1. Биологические модели психической нормы и патологии в психиатрии. Критический анализ
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
1 2
|
^
(double-bind theory) - концептуальная модель, предложенная Г. Бейтсоном в 1956 г. и развитая исследовательской группой Института ментальных исследований г. Пало-Альто, объясняющая возникновение и развитие шизофрении особенностями общения в их семьях. В силу того, что любое общение может осуществляться разнообразными способами и на разных уровнях (уровень вербального текста, уровень телесной экспрессии и пр.), то возникает возможность противоречия между идущими от одного субъекта разноуровневыми сообщениями. В нормальной ситуации такое противоречие отслеживается общающимися, и у них есть принципиальная возможность выйти на метауровень и обсудить правила своих коммуникаций. Но в семьях шизофреников обращение к метауровню запрещено и негативно санкционируется. Бейтсон приводит такой пример. Мать при посещении своего сына-шизофреника в клинике в ответ на его радость сначала выражает - на невербальном уровне, мимикой и жестами, - негативное отношение к нему, так как ей неприятно быть вместе с ним. Но когда он вполне адекватно реагирует на это разочарованием и снижением настроения, она начинает - уже на уровне вербальных реакций - упрекать его за то, что он не хочет помочь врачам в своем излечении и остается скованным и лишенным эмоциональности. При этом все возможные упреки сына по поводу ее собственной неискренности будут восприниматься ею как проявление его умственной неполноценности. Таким образом, в отношении одного и того же предмета или явления происходит применение разных, противоречащих друг другу, систем оценивания ("двойная связь"), являющихся к тому же директивными. Невозможность ребенка разобраться и отнестись к данной противоречивости обусловливает, по мнению авторов, уход в болезнь, в которой наилучшей стратегией становится "девальвирование" продуктов собственного восприятия, что характерно для шизофрении. Этот подход нашёл большое количество сторонников, однако в немногочисленных эмпирических исследованиях не удалось доказать, что такие способы коммуникации могут быть идентифицированы с достаточной степенью достоверности и что эти способы чаще встречаются у матерей пациентов, больных шизофренией. Намного легче можно эмпирически проверить предположение, что для семей, где есть больной шизофренией, характерен недостаток ясности коммуникаций между её членами. Так, Винн и Зингер обнаружили явные различия в коммуникативном поведении родителей пациентов с шизофренией и родителей детей без отклонений от нормы. Эти различия были выявлены на основе многозначного теста, который должны были заполнит родители. Они были настолько ярко выражены, что большая часть семей была правильно классифицирована только на основе протоколов. Такие исследования стиля мышления и речи родителей хотя и помогли уточнить компоненты нарушенных коммуникаций, но всё же им не далось однозначно указать, какое именно значение имеют эти нарушения для развития шизофрении.. проблема состоит с одной стороны в том, что такие нарушения могут возникнуть как следствие психического заболевания одного из членов семьи, а с другой стороны, в том, что непосредственная коммуникация между членами семьи и пациентом редко становилась предметом исследования. Лонгитюдное исследование Гольдштейна охватило родителей 50 детей, которые обратились в консультационные центры из-за трудностей воспитания детей. С помощью метода, близкому к использованному Винном и Зингером, оценивалось наличие нарушений мышления и речи. С помощью отзывов родителей о своём ребёнке оценивался «аффективный стиль» самих родителе. Подросшие дети обследовались снова. Для родителей, дети которых теперь страдали психическими расстройствами, тогда в большей степени были характерны коммуникативные нарушения, чем для родителей детей, у которых потом не обнаружилось отклонений от нормы. При этом характеристики непосредственной интеракции имели наибольшее прогностическое значение. Правда, диагностическая категоризация при этом основывалась на широком понятии «спектр шизофренических расстройств». После этого исследования стали широко пользоваться понятиями коммуникативных расстройств и отвергающего аффективного стиля для характеристики особенностей родителей испытуемых, у которых во взрослом возрасте развились близкие к шизофрении расстройства. ^ В 60-е годы группа английских психологов, под руководством Броуна провела исследование в этой области. Его результатами оказалось: если в семье больного шизофренией кто-либо из родственников в его адрес склонен давать негативные оценки, то последующий приступ обостриться. Эмоциональная экспрессивность определяется высотой тона, оттенками интонации и содержанием. Её измеряют с помощью Кембервильского семейного интервью. Это полуструктурированный опросник по 5 шкалам эмоциональной экспрессии: критические комментарии, позитивные комментарии, враждебность, свервключённость и тепло. Каванага 91992) обобщил результаты исследований:
10. Представления о тревожных расстройствах в психоанализе и когнитивно-бихевиоральной традиции. Основные виды тревожных расстройств в современных классификациях. Фрейд описывал тревогу как отсутствие разрядки. Как ответ организма на конфликт, травму. Можно выделить 2 источника тревоги: бессознательные импульсы и вытесненные заереты, которые давят на цензуру; предвосхищение какой-то ситуации (утрата объекта). ^ . З. Фрейд определял тревожность как неприятное эмоциональное переживание, являющееся сигналом адаптируемой опасности. Содержание тревожности – переживание неопределённости и чувство беспомощности. Она характеризуется 3 основными признаками: 1 - специфическим чувством неприятного; 2 - соответствующими соматическими реакциями, прежде всего усилением сердцебиения; 3 - осознанием этого переживания. Первоначально З. Фрейд считал, что возможно существование и бессознательной тревожности, но пришёл к выводу, что тревожность – состояние, которое переживается сознательно и сопровождается возрастанием умения обращаться с опасностью. Тревожность помещается им в Эго: «Роль «Я» как места развития страха была подтверждена, т.к за «Я» признана была функция репродуцировать по мере надобности аффект страха» (Фрейд З., 1927, с.91). ^ . Прообразом таких ситуаций является травма рождения. З. Фрейд указывает, что страх – реакция, свойственная всем живым организмам, но рождение переживается только млекопитающими, причём не ясно, имеет ли этот акт для них значение травмы. С чем же связана травма? Он обращается к самым ранним детским страхам – темноты, того, что вместо лица матери увидишь другое лицо, и боязни оставаться одному. Все эти 3 случая он сводит к одному: «отсутствие любимого, желанного лица». Отсюда страх оказывается реакцией на отсутствие объекта, прообразом именно этого страха является первичная тревожность, возникающая при отделении от матери. Реакция страха у младенца целесообразна – она привлекает мать, и та, удовлетворяя потребность ребёнка, ликвидирует опасную ситуацию. Отсюда закономерно возникает боязнь потери объекта. Тревожность, страх, таким образом, непосредственно связываются с возможностью неудовлетворения потребностей, возникающей в связи с этим опасностью и чувством беспомощности. Заключения З. Фрейда: «…страх представляет собой первоначальную реакцию на беспомощность при травме – реакцию, репродуцируемую затем при ситуациях опасности как сигнал о помощи. «Я», пережившее пассивную травму, воспроизводит активно ослабленную репродукцию её в надежде, что сможет самостоятельно руководить её течением». (Фрейд. З., 1927, с. 91) Исходя из этого, он выделяет первичную тревожность, возникшую в результате травмы рождения, и сигнальную тревожность. И та, и другая – ответ эго на возрастание напряжения. При этом функция сигнальной тревоги – предупредить Эго об опасности и сделать так, чтобы первичная тревожность никогда не испытывалась Эго. Также он выделял 3 основных вида тревожности:
Невротическая тревожность может существовать в 3-х основных формах: «свободно плавающая», «свободно витающая» тревожность, или «готовность в виде тревоги», которую тревожный человек носит всюду с собой и которая всегда готова прикрепиться на время к любому более или менее подходящему объекту или явлению. Невротическая тревожность и объективный страх часто смешиваются в реакции на конкретную ситуацию. Кроме того, внешняя и внутренняя опасность взаимообратимы. Моральная тревожность с точки зрения З. Фрейда возникает вследствие восприятия Эго опасности, идущей из Супер-Эго. Она представляет собой, по сути, синтез объективной и невротической тревожности, так как Супер-Эго является интроецированным голосом авторитета родителей и продуцирует вполне реальную тревогу угроз и наказаний для детей. Выражаемая в чувствах стыда или вины, моральная тревожность вырастает до страха смерти, приобретая экзистенциальную сущность. Фрейд постулирует, что в основе такой тревожности лежит боязнь кастрации у мальчиков и страх потери любви у девочек. Тревожность, с точки зрения М. Кляйн, зарождается в младенчестве и связана с необходимостью установить контакт с объектами внешнего мира, к которым относится, по сути, всё за пределами тела матери. Все эти объекты несут угрозу и вызывают тревожность. Более того, угрозу несёт и тело матери, прежде всего грудь, поскольку она одновременно и источник удовлетворения, и источник напряжения. Относя, в отличие от З. Фрейда, истоки Эдипова комплекса к младенчеству, М. Кляйн подчёркивала, что тревожность младенца связана со страхом наказания со стороны отца и подавления со стороны матери. Практически все действия ребёнка подчинены преодолению тревожности. Это часто ведёт к приступам агрессии, направленной на внешний мир или на самого себя, что, в свою очередь, вызывает уже реальный страх – боязнь наказания за разрушительные действия и фантазии. Способ преодоления этого М. Кляйн видела в укреплении Эго ребёнка и ослаблении Супер-Эго, то есть снижение боязни наказания. ^ А. Фрейд выделяются 3 основных вида тревожности детей: объективная тревожность, боязнь Супер-Эго и боязнь собственных инстинктов, страх перед их силой. Ей принадлежит стройная концепция генеза тревожности. Согласно этой концепции, первоначальная, очень рано возникающая тревожность ребёнка – объективная. Этот вид тревоги является «предвестником» формирования Супер-Эго, сигналом ребёнку о возможности наказания со стороны внешних сил, и именно «он управляет поведением «Я» вне зависимости от того, наступает ли это наказание». Эта тревога сталкивается с инстинктами ребёнка, с внутренней тревожностью, порождаемой его фантазиями, в результате чего и возникают те стороны Эго, которые в дальнейшем позволят ему противостоять требованиям инстинктов, и симптомы детского невроза. В дальнейшем Эго укрепляется, и а латентный период (5,6 – пуберат), характеризующийся ослаблением инстинктов и более устойчивой позицией по отношению к внешнему миру, объективная тревожность ослабляется, постепенно уступая место тревожности Супер-Эго, которая вместе с Эго защищает ребёнка от воздействия силы инстинктов. В пуберате резко увеличивается количество инстинктивной энергии, распространяющейся на все стороны жизни, когда агрессивные «импульсы усиливаются до полной неуправляемости…». Тревожность, с точки зрения А. Фрейд, - основной фактор, порождающий защитный процесс и ведущий к неврозу. Она сделала существенное замечание, связанное с работой с защитными процессами, вызванными объективной тревогой. Она подчёркивает в таких случаях после терапевтической работы с ребёнком, в ходе которой были изменены защитные процессы, что необходимо «попытаться повлиять на реальность, то есть на тех, кто занимается воспитанием ребёнка, с тем, чтобы понизить объективную тревогу». В дальнейшем А. Фрейд уделяла особое внимание проблеме нормального развития, отводя центральную роль в этом процессе способности Эго уравновешивать импульсы, идущие от Ид, и требования Супер-Эго. ^ Центральным ядром этого состояния является убеждение «я слаб, мир опасен». Можно описать круг тревоги: Когнитивная схема → Тритерная ситуация→ Симптомы физиологического происхождения→ Катастрофизация→ Оценка симптома→ тревога    Тревога может сопровождаться: Давление, боль, дискомфорт в груди. Головные боли, головокружение, шатккость. Ощущение внутренней дрожи. Подрагивание рук и ног. Потливость. Тошнота, слабость. Для диагностики панических расстройств надо 4 симптома + психологические симптомы – изменённость мира, своего сознания, интенсивная тревога разного содержания. В этих подходах (когнитивном и бихевиоральном) рассматриваются понятия фобических расстройств, панических и др. О них ниже. Современная классификация. Отграничение нормальной тревоги и тревожности от различных форм патологичексой тревоги в последние годы прошлого века стало проводить значительно легче благодаря введению чётких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза. Для этих целей используются 2 классификационные системы – МКБ-10 ВОЗ и DSM-4. Эти системы различаются:
^ Агорафобия. Это страх перед такими местами или ситауциями, бегство из ккоторых в случае опасности было бы затруднено. ^ . Вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определённым угрожающим объектом или ситуацией, и ведущих к избегающему поведению. ^ . Вызываются фактическими или предполагаемыми столконовениями с социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается социальная успешность. ^ Панические атаки. Это фиксированный промежуток времени, во время которого внезапно появляется сильная и всепоглощающая тревога, опасение или испуг, зачастую сопровождаемые чувством приближающего несчастья. Во время этих атак возникают такие симптомы как отдышка, учащённое сердцебиение, боли в груди или физический дискомфорт, чувство удушья, страх сойти с ума или потреять над собой контроль. Паничсекие атаки достигают своего апогея за несколько минут и дляться 20 – 30 минут. Без последовательного лечения развивается избегающее поведение, в результате которого люди ограничивают свой стиль жизни и избегают таких мест и ситуаций, в которых может начаться новый приступ тревоги. ^ . Основной признак – повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические атаки. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется преувеличенными и неадекватными реальности страхами и обенспокоенностью, которые дляться в течении нескольких месяцев (около 6, по DSM-4). Как правило, они связаны с повседневными ситуациями и проблемами. При этом возникает характерный кластер мышечных, вегетативных и когнитивных симптомов. ^ Органически обусловленные расстройства и тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. ^ (мысли или действия) ПТСМ. 3.Системные биопсихосоциальные модели психической патологии в современной психиатрии и клинической психологии. Морено ввел понятие социального атома как всей системы социальных связей. В качестве молодого врача он оказывал помощь тирольскм беженцам, которые жили в бараках, и обратил внимание на то, что существуют существенные различия в состоянии людей в зависимости от того, на сколько благополучны отношения людей с соседями по бараку. С 50-х годов проводились исследования, доказавшие влияние социальных и социально-психологических факторов на распространение и течение психических заболеваний. Полученные суммарные данные приводили к выводу о существовании сложной био-психо-социальной природы психических расстройств. Большое значение стада приобретать социальная психиатрия, направленная на изучение роли социально-психологических факторов, а также взаимоотношений больных с их окружением в возникновении и течении заболевания. Шизофрения – наиболее инвалидизирующее из всех известных психических заболеваний. На ее примере мы и рассмотрим био-психо-социальную модель: 1.социальный уровень: Исследование семейного контекста шизофрении начались с рбот Р.Лидз и Т.Лидза, которые выделяли фактор симбиотических отношений с матерью как решающий: сливаются, смешиваются Эго, границы между ребенком и матерью исчезают. В рамках модели системной терапии, предложенной Боуэном возникновение шизофрении трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления полростка и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью. Психические расстройства также следствие нарушения взаимоотношений между родителями. Бейтсон предложил концепцию двойной связи: в семье больного в коммуникациях наблюдается расхождение между вербальным содержанием акта и его эмоциональным подтекстом. По исследованиям С.Вона и Е.Лефа заболевание протекает легче в семьях с низким уровнем эжмоциональной экспрессивности. Современные исследования социальных сетех больных шизофренией характеризуют их как сети с малой размерностью и большой плотностью, в основном состоящих из родственников. Заболевание манифестирует когда необходимо перестроить социальную сеть или встроиться в новую. После манифестации заболевания сеть начинает разрушаться. 2.психологический уровень У больных шизофренией нарушена селекция, осуществляемая с помощью торможения ненужных стимулов, в связи с чем нарушаются внимание, мышление, память. Нарушение селективного внимания описано в модели фильтра Чапман, Паун. Жаков говорит о соподчиненных установках: Cross-over эффект: при ответе на закономерное следование сигналов больные совершают больше ошибок, чем здоровые, т.е. у них не формируется соответствующая установка. Модель нарушения мышления Гольдштейна: снижение уровня обобщения, конкретность мышления Камерон отмечает тенденцию больных к сверхобобщению. Пейн:обе тенденции имеют место (проверено в диссертации Холмогоровой. Савина, Критская, Мелешко, Поляков и Курек исследовали нарушения произвольног внимания и произвольного запоминания, снижение психической активности больных. 3.Биологический уровень: нейро-трансмиторные дефицит Трехфазная мультифакторная модель Чомпи: Большинство исследователей сходятся в том, что нарушения когнитивных процессов могут лежать в основе других нарушений, сопровождающих данное заболевание, поэтому они получили название центрального психологического дефицита |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям