А. А. Меграбян деперсонализация
|
|
Скачать 3.98 Mb.
|
|
^
Авторы ряда монографических работ утверждают, что феномены отчуждения впервые описал Крисгабер. Однако это не совсем точно. Отдельные наблюдения. правда, не совсем четкие, встречаются у Ламеттри, Эскироля и Арно. Они описывают состояния больных, близко напоминающие чувство фантома, анозогнозию, переживания отчуждения соматопсихического характера и переходы в состояния одержимости. Фовиль и Гризингер уже довольно обстоятельно описывают эти состояния. Так, Фовиль пишет об одном солдате, который считал себя мертвым со времени битвы под Аустерлицем, где он был тяжело ранен. Когда его спрашивали о здоровье, он говорил: "Вы спрашиваете, каково здоровье дяди Ламберта? Но дяди Ламберта нет уже на свете, его унесло пушечное ядро. То, что вы здесь видите – это совсем не он, а плохая машина, подделанная под него". Говоря о себе, он никогда не говорил "я", а всегда "это". Гризингер описывает больных, отказывавшихся от своей прежней личности: им казалось, что тело их мертвое или чужое, неодушевленное, из дерева, стекла, воска и т.д., казалось, что отдельные части тела изменяются в форме, в размерах и весе. Вначале больные эти переживания противопоставляют прежнему "я", как чужое, часто удивляющее и вызывающее страх. Бывают также безумные представления о превращении личности в животных и др. людей. Гризингер описал эти состояния у меланхоликов, эпилептиков, при лихорадочных состояниях, и особые ощущения у больных гемиплегией, которые чувствовали рядом с собой лежащего человека или же труп. Это то, что сейчас называют анозогнозией. Гризингер пытается теоретически осмыслить причины возникновения этих состояний. Он считает, что нарушения чувства своего тела зависят либо от анестезии, анальгезии этих органов, либо, если периферическое чувство сохранено, это может зависеть от неясных изменений мышечного чувства. Явления чуждости он приписывает конфликту между знанием и чувством. Пациент знает, что реально, но не чувствует этого. Имеется стена между ним и вещами. Автор, далее, подчеркивает роль сильных аффектов в возникновения состояния отчуждения. Все эти данные наглядно показывают, что Гризингер не только хорошо знал об этом нарушении и не только описал его при различных формах, но даже предвосхитил, хотя и в общем виде, примитивно, ряд теоретических взглядов, развитых в позднейших работах других авторов. ^ Гризингер и Крисгабер явились первыми исследователями нарушения сознания типа психического отчуждения в том смысле, что дали прекрасный клинический анализ его и высказали ряд интересных теоретических (положений, которые впоследствии были подхвачены другими авторами. Крисгабер, по словам Пика, был талантливым клиницистом ларингологом, любимым учеником Клода Бернара. В своей известной работе "Церебро-кардиальная невропатия" на ряде клинических случаев дал блестящую характеристику деперсонализационных нарушений чувственных восприятий. Он отмечает, что в отдельных случаях чувственные восприятия у больных настолько глубоко искажены, так отличаются от нормальной жизни, что больные находятся в сомнении относительно реальности существования как окружающих предметов, так и своей собственной личности. Автор указывает, что, несмотря на сохранность содержания памяти и суждения и вытекающего из этого представления об изменении "я", ощущения больных не те, какими они были раньше, они уже другие. Далее он показывает, что состояние раздвоения и удвоения личности может возникнуть на основе расстройства сознания "я". Обобщая данные клиники, Крисгабер утверждает, что эти расстройства сознания личности возникают из нарушений чувственных восприятий, которые объективно еще не доказуемы, исключая нарушения пространственной ориентировки у ряда больных. Поэтому больные вследствие недостаточности чувственных впечатлений получают недостаточное впечатление как от внешнего мира, так и от самого себя. В основе феноменов отчуждения, по его мнению, лежат вазоневротические расстройства. Расстройства сознания типа переживания отчуждения автор считал специфичными только для данного заболевания. Тэн придавал огромное значение состояниям, описанным Крисгабером. По поводу работы последнего он писал: "Я нахожу, что это маленькое сообщение более поучительно, чем метафизический том о субстанции "я". Тэн и Рибо в своих работах поддерживают сенсуалистические взгляды Крисгабера. Тэн образно сравнивает состояние пациента с гусеницей, которая, сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым – между "я" гусеницы и другим "я" бабочки – зияет глубокая пропасть. По мнению Вернике, сознание нашего телесного существования целиком подчинено целостности органических ощущений, передающихся каждый момент с любой части нашего тела коре. Согласно этой концепции, Дени и Камо считают, что достаточно неупотребления или потери каких-нибудь органических ощущений (висцеральных, мускульных, суставных), чтобы определить в нашей сенестезии более или менее глубокое нарушение, которое может перейти от простого сомнения к полному отрицанию нашего телесного существования. По Джемсу, Гейльброннеру и Д.Аллоне, сущность деперсонализационных явлений состоит в особых расстройствах висцеральных, телесных ощущений. Шторх, также следуя за Вернике, разделяет любое чувственное восприятие на два элемента: на специфически чувственный и органический или миопсихический, образованный ощущением мышечной активности. Исходя из этого взгляда, Шторх, а также и Ферстер утверждают, что сомнение в существовании собственного "я" и внешнего мира зиждется на диссоциации содержания восприятия и исчезновения органических миопсихических ощущений, которые составляют интегрированную часть в том нормальном состоянии, которому мы обязаны нашей оценкой пространства, времени, объема, движения. Реальность покоится в своей большей части на миопсихических факторах, которые входят в наши ощущения. Близко стоит к этой точке зрения и Ангиал: у больных с переживанием непринадлежности, чуждости мыслей, чувств, ощущений тела к своему "я" автор наблюдал, что действия кажутся пациенту не своими, а как нечто сделанное ему. Мускульная деятельность, непроизвольные мышечные сокращения – например, повышение тонуса, агонистов или антагонистов – заставляет равным образом казаться объекту то легче, то тяжелее. На таком бессознательном изменении тонуса могут покоиться изменения ощущений тяжести, изменения схемы тела (чувства укорочения, изменения конечностей, тела и т.д.). Эти изменения тонуса производят впечатление воздействия чуждой, враждебной силы. ^ Леруа, а затем и Гейманс анкетным путем среди населения пытались изучать степень распространенности и причины возникновения переживаний отчуждения. Было установлено, что эти состояния сравнительно часто встречаются в пубертатном возрасте, после усиленной умственной работы, при резких аффективных переживаниях. На основании этих исследований Гейманс даже устанавливает особый тип личности, склонный к переживаниям отчуждения и ложных узнаваний: этим личностям свойственна большая эмоциональность, неровность настроения, неравномерная работа и малая склонность к математическим наукам. Объясняя такое состояние человека, Гейманс отмечает, что деперсонализация и ложное узнавание с мгновенным отчуждением слов, несомненно, являются однотипными явлениями. Нахождение чуждым и лишенным смысла знакомого слова также можно считать результатом снижения психической энергии. Точно также обстоит дело с деперсонализацией, когда чуждым становится не отдельное слово, а целый комплекс настоящих восприятий, когда имеется выпадение всех ассоциаций. Леруа, придерживаясь этого взгляда, тоже предполагает, что чувство отчуждения нужно рассматривать как ложное чувство, которое устанавливается посредством еще невыясненной причины. Основным моментом, характеризующим такое состояние больного, является факт, что все действия, мысли и чувства проявляются особым характером: одновременно, как только они входят в сознание субъекта, он испытывает впечатление неопределенного состояния чувства, особое чувство, которое в нормальном состоянии только сопровождает чуждые, новые, неожиданные состояния сознания. Пик совершенно самостоятельно приходит к аналогичной точке зрения. Для него первичным проявлением состояния деперсонализации считается патологическое выпадение "чувства знакомости", которое затем вызывает чувство отчуждения. В своей работе "К патологии чувства знакомости" он подчеркивает важную роль этого чувства в духовной жизни человека. У эпилептиков и нередко у истериков состояние отчуждения часто выступает приступообразно. По мнению Пика, тщательный анализ больных показывает, что никакой доказуемой психосенсорной анестезии или парестезии у больных нет; при опросе их выясняется, что окружающее в действительности не представляется изменившимся, а дает только впечатление чуждого, и это расстройство больные определяют, как чувство чуждости. Автор делает вывод, что выпадение чувства знакомости проявляется в нарушениях ориентировки в состояниях, сопровождающихся страхом, так как наступившее чувство отчуждения ведет к выявлению беспомощности в смысле Вернике. Психолог Гефдинг указывает на то, что определенное восприятие, уже однажды имевшее место, связывается с настоящим восприятием в своеобразный психический феномен, который он обозначил как "качество знакомости". Здесь, по его мнению, имеется особый сплав ассоциаций тождества. Психологи Вундт, Титченер и Фолькельт также придерживаются настоящей теории. Г.Штерринг предлагает "качество знакомости" называть не чувством, а интеллектуальным процессом, и при этом это положение он обосновывает фактором внезапного вхождения впечатления в поле ясного сознания. Дюга, посвятивший целый ряд работ вопросу о деперсонализации, не отличается особым постоянством и четкостью своих взглядов. Однако, несмотря на это, его можно в основном причислить к сторонникам ассоциационного направления. В состояниях деперсонализации Дюга видит расстройство сознания, которое наступает вследствие утомления мозга ввиду продолжительной и интенсивной его деятельности и при различных интоксикациях. Благодаря этому наступает снижение и распад элементов сознания, а также снижение душевного синтеза. По мнению Дюга, деперсонализация выражается в том, что новую ситуацию индивид не может больше при вести в созвучие с прежним опытом. Это есть исключительное патологическое состояние, психическое расстройство особого типа, а именно логического качества и целенаправленности внимания. Ассимиляция в личном "я" нарушается. Отсутствует "коэффициент личности", т.е. тот личный синтез, в котором восстанавливается связь между ощущением и субъектом. Чувство потери реального исходит из интереса и внимания, которые проявляются по отношению к окружающим предметам. Возникшее из-за безразличия у больного состояние отчуждения можно сравнить с переживанием взрослого, который, смотря на свой портрет в детском возрасте, сомневается, он ли это. Некоторые авторы (Полан и др.) подмечают важную роль контрастирующих ассоциаций, преобладание которых вызывает снижение воли, наблюдаемое при феноменах отчуждения. Особенно много проблемой нарушения "функции реального" занимался П.Жане, который часто это наблюдал у лиц, страдавших психастеническими и истерическими состояниями. В опубликованной работе он приводит характерное высказывание одного больного: "Если мы видим циклопа перед нами, то мы удивляемся, увидев один глаз посередине лба. потому что у нас нет привычки видеть людей такими. И вот все предметы для меня были, как циклопы; они не имели того вида, как обыкновенные предметы... Я потерял привычку, чувство, что предметы являются обычными. Обыкновенно это чувство чуждости осложняется другими чувствами нереальности и грез..." Далее больной говорит: "Я – это не я, который действует; я вижу себя действующим, я себя слышу говорящим, но это кто-то другой говорит, это машина, которая говорит за меня". Чувство отчуждения, автоматизма и потери свободы Жане объясняет недостаточностью психического синтеза, основываясь на том факте, что больные теряют способность связывания, объединения своих действий со своей личностью в целом. Автор указывает, что чувство достоверности и реальности сопутствует высокой степени мозговой деятельности в ощущениях и представлениях и интеллектуальной деятельности. Если личность уже привыкла к известному максимуму сознания, то этот максимум будет назван реальным, и она не будет в силах распознать эту достоверность и реальность, если не сможет достигнуть этого максимума. Больные невольно свое настоящее состояние сравнивают с предыдущим. И поэтому возникает состояние внутреннего противоречия. Здесь взгляды Энара близки ко взглядам Жане. ^ Большинство больных с выраженным синдромом, отчуждения высказывают жалобы по поводу своеобразных нарушений эмоциональных переживаний: они говорят о потере чувства удовольствия в актах восприятия и мышления, о снижении этических чувств и чувства любви к родным. Иногда говорят, что чувства есть, но они чуждые и непонятные для них; чаще всего это состояние безотчетной тревога, беспокойства и страха. Поэтому вполне естественно, что ряд авторов, подобно сенсуалистам, подхватил этот признак, искусственно вырвав из общей картины заболевания, и превратил его в центральную проблему деперсонализации. Наиболее видным представителем эмоциональной теории является психолог Эстеррейх, который в 1906 году написал монографию "Отчуждение мира восприятий и деперсонализация при психастении". В работе автор приводит взгляды Вундта, Липпса и Фохта о том, что чувства и ощущения противостоят друг Другу как ясно отличающиеся группы психических феноменов. Их нормальное соотношение друг к другу заключается в том, что все ощущения сопровождаются чувственным тоном. Чувства, которые сопровождают акт ощущения, бывают двоякого рода: ощущаемое чувство и вторичное – ассоциативное чувство. По этому поводу Фохт говорит, что каждое интеллектуальное явление имеет первичный чувственный тон; с этим первичным тоном может ассоциироваться и вторичный. Ассоциация чувственного тона наступает всегда через ассоциацию соответствующих чувственно окрашенных интеллектуальных явлений. В дальнейшем чувственный тон отдельных явлений растворяется в одном общем чувстве. Эстеррейх приводит ряд своих и чужих примеров, в которых описываются жалобы больных на потерю чувственного тона. Так, один больной говорит, что предметы, которые он видит, больше его не трогают; другой говорит, что потерял все чувства к людям, которые воспринимаются им как вещи, как машины. Некоторые больные пытаются путем усиления раздражителей простых ощущений вызвать приятное чувство. Так, один больной (Шустера) клал в стакан 15 кусков сахара, думая, что увеличивая сладость, он сможет снова создать то приятное чувство, которое испытывается от сладкого чая. В своих выводах автор утверждает, что основной причиной отчуждения мира представлений у психастеников является то, что эмоциональные составные части процесса восприятий испытывают резкое торможение. Чувство отчуждения ничто иное как интеллектуальное выражение этого расстройства. Однако психастеники не имеют никаких параноидных идей; они не говорят, что мир действительно изменился, они имеют только чувство, "как будто изменилось "я", как будто изменился мир – и в то же время хорошо оценивают, что в действительности этого нет. В интеллектуальном отношении у них никаких нарушений нет. Автор приводит историю болезни одного больного, который в период заболевания написал диссертационную работу. Следует упомянуть ряд авторов, которые, хотя и не считают эмоциональные расстройства основой синдрома отчуждения, однако признают наличие явного их нарушения. Так, например, Д.Аллонне считает, что в основе эмоциональных переживаний лежат висцеральные ощущения. Так как при деперсонализации в первую очередь поражаются эти ощущения в форме висцеральной кинестезии, то вполне понятно, что эмоциональные чувства хотя и вторично, но все же нарушаются. Ферстер также признает, что недостаток чувственного тона ведет к отчуждению, но не признает его основной причиной. Дюга и Мутье в своих работах также констатируют у больных переживания без аффектов, говорят о снижении психической активности со снижением эмотивности, апатии; однако в основе деперсонализации они ищут снижение душевного синтеза и психический автоматизм. Юлиусбургер находит в переживаниях деперсонализации диссоциацию между "идео-психе" и "тимо-психе" вследствие расстройства органического чувства и чувства действия, которые, по его мнению, принадлежат не только к действиям, но и сопровождают представления. Перейдем к изложению теории Леви. Автор пытается раскрыть природу явлений психического отчуждения с помощью общего "чувства психической деятельности". Чувство это он обозначает как "чувство действия". Это общее "чувство" дает сознание реальности, гарантирует действительность объекта, дает суждениям уверенность и достоверность, полноту, гарантирует существование нашего тела (т.е. чувство реальности тела) и доказывает, что наши действия исходят от нас и делаются нами. Причем это "чувство действия" распространяется на все психические функции. В области восприятий оно выступает как "чувство восприятия", оно доставляет нам сознание реальности предмета и сознание того, что это мы видим, мы слышим и т.д. В области воспоминаний оно выступает как "чувство репродукции". В области мышления это чувство выступает как "чувство мышления", которое говорит нам о том, что мысли являются моими, производятся также мной". В области действий оно выражается в виде "чувства импульса", которое характеризует движение, как мое движение и производимое мною. В области телесных ощущений чувство действия проявляется как "чувство перцепции": это витальное чувство является носителем достоверности нашего тела – это мое тело, а не чужое. Наконец, в области чувств оно выступает как чувство, которое вызывает самочувствие и создает его полнозвучность. "Чувство действия", по Леви, существенно отличается от чувства удовольствия и неудовольствия, от органических ощущений, от аффектов благодаря тому, что "чувство действия" направлено не на содержание, а на процесс психического действия. Отсутствие "чувства действия" не означает общего торможения чувств. Таким образом, Леви утверждает, что каждый процесс в сознании обладает своим специальным "чувством действия". Поэтому потеря различных видов "чувства действия" может привести больных к утверждению, что они не думают, не имеют никаких мыслей, не чувствуют своего тела и сомневаются в своем существовании. Короче, потеря "чувства действия" приводит к – переживанию отчуждения. При других патологических случаях частичные нарушения "чувства действия" могут вызвать аутохтонные мысли, одержимость, звучание мыслей, двойное мышление и т.д. Такова теория Леви. Наконец, Е.Штерринг, много работавший над проблемой деперсонализации, одной из причин возникновения состояния отчуждения считает расстройство "чувства активности": больные чувствуют себя автоматами, у них отсутствует чувство активности и волевого "я". Все перечисленные теории Эстеррейха, Леви, Штерринга, несомненно, базируются на феноменологических взглядах Липпса, который полагает, что все чувства являются чувством "я", причем они обосновывают наше я. ^ Психоаналитическая теория, как известно, впервые проникла в психиатрию через учение о неврозах. В дальнейшем с помощью учения Блейлера о шизофрении она проникает уже в область больших психозов. Учение о деперсонализации явилось третьим крупным объектом, на который набросилась целая армия психоаналитиков, буквально наводнивших литературу, особенно в последние 30-40 лет. Леви оказался одним из первых исследователей, который высказался о возможности применения психоанализа к клинике деперсонализации. Еще в 1908 году он в работе "О чувстве действия" упомянул о деперсонализационном "символ-неврозе", в котором патологические явления выступают символами потрясающих переживаний, от которых страдающий пациент спасается бегством в болезнь. Благодаря этому, по мнению Леви, в лице деперсонализации имеется новая область применения учения Брейера-Фрейда. В 1910 году Дюга и Мутье также обнаружили тенденцию к психоанализу. Они отмечают, что при резких эмоциональных травмах личность реагирует бегством в болезнь. Причем деперсонализация не есть пассивный феномен, она является и средством защиты "я". Больной отрицает свою личность подобно тому, как некоторые животные в борьбе с врагом оставляют некоторые члены тела внезапно ампутированными. В 1914 году Шильдер в монографии "Самосознание и сознание личности" обнаруживает явную симпатию к учению Фрейда. Он приводит одно интересное наблюдение Леви: девушка присутствовала при самоубийстве любимого учителя, это произвело на нее потрясающее впечатление. В дальнейшем у нее начали возникать вопросы навязчивого характера: "А есть ли душа, и существует ли последующее существование после смерти?" Три месяца спустя после смерти учителя она вдруг почувствовала себя только душой. Тело ее казалось трупом, которого она не касалась. Если в первое время такое состояние было приятным, то в дальнейшем постепенно возникло деперсонализационное состояние в мучительной форме. Шильдер считает, что в данном случае доказывается, что пациентка пыталась через деперсонализацию преодолеть переживание; попытка эта ей не удалась. При анализе еще одного случая с бредообразованием автор говорит о попытке через бред к исцелению от болезни и признает правоту учения Фрейда. В дальнейшем Шильдер быстро эволюционировал в сторону психоанализа. Если раньше он говорил о бегстве из действительности, как о реакции на неприятное переживание, то уже в 1925 году о деперсонализации он говорит следующее: в анализе деперсонализации обнаруживаются два противоречащих друг другу направления. Одна тенденция пытается сохранить переживание и стремится, несмотря на отчуждение внешнего мира, все же не отказываться от его насыщения. Другая тенденция пытается отвернуться от внешнего мира и от переживаний, лишить внешний мир его насыщенности. Таким образом, деперсонализация оказывается вводным этапом к отнятию либидо от внешнего мира, к отчуждению внешнего мира. Она оказывается предварительной стадией гибели мира, когда либидо должно быть отнято полностью от внешнего мира. Переживания отчуждения отдельных органов тела, возникающие иногда у больных, Шильдер объясняет тем, что тот орган, который нарцисстически сильнее всего определяется, легче всего подвергается деперсонализации. Он упоминает о случае состояния отчуждения, появившегося у одной певицы в связи с аментивно-делирантной картиной болезни при гриппозной пневмонии. При выздоровлении она еще длительное время испытывала частичную деперсонализацию в области рта и голоса. Как известно, по мнению психоаналитиков, ротовая область находится в числе органов, нарцисстически легче всего замещаемых. Психоанализ говорит, что сначала в каждом заболевшем органе наступает застой либидо, но постепенно это может привести к "отворачиванию Я" от нагруженного либидо органа или его функции с помощью отчуждения. Если механизм вытеснения становится еще интенсивнее, то пораженный орган или дефект полностью отрицаются. Многие психоаналитики проникают в область шизофренных психозов. Так, Гутайль описывает больную, которая в возрасте 21 года страдала навязчивым состоянием: она должна была навязчиво представлять мужские гениталии. Возникает этический конфликт. Постепенно она преодолевает навязчивость, однако через несколько лет на ее место заступает симптоматика следующего характера: заявляет, что она слепая, ничего не видит, не представляет, и ей кажется, что она не имеет глаз. Автор считает, что это есть результат усилий со стороны больной отвести сексуальные порывы и подавить их. Усилие дает успех. Она уже больше не нуждается в сексуальных переживаниях, но зато она "больше не может видеть". Чаще всего психоанализ находит себе пищу в навязчивых невротических состояниях. Так, Энар при анализе психики навязчивых невротиков с явлениями деперсонализации считает, что деперсонализация возникает как форма страха вследствие сексуального отказа и нарцисстической эротизации самонаблюдения. Автор подчеркивает, что мысли у этих больных чрезвычайно сексуальны, что они разрешают сексуальную проблему экономным путем, делая себя объектом сексуального желания. Ряд авторов (Тилинг, Прэнс, Нунберг, Карп, Моргенштерн, Абрагам и др.) чаще всего деперсонализацию объясняет вытеснением, сублимацией сексуальных влечений. Искусственность и спекулятивность психоаналитических построений во всех их работах явно бросается в глаза. Вот один образчик подобного лженаучного спекулятивного построения. Оберндорф описывает субъекта с сексуальными перверзиями, который во время публичной речи почувствовал, будто он помочился и моча явственно потекла по левой ноге. В это время он почувствовал себя довольно странно: как будто кто-то чужой продолжал делать доклад. Однако речь прошла успешно. Автор эту ситуацию объясняет так: акт мочеиспускания был тенденцией к самоутверждению мужской личности и борьбы с женским началом, имеющимся у него. Ощущение, что он помочился перед аудиторией, было выражением бессознательного желания показать наиболее эффективным путем, что он не женщина, а поэтому выполняет свою уринарную функцию стоя – как мужчина. Некоторые психоаналитики впадают в явную мистику и мифологию. Гоффман, например, видит в деперсонализации, как в депрессии, так и в параноидных явлениях, выражение бессознательного стремления "я" обратно превратиться в "раннее "я". Раннее "я", по автору, есть недифференцированное образование в процессе перехода от ОНО к Я. Другой психоаналитик, Колер, понимает деперсонализацию как угрозу "я", как борьбу доброго против злого принципа. "Я-отщепление" покоится в конечном счете на моральном и религиозном кризисе. Психоаналитическая школа пытается даже объяснить механизм проявления анозогнозии. Шильдер, Гартман и другие считают, что больные стремятся бессознательно удержать телесную интеграцию и скрыть дефект; в результате чего возникает анозогнозия Даже в работах Петцля проглядывает психоаналитическая тенденция. Он отмечает, что при анозогнозии речь идет о разновидности "психической аутотомии". Мучительнее представление больного, что часть его тела не способна функционировать, приводит к мысли, что вообще она вытесняется; т.е. область функции, непригодная для дела, совсем выключается из сознания. ^ Разновидности субъективистской психологии – психология духа, акционная, антропологическая, структурная и психоаналитическая – в основном базируются на неокантианских и махистских концепциях Гуссерля, Пфендера, Липпса и др. В центре внимания этой психологии находится психология устремлений, или актов, так называемая феноменология. Интуитивная феноменология, поучению Гуссерля, обнимает собой не душевное содержание, не духовные объекты и явления, а лишь стремление сделать доступным созерцанию душевную активность в мышлении и восприятии. В психиатрии феноменолог путем "вживания", "вчувствования" проникает в значение речевых высказываний больного. С помощью переживаний он созерцает душу больного. Ясперс в своей книге "Общая психопатология", пользующейся большой популярностью, проводит феноменологические воззрения наиболее полно. Автор ставит различие между категорией "понимания" и "объяснения". У него понимание соответствует феноменологической интуиции. Мы, например, понимаем гнев оскорбленного человека, плач побитого ребенка или же ревность обманутой жены. Причем это понимание не подчинено категории причинности. Объяснение означает объективное обнаружение связей и закономерностей: содержит элементы причинности и совершается с помощью теорий и предположений. Сознание "я", по Ясперсу, имеется в наличии при всех психических процессах. При всякой психической жизни оно открывает ноту активности. Из психических проявлений, будь то восприятие, телесное ощущение, представление, мысль, чувство, – все получает особый тон "моего личного"; – это и есть персонализация. Если же психические элементы появляются в сознании не как мои, а как чуждые, автоматичные, то эти феномены именуются деперсонализацией. Сюда относится: отчужденность восприятий, потеря нормального ощущения собственного тела, неспособность к представлениям и воспоминаниям, заторможенность чувств, сознание автоматизма в волевых процессах Все эти явления Ясперс называет также сознанием потери чувства "я". Деперсонализация выступает в различных формах проявления. При легких формах больные становятся сами себе чужими, чувствуют себя изменившимися, красочно говорят о сумеречном состоянии, нарушении реальности окружающего и своей личности. При более резкой форме отчуждения больные утверждают, что они уже не существуют, они мертвы, как машина, автомат, "я" исчезло, они превратились в ничто. Если это расщепление сознания продолжается, то возникает переживание удвоения личности. Здесь "я" переживает себя удвоенным; оба ряда явлений протекают самостоятельно, но "я" знает их оба. Наконец, возникают такие значительные нарушения сознания, что больные перестают себя противопоставлять внешнему миру и идентифицируют себя с внешним миром Например, наблюдая как выбивают ковер, больной говорит: "Почему ты меня бьешь?". Иногда больные шизофренией заявляют, что весь мир знает их мысли. Когда я совершаю какой-нибудь душевный процесс, например воспринимаю, представляю или мыслю, то все эти процессы принадлежат "я содержанию". Когда я воспринимаю мелодию, то я понимаю ее как мне известную, раннее мной пережитую. Однако, если мелодия, как будто приносится не из моей головы и если она, можно сказать, преследует меня, то она мне кажется чуждой. Эти явления, по мнению Груле, часто проявляются у больных шизофренией. Любые психические выполнения содержат внезапный характер чуждости "я". Домашняя хозяйка сто раз ставила воду на огонь без особых переживаний, но теперь она внезапно узнала, что на этот раз "это ей сделали". Хотя французские исследователи предпочитают для обозначения этого феномена, который предполагает в первую очередь расстройство воли, термин – автоматизм, Груле считает, что немецкое обозначение "я – расстройство" – правильнее. В своей последней работе о деперсонализации Гауг указывает, что Шильдер имеет большую заслугу в том, что он первый в Германии поставил проблему деперсонализации на медицинскую почву и развил ее дальше. В монографии "Самосознание и сознание личности" Шильдер уделяет деперсонализации большое внимание. В основных теоретических положениях он также исходит из концепций Гуссерля, Пфендера и Гааса. По мнению этих авторов, существуют двоякого рода чувства: истинные и неистинные. Причем, истинность и неистинность не относятся к качествам чувства. Это идет из глубины "я". Пфендер даже различает истинные и неистинные психизмы (сюда входят не только чувства, но и воля и мышление). Таким образом, можно сказать, что все душевное дано в двух видах – истинном и неистинном. Истинное психическое соответствует главному направлению "я". Неистинное психическое показывает, что центральное "я" не идет по прежнему пути. Это и дает переживания отчуждения, деперсонализации. Шильдер следующим образом объясняет состояние деперсонализации: изменяется не "я" в собственном смысле слова, но "самость"; личность воспринимает это изменение "самости". Изменение "самости" не является следствием изменения какой-нибудь группы психических элементов, ощущений, воспоминаний, мышления, но так изменяется, что центральное "я" больше не направлено по прежнему пути. Индивид чувствует себя по отношению к прежнему состоянию резко измененным. Это создает противоречие и резкую тенденцию к самонаблюдению психических процессов при их выполнении. Как уже было указано, точка зрения Шильдера в дальнейшем изменилась в сторону психоанализа, который также черпает свои теоретические обоснования из феноменологических концепций. В 1913 году Геверох выступил со статьей "О расстройстве "Я", посвященной также проблеме отчуждения. В своих высказываниях автор исходит из теоретических положений Липпса. По Липпсу, наше тело не образует основы "я – сознание". Тело противопоставляется субъекту "я", которое воспринимает это тело, свое пребывание в нем, как включение этого тела. Тело составляет оболочку, периферию нашего "я", которое господствует над ним. Чувства являются качеством "я"; чувства образуют непосредственно переживающий субъект. Наше "я" присутствует постоянно во всех психических функциях. Геверох развивает эти положения Липпса. Он говорит: "Мне невозможно о чем-нибудь узнать без того, чтобы я одновременно не знал, что я это знаю Я знаю, и что я это знаю". Наше Я – переживается субъективно, как "я", и объективно, как совершенный принцип, как самостоятельный фактор, как энтелехия. При расстройствах Я возникают внушенные чужие мысли, психомоторные галлюцинации, отчуждение своего "я" и внешнего мира, нарушение "чувства знакомости". В своей работе автор приводит ряд своих собственных клинических наблюдений и 29 историй болезни из литературных данных. Кронфельд полемизирует с Геверохом и Шильдером по поводу положения Липпса, что "я" в каждом переживании сопереживается. Кронфельд не согласен с этим. Когда Шильдер подчеркивает, что "это я воспринимаю стол", то Кронфельд справедливо возражает, что вернее сказать – "это есть стол", ибо переживание направлено, непосредственно на объект, а не на переживание самого себя. Сеченов, затрагивая данную проблему в работе "Элементы мысли", дает ей последовательно материалистическое толкование. Он полагает, что всякое чувствование проявляется в сознании и речи в двоякой форме: без придатка "я" и с ним. "В первом случае чувствование или мысль, облеченная в слово, имеют всегда характер объективной передачи испытанного: "дерево лежит на земле", "собака бежит", "кричит воробей", "цветок пахнет". Во втором те же самые акты получают характер описания личного чувствования определенной формы: "я вижу дерево лежащим на земле", "я вижу бегущую собаку", "я слышу крик воробья", "я ощущаю запах цветка". Вся разница между ними только в прибавке двух субъективных членов – "я вижу", "я слышу", а между тем какой резкой кажется она не только по форме, но и по смыслу: в одном случае передаются события, совершающиеся вне нас, а в другом эти самые события описываются как акты чувствования!" Далее Сеченов делает вывод, что развивающееся в зрелом возрасте человека самосознание дает ему возможность относиться к актам собственного сознания критически, т.е. отделять все свое внутреннее от всего приходящего извне, из объективного мира. По мнению Кронфельда, деперсонализация есть особого рода качественное изменение переживания активности сознания. При этом изменяется переживание "я" в его отношении к интенциональным актам. Имеется нарушение внутреннего самонаблюдения, которое проявляется в двух противоречивых тенденциях – тенденции наблюдения самого переживания и просто тенденции наблюдения. Феномены отчуждения являются выражением этого противоречивого переживания. В одной из своих последних работ "К вопросу о синдромах раздвоения" Кронфельд утверждает, что его концепция о нарушении активности сознания при расстройствах "сознания" оправдывается также и с неврологической стороны Он считает, что доказательством значения активности для предметного распознавания, гнозии, праксии и прежде всего самовосприятия личности открывается важнейший путь к пониманию всех форм расстройства самораспознавания и самосознания личности, "расстройств я" и вытекающих из них синдромов. Следует упомянуть и о работе Е.Штерринга о деперсонализации, в которой он пытается выделить различные виды как по клиническому проявлению, так и по механизму возникновения, деперсонализации. Первый вид, по автору, возникает благодаря напряженному самонаблюдению, при котором сознание приобретает патологическое состояние внутреннего напряжения; при этом нормальное "я – сознание" вытесняется, и как бы возникает новое, чуждое "я". Второй вид – возникает на основе нарушения чувства активности. Пациенты жалуются, что они чувствуют себя автоматами, отсутствует активность поступков, воли и мышления. Третий вид деперсонализационного состояния обусловлен возникновением сноподобной оглушенности Благодаря сноподобным переживаниям собственной личности возникает состояние отчуждения своего "я". В основе четвертого вида деперсонализации лежат патологические изменения чувств телесных ощущений. При этом возникают переживания чуждости своего "я". Нарушение чувства телесных ощущений часто сочетается со сноподобной оглушенностью. Е. Штерринг в своей работе в основном опирается на теоретические взгляды Г. Штерринга. По Штеррингу, в основе сознания личности лежит чувство активности, которое стоит в особенно тесной связи с "я – сознанием". Чувство активности, содержащее "ощущение напряженности", способствует репродукции сознания собственного тела и репродукции душевных компонентов "я-сознания". Расстройство чувства активности обусловливает явления отчуждения и автоматизма. Е. и Г.Штерринги примыкают к феноменологическому направлению. Приведенные выше взгляды представителей феноменологии о природе деперсонализации наглядно иллюстрируют отрыв теоретика психиатра от реальных клинических методов исследования больного и явное игнорирование материального субстрата – патологии функций центральной нервной системы человеческой личности Трактовка сложных психопатологических явлений в духе интроспекции, самонаблюдения и "чистого самосознания я" обречена на бесплодность как в теории, так и в практике. Порочность феноменологического метода была блестяще раскрыта еще К.Марксом в "Святом семействе". Он писал, что феноменология Гегеля на место всей человеческой действительности ставит "абсолютное знание", – знание потому, что "это есть единственный способ существования самосознания, а самосознание рассматривается как единственный способ существования человека, абсолютное же знание потому, что самосознание знает только само себя и не стеснено больше никаким предметным миром... Вся "феноменология" имеет своей целью доказать, что самосознание есть единственная и всеобъемлющая реальность". ^ За последнее десятилетие особую активность в проникновении в психиатрию обнаруживает разновидность феноменологического направления, которая носит название экзистенциального анализа, или "философии существования". Это учение, разработанное Мартином Хайдеггером, – одним из главных философов национал-социализма, – получило особенное распространение среди психиатров Швейцарии, Западной Германии и США. Наиболее характерным для этого течения является отказ от рационалистического мышления, проповедь интуитивизма, иррационализма и мистики. Под "существованием" сторонники экзистенциализма понимают имманентное самосознание, духовную жизнь, оторванную и противопоставленную объективному материальному миру. Отвергается наличие объективных, независимых от сознания личности закономерностей природы и общества. Мир существует только в сознании, и лишь субъективный интерес человека к объекту делает этот объект существующим. Совершенно не случаен интерес психиатров экзистенциалистов к проблеме деперсонализации. Не приходится сомневаться в том, что этот психопатологический клинический феномен послужил в качестве одного из опорных психологических пунктов для "доказательства правоты" субъективно-идеалистических воззрений экзистенциализма. Мысль об использовании патологических состояний сознания человека для доказательства истинности идеалистических воззрений вовсе не нова. Практиковалась она философами идеалистами гораздо раньше. Однако общеизвестно, что поиски "идеологических костылей" в патологии для поддержания престижа основных принципов того или иного философского учения всегда являлись признаком духовного загнивания и реакции. Последователи экзистенциализма в психопатологии утверждают, что у них нет никакого критерия для отграничения (патологическою от нормального Проповедь пессимизма, характерная для этого учения, также приводив к грани патологии: весьма ходки такие выражения, как страх, отчаяние, чувство одиночества, ужас перед смертью, ощущение бессмысленности жизни и др. Неврозы и психозы рассматриваются как особые формы существования. Исходя из этого положения, экзистенциальный анализ дает вывод, что психические больные живут в других мирах, в совершенно иных координатах пространства и времени по сравнению с душевно здоровыми. К подобным, мягко выражаясь, странным взглядам психиатры-экзистенциалисты приходят в результате некритического освоения расстройств субъективных переживаний больными пространства и времени, анализа клинических картин деперсонализации, дереализации, сенестопатии, метаморфопсии и качественных нарушений аффективно-волевой сферы личности. Эта беспомощность в отграничении патологического сознания от нормального становится понятной, если вспомнить, на каких принципах проводится экзистенциальный анализ: если признавать, что объективный мир существует только в сознании личности, что пространство и время являются субъективными категориями и что лишь интерес человека к объекту делает этот объект существующим, то отсюда и недалеко до признания переживания деперсонализации особой формой существования в иных измерениях пространственно-временных отношений у больных циклофренией или шизофренией. Наиболее видными последователями М.Хайдеггера в психиатрии являются Л.Бинсвангер, К.Ясперс, Е.Минковский, Э.Штраус, Гебзаттель, Кунц, Шторх, К. Вирш и др. Работы указанных авторов весьма трудны для чтения из-за обилия философских неологизмов, Бинсвангер усматривает свою цель не столько в реконструкции психологии, сколько в построении новой синтетической науки – антропологии, которая должна изучать "специфически человеческое" и различные формы существования человека. Бинсвангер рассматривает поиски причинных связей и других закономерностей в естествознании уже устаревшими. Единственно правильным подходом к изучению живого человека является не искусственное атомистическое расчленение его на изолированные компоненты, а синтетическое описание сущности феноменов в их неразрывной взаимосвязи. Данное методологическое положение Бинсвангера и его сторонников вовсе не оригинально. Одобряя критику атомизма и механицизма, в то же время нельзя согласиться с явным игнорированием аналитических категорий. Синтетический метод научного исследования и мышления без взаимосвязи и единства с анализом, дифференциацией не может достигнуть своих целей. Здесь экзистенциалисты повторяют ошибочные, устаревшие подвергнутые справедливой критике методы и взгляды представителей гештальтпсихологии. В своей книге "О смысле ощущений" Э.Штраус делает попытку опровергнуть положение о том, что ощущение является познавательным актом. Для доказательства он приводит клиническое наблюдение над больны ми с синдромом деперсонализации: один из больных обнаруживал прекрасное знание той улицы, по которой он всегда ходил домой, однако он всегда испытывал переживание психического отчуждения, и эта улица казалась ему чужой и незнакомой. Другой депрессивный больной постоянно ощущал, как будто почва уплывает у него из-под ног, и ему казалось, что он сейчас поскользнется и упадет. В то же время он не имел никаких расстройств координации, а также сенсорных и моторных нарушений, однако он не мог избавиться от своих мучительных ощущений. Отсюда Э.Штраус делает вывод, что у наблюдаемых больных с деперсонализацией патологические ощущения не влияют и не изменяют содержания их познавательно го процесса. Итак, автор вообразил, что этим он доказал, что ощущения не являются познавательными актами. Порочный феноменологический подход привел Штрауса к ошибочной интерпретации клинических фактов Дело в том, что при невротической форме деперсонализации наблюдаются функциональные нарушения типа сенсорной патологии при достаточной сохранности логически-мыслительной сферы сознания, с помощью которой больные успешно коррегируют патологические искажения в области сенсориума. Что же касается познавательных свойств ощущений, то нужно сказать, что если бы ощущения не были познавательными актами, т е. сложным процессом трансформации внешних воздействий в факт сознания, то у больных (описанных автором) не было бы развития логически-мыслительной сферы сознания, и тогда они вовсе не смогли бы коррегировать у себя патологию сенсориума. Экзистенциалистская антропология формулирует положение о том, что психика, сознание личности не могут быть сведены к физиологическим процессам. Казалось бы, это принципиальное положение, с которым нельзя не согласиться. Штраус в той же книге довольно метко и остроумно критикует бихевиоризм с его отрицанием психики и сознания человека и сведением их к механистической схеме "стимул-реакция" Эту критику он проводит в форме воображаемой внутренней полемики с самим собой. Содержание книги с позиции экзистенциального анализа встречает следующее самокритическое возражение со стороны другого автора с позиции объективной психологии, т.е. бихевиоризма: "Кому как не тебе следовало бы знать, что существует не мысль, а передача возбуждений в твоем мозгу, что эти возбудительные процессы обусловливают двигательное поведение, называемое письмом. Ты допускал и исправлял ошибки? Какая наивность! Как будто при так называемых "заблуждениях" эти цепные реакции протекают иначе чем при так называемых "истинах!". Однако в ряде произведений экзистенциалистов (Цутта, Шеллера, Саури де Онорато) принцип недопустимости сведения психического к физиологическому превращается в игнорирование и полное отрицание материальной, морфофизиологической основы человеческой психики. Даже при экспериментальных исследованиях больных шизофренией при введении диэтиламида лизергиновой кислоты при изучении кататонических состояний авторы не проводили патофизиологического анализа, полагая, что исследование материального субстрата и его функций не вносит ничего существенного для раскрытия сущности патологического процесса. Нельзя не отметить ошибочного противопоставления сознательной формы поведения автоматизированной. Экзистенциальный анализ выделяет особую низшую стадию сознания, которая определяется как бодрствование без выделения своего "я". Эта форма проявления элементарного сознания обычно наблюдается (при автоматизированных действиях и в патологии. Высшая форма сознательного поведения личности обусловливается рефлектирующим сознанием, которое присуще только человеку и ничего общего не имеет с низшей формой автоматизированного бодрствования. В этой концепции обнаруживаются признаки антиисторизма и антиэволюционизма. Существуют низшие автоматизмы в поведении животных и человека безусловно рефлекторного характера, которые возникли "в длительном эволюционном процессе. Но есть и высшие формы автоматизированной психики и поведения, которые возникают в процессе онтогенетической жизни у человека под непосредственной регуляцией и контролем его сознания и обусловленностью социальными условиями и требованиями жизни. Вопросам изучения "сознания я" экзистенциализм, как уже было сказано, уделяет исключительное внимание. Курт Шнейдер в своей книге "Клиническая психопатология" делает попытку дополнить формальные критерии "сознания я", предложенные К.Ясперсом. Эти критерии таковы: 1) "я – сознание" в противоположность внешнему и другим личностям; 2) чувство деятельности. активности; 3) сознание идентичности личности на протяжении определенного отрезка времени; 4) сознание единичности в данный момент Шнейдер предлагает дополнить еще одним критерием, а именно: "сознание существования личности", т.е. экзистенцией. Ясперс это предложение принял и рассматривал экзистенцию как низший вид деятельности сознания. Сознание существования, как правило, изменяется при различных психических расстройствах. Автор указывает, что если больные циклофренией и шизофренией высказывают жалобу, что они больше не существуют (один из признаков деперсонализации), то нельзя буквально понимать их состояние. Этот вид нигилистического бреда показывает у них наличие "глухого переживания существования". Дает ли что-либо позитивного, продвигает ли нас вперед в понимании сущности нигилистического бреда такая трактовка с позиции экзистенциализма? Навряд ли! Я.Вирш в своей книге "К истории и пониманию эндогенных психозов", помимо освещения в историческом аспекте эволюции понимания отдельных форм психических заболеваний, особое внимание уделяет расстройствам "я – сознания". Единственное, что, по его мнению, вытекает из длительной истории изучения эндогенных психозов, заключается в том, что при них, и только при них, встречаются особые нарушения, – расстройство "я", "нарушение роли я" или его активности во всех психических актах при шизофрениях и при нарушениях витальных чувств у больных циркулярным психозом. Автор рассматривает эту проблему с позиции экзистенциализма: "Расстройство я" является особым выражением патологии, охватывающей личность в целом и "ее существование в мире". По мнению Вирша, то обстоятельство, что при шизофрении нарушается единство "я" и его активная роль во всех психических актах, которые, в свою очередь, патологически видоизменяются, отличает шизофрению от экзогенных психозов. Отсюда автор заключает, что поскольку шизофрения поражает "центр личности", она представляет собой, таким образом, в собственном смысле "болезнь духа". Эти субъективно-идеалистические взгляды Я.Вирша не являются исключением среди психиатров – последователей экзистенциализма. Вирш последовательно придерживается теоретических основ экзистенциального анализа и решительно изгоняет из психиатрии естественнонаучные методы исследования болезней. Он безапелляционно заявляет, что обычно принятые в медицине вопросы, касающиеся причины, течения и исхода заболевания, непригодны для раскрытия сущности эндогенных психозов. Нам кажется, что психопатология за рубежом особенно страдает обилием теорий, методологически порочных и недостаточно подкрепленных реальным фактическим материалом. Прав был Э. Крепелин, когда он говорил, что давно пора, чтобы и в психиатрии серьезные и добросовестные экспериментальные исследования заменили блестящую спекуляцию и глубокомысленные выдумки. ^ Классическим выражением доказательства мысли И.П.Павлова о значении клиники для физиологии головного мозга может служить история изучения специфически человеческих гностико-практических функций на анатомо-клиническом материале. В 70-х годах прошлого столетия Финкеленбургом, Вернике и Мейнертом под названием асимболии были описаны своеобразные расстройства у больных, которые не могли пользоваться словами для выражения мыслей, не понимали свойств обычных предметов обихода и не могли пользоваться ими. В дальнейшем, к началу XX столетия, выяснилось, что асимболия представляет собой сборную группу отдельных расстройств, а именно: афазию – расстройство речи, агнозию – расстройство узнавания и апраксию – расстройство действия (Липман, Кроль). Огромный клинический материал дал возможность обнаружить более тонкие проявления этих нарушений, в особенности при агнозии и апраксии; установлены различные формы нарушения процесса узнавания: зрительная, слуховая, тактильная агнозия; агнозия формы, цветов и т.д. Последующий анализ клинических находок показал, что расстройства узнавания распространяются не только на внешние предметы, но и на восприятия собственного тела. Констатированы состояния, когда больные не узнавали части своего собственного тела (аутотопагнозия Пика); другие не знали о параличе своих конечностей (анозогнозия Бабинского). Ряд нарушений узнавания своего органического дефекта были описаны Антоном, Редлихом и Бонвичини. Ими изучены ощущения наличия ампутированной конечности (чувство фантома), что представляет собой обратное выражение симптома Антона, когда представление о части тела сохраняется в сознании, несмотря на потерю ее. Пик указывает, что встречаются фантомы не только после ампутации конечности, но также при удалении грудной железы, полового члена и других органов. Учение о схеме тела исходит от Джексона и Пика, которые указывали на пространственность образов тела В 1912 году Гэлу и Хольмсу при обобщении расстройств общей чувствительности удалось выдвинуть и развить важное положение, что в больших полушариях имеется проекция всего тела, как бы "модель своего тела", или "схема тела". А уже дальнейшая разработка учения о схеме тела принадлежит Шильдеру, Петцлю и его ученикам. Таким образом, становится ясным, что учение о схеме тела возникло в процессе изучения широкой группы апрактогностических нарушений на почве органического поражения головного мозга. Многочисленные патолого-анатомические находки говорят о том, что лобные, височные и теменные доли полушарий играют исключительную роль в оформлении высших психических функций, выражающих специфически человеческие особенности поведения. Петцль, Гуревич и др. полагают, что соматогнозия является важнейшим психофизиологическим механизмом сознания собственного тела. По мнению Петцля и Гоффа, психический акт сознания своего тела и личности есть церебрально-энергетический процесс, исходящий из совместной деятельности интерпариетальной зоны коры и нижних частей зрительного бугра. Они проделали следующий эксперимент: охлаждая дефекты черепа над интерпариетальной бороздой, одновременно вливали внутривенно атофанил, который понижает функции зрительного бугра; у больных получались различные аутотопагнозии: одному казалось, что у него исчезли ноги, другому – что у него отсутствует рука, третьему, что нет кисти руки. Гуревич допускает возникновение элементов интерпариентального синдрома и при поражениях в различных участках мозга. Интерпариетальная кора является лини, возглавляющим звеном обширной системы, имеющей и другие звенья в иных местах коры, а также в зрительном бугре, вестибулярном аппарате. Некоторые авторы считают, что эти важнейшие нарушения обусловлены топическим поражением зон, расположенных около центров речи и деятельности рук, представляя собой расстройства специфических человеческих функций (Клейн и др.). Лермитт набрасывает картину образования схемы тела в детском возрасте, которое происходит интеграцией различных частей. Наша схема тела не является ни наследственной, ни врожденной. Для того, чтобы идентифицировать собственную схему, нужно познать схему тех, которые нас окружают. Дети в возрасте до 5 – 8 лет приобретают составные части собственного тела; только от 8 – 11 лет они могут идентифицировать собственную схему тела со схемой тела себе подобных, и к 12 годам картина получает полное завершение. На базе нашей моторной активности мы овладеваем реальностью образа телесного "я", телесной и постуральной схемы. "Вначале было дело" – повторяет слова Гете Лермитт. По автору, окончательная интеграция схемы тела происходит благодаря развитию экстеро- и проприоцептивных ощущений, кинетической активности и зрительных впечатлений. Выявляется с очевидностью – превалирующая роль зрительных восприятий и представлений в построении схемы тела. Анализ схемы тела объясняет значение тактильных ощущений, аппарата лабиринтного равновесия и данных о положении тела. "Образ тела" не локализуется, так как этот образ, постоянно движущийся, "скользит между пальцами", когда его хотят схватить. Нельзя локализовать схему тела в определенной анатомической структуре; "хотя, – оговаривается Лермитт, – конечно сохранность и развитие нашей постуральной схемы требует сохранности определенных мозговых структур, и поражение болезненным процессом отдельных путей ведет к дезорганизации схемы тела". Иванов-Смоленский, анализируя данные о гностических расстройствах, приходит к выводу, что в последнее время наблюдается чрезмерная тенденция к узкой локализации этих функций. "Нет сомнения, – говорит он, – что "человеческое" связано не с отдельными извилинами, а с деятельностью мозговой коры в целом". Несмотря на то, что учение о психическом отчуждении, деперсонализации, возникло самостоятельно, вне связи с проблемой нарушения схемы тела, имеются попытки ряда авторов сблизить эти патологические феномены друг с другом как по патогенезу, так и по их внутренней структуре (Гуревич, Эренвальд, Клейст, Членов, Шмарьян). Эренвальд выдвигает моменты общности и различия между деперсонализацией и анозогнозией. При обоих состояниях переживание отчуждения сопровождается устрашающим, пугающим аффектом, при обоих случаях наступает отклонение, изменение телесного переживания. Однако характер этого отклонения различен: больному с деперсонализацией свое тело или часть его кажется "как чужое", а больному с анозогнозией тело или часть тела "является чужим". По Крестникову, ощущения тела локализованы в области заднецентральных извилин; эта сфера является анатомо-физиологическим коррелятом комплекса "я". Последний играет важную роль в сознании человека. Нарушения его вызывают психический автоматизм. Потеря сознания "я" (деперсонализация) является равнозначащей потере ощущения тела. Клейст отмечает большое психопатологическое значение расстройств, исходящих не от мозговой коры, а от промежуточного мозга, который является носителем "телесного я" и "собственно я". Клейст полагает, что явления отчуждения, потеря наглядности восприятий – -представлений сопровождаются тонким снижением "чувства я". Эти феномены возможно являются следствием выпадения или снижения настроения локализирующегося в промежуточном мозге. Отчуждение и переживание воздействия преобладают у больных шизофренией, циклофренией, эпилепсией и истерией. Паппенгейм описывает два клинических случая на почве артериосклероза с переживаниями отчуждения, которое он сближает с анозогнозией. По автору, при анозогнозии прежде всего поражается критическая инстанция "Я", границы между телом и внешним миром являются часто стертыми, изменения тела больше не воспринимаются. Сознание реальности часто так глубоко расстроено, что эндогенное телесное раздражение проецируется во внешний мир. Гуревич в своей работе "О структуре и дезинтеграции психосенсорных функций" выдвигает ряд теоретических положений. Расстройства психосенсорных функций, являющиеся результатом нарушения интегрального синтеза сенсорных восприятий, дают богатую психопатологическую симптоматику. На основании изучения фугально летального принципа в структуре психосенсорных функций Гуревич выдвигает положение, что восприятие является не только центростремительным актом, но и центробежным. "Импульсы идут и петально – от периферических органов чувств в соответствующие центральные аппараты и фугально – от высших психических механизмов к органам чувств". Эти двойные связи находятся в полном соответствии с данными современной физиологии и патологии, их можно считать доказанными даже анатомически Можно сказать, что ясность, объем и острота восприятий зависят от целости и гармоничного взаимодействия летальных и фугальных импульсов. При этом в чувствительных полях коры имеются не только рецепторные, но и эффекторные архитектонические структуры, которые и служат исходным пунктом для фугальных путей восприятия. Касаясь особенностей структуры высших невро-психических функций, Гуревич считает, что они развиваются не столько путем появления новых морфологических новообразований, сколько путем синтетического использования старых функций; при этом возникают новые качества, которые не могут быть выведены из свойств компонентов, вошедших в состав новых функций. При болезненных процессах дезинтеграция приводит к потере структурных особенностей, дающих особое качество и специфичность высшей функции, которая, снижаясь на низшую ступень, становится доступной для неспецифических раздражителей. Далее автор сообщает, что данные клиники и эксперименты показывают, что нарушения психосенсорных функций часто сочетаются между собой определенным образом; это указывает на их локализационную близость и на структурные связи. Часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии пространства и соматогнозии. Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более сложных функций – к деперсонализации и дереализации, причем оба явления нередко наблюдаются вместе. Шмарьян в своей монографии "О психопатологических синдромах" значительное внимание уделяет проблеме деперсонализации. Он отмечает, что сознание собственного тела является важнейшей биологической основой "сознания я". Схема тела рассматривается формально и статически, как изолированный механизм, взятый отдельно от личности – ее самосознания со всеми интересами и потребностями. Сознание своего тела представляет интегральную функцию разнообразных церебрально-физиологических механизмов, совокупная деятельность которых реализует эту сложную функцию во всем ее богатстве, многообразии, пластичности и историческом развитии. Важнейшим механизмом этой структуры, по автору, является соматогнозия. Далее Шмарьян пишет, что сознание собственного тела как синтез самовосприятия является механизмом отделения "Я" от внешнего мира. Нарушения этого механизма могут привести к различным состояниям деперсонализации с потерей чувства "я". ^ Факты о воздействии опьяняющих ядов на психическую деятельность человека известны очень давно. Однако их применение с – целью экспериментального воздействия на сознание личности началось с конца прошлого столетия. Известная работа французского психиатра Моро-де-Тура, в которой он описывает состояние психики при опьянении гашишем, показывает ряд нарушений, начиная от галлюцинаторно-грезовых явлений и кончая переживаниями отчуждения с искажением пространственно-временных отношений. Автор приводит больного в состояние гашишного опьянения; больному во время прогулки люди на бульваре казались удаленными, как будто он смотрел в бинокль с другого конца. Переживание времени было необычным: ему казалось, что прошло 2-3 часа, хотя он едва сделал несколько шагов. "Секунды имели длительность столетий". В отношении пространства ему казалось, что достаточно было сделать шаг, чтобы пройти весь мир. Жане пишет, что он однажды присутствовал при опьянении человека гашишем и нашел, что полученные таким образом психические изменения почти не находятся в распоряжении экспериментатора, и последний не может ими руководить. Кандинский совершал небольшие эксперименты над одним больным с помощью опия или экстракта индийской конопли. У больного возникали гипнагогические и псевдо-галлюцинаторные состояния. Сикорский описывает своеобразное нарушение сознания с выраженным состоянием отчуждения при опьянении гашишем. Молодой, интеллектуально одаренный наркоман имел обыкновение записывать в дневник свои переживания. Автор приводит следующий отрывок из его записей: "Чувство личности исчезло, по крайней мере я потерял сознание своего органического Я и слился с природой. Я не был более организмом, превратился в почву, влажную почву равнины..." У больного отмечались переживания "мнимой дематериализации", ощущение утраты веса тела и поднятия ввысь По этому поводу автор на основании собственных наблюдений отмечает, что эти иллюзии крайне интересны в том отношении, что они являются главным основанием нелепых верований спиритов, а также сектантов, именно хлыстов, скопцов, малеванцев, которые утверждают, что тело их во время религиозных упражнений становится легким, воздушным, лишенным веса, и они чувствуют себя отделенными от земли. Из всех опьяняющих ядов лучше всех исследован в психопатологическом отношении мескалин. В литераторе впервые упоминается о мескалине в 1886 году. Левин описал кактус, растущий в Северной Мексике, из которого местные племена изготовляли напиток мескаль Колдуны и знахари использовали его как в лечебных, так и в религиозных целях. Напиток считался божественным, а видения, вызываемые им, считались предсказаниями. Ежегодно устраивались религиозные торжества, на которых индейцы приходили в опьянение, жуя головки кактуса. Это вызывало массовые галлюцинаторные состояния. В 1897 году Эллис впервые испытал действие мескалина на самом себе: слышалось пение, цвета приобретали вкус, собственная нога превращалась в цветок, искажались восприятия внешних предметов. Мескалин заинтересовал психиатров своими свойствами. В 1920 году в Гейдельбергской клинике впервые начали опыты с мескалином. В 1927 году Берингер описал 60 опытов, которые он произвел над врачами, научными работниками и художниками с целью более глубокого самонаблюдения. Они испытывали явления отчуждения отдельных частей тела: "кажется, что нога не принадлежит мне, ее можно отбросить". Выпадает чувство всего туловища, кажется, что оно состоит только из головы и ноги. У других тело или его отдельные части кажутся изменяющими форму и размеры. Опьяненные говорят о расстройстве пространства и времени: расстояние от земли до окна второго этажа кажется столь малым, что его пытаются проскочить Время то мчится, и с ним ускоряются всякие движения, то замедляется; отмечают переживания "надмирности", чуждости ко всему бренному и повседневному. Человек как бы поднимается над самим собой и делается чувствительным только к грандиозному и пре красному. Один сравнивал свое состояние с созерцанием египетского сфинкса: "Забываешь себя, место, время, чувствуешь захваченным абсолютной безвременностью и монументальным бытием; чувствуешь себя идентичным с объектом созерцания". Автор указывает, что имеется явное сходство мескалинного отравления с шизофренией в ее начале и фазах обострения. При шизофрении нужно думать об аутоинтоксикации продуктами эндокринного расстройства и обмена. Можно предполагать, что эти продукты химически родственны мескалину. Майер Гросс проделал 40 опытов с мескалином Он указывает, что пространственные обманы являются разновидностью оптических и тактильных феноменов, последние часто переживаются как большие изменения частей собственного тела, изменяется перспектива, искривляются, искажаются восприятия внешних предметов. В некоторых случаях встречается распад непрерывности пространства, исчезновение его, переживание бесконечности или хаоса в пространстве. Изменяется скорость времени, переживается остановка, бесконечность и даже полное исчезновение сознания времени. Ферстер в своем докладе в Обществе психиатров заявил, что он в мескалинном опьянении видит наличие делирантных симптомов с явлениями метаморфопсии и расстройства схемы тела. Он считает, что эти явления вызываются повреждением периферического воспринимающего аппарата, вследствие чего сперва искажаются образы внешних предметов и тела – и возникают галлюцинации. Цадор производил интересные опыты с мескалином над ампутированными. При мескалине фантомная конечность и схема тела постоянно изменяются. Фантом меняет структуру, форму и положение, непрерывность, иногда совсем исчезает. Схема тела также изменяется в смысле "размножения конечностей", искажения и др. Гутман и Маклай применяли мескалин с лечебной целью больным деперсонализацией малыми дозами (0,1-0,2). Возникали незначительные вегетативные симптомы; интоксикационные явления были нередки. У четырех пациентов явления отчуждения заметно уменьшались или исчезали. У трех состояние отчуждения было усилено. А остальные дали незначительные изменения. У трех больных в момент интоксикации мескалином был отмечен терапевтический эффект. Морселли пробовал вводить себе мескалин в большой дозе – 0,75 г. После острой стадии отравления он в течение двух месяцев страдал галлюцинаторноподобными видениями. Иенш изучал действие мескалина на эйдетиков и неэйдетиков. Оказалось, что эйдетические образы у первых настолько усиливались, что принимали галлюцинаторный характер. Интересны описания Александровского А. Б., производившего опыты с мескалином над собой и над своими пациентами. Отмечались значительно выраженные метаморфопсии, явления отчуждения соматопсихического характера. Автор отмечает, что при мескалинном опьянении характерно нарушение чувства времени при сохранении гнозиса времени; это относится и к пространственным восприятиям; затем выявляется нарушение весомости отдельных органов тела и наличие оптических галлюцинаций. При детальном клиническом анализе картина мескалинного опьянения, по автору, лишь напоминает шизофрению, но принципиально отлична от нее. Рончевский в своих наблюдениях за действием мескалина, который вызывал легкие делирантные состояния, указывает на поражение высших функций – мыслительной активности и на тенденцию к "овеществлению" представлений и явления синестезий. Кроме гашиша и мескалина, феномены отчуждения возникают при действии кокаина, гиосцина, опия (Бернигер). Кюпперс и Франкен на основании 25 опытов коротко длящегося нарциленового опьянения говорят, что наряду с другими нарушениями сознания наблюдались типичные переживания отчуждения, расстройства "я", изменения восприятия людей в образы марионеток, нарушения пространства и времени. Подобные явления имеют место и при алкогольных опьянениях легкой степени. Шильдер приводит наблюдение над собой в состоянии легкого опьянения: "окружающее кажется отодвинутым от другого, которое есть неполноценное "я". Собственный голос кажется чужим.. Я чувствую себя легким и висящим. Чувства полноценны, но отодвинуты и мной наблюдаемы. Мысли кажутся не заторможенными. Общее состояние приятное". Автор описал также двух больных хроническим алкоголизмом, у которых выступали деперсонализационные атаки как эквиваленты делирантного состояния. Наконец, следует упомянуть о наблюдаемых Крисгабером случаях отравления хинином, чаем" и кофе. Авто," констатировал выраженные состояния отчуждения. В последние годы в связи с большими успехами фармакотерапии возникла наука, которою не совсем удачно называют психофармакологией или фармакопсихологией. Предметом ее является изучение психических изменений, которые возникают при введении в организм фармакологических средств и ядов. При этом условно различают психотропные вещества, изменяющие психическую деятельность в положительном терапевтическом смысле, и психотоксические, вызывающие психопатологические явления и используемые клиницистами в экспериментальных целях. Различают вещества, дающие седативный, гипнотический, эйфоризирующий, эйдетический, стимулирующий эффекты. К ним относятся алкоголь, морфий, опий, мескалин, гашиш, никотин, диэтиламид лизергиновой кислоты и др. Так называемые галлюциногенные вещества, среди которых особое место занимают мескалин и диэтиламид лизергиновой кислоты, в экспериментальных исследованиях вызывают расстройства восприятий, переживания нарушения времени и пространства, дереализации, психического отчуждения и изменения схемы тела. Несколько лет тому назад доктору Хиту (США) удалось получить шизофреноподобную картину у людей при экспериментальном введении им тараксеина. Тараксеин выделялся специальным методом обработки 1000 мл крови, взятой у четырех больных шизофренией. Это – белковое вещество, которое образуется при расщеплении адреналина ферментом церулоплазмином. Через час и более после введения тараксеина у людей возникает целый ряд психических расстройств, – нарушения сенсорного синтеза, элементы деперсонализации и дереализации, галлюцинации и даже разорванность речи и мышления и кататоноподобное состояние. Как видно, попытки моделирования больших психозов совершаются введением не только некоторых ядов, но и токсических веществ, выделяемых из организма больных. Новейшие нейротерапевтические средства – хлорпромазин, серпазил и резерпин – оказывают, наоборот, галлюцинолитический эффект так, при введении 50 г хлорпромазина после отравляющей дозы мескалина купируются различные психосенсорные и галлюцинаторные и эмоциональные феномены. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) был впервые выделен швейцарскими учеными Штолем и Гофманом в 1938 г. как полусинтетический дериват спорыньи Через пять лет химик Гофман, изучавший в лаборатории препарат лизергиновой кислоты, отметил у себя по явления психических нарушений. Количество препарата было настолько мало, что он решил вновь его проверить и снова принял небольшую дозу, у него развился кратковременный психоз. Далее Штоль проверил действие этого препарата на здоровом человеке и на психически больном и также обнаружил своеобразные изменения психики, не сходные с действием других алкалоидов спорыньи. В дальнейшем ЛСД был тщательно исследован в психиатрических клиниках Бускаило, Майер-Гроссом, Арнольдом и Гоф и др. В настоящее время препарат вызвал большой интерес, и опубликовано значительное количество работ, посвященных исследованию действия ЛСД на здоровых людях и на психически больных с различной нозологией Препарат изучался и в качестве терапевтического средства при психозах; одновременно изучалось купирующее действие различных медикаментов при вызывании экспериментальных лизергиновых психозов. В дозах 0,02-0,06 мг ЛСД вызывал состояние эйфории, иллюзии и галлюцинации, чаще зрительные, ускорение мышления, отвлекаемость. Большинство исследователей отмечает возникновение ярких зрительных галлюцинаций в виде геометрических фигур, образов людей, животных и предметов, быстро сменяющих друг друга. Мысли превращаются в зрительные образы. Наблюдались слуховые, обонятельные, осязательные иллюзии. Описаны явления деперсонализации, дереализации, нарушения схемы тела, метаморфопсии (например одному больному вилка казалась больших размеров чем рот). Частыми симптомами являлись нарушения мышления и речи, – болтливость, рифмование, неологизмы, замедление и остановка речи, страх, амбивалентность, слабодушие, изменение сознания с последующей амнезией. Обычно психические расстройства появились спустя 30 минут или час, продолжались в среднем 3-5 часов и затем постепенно исчезали. Разнообразие психотических картин объясняют характерологическими особенностями личности. Ринкель и другие наблюдали, как ЛСД вызывал у циклотимиков типичный гипоманиакальный синдром. Гох полагает, что психические нарушения, вызванные ЛСД, следует подразделить на первичные и вторичные. Первичные нарушения обусловлены физиологическим действием препарата, а вторичные симптомы – это психологическая реакция личности на психические изменения, в частности на измененное восприятие реальности. Ряд авторов считает, что психозы, вызванные ЛСД,, сходны с психозами экзогенного типа. Другие клиницисты уподобляют эти психозы гебефренической форме шизофрении, а при больших дозах ЛСД могут появляться кататонические симптомы. У больных шизофренией действие ЛСД вызывает как соматические, так и психические изменения, сходные с теми, которые препарат вызывает у здоровых и невротиков. У больных препарат действует избирательно: чаще усиливаются черты, уже имевшиеся в картине болезни. Больные более устойчивы по отношению к ЛСД чем здоровые. ЛСД может служить подобно амиталу вспомогательным средством при проведении психотерапии. Он имеет преимущество перед амиталом, так как не вызывает нарушения речи. Делались попытки применять ЛСД в качестве терапевтического средства. Было установлено, что он малоэффективен при депрессии. Терапевтический эффект ЛСД при шизофрении незначительный. Наиболее эффективным оказалось лечение ЛСД больных с неврозом навязчивых состояний. Интересны данные по купированию лизергиновых психозов целым рядом препаратов. Хлорпромазин легко подавляет вегетативную симптоматику; френквел хорошо купирует психопатологические проявления лизергинового психоза. Первитин, а особенно никотиновая кислота, успешно устраняет нарушения восприятия и мышления и не влияет на эмоциональные сдвиги. Хлорпромазин также хорошо действует на патологию эмоциональной сферы. В заключение нужно сказать, что дальнейшее развитие психофармакологии при наличии тесного взаимного сотрудничества химиков-фармакологов и клиницистов-психоневрологов даст несомненно возможность более эффективных поисков терапевтических средств для лечения душевных расстройств, а также поможет раскрыть патогенетические механизмы возникновения различных психических заболеваний. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям