Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ icon

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ





Скачать 198.01 Kb.
НазваниеИзмерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ
Дата04.04.2013
Размер198.01 Kb.
ТипДокументы
Раздел 1. Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ.


Введение.

Позднее обращение к нефрологу является проблемой во многих странах [1-4]. Позднее обращение сопряжено с повышенными заболеваемостью и смертностью и повышает стоимость лечения. Своевременное обращение в нефрологическую службу позволяет:

  • Остановить или замедлить прогрессирование почечной недостаточности и предупредить или отложить необходимость применения диализа.

  • Предупредить или сделать менее выраженными осложнения почечной недостаточности.

  • Решить вопрос и приемлемости, времени, местоположении и типе диализного лечения.

Для обеспечения своевременного обращения в данных рекомендациях предлагаются:

  • Стандартизация методов измерения и выражения почечной функции.

  • Основанные на доказательствах критерии обращения в нефрологическую службу и начала диализной терапии.

  • Описание преимуществ, которые можно ожидать при своевременном обращении.

Измерение остаточной функции почек хорошо разработано применительно к CAPD, но до сих пор нет рекомендаций относительно таких методов у пациентов на HD. В связи с этим в данные рекомендации также включены стандарты методик определения остаточной функции почек у пациентов на HD.


I.1 Измерение почечной функции.


Рекомендация I.1.1

А. Почечная функция не должна вычисляться по измерениям мочевины и креатинина только в крови. Уравнение Cockroft и Gault или реципрокные графики креатинина не должны использоваться при скорости клубочковой фильтрации (GFR) менее 30 мл/мин или на фоне диализа.

(Уровень доказанности: А)


Рекомендация I.1.2

А. Для снижения числа ошибок при общении с врачами общего профиля и обеспечения своевременного обращения к нефрологу при почечной недостаточности:

Функция почек должна выражаться в виде эквивалента GFR (мл/мин/1,73 м2)

(Уровень доказанности: С)


Диализ выражается как Kt/V, показателя недельного клиренса креатинина следует избегать.

(Уровень доказанности: С)


Рекомендация I.1.3

А. GFR должен определяться только при помощи методов, подходящих для больных с выраженной почечной недостаточностью. Предпочтительно определение GFR по клиренсам мочевины и креатинина. Последний лучше определять из суточной мочи и нормализовать к поверхности тела, равной 1,73 м2.

(Уровень доказанности: С)


В.Другие примеры приемлемых методик определения GFR:

  • Уравнение MDRD.

  • Методики с индикатором (например, иоксенолом, иоталаматом, EDTA, инулином).

  • Клиренс креатинина после перорального приема циметидина.


Рекомендация I.1.4


А. Для обеспечения стандартного выражения почечной функции при выраженной почечной недостаточности предпочтительным методом определения GFR является ИЛИ


уравнение MDRD


(Уровень доказанности: В) (Аппендикс I)


ИЛИ


Средний клиренс мочевины и креатинина, вычисленный по суточной моче и нормализованный к поверхности тела 1,73 м2; для определения поверхности тела предпочтительно использовать метод Gehan и George.

(Уровень доказанности: В) (Аппендикс I).


Рекомендация I.1.5


А. Для точного выявления момента обращения к нефрологу необходимо поощрять лабораторные службы к вычислению GFR с использованием уравнения MDRD при уровне креатинина, превышающем норму и при недостатке данных для прямого определения GFR.

(Уровень доказанности: С).


В. Если запрошено определение клиренса креатинина из суточной мочи, лаборатория должна также сообщать GFR,вычисленный по среднему клиренсу мочевины и креатинина. В отчете должно быть указано, нормализован ли показатель по площади поверхности тела и приведены нормы для пациентов с различной массой тела.

(Уровень доказанности: С)


Комментарии к рекомендациям I.1.1 – I.1.5.

Сывороточный уровень креатинина у пациентов с выраженной почечной недостаточностью не может служить индикатором почечной функции и прогрессирования почечной недостаточности [5-16]. Это связано с вариабельностью мышечной массы, определяющейся возрастом, полом, расой, питанием, физической активностью и наличием заболеваний. Скорость образования креатинина падает при прогрессировании почечной патологии, и сывороточный уровень креатинина может не отражать почечной функции.

Показано, что сывороточные концентрации мочевины и креатинина соотносятся с показателем смертности: чем ниже концентрация, тем выше смертность [18-21]. Это объясняется тем, что у пациентов с почечной недостаточностью низкий сывороточный уровень креатинина является скорее маркером низкой активности и недостаточного питания, чем адекватности почечной функции. С другой стороны, низкий почечный клиренс при начале диализного лечения четко соотносится с высокой смертностью на диализе вне зависимости от питания [22,23].

Показатель GFR, нормализованный к поверхности тела и выраженный в мл/мин/1,73 м2, определяется как стандарт измерения почечной функции [24].

Многочисленные методики количественного определения почечной функции применимы в качестве альтернативы «золотого стандарта» - измерения GFR. Наиболее точное и прямое определение GFR требует забора проб крови в определенные временные промежутки после введения индикатора. Это часто бывает неприменимым в рутинной работе нефрологической клиники и нереалистичным в общей медицинской практике. Более практично вычисление GFR по пробам крови и мочи, собранной за определенный промежуток времени. Так как креатинин секретируется в мочу почечными канальцами, клиренс креатинина при выраженной почечной недостаточности превосходит GFR, и разница может достигать 70% [5,25]. К счастью, почечные канальцы реабсорбируют мочевину, поэтому средний показатель клиренса мочевины и креатинина близок к истинному GFR (обычно ниже на ~ 10%) [5,26,27]. При CAPD стандартным методом определения остаточной функции почек является сбор суточной мочи, определение среднего клиренса мочевины и креатинина и нормализация показателя к 1,73 м2 поверхности тела. Этот метод наиболее полно изучен при выраженной почечной недостаточности, как до начала диализа, так и на фоне CAPD [22].

В качестве альтернативы можно использовать блокирование канальцевой секреции креатинина циметидином и определение GFR по клиренсу креатинина [5,25].

Точность определения GFR по мочевине зависит от четкого сбора мочи за определенный промежуток времени. Основные ошибки при этом следующие: начало сбора мочи с неопорожненным мочевым пузырем, «утрата» отдельных порций мочи в период сбора, неточная отработка временного интервала. Теоретически эти ошибки можно свести к минимуму, четко и подробно инструктируя пациента и проводя повторное исследование.

Вычисление GFR по мочевине требует нормализации к поверхности тела. Метод Gehan и George [28] для вычисления поверхности тела предпочтителен, поскольку был проверен на 400 субъектах [29]. Известно, что чаще используется уравнение Dubois и Dubois (в том числе, и в исследовании MDRD), хотя оно базируется лишь на 9 наблюдениях.

Для того чтобы избежать подобных трудностей, многие нефрологи вычисляют GFR по методу Cockroft и Gault с использованием сывороточного уровня креатинина. Возраст, пол и масса тела используются для корректировки разницы в мышечной массе и, соответственно, скорости образования креатинина. Результаты этого метода хорошо соотносятся с GFR при средней выраженности почечной недостаточности (GFR ~ 50 мл/мин), но превышают GFR до 100% при GFR = 10 мл/мин и менее. Это связано прежде всего с тем, что при прогрессировании почечной недостаточности снижается физическая активность, питание становится недостаточным, и скорость образования креатинина падает. Поскольку имеются лучшие альтернативы (см. ниже), данный метод более использоваться не должен.

Исследование MDRD [5] показало, что GFR можно вычислять по пробам крови и демографическим показателям. При этом учитываются возраст, пол, раса (белая или черная) и сывороточные уровни мочевины, креатинина и альбумина. Упрощенный вариант основан на показателях мочевины и альбумина, точность определения при этом слегка снижается. Клинические лаборатории обычно имеют доступ к любой информации о пациенте за исключением расы. Если раса пациента неизвестно и предполагается, что он – белый, показатель GFR может быть недооценен с разницей до 18% в случае, если пациент все же черный. В исследовании MDRD уравнение, по которому определялся GFR, давало результаты, по точности не уступающие определению GFR по среднему клиренсу мочевины и креатинина при 24-часовом сборе мочи.

Вычисление GFR по методу MDRD уже скорректировано по поверхности тела и не требует определения веса пациента и последующей нормализации.

Необходимо отметить, что уравнение MDRD применимо к черным американцам и белым. У пациентов черной расы отмечается повышенная скорость образования креатинина, и уравнение учитывает эту разницу. Не вполне ясно, насколько точно уравнение позволяет оценить GFR у азиатов и в других расовых группах. При использовании данного уравнения применительно к небелым расовым группам надо использовать уравнение для белых, а результаты оценивать с осторожностью.

В исследовании MDRD креатинин определялся специфичным ферментным методом. В широко используемом методе Jaffe возможна интерференция с определенными медикаментами, глюкозой, кетокислотами. При этом уровень креатинина может быть переоценен (до ~8%). В идеальном варианте креатинин должен определяться специфичным энзиматическим методом. При определении методом Jaffe результаты должны корректироваться, а относится к ним надо с вниманием.


I.2 Когда обращаться в нефрологическую клинику


Рекомендация I.2.1

А. Обращение к нефрологу должно рассматриваться при GFR ниже 60 мл/мин и обязательно – при GFR ниже 30 мл/мин.


В. Если определение или вычисление GFR невозможно, пациенты должны направляться к нефрологу в случаях, когда в двух последовательных пробах крови плазменный уровень креатинина превышает 150 ммоль/л у мужчин и 120 ммоль/л у женщин, что соответствует GFR ~ 50 мл/мин. Пациенты должны направляться к нефрологу вне зависимости от того, имеются ли другие проявления почечной патологии, например, протеинурия.


Рекомендация I.2.2

А. При GFR ниже 60 мл/мин должна применяться терапевтическая стратегия, направленная на:

  • Снижение заболеваемости и смертности при почечной недостаточности. В общих чертах это напоминает стратегию у диализных пациентов: лечение анемии, недостаточности питания, кислотно-основных отклонений, кальций-фосфорного гомеостаза, контроль артериального давления.

(Уровень доказанности: В).

  • Предупреждение или задержка прогрессирования почечной недостаточности. Включает специфическое лечение основного почечного заболевания, регулярное измерение GFR и экскреции белка, строгий контроль артериального давления, применение ингибиторов ACE у пациентов с сахарным диабетом и в случаях, когда протеинурия превышает 3 г/день, строгий контроль гликемии при диабете, воздействие на факторы риска (курение, липидемия, избыточное потребление белка)

(Уровень доказанности: В)

  • Обращение к нефрологу необходимо для проведения подобного лечения.

  • При GFR – 60 мл/мин сывороточный уровень креатинина равен ~ 140 μмоль/л у мужчин и 105 μмоль/л у женщин.


Рекомендация I.2.3

А. Пациенты, у которых GFR ниже 30 мл/мин и продолжает снижаться, несмотря на лечение, должны готовиться к наступлению терминальной стадии почечной недостаточности. Подготовка включает:

  • Выбор наиболее приемлемого места проведения лечения (например, дома или в стационаре) и формы лечения (например, HD, CAPD, трансплантация почки или консервативная терапия). Этот выбор делается при обсуждении нефрологическим персоналом данных вопросов с пациентом и его родственниками. Может потребоваться и помощь членов нефрологических обществ, социальных работников.

(Уровень доказанности: С).

  • Своевременное формирование диализного доступа.

(Уровень доказанности: В).

  • Необходимо рассмотреть необходимость вакцинации от гепатита. Эффект ее должен отслеживаться на регулярной основе.

  • При снижении GFR до 15 мл/мин/1,73 м2 наблюдение должно проводиться не реже раза в месяц, особое внимание уделяется контролю гипертензии, перегрузке жидкостью, биохимическим аномалиям и недостаточности питания.


При GFR – 30 мл/мин сывороточный уровень креатинина составляет ~180 μмоль/л у мужчин и 150 μмоль/л у женщин.


Комментарии к рекомендациям I.2.1 – I.2.3


У пациентов с почечной недостаточностью и GFR менее 30 мл/мин почечная недостаточность обычно прогрессирует (уровень доказанности: В) [31-34] вне зависимости от основного почечного заболевания. Прогрессирование почечной недостаточности можно предупредить или существенно замедлить при помощи следующих мер.

  • Строгий контроль АД [36-39].

  • Применение определенных медикаментов (ингибиторов АСЕ, блокаторов кальциевых каналов) [36,38,40,41].

  • Строгий контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом [42].

  • Процедуры реваскуляризации у отдельных пациентов с реноваскулярной патологией [43-46].

Прогрессирование почечной недостаточности ассоциировано с определенными дополнительными факторами риска, включающими липидные аномалии [58] и курение [60].

Исходное почечное заболевание также требует лечения.

Пациенты с GFR менее 60 мл/мин склонны к осложнениям, напоминающим таковые у диализных пациентов:

  • Почечная анемия [47,48].

  • Перегрузка жидкостью, гипертензия, гипертрофия левого желудочка [49-51].

  • Расстройства кальциевого и фосфорного метаболизма [52,53].

  • Недостаточность питания [54-57].

  • Липидные аномалии [58,59].

Большинство случаев смерти диализных пациентов связано с сердечно-сосудистой патологией и/или недостаточностью питания [61]. Сердечно-сосудистые заболевания и/или недостаточность питания могут быть предупреждены определенными мерами на додиализной стадии и своевременным началом диализа. Заболеваемость и смертность после начала диализа могут быть снижены своевременным созданием приемлемого сосудистого доступа и физиологичной подготовкой пациента. Вакцинация против гепатита В должна быть включена в стандартную схему лечения таких пациентов [66], так же как и регулярная вакцинация против гриппа [67] и, возможно, против пневмококковой пневмонии [68].

Диагноз исходного почечного заболевания должен быть установлен нефрологом. Также наблюдение нефролога требуются для четкого мониторинга почечной функции, экскреции белка и назначения превентивных мер. Чем раньше такие меры будут назначены, тем больше шанс избежать диализа.

Для максимального повышения действенности превентивных мер, снижения заболеваемости и смертности, связанных с хронической почечной недостаточностью, обращение к нефрологу, по мнению группы EBPG, должно происходить сразу после снижения GFR ниже 60 мл/мин. Это требует от персонала нефрологических центров фокусировать внимание не на обеспечении диализом и трансплантацией, а на превентивных мерах и лечении болезни. Это более этично и позволяет в длительной перспективе экономить средства. Исследование NHANES III в США определило снижение GFR ниже 60 мл/мин у 12,3% популяции [70]. В настоящее время нефрологическая служба не способна обеспечить наблюдение такого числа пациентов.

Учитывая мощность имеющейся службы, группа EBPG рекомендует обращение к нефрологу при уровне GFR от 50 до 30 мл/мин. Пациенты с GFR менее 60 мл/мин, не находящиеся под наблюдением нефролога, должны получать превентивное лечение и наблюдаться у врачей общего профиля и терапевтов.

Как только GFR падает ниже 30 мл/мин, пациенты нуждаются в подготовке к диализу и специфичном лечении почечной недостаточности, которые проводятся в нефрологическом учреждении, имеющем доступ к диализу. В исследовании NHANES III установлено, что у 0,2% популяции США имеется снижение GFR ниже 30 мл/мин. Таким образом, нефрологическая служба должна наблюдать число пациентов, сопоставимое с количеством диализных пациентов.

В популяционных исследованиях показано, что уровень креатинина – эффективный показатель для скрининга ранних стадий почечной недостаточности. Пороговое значение, соответствующее уровню GFR ниже 60 мл/мин/1,73 м2, составляет 137 μмоль/л для мужчин и 104 μмоль/л для женщин. Для клиренса менее 30 мл/мин/1,73 м2 эти значения составляют 177 μмоль/л для мужчин и 146 μмоль/л для женщин.


I.3 Когда начинать диализ.


Рекомендация I.3


А. Диализ надо начинать при снижении GFR менее 15 мл/мин и наличии следующих симптомов: при наличии симптоматики уремии, невозможности контролировать объемный статус или АД, при прогрессивном ухудшении статуса питания. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как GFR снизится до 6 мл/мин/1,73 м2 даже при оптимальном предиализном ведении пациента и отсутствии симптоматики.


В. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, раннее начало диализа может быть предпочтительным.

(Уровень доказанности: С).


С. Для того, чтобы гарантировать начало диализа до того, как GFR снизится < 6 мл/мин, в клинических условиях надо ориентироваться на цифры 8-10 мл/мин.

(Уровень доказанности: С).


Комментарии к рекомендации I.3.


Начало диализа – проблема противоречивая, учитывая высокую стоимость этого вида лечения. На сегодняшний день четких (с уровнем доказанности А) свидетельств по этой проблеме нет. Диализ обычно начинают при уровне GFR ~ 6 мл/мин, но мнения разных групп исследователей расходятся, некоторые считают, что диализ надо начинать при GFR 15 мл/мин. Обоснованием раннего начала диализа, несмотря на высокую стоимость и неудобство для пациента, служит соображение, что таким путем можно понизить заболеваемость и смертность у диализных пациентов.

В соответствии с рекомендацией DOQI диализ необходимо начинать при GFR ~ 10 мл/мин и не руководствоваться показателем GFR при наличии признаков недостаточности питания. Это несколько противоречивая рекомендация, так как имеются четкие свидетельства того, что статус питания страдает уже при GFR ниже 30 мл/мин [55,57]. Недостаточность питания трудно выявить на ранних стадиях, любые рекомендации относительно начала диализа, основанные на показателях питания, предполагают раннее начало диализа при условии четкого отслеживания статуса питания.

Многочисленные (уровень доказанности В и С) исследования позволяют предположить, что выживаемость пациентов снижается при начале диализа позже, чем при GFR ~ 6 мл/мин в сравнении с более ранним началом диализа [22,23,62]. Эти исследования критиковались, поскольку в них не отслеживалось влияние позднего обращения к нефрологу, являющегося независимым фактором повышения смертности.

Голландское Кооперативное Исследование Адекватности диализа показало, что выживаемость пациентов приблизительно на 2,5 дольше, если диализ начат в соответствии с рекомендациями DOQI (GFR > 10 мл/мин или nPNA > 0,8 г/кг/день) в сравнении с более поздним началом диализа. Это преимущество с точки зрения выживаемости авторами исследования связывается с началом диализа на более ранних стадиях болезни, в среднем – на 4 месяца [69]. Это исследование было ретроспективным, пациенты были относительно молодыми, а прогрессирование заболевания на додиализной стадии не анализировалось. Несомненна потребность проведения перспективного рандомизированного контролируемого исследования по этой теме. Понятно, что проведение такого исследования затруднительно, поскольку практически невозможно обеспечить беспристрастность субъектов, проводящих исследование.

Предполагается также теоретическая предпочтительность раннего начала диализа, при GFR выше 10 мл/мин. В исследовании CANUSA было показано существенное повышение выживаемости пациентов на CAPD, у которых комбинация почечного и диализного клиренсов давала значение > 10 мл/мин. Поскольку общий клиренс в исследовании CANUSA был вариабельным вследствие вариабельности остаточной функции почек, можно предположить, что такое преимущество обусловливалось более высокой остаточной функцией почек.

В то время как уровень GFR, при котором необходимо начинать диализ, остается вопросом противоречивым, не имеется данных, свидетельствующий в пользу преимуществ более позднего начала диализа, то есть при GFR < 6 мл/мин. По мнению группы EBPG, практика затягивания начала диализного лечения при GFR < 6 мл/мин, даже в отсутствии симптоматики, небезопасна.

Вопрос, нужно ли начинать диализ сразу в полном объеме, или проводить его в возрастающей дозе в зависимости от прогрессивного снижения остаточной почечной функции, остается открытым. Другим важным вопросом является выбор типа и метода лечения (перитонеальный диализ (PD) или HD); утверждение, что PD может быть предпочтительным у некоторых пациентов с остаточной почечной функцией, остается недоказанным; концепция начала диализного лечения с PD в рамках «интегрального подхода» в последних исследованиях [64,65] получила четкое научное подтверждение.

В заключение. До того, как результатами рандомизированных перспективных исследований будут подтверждены преимущества раннего начала диализа, можно рекомендовать начинать диализ при снижении GFR < 15 мл/мин/1,73 м2 при наличии признаков недостаточности питания, объемной перегрузки, не поддающейся терапии диуретиками, или симптомов уремии. Основываясь скорее на мнениях, чем на доказательствах, минимальным допустимым уровнем GFR, вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики, следует принять 6 мл/мин/1,73 м2.


I.4 Измерение остаточной функции почек при HD.


Введение.


Измерение остаточной функции почек хорошо отработано у пациентов на CAPD, но не имеется рекомендованной методики для пациентов на HD. В связи с этим данная рекомендация включает стандартные методы определения и выражения остаточной функции почек при HD.


Рекомендация I.4


А.Для стандартизации отчетов об определении остаточной функции почек при HD:

  • Остаточная функция почек должна выражаться в виде GFR в мл/мин/1,73 м2, как на додиализной стадии.

(Уровень доказанности: С)

  • GFR должен вычисляться как среднее значение клиренсов мочевины и креатинина с использованием сбора мочи, как это делается при CAPD и на додиализной стадии.

(Уровень доказанности: С)

  • Поскольку остаточная функция почек может меняться в междиализный период, сбор мочи должен осуществляться за весь междиализный интервал (обычно 2 дня).

(Уровень доказанности: С)

  • Средние концентрации мочевины и креатинина в крови за период сбора мочи должны вычисляться как средние последиализные концентрации непосредственно после диализа (после коррекции синдрома отдачи, см. Аппендикс) и предиализные непосредственно перед следующим диализом.

(Уровень доказанности: С)

  • Для конвертации GFR в Kt/V должен использоваться метод Casino и Lopez.

(Уровень доказанности: С)


Комментарии к рекомендации I.4.


На сегодняшний день остаточная функция почек при HD рутинно не определяется. С другой стороны, имеющиеся рекомендации и практика четко показывают важность этого показателя при CAPD [71,73-79].

При CAPD остаточная функция почек обеспечивает существенный, а часто – определяющий вклад в общий клиренс, по меньшей мере – в первые 2 года диализа [71].

В прошлом вклад почек в общий клиренс игнорировался и при HD, и при CAPD. Остаточная функция почек после начала диализа оценивалась как нулевая. Только после того, как остаточная функция почек стали рутинно определяться при CAPD, была показана ее значимость. На сегодня имеется хорошо отработанный универсальный метод измерения остаточной почечной функции при CAPD, основанный на сборе мочи [71].

Метода измерения почечной функции при HD, достоверного и универсального, не имеется. Считается, что на фоне HD почечная функция падает быстрее, чем при CAPD [80]. Однако скорость падения остаточной почечной функции меньше у пациентов, лечащихся с использованием биосовместимых мембран (см. комментарий к рекомендации III.2) и при использовании ингибиторов АСЕ [81-84].

Появляется все больше доказательств важности вклада остаточной функции почек в общий клиренс при HD, что оказывает благоприятное воздействие на результаты лечения и чрезвычайно важно для обеспечения гомеостаза фосфатов [87].

По этим причинам группа EBPG считает своевременным введение рекомендации по определению остаточной функции почек при HD. По практическим соображениям и с целью стандартизации мы рекомендуем использовать такую же методику, как при CAPD.

При HD, в отличие от CAPD, концентрации мочевины и креатинина существенно меняются в ходе диализного цикла. Несомненно также, что GFR также может меняться, снижаясь непосредственно после диализа и возрастая к следующему диализу [88]. Поэтому мочу надо собирать за весь диализный цикл, начиная сбор (с пустым мочевым пузырем) в начале одного диализа, и заканчивая перед началом следующего диализа. Для того чтобы компенсировать колебания концентраций мочевины и креатинина в крови, используется среднее значение концентраций в конце одного диализа и непосредственно перед следующим. Поскольку после диализа имеется синдром «отдачи», особенно в отношении креатинина, последиализная концентрация должна корректироваться в соответствии с уравнениями, приведенными в Аппендиксе II.

Другой причиной, по которой остаточная функция почек рутинно не исследуется при HD, является то, что непонятным остается, как включит ее в общий клиренс. Трудно складывать постоянный почечный клиренс и интермитирующий диализный. Диализный клиренс определяется как Kt/V, экспоненциальная функция очищенной массы, в то время как почечный клиренс является линейной функцией очищенной массы. В последние годы кинетическое вычисление среднего во времени клиренса, производного кинетического моделирования мочевины, было предложено для соотношения почечного и диализного клиренсов (см. Комментарии к рекомендации II.3.1). Метод Casino и Lopez позволяет соотносить Kt/V с «эквивалентным почечным клиренсом мочевины» (EKR). Для простоты эта схема может использоваться для перевода почечного клиренса в Kt/V (см Аппендикс II).

Надо отметить, что метод Casino и Lopez основан скорее на почечном клиренсе мочевины, чем на GFR. Это может приводить к снижению значения остаточной почечной почек в сравнении с диализным (поскольку клиренс мочевины на 30-50% ниже GFR). Если вместо клиренса мочевины используется GFR, эквелибрированный Kt/V, равный 1,2 (рекомендованный минимум) соответствует GFR, равному 13 мл/мин. Это представляется более вероятным, чем почечный клиренс мочевины, который приблизительно соответствует GFR=19 мл/мин. По этим причинам и для стандартизации с CAPD группа EBPG рекомендует для измерения почечной функции GFR, а не клиренс мочевины.


Аппендикс I.


^ Вычисление GFR со сбором мочи.


GFR – скорость клубочковой фильтрации в мл/мин/ м2, SA – площадь поверхности в м2, t – продолжительность сбора мочи в минутах (обычно – 1440), Uvol – объем собранной мочи в мл, Uurea, Ucreat – концентрации мочевины и креатинина. Surea, Screat - сывороточные концентрации мочевины и креатинина.

Концентрации мочевины и креатинина должны выражаться в одних и тех же единицах для мочи и сыворотки.


GFR = Uvol / 2 x t x (Uurea / Surea + Ucreat / Screat) x 1.73 / SA


Вычисление площади поверхности тела: предпочтительный метод (Gehan и George) [28]


SA в м2, вес – в кг, рост в см


SA = 0.0235 x Wt 0.51456 x Ht 0.42246


Вычисление поверхности тела: альтернативный метод (Dubois и Dubois) [28]


SA в м2, вес в кг, рост в см.


SA = 0.007184 x Wt 0.425 x Ht0.725


Вычисление GFR по возрасту, полу, расе и азоту мочевины в крови (BUN), креатинину и альбумину (уравнение MDRD) [5].


Альбумин в г/л, возраст в годах, GFR в мл/мин/ м2. Применимо в США для белых и черных (афро-карибских пациентов). Умножается на 1.18 у черных пациентов. Умножается на 0.762 у женщин.

Единицы SI (креатинин в μмоль/л, мочевина – в моль/л)

GFR = 170 x (Creat x 0.0113) -0.999 x возраст -0.176 x (Urea x 2.8) -0.17 x Alb 0.318

Единицы US (креатинин в мг/дл, мочевина в мг/дл)

GFR = 170 x Creat -0.999 x возраст -0.176 x BUN -0.17 x Alb 0.318

В таблице 1 приведены уровни почечной функции.


Таблица 1. Уровни почечной функции (на основе данных MDRD)




Пол

GFR

Клиренс креатинина

Креатинин сыворотки

мг/дл

μмоль/л

Обращение

(позднее)

Начало

диализа

М

Ж

М

Ж

30

30

8

8

37

37

10

10

2.3-4.5

1.5-4.1

5.1-10.2

4.1-9.0

200-400

140-360

450-900

360-800



Аппендикс II.


Вычисление GFR со сбором мочи между диализами.


GFR в мл/мин/ м2, площадь поверхности в м2, концентрации мочевины м креатинина должны быть выражены в одних и тех же единицах в моче и крови.

t – время между диализами в минутах. PreUrea, PreCreat – предиализные концентрации мочевины и креатинина в пробах крови в конце сбора мочи. PostUrea, PostCre – последиализные концентрации мочевины и креатинина в пробах крови в начале сбора мочи. Uvol – объем собранной мочи в мл. Uurea, Ucreat – концентрации мочевины и креатинина в моче. SA – площадь поверхности тела (см. Аппендикс I).


GFR = Uvol / t x (Uurea / (PreUrea + PostUrea) + Ucreat / (PreCreat + PostCreat)) x 1.73 / SA


Для большей точности должны использоваться концентрации с учетом синдрома «отдачи» последиализной концентрации [89]. Ее можно вычислить, исходя из времени диализа в минутах (td), концентрации до и немедленно после диализа:


Концентрация с учетом

«отдачи» = pre x (post / pre) td / td + 35


Для вычисления концентрации креатинина используйте цифру 70 вместо 35.

Рисунок 1…………………………

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconПочему не работает реклама стоматологии?
Когда мы говорим тост в большой компании, когда мы пишем статью, когда мы открываем свой блог в интернете...
Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconЖизнь человека подразделяется как-бы на два периода: когда ты не посетил врача и когда ты пришёл

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconРак любит, когда о нем говорят. Рак любит, когда его боятся. Вот тогда он растет и процветает

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconВрач подозревает язву, когда пациент жалуется на характерную боль в животе. Чтобы подтвердить диагноз,
Если заболевание тяжелое и не поддается лечению, особенно когда насчитывается несколько язв или они...
Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconКогда желудок беспокоит

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconКогда нужна помощь специалистов

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconПочему Луна следует за нами, когда

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconКогда попытка добиться беременности с помощью оплодотворения

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconКогда Вам надо обратиться на прием к неврологу?

Измерение почечной функции, когда обращаться к нефрологу и когда начинать диализ iconВпоследние годы, когда наладились бесперебойные поставки продукции

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы