Клинико-неврологические и иммунологические аспекты лейкоэнцефалопатий у детей
|
|
Скачать 351.77 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ На правах рукописи УДК: 612.017.1:616-053.2 АГАФОНОВА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЙ У ДЕТЕЙ14.00.13- нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент - 2010 Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан ^ доктор медицинских наук, профессор Шамансуров Шаанвар Шамурадович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рахимбаева Гульнара Саттаровна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Ташкентский педиатрический медицинский институт Защита состоится «____»___________2010г. в _________час на заседании Специализированного Совета Д 087.49.02 при Ташкентском Институте Усовершенствования Врачей (100007, г.Ташкент, ул. Паркентская, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского Института Усовершенствования Врачей. Автореферат разослан «___»__________ 2010 г. Ученый секретарь Специализированного Совета д октор медицинских наук С.З. Ешимбетова ^ Актуальность работы. Заболевания, сопровождающиеся разрушением миелина, - одна из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины, и детской неврологии в частности. За последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина, что в свою очередь увеличивает процент инвалидизации и смертности детского населения (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2000; Черний В.И. и соавт., 2007; Шевченко А.В., 2008; Шамансуров Ш.Ш., Сайфутдинова С.Р., 2010; Cheon J.E., Kim I.О. et al., 2002). Все заболевания, в патогенезе которых лежит распад миелина, подразделяются на две основные группы: миелинопатии и миелинокластии. Если миелинопатии, связанные с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловлены, то в основе миелинокластических заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий как внутренних, так и внешних (Чехонин В.П., Турина О.И., Дмитриева Т.Б., 2000; Хидоятова Д.Н., 2000; Нечушин Д.А., 2004; Серков С.В., 2008; Coll M., Palau N., Camps С., 2005). Этиологические факторы миелинокластий и миелинопатий полиморфны и вероятно, в первую очередь связаны с близкородственными браками, изменением характера питания современного человека, хронизацией различных патологических состояний, что, конечно же изменяет и генетический фон человека, создавая предпосылки для новых заболеваний (Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., Кешишян Е.С., Малиновская О.Н., 2001; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2002; Lesca G., Vanier M., Creisson E. et al., 2005; Suzuki Y., Takemoto Y., Shimozawa N. et al., 2005). Согласно данным медицинской статистики и анализу литературных источников частота данного рода заболеваний на сегодняшний день не установлена (Захарова Е. Ю., Михайлова С. В., Руденская Г. Е., 2004; Михайлова С. В., Захарова Е. Ю., Петрухин А. С., 2005; Русина Н. Б., Будейко Е. С., Хмель Р. Д., 2008; Mikhailova S.V., Rudenskaya G.E., Kalinchenko N.Y., Shekhter O.V., 2008). Как показало патентно-информационное исследование, лишь единичные работы посвящены некоторым иммунологическим аспектам, играющим в то же самое время одну из основных ролей в патогенезе лейкоэнцефалопатии, а в клинике демиелинизирующих заболеваний чётко прослеживается нейроаллергический симптомокомплекс (Калинина Н.М., 2001; Олейников В.Г., 2001; Быкова О. В., 2004). Недостаточная изученность клинико-неврологических, нейрофизиоло-гических, нейровизуализационных и иммунологических особенностей лейкоэнцефалопатий, нередко приводит к неправильной постановке диагноза и как следствие этого, к выбору некорректной тактики лечения. Отсутствие четких критериев диагностики лейкоэнцефалопатий послужило поводом для начала научных изысканий в области неврологии. ^ На сегодняшний день информация относительно данной патологии достаточно скудная и не находит должного отражения, что вероятно связано с трудностями диагностики на любом этапе, так как для подтверждения данного рода диагнозов необходима лабораторная констатация фактов, отражающая истинную объективную картину. Нет чётких критериев дифференциальной диагностики лейкоэнцефалопатий, а также критериев диагностики миелинопатий и миелинокластий, хотя по динамике и регрессу клинических симптомов косвенно можно судить о том, какой именно процесс имеет место в том или ином конкретном случае. ^ Работа выполнена в соответствии с тематическим планом НИР Ташкентского института усовершенствования врачей. ^ : изучить клинико-неврологические, нейрофизиологические, нейровизуализационные и иммунологические особенности лейкоэнцефалопатий у детей. ^ :
^ . В работе представлен анализ результатов динамического наблюдения и лабораторно-инструментального обследования 100 детей, в возрасте от 3 месяцев до 10 лет. В обследуемую клиническую группу вошло 50 детей, страдающих лейкоэнцефалопатиями. Контрольная группа состояла из 20 здоровых детей, сопоставимых с больными лейкоэнцефалопатиями по полу и возрасту. Группу сравнения составили 30 детей с перивентрикулярными лейкомаляциями, сравнение которых проводилось только на анализе клиники и МРТ-исследования. ^ . В работе использованы анамнез, клинические данные, нейрофизиологические (ЭЭГ), нейровизуализационные (МРТ, УЗДГБЦС), офтальмологические и иммунологические методы исследования. ^
^ . Впервые на основании клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейровизуализационных, иммунологических данных проведена дифференциация демиелинизирующих процессов с выявлением четких дифференциально-диагностических критериев и разработкой алгоритма диагностики детей, страдающих миелинопатиями и миелинокластиями. ^ . Приведенные результаты повышают качество диагностики лейкоэнцефалопатий посредством правильного диагностического подхода, обоснованной систематизации лейкопроцессов у детей. Применение дифференциального алгоритма позволит отдифференцировать миелинопатии от миелинокластий, т.е. наследственный характер лейкопроцессов от приобретенного. ^ Результаты проведенных исследований внедрены в практику Городской клинической детской больницы №1 и в учебный процесс кафедры Неврологии детского возраста ТашИУВ. ^ Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ассоциации детских неврологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской неврологии и использование новых технологий в диагностике неврологических заболеваний» (Ташкент, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Молодые ученные практическому здравоохранению» (Ташкент, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней и педиатрии» (Ташкент, 2009), работа апробирована на научном семинаре при Специализированном совете (Ташкент, 2010). ^ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 журнальных статей (2 зарубежные), 6 тезисов и методические рекомендации. ^ Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 172 источников, в том числе 82 русскоязычных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 11 рисунками и 2 клиническими примерами. ^ Во введении изложена актуальность изучаемой проблемы, связь исследовательской работы с тематическими планами НИР, цель и задачи, научная новизна, научная и практическая значимость результатов исследования, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в практику здравоохранения, апробация диссертации, структура и объем диссертации. ^ современное представление об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, и лечении лейкоэнцефалопатий (обзор литературы) рассматриваются эпидемиология и классификация демиелинизирующих заболеваний, этиологические и патогенетические аспекты лейкоэнцефало-патий. Отражены клинические особенности демиелинизирующих заболе-ваний у детей с подходами к дифференциальной диагностике, а также вопросы радиологической и биохимической диагностики. Даётся характеристика современным подходам к лечению демиелинизирующих заболеваний, рассматриваются вопросы прогнозирования и профилактики прогрессирующих заболеваний нервной системы в целом. ^ отражены объекты, материалы и методы исследования, дается краткая характеристика проведенных исследований, проводившихся в период с 2007 по 2009 года. В стационарных и амбулаторных условиях обследовано 100 детей в возрасте от 3 мес. до 10 лет. В обследуемую клиническую группу вошло 50 детей страдающих лейкоэнцефалопатиями. Диагноз устанавливали на основании результатов клинического, нейрофизиологического, нейрорадиологического, офталь-мологического и иммунологического исследований. В результате, больные дети были разделены на две группы. Первую группу составили 30 детей (60%) с миелинопатиями, вторую - 20 детей (40%) с миелинокластиями. Контрольная группа состояла из 20 здоровых детей, сопоставимых с больными лейкоэнцефалопатиями по полу и возрасту. Группу сравнения составили 30 детей с перивентрикулярными лейкомаляциями. Сбор материала проводили в отделениях детской неврологии и микроневрологии ГКДБ №1 г. Ташкента. Всем детям проводили углубленное клинико-неврологическое обследование с изучением неврологического статуса по общепринятой методике. В первой подгруппе детей с миелинопатиями преобладали мальчики (56,7%), во второй подгруппе (дети с миелинокластиями) преобладали девочки (60%). В группе сравнения (ПВЛ) наблюдалось преобладание мальчиков (53,3%), у здоровых детей (контрольной) количество мальчиков и девочек было одинаковым: 10 (50%) мальчиков и 10 (50%) девочек. В работе использовались следующие методы исследования: 1. Нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ) 2. Нейровизуализационные методы исследования (МРТ, УЗДГБЦС) 3. Офтальмологическое исследование 4. Иммунологические исследования В третьей главе отражена этиологическая и клиническая характеристика детей с лейкоэнцефалопатиями в сравнительном аспекте. Анализ наследственно обусловленных демиелинизирующих состояний (миелинопатий) – лейкодистрофий, показал, что в такую группу можно было отнести 30 детей в возрасте от 3 мес. до 5 лет, средний возраст которых составил 1,88±0,33 лет. Изучение анамнестических данных детей из группы с миелинокластиями показало, что для развития заболевания необходимо было наличие серьезного этиологического фактора, вызвавшего сбой в работе нервной системы. Возрастное подразделение выявило, что в данную группу вошли дети в возрасте от 1 года до 7 лет, средний возраст детей составил 3,48±0,53. Таким образом, анализируя возраст начала заболевания видно, что дети с миелинопатиями младше детей с миелинокластиями и разница составляет 1,6 лет (Р<0,05). Анализ акушерского и соматического анамнеза показал, что при миелинокластиях, так же как и при миелинопатиях, дети были рождены в основном от второй и последующих беременностей (75% и 90% соответственно). Это указывает на то, что с увеличением количества беременностей и возраста матери риск формирования лейкоэнцефалопатии у детей повышается. Тщательный сбор анамнеза выявил, что наблюдаемые дети до 3-х месячного возраста развивались без отклонений, хотя в 80% случаев беременность протекала с определенными нарушениями в виде перенесенных аденовирусных инфекций, угрозы прерывания беременности, гестозов, а также с признаками внутриутробной гипоксии плода. В половине случаев имело место раннее отхождение околоплодных вод, что, конечно же, увеличивало риск травматизации. Как при миелинокластиях, так и при миелинопатиях каждый случай сопровождался токсикозом во время беременности. В 93,3% случаях имела место внутриутробная гипоксия плода в первой подгруппе и в 85% во второй. Раннее отхождение околоплодных вод отмечалось в 70% случаев и в первой и во второй подгруппе. Обвитие пуповины – в каждом случае, т.е. в каждом случае имелся факт ишемически-гипоксических и травматических нарушений. Масса тела при рождении у детей с миелинопатиями составляет от 2000 до 4200кг (средний вес при рождении – 3075,0±83,1), а у детей с миелинокластиями от 3000 до 4500кг (средний вес при рождении – 3545,0±118,7). При миелинопатиях провокатором, или этиологическим фактором в 50% случаев были фебрильные судороги, в 25% случаев - судороги без повышения температуры тела, в остальных случаях – «без видимой причины». При миелинокластиях в 25% случаев заболевание начало развиваться после вакцинации, в 50% случаев – после ЧМТ, в 25% - после перенесенной вирусной инфекции (сюда же вошли дети с синдромом приобретенного иммунодефицита). Немаловажной оказалась роль родственного брака родителей, так в группе детей с миелинопатиями родственные браки составили – 46,6% (14), тогда как с миелинокластиями – 15% (3), в группе сравнения данный показатель составил – 33,3% (10). Также патогенетическое значение в развитии лейкоэнцефалопатий имеет и наследственная отягощенность. При миелинопатиях наследственная отягощенность встречалась в 83,3%, тогда как при миелинокластиях в 20%. При миелинокластиях факторами, способствующими развитию лейкопроцессов, являются внутриутробная гипоксия плода и анемия беременных, инфекции (ОРВИ, бронхит, ОРЗ, пневмония и т.д.). Жалобы при лейкоэнцефалопатиях на момент обращения в стационар: утрата навыков, судороги, прогрессирующее отставание в развитии, двигательные нарушения не в виде параличей, а в большей степени в виде слабости, парезов, отказов от ходьбы и т.д. Причем в каждом случае отмечалось отставание и в физическом развитии, т.е. налицо было нарушение питания, так как у детей к моменту обращения к нам уже отсутствовали побуждения к приему пищи. Таким образом, состояние детей на момент обращения было тяжелым с точки зрения неврологической симптоматики. Тогда как при миелинокластиях основные жалобы при обращении на: вялость, резкое снижение двигательной активности, утрату приобретенных навыков, судороги, нарушения речи (т.е. утрата речевой активности у ранее говоривших). При миелинопатиях возраст манифеста признаков заболевания приходился с рождения до 5 лет, средний возраст дебюта составляет 1,9±0,33, тогда как при миелинокластиях – с 6 месяцев до 10 лет, средний возраст 3,48±0,53, т.е. дебют миелинопатий начинается достоверно в более раннем возрасте (Р<0,05). Общее состояние детей на момент поступления в наш стационар в основном было тяжелым (82%). Клиника лейкоэнцефалопатий сопровождается симптомокомплексом поражения белого вещества и проявляется поражением проводящих путей нервной системы и имеет ряд характерных клинических особенностей (табл. 1). ^
Примечание: * - достоверность данных между миелинопатиями и миелинокластиями (** - Р<0,01; *** - Р<0,001) Отличительной особенностью является то, что течение заболеваний при миелинопатиях характеризуется нарастанием клинических проявлений (и это общеизвестно), стадийностью, высокой инвалидизацией. Характерно наличие пирамидных знаков, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, следовательно, имеют место двигательные нарушения различного характера, отличные друг от друга по локализации. Состояние больных к моменту развернутой клиники уже считалось тяжелым, малейшая провокация обостряла основное заболевание. Миелинокластии в своих клинических проявлениях не отличались от миелинопатий, но дифференцирующим моментом могло служить отсутствие прогрессирования заболевания после достижения «определенной пиковой точки». В последующем у таких больных отмечались стабилизация или регресс клинических проявлений. Одним из основных неврологических проявлений при тех или иных формах поражения является и симптоматическая эпилепсия, в большинстве случаев, как оказалось, резистентная к терапии. Проведенный нами анализ показал, что судороги практически во всех случаях лейкоэнцефалопатий приходились на период манифестации клинических проявлений. Но при миелинокластиях судороги имели место несколько раньше, а при миелинопатиях – разворачивались преимущественно в «разгар» клинических проявлений. Также больных с миелинопатиями отличала резистентность приступов к проводимой терапии. Итак, в наших случаях симптоматическая эпилепсия диагностирована в 70% случаев от общего количества больных. Характер судорог тоже имел некоторые отличия. Так, в 1-й подгруппе с миелинопатиями симптоматическая эпилепсия составляла 83,3%; во 2-й подгруппе – 50%. В 1-й подгруппе превалировали генерализованные судороги: тонико-клонические, с тоническим компонентом и миоклонические. Во 2-й подгруппе – генерализованные тонико-клонические, простые и сложные парциальные припадки. Было определено, что в группе с миелинокластиями эпилептические приступы поддавались антиконвульсивной терапии и исход их был более благоприятным. Резистентность приступов в группе миелинопатий вполне объяснима, что связанно с прогрессированием нервных расстройств, нарастанием двигательных дефектов, интеллектуальной недостаточности, а также регрессом приобретенных навыков. «Средний возраст» резистентности приступов у обследуемых детей в этой группе составлял 1-1,5 года. В группе с миелинокластиями тоже имели место случаи резистентности, но они укладывалась в рамки традиционно обсуждаемых причин резистентности (неправильная диагностика вида приступа, что влечет за собой неправильное назначение антиконвульсантов; нарушение режима антиконвульсивной терапии; гиперэкспрессия гена полирезистентности к лекарственным препаратам). Таким образом, при миелинокластиях разгар заболевания практически идентичен клиническим проявлениям миелинопатий, но как и каждый патологический процесс, имеющий свою точку в развитии заболевания, миелинокластии по достижению определенного «пика», имеют тенденцию к обратному развитию, оставляя за собой зачастую грубый неврологический дефект. ^ отражена диагностика и дифференциальная диагностика лейкоэнцефалопатий в сравнительном аспекте. У детей с лейкопроцессами на ЭЭГ наблюдалось перераспределение альфа ритма – сглаживание или даже извращение зональных различий, в 45±0,48% вспышки альфа ритма были зарегистрированы в передних отделах головного мозга у детей с миелинокластиями и доминировали в одном из полушарий, тогда как с миелинопатиями у 76,7±0,85% детей (Р<0,05) и были билатерально-синхронизированы. Хочется отметить, что у 3 (10%) детей с миелинопатиями альфа ритм вообще отсутствовал, что свидетельствует о выраженных атрофических процессах в коре головного мозга. По нашим данным, достоверно низкие показатели частоты альфа ритма регистрировались во всех возрастных группах. Медленный вариант альфа ритма: ритмы с частотой – 4,5-7,13 Гц (в зависимости от возраста) смешивался с периодическими медленными волнами (табл. 2). Амплитуда альфа ритма и его веретен, как правило, симметрична по полушариям головного мозга. ^
Примечание: * - достоверность данных по сравнению со здоровыми (*- Р<0,05; ** Р-<0,001; *** - Р <0,001); ^ - достоверность данных между подгруппами (Р<0,05) Однако асимметрия по альфа ритму даже устойчивая, не всегда является патологической. Так в наших исследованиях у здоровых детей асимметрия регистрировалась 36,5%, тогда как у детей с лейкоэнцефалопатиями в 86,7%. Амплитуда альфа ритма у здоровых детей составляет 84,2±4,3 мкВ (норма - ниже 100 мкВ), тогда как при миелинокластиях этот показатель составил 146,5±7,1, при миелинопатиях – 137,3±10,6. Однако в группе детей с миелинопатиями в 4 (13,3%) случаях встречалась депрессия альфа-ритма, амплитуда у данных детей колебалась от 19 до 30 мкВ (24,6±2,8 мкВ). Лучше всего бета ритм у здоровых детей регистрируется в области передних центральных извилин, однако у 2 (10%) детей он распространяется и на задние центральные и лобные извилины. У детей с миелинопатиями расположение бета ритма в задних центральных и лобных извилинах составляет 70%, тогда как при миелинокластиях 95%. Частота бета ритма в норме от 14 до 40 Гц. По нашим данным в группе здоровых детей этот показатель составил 21,2±1,2, тогда как у детей с миелинопатиями 14,95±0,21, а с миелинокластиями 14,15±0,2, что достоверно ниже показателей здоровых детей (Р<0,001). Амплитуда бета ритма в норме до 15 мкВ. Показатели здоровых детей в нашем исследовании составили 12,2±0,6 мкВ. Изучив показатели детей с миелинокластиями мы зарегистрировали достоверно высокие цифры 26,8±0,6 (Р<0,001), так же, как и при миелинопатиях – 28,1±2,1, хотя достоверной разницы между подгруппами выявлено не было. В группе здоровых детей медленные формы активности тета- и дельта- диапазона выражены слабо и не превышали 10-15% записи, преимущественно в передних отведениях, усиливаются в некоторых случаях при гипервентиляции и особенно во сне. По частоте тета- и дельта- ритмов нами были получены следующие результаты: у здоровых детей эти показатели составляли 4,73±0,16 и 1,73±0,14 соответственно, тогда как у детей с миелинокластиями – 4,15±0,1 и 1,2±0,12, а у детей с миелинопатиями – 4,22±0,1 и 1,03±0,1. Прослеживается незначительная разница данных показателей в сравнительном аспекте. Данные показатели свидетельствует о диффузности поражения белого вещества головного мозга с вовлечением срединных структур головного мозга. Интерпретируя данные ЭЭГ исследований мы пришли к следующим результатам: диффузные эпилептические патологические изменения наиболее часто встречаются у детей с миелинопатиями (70±7,8%), чем у детей с миелинокластиями (10±2,5%); встречаемость неэпилептических диффузных изменений у обследованных детей с лейкопроцессами в обеих подгруппах практически одинакова (95% против 100%). Анализ данных фокальных патологических изменений показал, что встречаемость неэпелептических изменений в группе детей с миелинокластиями составляет 15%, тогда как с миелинопатиями данные изменения не регистрируются, а эпилептические фокальные изменения у детей с миелинокластиями регистрируются в 65±7,5%, а у детей с миелинопатиями в 46,7±4,9% (р<0,05). При анализе данных поражения срединных структур головного мозга видно, что в 80% обследованных детей с миелинокластиями регистрировались умеренные диффузные изменения, грубые изменения – у 20% обследованных. При анализе этих же показателей в группе детей с миелинопатиями легкие изменения регистрировались в 70%, а грубые в 30%. Повторно проведенные ЭЭГ исследования (через 6 месяцев) у детей с миелинокластиями показали положительную динамику в 60% случаев, что выражалось в уменьшении паттернов патологической диффузной и очаговой патологической активности как неэпилептического, так и эпилептического характера, а также уменьшение выраженности дисфункции неспецифических срединных структур головного мозга. У 40% детей с миелинокластиями при повторных ЭЭГ исследованиях каких-либо выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга отмечено не было, что указывает на стабилизацию патологического процесса в головном мозге. Повторные ЭЭГ исследования при миелинопатиях отличались нарастающей депрессией альфа ритма в 10%, распространением фокальных эпилептических разрядов за пределы начальной локализации в 63,3%, появлением эпилептической активности на ЭЭГ при ранее не зарегистрированной в 13,3% и в 70% с признаками тяжелого поражения неспецифических срединных структур головного мозга на фоне грубых диффузных изменений. МРТ исследования при миелинокластиях характеризовались очаговыми изменениями в белом веществе головного мозга и не носили системный характер, имея очаговость (100%), т.е. характеризуясь округлыми (57,2%) и овоидными (42,8%) очагами, с преобладанием (70%) перивентрикулярных (субэпендимальных), ориентированных длинной осью от стенки желудочка к коре. Расширение периваскулярных пространств в большинстве случаев незначительное (85%), а изменения ассиметричны (100%). Данные МРТ при миелинопатиях характеризовались диффузными изменениями мозгового вещества (100%), в процесс вовлекались как перивентрикулярные зоны, так и область базальных ганглиев и всего мозгового вещества. Отмечалось очень ярко выраженное расширение периваскулярных пространств (73,3%), обильное как субконвекситально, так и на уровне базальных ганглиев; чаще симметричное (табл. 3). ^
Патоморфологически перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) характеризуется возникновением очагов некроза, преимущественно коагуляционного, в перивентрикулярных зонах белого вещества полушарий головного мозга. При магнитно-резонансной томографии в режиме Т1, преимущественно в перивентрикулярных областях белого вещества (по ходу зрительных радиаций, вокруг задних рогов и тел боковых желудочков), у больных детей выявляются участки снижения МР-сигнала (удлинение Т1 времени релаксации) различной степени интенсивности. В режиме Т2 от указанных областей определяется повышенный МР-сигнал. В типичных случаях изменения носят симметричный характер (80%), с поражением белого вещества обоих полушарий, однако могут быть асимметричными (20%). Иногда сигнал в режиме Т1 от пораженных зон может быть окружен зоной белого вещества со слабо повышенным сигналом в этом режиме за счёт развития глиозных изменений (36,7%). Кроме того, характерной особенностью перивентрикулярной лейкомаляции является уменьшение обьёма перивентрикулярного белого вещества (66,7%), выражающееся в максимальном приближении извилин мозгового вещества к эпиндиме боковых желудочков различной степени выраженности, с деформацией наружных контуров тел боковых желудочков и истончением задних отделов мозолистого тела, чего, как правило, не бывает при наследственных поражениях белого вещества – миелинопатиях. Выявляемые при МР-томографии изменения МР-сигнала, можно охарактеризовать как кистозные. В наших исследованиях признаки атрофии коры головного мозга при первичном МРТ исследовании встречались в 65% при миелинокластиях, 96,7% (II- III стадия заболевания) при миелинопатиях и в 23,3% при ПВЛ. Также следует дифференцировать МРТ-картину истинных лейкопроцессов от МРТ-картины задержки миелинизации «терминальных зон» (перивентрикулярного белого вещества теменных долей больших полушарий), которая характерна для перенесённой негрубой внутриутробной гипоксии. При этом, в режиме Т2 определяется повышение сигнала от указанных областей белого вещества. В режиме Т1 сигнал не изменён в отличие от пониженного сигнала при лейкоэнцефалопатиях. При повторном МРТ исследовании видно, что у детей с миелинокластиями отмечается стабилизация процесса в 60% случаев, в 30% улучшение (уменьшение или исчезновение очагов демиелинизации) и в 10% - прогрессирование патологических изменений на МРТ. Тогда как при миелинопатиях в 93,3% случаев прогрессирование процесса, с вовлечением белого вещества, расположенного на периферии головного мозга; развитие выраженной атрофии коры и белого вещества головного мозга. Немаловажным при лейкоэнцефалопатиях является изучение состояния глазного дна, которое также является информативным в плане дифференциальной диагностики миелинопатий и миелинокластий. Так при осмотре глазного дна у детей с миелинокластиями во всех случаях были выявлены застойные явления диска зрительного нерва (ДЗН), характеризующиеся гиперемией (в 6-х случаях (30%)) и белесоватостью (в 4-х случаях (20%)), стушеванностью границ (75%), отёчностью (80%), проминенцией в стекловидное тело, расширением и извитостью вен, атрофическими изменениями (20%). У детей с миелинопатиями при осмотре глазного дна так же во всех случаях отмечались застойные явления ДЗН, но в отличие от миелинокластий они характеризовались значительно большей выраженностью перечисленных симптомов. Характерными офтальмологическими изменениями при миелинопатиях были врожденные атрофии зрительного нерва (63,3±8,8), тогда как при миелинокластиях отек зрительного нерва (80±8,9%) (Р<0,05). При повторных обследованиях глазного дна, у детей с миелинокластиями в 60% случаях отмечалась стабилизация процесса, в 25% улучшение показателей, что выражалось в уменьшении застойных явлений на глазном дне; в 15% случаев отмечалась атрофия, что указывало на ухудшение, коррелировавшее также и с клиническими проявлениями. При миелинопатиях – прогрессирование процесса: в 42,1% случаях частичная атрофия и в 52,5% полная, что характеризовалось белым ДЗН с неотчётливыми контурами, значительно расширенными и извитыми венами, узкими артериями. Таким образом, электронная офтальмоскопия – полезный и неинвазивный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить лейкопроцесс при начальном установлении диагноза, но и дифференцировать наследственный характер патологии от приобретённого. Проведение ультразвуковой диагностики сосудов головы и шеи также обладает информативностью. Так, по данным допплерографического исследования, были выявлены пороки развития общей сонной артерии и внутренней сонной артерии (патологическая извитость и петлистость). Такой характер пороков встречался у 5% детей контрольной группы и был гемодинамически незначим, тогда как у детей с миелинопатиями пороки регистрировались в 36,7% случаев и в большинстве своем были гемодинамически значимыми (81,8%). У детей с миелинокластиями пороки развития выявлялись в 25%, в 40% были гемодинамически значимы. В 6,7% у детей с миелинопатиями выявлена такая редко встречаемая аномалия сонных артерий как аплазия. Аномалии развития позвоночных артерий (ПА) в виде гипоплазии наблюдались преимущественно в их экстракраниальных сегментах. Анализ данных допплерографического исследования подтвердил гипоплазию позвоночных артерий у 10% (2) здоровых детей, у 35 % (7) детей с миелинопатиями и у 20% (6) детей с миелинокластиями. По нашим данным артериовенозные мальформации у детей с миелинопатиями встречались в 7% и локализовались в бассейне СМА. При миелокластиях АВМ не выявлялись. Картина допплерографической кривой подтверждала наличие гипоксических влияний на систему кровообращения. Кроме того, наличие выявленных гипоплазий, усиливало дефицит кровотока, приводя к более стойким «ишемическим дефектам», что, конечно же, отражалось и на клинической картине. Таким образом, допплерографическое исследование сосудов головного мозга позволяет выявить не только пороки их развития, но и оценить гемодинамическую значимость аномалий, эффективность коллатерального кровотока. Сам процесс демиелинизации сопровождается разрушением миелина и опосредуется иммунными механизмами. Исследование показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета выявили однотипные изменения, как в сторону угнетения, так и в сторону повышения. У детей с миелинопатиями и миелинокластиями наблюдалось достоверное снижение показателей общего пула CD3-Т-лимфоцитов до 43,5±1,3% и 46,9±1,5%, соответственно (норма 52,4±1,4%, р<0,01 и р<0,05); CD4- хелперов/индукторов до 19,8±0,8% и 21,7% соответственно (норма 27,8±0,7%; р<0,01, р<0,01), концентрации IgА до 66,6±5мг% и 95,1±1,5мг% (норма 166±5,0 мг%, р<0,01 в обоих случаях), что отражает иммуннодефицитное состояние Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Вместе с тем наблюдался рост эффекторных звеньев иммунитета – достоверный рост цитотоксических CD8-Т-лимфоцитов до 28,4±0,5% у детей с миелинопатиями и до 25,8± у детей с миелинокластиями (норма 21,11,2%), CD16-естественных клеток – киллеров до 28,9±0,9% и до 24,8±0,9% соответственно (норма 19,7±1,1%, р<0,01 для обоих случаев). Рост CD8-Т-лимфоцитов показывает специфическую направленность повреждающего действия их на миелиновые оболочки, а рост ЕКК – их неспецифическое действие. Необходимо подчеркнуть, что CD8-лимфоциты и ЕКК выявлялись достоверно выше у больных с миелинокластиями (р<0,05), что подтверждает прогрессирующий характер демиелинизации при миелинопатиях. Исследование экспрессии CD95 рецепторов на лимфоцитах выявило их рост при миелинопатиях в 2 раза до 53,4±0,18% (р<0,01) при норме 27,7±1,2%. Такая излишняя активация Fas системы ведет к деструкции миелиновых оболочек, их аутодеградации и развитию механизмов аутоиммунного поражения нервной системы. Наши исследования показали, что у детей с миелинопатиями элементы недостаточности и активации иммунной системы были более выражены. Из изученных параметров иммунного статуса мы отобрали три ведущих, отличающихся от уровня нормы мы подсчитали коэффициент диагностической ценности (КДЦ, Земскова, 1995) по формуле:  У здоровых детей КДЦ составил 1,4±0,02, у детей с миелинопатиями 6,02±0,29 (р<0,001); у детей с миелинокластиями 4,79±0,07 (р<0,001). Различия в КДЦ у больных детей достоверно отличалось (р<0,05), что может быть использовано в дифференциальной диагностике миелинокластий от миелинопатий. На основании проведенных исследований был разработан дифференци-ально-диагностический алгоритм лейкопроцессов приобретенного и наследственного характера (рис. 1).
^ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты исследования позволили сформулировать следующие выводы:
^
^
10. Агафонова А.В., Шамансуров Ш.Ш. Лейкоэнцефалопатии у детей. Методические рекомендации – Ташкент, 2010. – 28с. Тиббиёт фанлари номзоди даражасига Агафонова Анастасия Владимировнанинг 14.00.13 – Асаб касалликлари ихтисослиги бўйича “Болаларда лейкоэнцефалопатияларнинг клинико-неврологик ва иммунологик кўринишлари” мавзусидаги диссертациясининг РЕЗЮМЕСИ Таянч (энг муҳим) сўзлар: миелин, лейкопресслар, миелинопатиялар, миелинокластлар, болалар. ^ 3 ойдан 11 ёшгача бўлган 100 нафар болалар текширувдан ўтказилди, улардан 50 нафар бола лейкоэнцефалопатиялар билан, 20 нафар бола соғлом ва перивентрикуляр лейкомаляциялар билан. ^ Лейкоэнцефалопатияларни клинико-неврологик, радиологик ва иммунологик кўринишларини ўрганиш. Тадқиқот усуллари: клинико-неврологик, лабаратор, иммунологик, нейрофизиологик (ЭЭГ), нейровизуализацион (МРТ, УЗДГБЦС), офтальмологик ва иммунологик усуллар. ^ биринчи бор клинико-неврологик, нейрофизиологик, нейровизуализацион, иммунологик маълумотлар асосида димиелинизация жараёнларини таққослашда, аниқ таққослаш-ташхислаш мезонлари юзага чиқарилиши билан миелинопатиялар ва миелинокластиялар билан касалланган болаларни алгоритм ёрдамида ташхислаш. ^ Келтирилган натижалар лейкоэнцефалопатияларни болаларда тизимли лейкожараённи истоланган холда тўғри ташхис қўйиш йўли билан ташхислаш самарасини оширади. Таққословчи алгоритмни қўллаш миелинопатияларни миелинокластиялардан, шу билан бирга туғма ва ортирилган лейкожараённларни бир биридан таққослаш имконини беради. ^ Ўтказилган изланишнинг натижалари Тошкент шахар Юнусобод туманидаги Болалар клиник касалхонасида, Тошкент врачлар малака ошириш институтининг болалар асаб касалликлари кафедрасининг ўқув жараёнига киритилди. Қўлланиш (фойдаланиш) соҳаси: тиббиёт (асаб касалликлари). РЕЗЮМЕ диссертации Агафоновой Анастасии Владимировны на тему: «Клинико-неврологические и иммунологические аспекты лейкоэнцефалопатий у детей», на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13. – нервные болезни Ключевые слова: миелин, лейкопроцессы, миелинопатии, миелинокластии, дети Объект исследования: обследовано 100 детей в возрасте от 3 месяцев до 11 лет, из них 50 с лейкоэнцефалопатиями, 20 здоровых детей и 30 с перивентрикулярными лейкомаляциями. ^ изучить клинико-неврологические, нейрофизиологические, нейровизуализационные и иммунологические особенности лейкоэнцефалопатий у детей. ^ в работе использованы анамнез, клинические данные, нейрофизиологические (ЭЭГ), нейровизуализационные (МРТ, УЗДГБЦС), офтальмологические и иммунологические методы исследования ^ Впервые на основании клинико-неврологических, нейрофизиологических, нейровизуализационных, иммунологических данных проведена дифференциация демиелинизирую-щих процессов с выявлением четких дифференциально-диагностических критериев и разработкой алгоритма диагностики детей, страдающих миелинопатиями и миелинокластиями. ^ Приведенные результаты повышают качество диагностики лейкоэнцефалопатий посредством правильного диагностического подхода, обоснованной систематизации лейкопроцессов у детей. Применение дифференциального алгоритма позволит отдифференцировать миелинопатии от миелинокластий, т.е. наследственный характер лейкопроцессов от приобретенного. ^ Результаты проведенных исследований внедрены в практику 1 Городской детской больницы и в учебный процесс кафедры Неврологии детского возраста ТашИУВ. ^ : медицина (неврология). RESUME Thesis of Agafonova Anastasia on the scientific degree competition of the doctor of sciences (philosophy) in medicine on speciality 14.00.13 - nerve disease subject: «Clinical and neurological and immunological aspects of leukoencephalopathy in children» ^ myelin, leykoprotsessy, mielinopatii, mielinoklastii, children Subiects of research: We investigated 100 children aged from 3 months to 11 years, 50 of them with leukoencephalopathy, 20 healthy children and 30 with periventricular leukomalacia. ^ To investigate the clinical neurological, radiological and immunological features of leukoencephalopathy Methods of research: explore the clinical neurological, neurophysiological, neuroimaging and immunological features of leukoencephalopathy in children. ^ For the first time on the basis of clinical neurological, neurophysiological, neuroimaging, immunological data, the differentiation of demyelinating-ing processes with clear identification of differential diagnostic criteria and develop an algorithm diagnosis of children suffering from myelinopathy and mielinoklastiyami. Practical value: These results raise the quality of diagnosis leykoensefalopaty through proper diagnostic approach, based systematization leykoprotsessa children. Application of the differential algorithm will differentiate mielinopatii from mielinoklasty, ie hereditary leykoprotsessov from acquired. Degree of embed and economic effectivity: The results of this research have been implemented in practice 1 Municipal Children's Hospital and in the educational process the Department of Neurology of Childhood TashIUV. Field of application: medicine (neurology). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям