Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже
|
|
Скачать 6.35 Mb.
|
|
УДК 616.89 Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с. Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностью посвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се- миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес- кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи- атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине. Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как на русских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских). Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже- лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли- нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода- вателей психиатрии. ^ — академик РАМН, длительное время руководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль- ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого- лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии". ^ — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су- дебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод- ствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочник по психиатрии". ^ обращайтесь в Издательство НГМА по адресу: 603002, Нижний Новгород, а/я 22 Тел.: (095) 189-99-35 Тел.: (8311^23-83-55 ^ СО СКЛАДА В МОСКВЕ ВВЕДЕНИЕ "G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre" .* A.Paret. "Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно сказать, что пси- хиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической ме- дицины вляется развитие у молодого врача медицин- ского мышления... И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки — является по необходимости и очень углубленным и очень широким... Среди медицинских специальностей наи- более серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре- ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер- ниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений". ^ Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — ввод- ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето- дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя- щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич- ности врача на основе медицинской деонтологии.** В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе- реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча- стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его части, которую называют клиническим мышлением. * "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве овладеет" (фр.) ** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378. ISBN 5-86093-010-0 ) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998 Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо- бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш- ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че- ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку больным своего физического и душевного (психического) состояния и его психологические реакции на них с точки зрения полученных вра- чом специальных знаний.* Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове- ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ- ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма". Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно- вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер- вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле- ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого сомнения, относится и психиатрия. В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час- ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз- делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под- тверждают сказанное.** В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо- собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ- лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому (1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, что монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол- ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии", так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагности- кой и методами исследования в психиатрии. * В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре- делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе- дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди- цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения в последующем были отредактированы А.В.Снежневским. ** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии. М., 1988. Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче- нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об- щей психиатрии. Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи- рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру- гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу- жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг- ностике в психиатрии.* В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи- саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто- логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко- торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про- педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус- ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно пропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес- кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотно- шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо- матической медицине разбираются клинические вопросы, в частности такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать наличие при них единого патогенетического механизма, то есть призна- ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952), прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов" (principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче- ние о психическом складе личности и терапия психических болезней — как биологическая, так и психотерапия. Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес- то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она должна его обрести. Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением обширной терминологии. Однозначные определения терминов существу- : Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988. ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание. Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя- щей книги стремились употреблять точные определения и соответству- ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно- гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер- минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер- мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как "неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше вредят пониманию дела, чем незнание".* Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей- психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей- психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси- хиатрии. Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос- тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж- на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы- ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, вовсе не так уж велика".** В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио- графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ- ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред- мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод- ства московской психиатрической школы,-представителями которой яв- ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают точки зрения, сложившиеся в этой школе. 1994 г. * Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин, 1920, с. 3. ** Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина. 1964. с. 56. ^ (Клиническая психопатология) "Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках (симптомах) болезней и патологических состояний".* Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, пока- зывает, что выделение симптомов в качестве изолированных наруше- ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семи- отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях, в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совер- шенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней. Термин "семиотика психических болезней" используется в основном во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симп- томатологии психических заболеваний, употребляют термин "психопа- тология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный из терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечествен- ной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели- на".**** С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиат- ры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г. Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной психиатрии в первую половину XX века. * Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88. ** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5. *** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат- рии. Т. I.M., 1983, с. 16. **** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411. Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том, что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на рус- ский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W. Griesinger'y (2 издания); Н. Schule; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y (3 издания); E. Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y; Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Bleuler'y (2 издания); "Клиническая пси- хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл- лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Имен- но в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психо- патология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей пси- хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К. Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отече- ственных психиатров очень большое влияние. Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатоло- гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их те- чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилага- тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част- ной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение. В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной ду- шевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатоло- гии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Меж- ду тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические ос- новы психических заболеваний, их распространенность, лечение, орга- низация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и воп- росов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофи- лактика, вопросы юридического положения психически больных. Та- ким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психо- патология". В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же фун- кцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропе- девтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в пси- хиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который как составная часть должна войти психопатология, или симптоматоло- гия психических болезней. В данной книге основу изложения семиотики психических болезней (психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологичес- кие феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — на- учить видеть картину психического заболевания, научить твечать на вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^' семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со- стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп- рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте. * Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 187. 8 ГЛАВА I ^ Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим- птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы, представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси- хопатологических расстройств. Решение практических и теоретических вопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагает не только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему их соподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е. знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред- полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика- ции симптомов психических болезней, существующие в отечественной психиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото- рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще- ствует три принципа классификации психопатологических расстройств. 1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред- ставляют собой расстройства определенных психологических процес- сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела- лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен- ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас- сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо- лее широкое распространение. 2. Философский, точнее философско-психологический принцип. Симптомы психических болезней, во всяком случае их определенную часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания. Этот принцип классификации широкого распространения не получил. 3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе- на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов — с. 95. 10 * Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп- торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип классификации симптомов психических болезней в отечественной пси- хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и А.В.Снежневский (1983). М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные -психологические расстройства и соответствующие последним психопа- тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги. Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ- ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю- зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.** Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли, а их клиническим проявлением являются, например, кататонические симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло- гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри- терия с критерием физиологическим. А.В.Снежневский использует только физиологические критерии классификации психопатологических симптомов. Соответственно чис- лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены: а) рецепторные расстройства (сенсопатии); б) интрапсихические расстройства; в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло- гические нарушения. Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь -6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе- ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения- ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен- ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме- *ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44. ** Там же. с. 57, 63—64. *** Там же. с. 75. **** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18. 11 немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль- но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа- тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой- ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических фактов с теми или иными теоретическими положениями. Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи- кации психических симптомов не придерживались те или иные отече- ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова- тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно, историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом. Какой же принцип классификации психопатологических симптомов следует принять? История отечественной медицины с несомненностью свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела- нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак- тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли- нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь- ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи- тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс- казывание во многом остается актуальным. Используемые физиологией объективные методы исследования пси- хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс- нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи- востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми, которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи- зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи- ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили- зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси- хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том, который вытекает из данных физиологии. * Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48. ** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 179. 12 ^ Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер- мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен- но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.* ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз- дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча- ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос- приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву- ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос- принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на- пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы- вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа- хи, термические и тактильные ощущения. Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос- новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает, испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа- ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи- телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда- ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе- рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес- кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже- нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги- перестезия, связанная с органом слуха. ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп- рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на- * Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже- нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю- щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи- ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле- сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума. Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна- нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про- ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума. 13 чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии являются гипальгезия — понижение болевой чувствительности и анальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими расстройствами и при прогрессивном параличе. СЕНЕСТОПАТИИ —тягостные, нередко крайне мучительные ощу- щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего возникновения причин, констатируемых объективными методами иссле- дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо- лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево- рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив- ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен- ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны- ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор- тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу- чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща- ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка- ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными по площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме- щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются самыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ целью передать особенности испытываемых ими патологических ощущений. Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви- жениями. Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1 ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер- сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль- ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо- патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи- ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто- патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо- вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред- ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они локализуются у пожилых людей в кожных покровах. Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль- ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож- даются неврологическими симптомами или же являются проявлением соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па- тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео- пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа- ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ- ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии в тактильные или висцеральные галлюцинации. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя- тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен- ного тела (расстройства схемы тела). При метаморфопсиях происходит нарушение восприятия пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при- ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия), кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор- мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро- ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега- лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак- ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия). Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме- ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели- чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на- против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты- вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии. P.Schilder (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал- лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям