабортный синдром» стал широко использоваться противниками абортов и вызвал волну критических публикаций и исследований. В 1988 году президент США Рональд Рейган поручил главе департамента здравоохранения Э.Коопу провести анализ физиологических и психологических последствий аборта с целью ужесточения показаний к проведению аборта. В результате анализа 250 исследований, посвящённых влиянию аборта на психическое здоровье, Кооп отметил, что нет серьёзных доказательств отрицательного влияния аборта на психику женщины. В то же время Кооп, который сам был противником абортов, отметил, что большинство исследований в этой области обладают слабой достоверностью и отказался от официальной публикации своих данных [31]. Научные психиатрические организации, такие как Американская психиатрическая ассоциация, Американская психологическая ассоциация [6], Британский королевский психиатрический колледж [21] отказались признавать наличие постабортного синдрома. Понятие ПАС не вошло в МКБ-10 и DSM-IV. Основная точка зрения психиатрического сообщества состоит в том, что негативные психические изменения после аборта встречаются крайне редко и связаны с уже имеющимися психическими заболеваниями, такими как депрессивное или тревожное расстройство или предрасположенностью к ним. Также роль в развитии этих редких, по мнению авторов, изменений, играет отсутствие поддержки со стороны родственников и отношение общества к аборту [6,8,15,26,27,29]. Таким образом, через некоторое время, термин «постабортный синдром» исчез из профессиональной литературы и в медицинской литературе встречается в основном в журналах, связанных с религиозной тематикой. Значит ли это, что дискуссия закрыта? Огромную роль в развитии психологических проблем после аборта играет культуральный фактор: отношение общества к абортам, религиозность населения, наконец, отношение самих женщин к аборту. Поэтому результаты американских исследований нельзя однозначно экстраполировать на другие страны. Например, в широко цитируемом исследовании Бренды Мэйджор (B.Major) с соавторами было показано, что психические заболевания после аборта развиваются менее чем в 2% случаев [15] . Авторы считают, что вероятность развития психических заболеваний после аборта и после беременности, завершившейся родами одинакова. По словам авторов, «через два года после аборта у большинства женщин отсутствуют психологические переживания и сожаления в связи с произошедшим, но они есть у тех, у кого в анамнезе до беременности была склонность к депрессии». В этом же исследовании были обнаружены даже «позитивные изменения в самооценке» у женщин, сделавших аборт, которые, исчезли со временем. Это исследование проводилось в Калифорнии, штате с либеральными традициями и в нём участвовали женщины, делавшие аборт на платной основе. С другой стороны, исследование Риардана (см.ниже), проведённое в том же штате, но с выборкой из женщин с низким доходом (многие из которых были из семей мигрантов), делавшими аборт за счёт государственной программы, показало совершенно иные результаты [23]. Можно предположить, что если было бы возможно провести психологическое и психиатрическое обследование женщин, совершающих нелегальные аборты в странах с традиционной культурой (например, мусульманских), наличие психических расстройств могло бы быть обнаружено в 100 процентах случаев. В недавнем популяционном исследовании, проведённом в Норвегии, было показано, что женщины, перенёсшие аборт имеют значительно более высокий риск развития депрессивного расстройства, чем женщины, чья беременность закончилась родами. Авторами было обследовано 768 женщин в возрасте от 17 до 25 лет. сделавших аборт [20]. В нашумевшем исследовании Д.Риардана (D.C. Reardon) с соавторами были обследованы истории болезни более чем 56.000 беременных женщин в возрасте от 13 до 49 лет. Пациентки принадлежали к низкому социальному классу, их беременность, закончилась абортом или родами. Учёные обнаружили статистически достоверную корреляцию между наличием аборта и развитием в дальнейшем психиатрических заболеваний, таких как депрессивное расстройство и маниакально-депрессивный психоз [23]. В Финляндии по заданию правительства было проведено исследование, сходное по дизайну с предыдущим [13]. В нём анализировались истории болезни женщин, совершивших аборт и женщин, чья беременность закончилась родами. В результате исследования было выяснено, что уровень суицидов у женщин, совершивших аборт (34,7 на 100000), значительно превышает таковой у женщин, чья беременность закончилась родами (5,9 на 100000). Означает ли эта корреляция наличие причинно-следственной связи? Зачастую, психические заболевания предшествуют аборту. Кроме того, пациентки, принимавшие участие в исследовании находились в сложном материальном положении, что служило причиной различных психологических проблем до аборта. Таким образом, оппоненты Риардана считают аборт во многом следствием, а не причиной психологических проблем [27]. В других исследованиях было показано, что на развитие депрессии после аборта большое влияние оказывают такие факторы, как когнитивный стиль личности (устойчивый стиль мышления и восприятия информации) , наличие психологических и социальных проблем, наличие расстройства личности, в общем, множество факторов, предшествующих аборту [12,15,16], причём об этом говорят как сторонники, так и противники понятия ПАС. Если выразить умеренную точку зрения, находящуюся между мнениями безусловных противников аборта и защитников права женщины на прерывание беременности, можно сделать вывод, что аборт не является причиной психических нарушений, но может быть мощным фактором, провоцирующим развитие их развитие. К числу таких нарушений относятся в первую очередь депрессивное расстройство, расстройства адаптации и различные виды тревожных расстройств. ^ Развитие потенциальных постабортных психических нарушений можно связать с двумя группами психологических и социальных факторов: факторы, предшествующие аборту, и факторы, возникающие в ситуации аборта и после него. К факторам, предшествующим ситуации аборта, относятся когнитивный стиль личности (устойчивый стиль мышления и восприятия информации), конфликтные отношения с родителями, конфликтные отношения с партнёром. Сюда же относятся низкий социальный уровень, затруднённое материальное положение. В исследовании, проведённом в Австралии [30], было показано, что депрессия после аборта тесно связана с конфликтными отношениями и насилием со стороны партнёра. С одной стороны конфликтные отношения и насилие увеличивают вероятность аборта, а с другой стороны, - коррелируют с развитием депрессии после аборта. Большую роль в развитии депрессии после аборта играет тип привязанности и ранние отношения с матерью. Дэвид Риардан систематизировал факторы риска для развития психических расстройств после аборта (Таб.1) Таблица 1. Факторы риска возникновения психических расстройств после аборта. (Цит. по 22)
В то же время оппоненты понятия «постабортный синдром» настаивают на том, что большинство из вышеперечисленных факторов не связаны напрямую с ситуацией аборта. Психические расстройства или психологические трудности после аборта, по их мнению, возникают у женщин с подобными психологическими характеристиками и в случае сохранения беременности. Распространённой точкой зрения среди исследователей – сторонников права женщины на аборт, является мнение, что женщины с устойчивой самооценкой, высокой самоэффективностью, достаточной социальной поддержкой и эффективными копинг-стратегиями (стратегиями совладания со стрессом) переносят аборт без всяких психологических трудностей [8,16]. Таким образом, возникает множество вопросов. Действительно, широкий спектр жизненных ситуаций, в том числе беременность и роды, может вызывать депрессию и другие психические расстройства у женщин с определёнными личностными характеристиками. Означает ли это, что аборт является абсолютно неспецифическим стрессором для женщины? Спекхарт и Ру в своих исследованиях выделили ряд специфических характеристик ПАС [28], но вопрос остаётся открытым. Можно ли с уверенностью говорить о том, что женщины, переносящие аборт без всяких психологических последствий действительно их не имеют? В одном из исследований [7] сравнивались женщины, прервавшие беременность с помощью аборта и женщины, потерявшие ребёнка в результате выкидыша. Результаты показали, что женщины, потерявшие ребёнка в результате выкидыша, испытывают больше психологических проблем, в первые 10 месяцев после выкидыша. У женщин, сделавшие аборт, в первые 10 месяцев меньше психологических последствий, но впоследствии (через 2 года) у них значительно чаще встречаются высокие оценки по шкалам депрессии и тревоги. Кроме того, отсутствие психологических последствий может означать их успешное отрицание, далеко не всегда выявляемое психологическими тестами. Ру и Спекхарт [28] ссылаются на бессознательные факторы, способствующие развитию постабортного синдрома, освещенные в психоаналитической литературе. К сожалению, формат данной статьи не позволяет подробно остановится на них. Но можно предположить, что даже женщины, для которых аборт сознательно не является конфликтным и травматическим событием могут впоследствии испытывать негативные психологические переживания по этому поводу. Ещё один вопрос – насколько само решение сделать аборт может являться результатом психологических характеристик женщины. В исследовании, проведённом в России, было показано, что женщины, сделавшие аборт, отличаются специфическими стратегиями совладания со стрессом и внешним локусом контроля (Внешний локус контроля - склонность человека приписывать ответственность за происходящие в жизни события и результаты своей деятельности внешним силам). Потребность в материнстве у многих женщин, сделавших аборт уступает потребности в самореализации в других сферах жизни [4]. ^ Тема влияния эндокринологических изменений после аборта на психическое состояние женщины достаточно спекулятивна в силу очень небольшого количества исследований в этой области. Практически нет данных, которые сопоставляли бы психические и гормональные изменения после аборта. Мало того, очень редко встречаются исследования, в которых измерялись уровни гормонов после прерывания беременности [3,33]. В одном исследовании, проведённом ещё в СССР [3], было показано с какой скоростью исчезают гормоны из кровотока после аборта. В течение часа после аборта уровень прогестерона падает на 38%, через три часа на 52%, и через сутки – на 80%. Концентрация эстрадиола через час после аборта уменьшается на 58%, а через сутки на 88%. Таким образом, уровень эстрадиола и прогестерона за сутки снижается более чем в 5 раз. Могут ли подобные изменения оказывать влияние на психическое здоровье женщины? В последние десятилетия тема влияния половых стероидов на функции ЦНС и психическое здоровье приобрела большую популярность. Многочисленные исследования последних лет [см.обзор 10] показали, что половые стероиды, такие как прогестерон и эстрадиол, кроме своих прямых гормональных эффектов, оказывают серьёзное влияние на функции центральной нервной системы. Известно, что эстрадиол оказывает серьёзное влияние на серотонинэргическую и норадренэргическую системы [9,11]. Эти моноаминэргические системы вовлечены в патогенез многих психических расстройств, таких как депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое расстройство. Эстрадиол увеличивает количество серотонина в постсинаптической щели, в то же время уменьшая моноаминоксидазы, фермента разрушающего моноамины [9,25]. Кроме того, эстрогены увеличивают активность фермента триптофангидроксилазы, участвующего в синтезе серотонина [25]. Таким образом, действие эстрогенов на серотониэргическую систему можно в целом охарактеризовать как активирующее. При депрессивных расстройствах наблюдается снижение активности серотонинэргической системы, поэтому можно было бы предположить, что эстрогены обладают антидепрессивным эффектом. И действительно, применение эстрогенов в качестве дополнительной терапии в случае депрессии у женщин, находящихся в менопаузе и постменопаузе усиливает действие антидепрессантов [19]. Кроме того, было показано, что гормональная заместительная терапия эстрогенами у женщин в постменопаузе, не страдающих депрессией, оказывает положительное влияние на их настроение и когнитивные способности [17]. В то же время повышенный уровень эстрадиола повышает судорожную готовность ЦНС и может усиливать тревожную симптоматику [32]. Поэтому очевидно, что для нормального функционирования ЦНС важен нормальный физиологический ритм секреции эстрогенов и резкие нефизиологичные колебания, как в сторону повышения, так и в сторону снижения могут негативно влиять на психическое состояние женщины. Влияние прогестинов на ЦНС частично противоположно влиянию эстрогенов. Прогестерон и его метаболиты снижают возбудимость нервной системы, снижают судорожную активность [32]. Считается, что для нормального течения беременности важен баланс эстрогенов и прогестинов, и недостаточный уровень прогестерона в крови усиливает риск прерывания беременности [5]. При исследовании нарушений настроения, связанных с предменструальным синдромом (ПМС) было показано, что уровень прогестерона у женщин с ПМС несколько выше в лютеиновой фазе цикла, чем у женщин без симптомов ПМС. При этом была обнаружена корреляционная взаимосвязь между высоким уровнем прогестерона и сниженным настроением, что позволило предположить, что прогестерон обладает депрессогенным действием [25]. Этот вопрос остаётся спорным. Так или иначе, высокие уровни прогестерона и эстрадиола при беременности дополняют и компенсируют действие друг друга. Ситуация аборта, как было сказано выше, характеризуется резким снижением уровня эстрогенов и прогестерона в крови. Можно предположить, что это снижение влечёт за собой сбои в работе моноаминэргических систем и ЦНС в целом. Трудно оценить, насколько эти изменения функциональны и продолжительны. Очевидно, что сами по себе они не могут вызвать стойкого психического расстройства, иначе понятие постабортного стрессового расстройства не вызывало бы столько споров. Но изменения в ЦНС, вызванные резким снижением уровня гормонов в крови женщины вполне могут быть с одной стороны причиной усиления депрессивной или тревожной симптоматики, предшествующей аборту, а с другой – служить толчком для развития психического расстройства на фоне негативных психологических факторов. В данной статье невозможно рассмотреть все гормональные изменения после аборта, но нельзя не упомянуть также некоторые другие важные последствия. Уровень пролактина после аборта сначала возрастает в ответ на стресс, а затем резко снижается [33]. Пролактин считается важным протективным фактором для ЦНС и его снижение часто коррелирует с развитием депрессивной симптоматики [14]. Также нельзя забывать о гормонах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Резкий подъём уровня кортизола в ответ на сильный стресс является ещё одним фактором, вызывающим дисбаланс нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин и норадреналин [2]. Можно предположить, что большое количество абортов является серьёзным фактором риска для возникновения дисбаланса нейромедиаторов и возникновения последующей психопатологии, т.к. центральная нервная система подвергается множественным гормональным сбоям. Вероятно ещё одним фактором риска, может являться наличие гормонального дисбаланса до аборта. Женщины, у которых наблюдается повышенная уязвимость к влиянию гормональных изменений на психический статус и настроение (например, женщины с ПМС) могут быть группой риска для развития постабортных психических нарушений. Заключение. Итак, несмотря на многочисленные противоречивые исследования, на сегодняшний день невозможно точно установить в каком количестве случаев после аборта развиваются психические расстройства. Большинство исследователей считают, что аборт не является причиной психических расстройств, признавая их наличие лишь в небольшом проценте случаев. Но существует также немало работ, показывающих значительное влияние аборта на психическое здоровье в различных культурах. Умеренная точка зрения состоит в том, что аборт может стать толчком для развития психических расстройств. Существует много точек зрения на факторы риска возникновения постабортных психических нарушений, но основными факторами можно считать: наличие предрасположенности к психическим заболеваниям, конфликтные отношения с партнёром/родственниками, низкий социальный и материальный статус. Можно предположить, что резкие гормональные изменения (понижение уровней эстрадиола и прогестерона) после аборта могут играть роль в развитии постабортных психических расстройств (см. таб. 2). Важным фактором риска с эндокринологической точки зрения может быть повышенная уязвимость к влиянию гормональных изменений на психический статус (например, наличие ПМС в анамнезе) и множественные аборты. Взаимосвязь эндокринных и психологических факторов в развитии постабортных психических нарушений должна стать предметом дальнейшего изучения. Таблица 2. Гипотетическая модель развития постабортных психических расстройств. Социальные факторы (плохое материальное положение, отношение общества к абортам и т.д. ) Психологические факторы (предшествующая депрессия, низкая самооценка, конфликтные отношения и т.д.) Повышенная уязвимость ЦНС к влиянию гормональных изменений (например, ПМС) АБОРТ   Резкие гормональные изменения (падение уровней E2, E3, прогестерона, пролактина) Психологические и социальные факторы (Чувство вины, отсутствие поддержки)   Изменение баланса нейромедиаторов  Психические расстройства (депрессия, р-ва адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство) Литература.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям