Республики Беларусь

. 05 . января 2010 № 6

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

трансплантации печени

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени и проводится в республиканской организации здравоохранения.

Возрастная категория: детское и взрослое население.

Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию печени, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О трансплантации органов и тканей человека» (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., №9, ст.196) в новой редакции «Изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. №207-3 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., №15, 2/1304).

1.1. Трансплантация печени выполняется в следующих вариантах:

ортотопическая трансплантация целого органа (ОТП);

ортотопическая трансплантация редуцированной печени;

сплит (split, англ. - расщепленный) трансплантация (трансплантация

разделенного органа двум реципиентам);

ортотопическая трансплантация части печени от живого донора;

трансплантация в составе мультиорганного комплекса (кластерная).

Выбор способа трансплантации печени определяется конкретной клинической ситуацией.

1.2. Показаниями к трансплантации печени являются: наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев, отсутствие других методов лечения, а также наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени.

Показания к трансплантации печени:

1.2.1. Острая (фульминантная) печеночная недостаточность в

результате:

1.2.1.1. вирусных гепатитов;

1.2.1.2. отравления гепатотоксическим ядом;

1.2.1.3. отравления грибами;

1.2.1.4. острая жировая дистрофия печени беременных;

1.2.1.5. прочие причины острой печеночной недостаточности.

1.2.2. Цирроз печени вирусной этиологии.

1.2.3. Алкогольный цирроз печени.

1.2.4. Криптогенный цирроз печени.

1.2.5. Цирроз печени в результате аутоиммунного гепатита.

1.2.6. Билиарная атрезия.

1.2.7. Врожденный печеночный фиброз.

1.2.8. Болезнь Кароли.

1.2.9. Врожденные нарушения метаболизма.

1.2.10. Семейный холестатический синдром.

1.2.11. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.

1.2.12. Первичный билиарный цирроз.

1.2.13. Вторичный билиарный цирроз.

1.2.14. Первичный склерозирующий холангит.

1.2.15. Синдром Бадда-Киари.

1.2.16. Саркоидоз печени с синдромом холестаза.

1.2.17. Доброкачественные и злокачественные опухоли печени:

1.2.17.1. гемангиоматоз;

1.2.17.2. аденоматоз;

1.2.17.3. гамартоматоз;

1.2.17.4. поликистоз печени;

1.2.17.5. прочие доброкачественные и злокачественные опухоли

печени.

1.2.18. Первичные злокачественные опухоли печени:

1.2.18.1. ГЦР (гепатоцеллюлярный рак печени).

Показания к трансплантации печени при наличии гепатоцеллюлярной карциномы возникают при отсутствии внепеченочного распространения опухоли, поражения регионарных лимфоузлов и признаков сосудистой инвазии, ограниченной по размеру и количеству узлов опухоли в печени (Миланские или UCSF критерии [критерии Колумбийского Университета Сан-Франциско, англ.]).

1.2.18.3. Гепатобластома.

1.2.18.4. Гемангиоэндотелиома.

1.2.19. Рак желчных протоков:

1.2.19.1. холангиоцеллюлярная карцинома проксимальных внепеченочных протоков.

1.2.20. Метастатический рак печени:

1.2.20.1. метастазы нейроэндокринных опухолей.

Показания к трансплантации печени при наличии метастатического поражения могут в некоторых случаях возникнуть при отсутствии внепеченочного распространения опухоли и радикальном удалении первичного очага, а также при ожидаемой пользе от операции для пациента.

1.2.21. Вторичный склерозирующий холангит.

1.2.22. Альвеококкоз.

1.2.23. Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, хроническая дисфункция трансплантата в результате рецидива диффузных заболеваний, некурабельные билиарные стриктуры, цирроз печени развившийся в трансплантате).

1.2.24. Прочие:

1.2.24.1. α-1-Антитрипсина дефицит;

1.2.24.2. болезнь Вильсона;

1.2.24.3. тирозинемия;

1.2.24.4. I тип гликогеноза;

1.2.24.5. IV тип гликогеноза;

1.2.24.6. кистозный фиброз печени;

1.2.24.7. болезнь Неймана-Пика;

1.2.24.8. Sea-blue гистиоцитарный синдром;

1.2.24.9. эритропоэтическая протопорфирия;

1.2.24.10. синдром Криглера-Найяра;

1.2.24.11. I тип гипероксалурии;

1.2.24.12. нарушения цикла синтеза мочевины;

1.2.24.13. дефицит С-протеина;

1.2.24.14. семейная гиперхолестеролемия;

1.2.24.15. гемофилия А в случае развития гемохроматоза.

1.3. Противопоказания к трансплантации печени делятся на абсолютные и относительные, общие и специфические (таблица 1).

Таблица 1

Противопоказания к трансплантации печени

Абсолютные		Относительные
Общие	Специфические	Общие	Специфические
1	2	3	4
1. Тяжелые некурабельные поражения сердечной, сосудистой системы	1. Активный алкоголизм (продолжение употребления пациентом алкоголя во время нахождения в листе ожидания трансплантации печени), наркомания	1. Тотальный тромбоз портальной системы	1. Отсутствие взаимодействия со стороны больного в пожизненном наблюдении и иммуносупрессии
2. Тяжелые некурабельные заболевания легких	2. Внепеченочные (кроме рака кожи) и метастатические злокачественные заболевания	2. Возраст больше 70 лет	2. Тяжелая гипоксия в результате гепатопульмонального синдрома
3. Другие тяжелые сопутствующие заболевания, не коррегируемые трансплантацией	3. Распространенный тромбоз всех вен брюшной полости	3. Сопутствующие заболевания, поддающиеся медикаментозной или оперативной коррекции
	4. Непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессоров, а также наблюдения	4. Активная билиарная инфекция
	5. Необратимое поражение головного мозга	5. Инфицирование ВИЧ без СПИД
1	2	3	4
	6. СПИД
	7. Неподдающиеся специфической терапии острые и обострения хронических инфекции.

ГЛАВА 2

РЕЦИПИЕНТ

2. Подбор пациентов к трансплантации и отказ от ее выполнения определяется показаниями и противопоказаниями к трансплантации печени.

При принятии решения о трансплантации больной включается в лист ожидания, оформляется медицинское заключение о необходимости трансплантации в соответствии с существующим порядком.

Лист ожидания – специфическая информация, характеризующая реципиентов поставленных на учет. Основной функцией листа ожидания является приоритизация выполнения трансплантации реципиентам и оптимизация соответствия донорского органа конкретному реципиенту на основании: степени печеночной недостаточности, групповой АВО, и, в меньшей степени – резус-совместимости, комбинированной HLA-совместимости, пробы «кросс-матч», наличия преформированных цитотоксических антител и динамики пресенсибилазации, степени предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях, наличия вирусных гепатитов, контроля на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональных особенностей реципиента, качества донорского органа в зависимости от категории ургентности реципиентов.

2.1. Лист ожидания трансплантации печени включает:

2.1.1. идентификационный номер больного;

2.1.2. фамилия, имя, отчество;

2.1.3. пол;

2.1.4. национальность;

2.1.5. этническая принадлежность: 1. европеец; 2. кавказкая 3. афро-американец; 4. монголоид 5. прочие;

2.1.6. гражданство;

2.1.7. почтовый код;

2.1.8. город;

2.1.9. улица;

2.1.10. номер телефона;

2.1.11. дата рождения;

2.1.12. работает (да/нет);

2.1.13. инвалидность (да/нет);

2.1.14. рост;

2.1.15. вес;

2.1.16. окружность живота на уровне мечевидного отростка;

2.1.17. окружность живота на уровне пупка;

2.1.18. конституция: 1. нормостеник 2. гиперстеник, 3. астеник

2.1.19. Медицинский статус больного:

критическое состояние пациента (1);

нуждается в постоянной медицинской поддержке и не может быть выписан (2А);

нуждается в частых госпитализациях для поддержания жизнедеятельности (2Б);

стабильное состояние, находится дома (3);

2.1.20. При неотложной (экстренной ситуации) указать критерии совместимости группы крови донора по системам АВО: 1. АВО-идентичный 2. АВО-совместимый 3. АВО-несовместимый.

2.1.21. Определение групп крови по системам АВО. Резус фактор. Если известен, подтип А.

2.1.22. Хронологический статус:

ожидание (1);

выполнение трансплантации (2);

умер (3);

поменял центр трансплантации (4).

2.1.23. Орган, в котором нуждается пациент.

2.1.24. Основное заболевание

2.1.25. Сопутствующие заболевания

2.1.26. История предшествующих трансплантаций

2.1.27. Основные клинические данные:

2.1.27.1. желтуха;

2.1.27.2. кожный зуд;

2.1.27.3. кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода;

2.1.27.4. асцит;

2.1.27.6. энцефалопатия;

2.1.27.11.работоспособность (не нарушена, снижена, утрачена);

2.1.27.15. лихорадка;

2.1.27.18. периферические отеки;

2.1.27.19. геморрагический синдром;

2.1.27.20. остеопороз и патологические переломы;

2.1.27.21. симптом Кайзера-Флейшнера.

2.1.27.22. Перенесенные ранее операции.

2.1.27.23. Сопутствующие заболевания.

2.1.27.24. Анестезиологический риск по ASA (критерии американской ассоциации анестезиологов, англ.).

2.1.27.25. Балл по MELD (модель терминальной стадии заболевания печени, англ.).

2.1.27.26.Энцефалопатия:

2.1.27.26.1. нет

2.1.27.26.2. I

2.1.27.26.3. II

2.1.27.26.4. III

2.1.27.26.5. IV

2.1.48. Вакцинация против HBV:да; нет.

2.2. Очередность выполнения трансплантации печени определяется групповой принадлежностью по АВО, степенью тяжести печеночной недостаточности и медицинским статусом. При родственной трансплантации также учитываются наличие HLA-совместимого донора, наличие предсуществующих HLA цитотоксических антител и динамика их титра, степень предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях.

2.3. Обследование реципиента включает:

2.3.1.1. Общий анализ крови: уровень гемоглобина; количество лейкоцитов, тромбоцитов; гематокрит; средний объем эритроцитов; общий анализ мочи: уровень белка, количество лейкоцитов, эритроцитов, удельный вес.

2.3.1.2. Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности гамма глютамилтранспептидазы (далее-ГГТ) и щелочной фосфатазы (далее-ЩФ), определение концентрации электролитов крови (К, Nа, Са, Cl); определение параметров кислотно-щелочного состояния (далее-КОС), уровень активности аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ), уровень активности аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ), клиренс по эндогенному креатинину почками.

2.3.2. Определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности;

2.3.2.1. HLA-типирование I класса (HLA-A, B) и II класса (HLA-DR) – при родственной трансплантации;

2.3.2.2. Определение предсуществующих HLA антител – при родственной трансплантации;

2.3.3. Иммуноферментный анализ (далее-ИФА) на HBsAg и суммарные антитела к core-антигену HBV.

2.3.4. Полимеразная цепная реакция (далее-ПЦР) на HBV-DNA (при положительном HBsAg)

2.3.5.ИФА на антитела к HBc Ig класса M и суммарные Ig (при положительном HBsAg)

2.3.6. ИФА на HBeAg (при положительном HBsAg)

2.3.7. ИФА на anti-HBe (при положительном HBsAg)

2.3.8. ИФА на anti-HDV IgM,G (при положительном HBsAg)

2.3.9. ПЦР на HDV- RNA (при положительном ИФА)

2.3.10. ИФА на anti-HCV

2.3.11. ПЦР на HСV-RNA (при положительном ИФА)

2.3.12. ИФА на EBV IgM

2.3.13. ИФА на EBV IgG

2.3.18. ИФА на CMV IgM

2.3.19. ИФА на CMV IgG

2.3.20. ИФА на HIV-Ag и ИФА на anti-HIV

2.3.21. ПЦР на HIV-RNA при положительной ИФА

2.3.22. Комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum)

2.3.23.Непосредственно перед трансплантацией: бактериологическое исследование слизистых оболочек зева, носа и влагалища; мочи; кала (на носительство сальмонелл, шигелл, золотистого стафилококка и грибов), мокроты при ее наличии.

2.3.24. Электрокардиография (далее-ЭКГ)

2.3.25. Эхокардиография

2.3.26. Спирография

2.3.27. Рентгенография органов грудной полости

2.3.28. Фиброгастродуоденоскпоя (далее-ФГДС)

2.3.29.Ретроградная (РХГ) или МР (магнитнорезонансная)-холангиография (по показаниям)

2.3.30. Колоноскопия (по показаниям)

2.3.31.Компьютерная томографическая (далее-КТ)-ангиография органов брюшной полости

2.3.32. КТ грудной клетки (по показаниям)

2.3.33. Онкомаркеры – α-фетопротенин (АФП), CA-19-9, раковый эмбриональный антиген (РЭА), простат-специфический антиген;

2.3.34. Исследование показателей гемостаза (далее-коагулограмма): определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), протромбинового времени (далее-ПТВ), международного нормализованного отношения (далее-МНО), протромбинового индекса (далее-ПТИ), тромбинового времени, определение концентрации фибриногена.

2.3.35. Допплерография печени и почек;

2.3.36 Биопсия печени (по показаниям);

2.3.37. Цитологическое и биохимическое исследование асцитической жидкости (по показаниям);

2.3.38. Специфические исследования (диагностика ферментопатий, антимитохондриальные антитела (АМА M2), антинуклеарные антитела(ANA), антинейтрофильные антитела (ANCA), антитела к микросомам печени и почек (anti LKM-1) в зависимости от нозологии);

2.3.39. Глюкозотолерантный тест (по показаниям);

2.3.40. Клиренс по эндогенному креатинину (по показаниям);

2.3.41. Консультация врача-терапевта, врача-кардиолога

(по показаниям);

2.3.42. Консультация врача-гастроэнтеролога;

2.3.43. Консультация врача-психотерапевта (по показаниям);

2.3.44. Консультация врача-инфекциониста (по показаниям);

2.3.45. Консультация врача-иммунолога (по показаниям);

2.3.46. Консультация врача-гематолога (по показаниям);

2.3.47. Консультация врача-эндокринолога (по показаниям);

2.3.48. Консультация врача-хирурга, врача-трансплантолога;

2.3.49. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога;

2.4. Заключение консилиума.

ГЛАВА 3

ДОНОР

3. Потенциальными донорами для трансплантации печени взрослому реципиенту могут быть:

3.1. доноры с констатированной смертью мозга (констатация смерти мозга у потенциального донора печени происходит в строгом соответствии с «Инструкцией о порядке констатации смерти»);

живые родственные доноры.

3.2. Потенциальные доноры печени должны отвечать нижеперечисленным критериям:

3.2.1. анамнез и физикальные данные;

3.2.2. вес больше 30 кг;

3.2.3. возраст не больше 80 лет;

3.2.4. отсутствие онкологического заболевания, кроме немеланомных опухолей кожи и опухолей головного мозга (кроме астроцитомы и ганглиоглиобластомы, а также опухолей задней черепной ямки, которые требуют исключения метастатического поражения);

3.2.6. крупнокапельная жировая дистрофия печени донора не более 40%;

3.2.7. отсутствие активного туберкулеза;

3.2.9. отрицательные ИФА на HBsAg, anti-НСV, anti-HIV и HIV- Ag.

3.2.10. В ряде случаев, печень может быть пересажена от HBsAg + донора HBsAg + реципиенту и от HCV + донора HCV + реципиенту.

3.3. Эксплантация печени происходит во время мультиорганного забора, в государственных организациях здравоохранения, начиная с районных организаций здравоохранения (центральная районная больница).

3.4. Кондиционирование потенциального донора производится в соответствии с «Инструкцией по подготовке трупного донора к забору органов».

3.5. Перед операцией по забору потенциальному донору выполняют следующие обследования:

3.5.1. определение роста, веса;

3.5.2. определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности;

3.5.3. артериальное давление, частота пульса;

3.5.4. уточнение анамнеза на наличие заболеваний печени и инфекционных;

3.5.5. почасовой диурез.

3.5.6. Лабораторные показатели:

3.5.6.1. Биохимическое исследование крови: определение концентрации, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ;

3.5.6.2. определение концентрации электролитов крови (К, Nа, Са, Cl);

3.5.6.3. коагулограмма;

3.5.6.4. ИФА anti CMV (IgM+G);

3.5.6.5. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А (anti HAV IgM), В(HBs Ag, antiHBcore, antiHBV IgM, antiHBs), С (antiHCV);

3.5.6.6. ИФА на маркеры ВИЧ-инфекции (antiHIV и HIV Ag);

3.5.6.7. комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T.pallidum).

3.5.7. Инструментальное обследование:

3.5.7.1. ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

3.5.7.2. Рентгенография органов грудной полости.

3.5.8. Бактериологическое исследование крови по клиническим показаниям, отделяемого ран при их наличии на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3.6. Протокол обследования потенциального живого донора включает:

3.6.1. Определение групп крови по системам АВО и резус принадлежности;

3.6.2. Серологические реакции на сифилис (anti-T. pallidum), ИФА на HBs-Ag, antiHAV IgM, antiHBcore IgM, antiHBcore, antiHBs, antiHCV, antiCMV-IgM,G, HIV-Ag, anti HIV.

3.6.3. Общие анализы крови и мочи.

3.6.5.1. Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (К, Nа, Са, Cl); определение параметров КОС, уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ, клиренс по эндогенному креатинину почками.

3.6.5.2.панкреатическая амилаза

3.6.5.3.липидный спектр

3.6.6. Коагулограмма

3.6.7. ЭКГ, эхокардиография.

3.6.8. Функция внешнего дыхания. Индекс массы тела.

3.6.9. УЗИ с допплерофлуометрией кровотока органов брюшной полости, поджелудочной железы и почек.

3.6.10. ФГДС.

3.6.11.Рентгенография органов грудной полости.

3.6.12. Консультация врача-оториноларинголога.

3.6.13. Консультация врача-офтальмолога

3.6.14. Консультация врача-стоматолога

3.6.15. КТ-ангиография печени.

3.6.16. Биопсия печени

3.6.17. Заключение консилиума.

3.7. Принципы и критерии подбора донора для клинической трансплантации:

3.7.1. Совместимость по группам крови системы эритроцитарных антигенов АВО между донором и реципиентом. AB0 – неидентичная трансплантация возможна при ургентной трансплантации печени [например реципиенту 1-го медицинского класса] или родственной трансплантации печени с предшествующим снижением титра анти-A,B антител ниже 1×8 путем плазмафереза, иммуноабсорбции, назначения препаратов моноклональных антител типа Ритуксимаба.

3.7.2. Конституциональное соответствие между донором и реципиентом.

3.7.3. Качество трансплантата, определяемое причиной смерти донора, соматическим состоянием на момент смерти мозга, длительностью интенсивной терапии до диагностики смерти мозга, адекватность кондиционирования после диагностики смерти мозга, качество и характер консервации трансплантанта, длительность холодовой ишемии.

ГЛАВА 4

^ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА, ПРЕД-

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

4. Оперативная техника, пред- и после- операционный период включает:

4.1.Мультиорганный забор (быстрый, T.E.Starzl 1987, или стандартный мультиорганный забор)

Этапы операции:

Хирургический доступ.

Подготовительная препаровка (используется 250 мг преднизолона внутривенно после диагностики смерти мозга и далее 100 мг каждый час)

Подготовка к перфузии (используется 25000 Ед гепарина и 1500 000 Ед стрептокиназы внутривенно)

Коррекция несахарного диабета (вазопрессин интраназально в виде аэрозоли 10 мкг/доза или в виде раствора 0,1 мг/мл – 2-3 капли и внутривенно 0,25-1 мл, 4 мкг/мл)

Перфузия (используется раствор на основе гистидин-триптофан-кетоглютората (НТК, англ, «Кустодиол»), или UW (University of Wisconsin, англ))

Извлечение печени и подвздошных вен и артерий.

Во время транспортировки орган сопровождает паспорт донорской печени, который заполняется оперирующим врачом-хирургом (трансплантологом)

Препарирование органа ex situ (Back table операция)

4.2. При трансплантации печени от живого донора забор органа производится по правилам резекции печени

4.3. Операция трансплантации печени:

4.3.1. Ортотопическая трансплантация печени:

Введение пациента в наркоз и интубация

Катетеризация центральных вен, катетеризация лучевой артерии

Постановка катетера Сван-Ганца, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления.

Стандартная обработка операционного поля и обкладка

Подготовка к работе селлсейвера и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании его использования)

Выделение и катетеризация левой подмышечной вены, левой большой подкожной вены в случае использования общего вено-венозного шунтирования.

Доступ

Мобилизация печени.

Диссекция гепатодуоденальной связки.

Выделение под- и над- печеночного отдела нижней полой вены

Подключеие аппарата общего вено-венозного шунтирования (далее-ОВВШ). Допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования.

Гепатэктомия (классическая методика или Piggyback или каво-кавопластика бок в бок)

Имплантация донорской печени.

Сосудистые анастомозы.

Контроль гемостаза

Билиарный анастомоз:

билио-билиарный конец в конец (с или без транспеченочного дренажа);

билио-билиарный бок в бок (с или без транспеченочного дренажа);

билиодигестивный анастомоз с петлей кишки по Ру (с или без дренажа по Фелькеру);

Дренирование брюшной полости

Послойное ушивание раны

Транспортировка пациента в палату интенсивной терапии.

Профилактика инфекционных осложнений во время операции проводится каждые 4 часа введением антибиотиков широкого спектра действия.

4.3.2. Допустимы трансплантация редуцированной, расщепленной печени, трансплантация части печени от живого донора, вспомогательная трансплантация, рено- и каво- портальная транспозиция.

4.4. Анестезиологическое обеспечение операции

Периоды анестезиологического обеспечения:

период I – гепатэктомия;

период II - агепатический период;

период III - реперфузия имплантированного органа;

период IV – неогепатический.

Медикаменты:

Гипнотики - тиопентал-натрия, мидазолам, пропофол

Миорелаксанты – сукцинилхолин, атракуриум, цисатракуриум

Флаконы с изофлюраном или севофлюраном

Опиоидные анальгетики – фентанил, суфентанил

Симпатомиметики – эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин, изопреналин, добутамин

Холинолитики - атропин

Ингибиторы протеолиза – апротинин, транексамовая кислота

Глюкокортикоиды (далее-ГК) – метилпреднизолон не менее 1 грамма на одну операцию

Моноинсулин

Раствор хлористого калия 7,5%

Раствор гидрокарбоната натрия 8,4%

Хлористый кальций 10%, глюконат кальция 10%

Маннитол, фуросемид

Фибриноген, концентрат факторов II, V, VII, X – типа «Бериплекс», препарат антитромбина-III {далее АТ-III} типа «Кибернин 500»

Инфузионные среды:

0,9% раствор хлорида натрия по 500 мл и 250 мл;

раствор Рингера;

гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% по 500 мл;

растворы желатина - гелофузин по 500 мл

глюкоза 5% и 10% по 500 мл.

Гемотрансфузионное обеспечение:

Лейкодеплецированная свежезамороженная плазма (далее-СЗП) – 10 доз к началу гепатэктомии и 10 доз резервированной для использования по ходу операции.

Эритроцитная масса – лейкодеплецированная или обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (далее-ЭМОЛТ) – 5-10 доз к началу гепатэктомии и 5-10 доз резервированной для использования по ходу операции. Цель гемотрансфузии - достичь содержания гемоглобина в пределах 100 г/л и гематокрита – более 30%.

Концентрат тромбоцитов – 10-20 доз в зависимости от показаний. Показания для переливания концентрата тромбоцитов – уровень тромбоцитов в крови больного менее 50×10⁹ /л, функциональная неполноценность тромбоцитов и наличие петехий. Дозировка - 1 доза (0,5×10¹¹) на 10 кг массы тела на одно переливание.

4.5. Дооперационное ведение.

Госпитализация реципиента в отделение трансплантации или интенсивной терапии в экстренном порядке.

Подготовка к операции:

4.5.1. Средства для лечения состояний, связанных с нарушением кислотности (ранитидин или фамотидин внутривенно, омепразол или пантопразол внутривенно).

4.5.2. Метоклопрамид или домперидон внутривенно.

4.5.3. Очистительная клизма, голод.

4.5.4. Непосредственно перед подачей реципиента в операционную – душ, бритьё операционного поля, предварительная обработка кожи пациента антисептком одевание эластичных бинтов или чулков. Санация полости рта (очистить зубы, если имеются протезы, последние снимаются).

4.5.5. Инфузионная терапия (по показаниям).

4.5.6. У пациентов с циррозом печени по классу тяжести Child-Pugh В имеются признаки начинающейся энцефалопатии с нарушением функции ГАМК-рецепторов. Таким пациентам, как правило, премедикация не требуется. Пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой можно назначить мидазолам в половинной дозировке – 2,5-3,75 мг

4.5.7. Циклоспорин 100 мг или такролимус 1-2 мг внутрь.

4.6. Интраоперационное ведение.

4.6.1. Подготовка к общей анестезии и мониторинг:

4.6.1.1 Поддержание температуры воздуха в операционном зале не менее 22°С;

4.6.1.2. Укладка в операционной на обогревающий матрац, позиция на спине, гелевые подушки под голову, крестец, пятки, два термоодеяла (верх и низ) с подключенными фенами.

4.6.1.3. Базовый гемодинамический мониторинг: частота сердечных сокращений (далее-ЧСС), АД неинвазивное, ЭКГ, сатурации кислорода (далее-SpO₂).

4.6.1.4. Катетеризация периферической вены 14 или 16 G.

4.6.1.5. Цефалоспорин 3-го поколения и метронидазол внутривенно, с последующим интраоперационным введением этих препаратов через 4 часа.

4.6.1.6. Преоксигенация 100% кислородом

4.6.2. Индукция в анестезию

4.6.2.1. Фентанил или суфентанил внутривенно.

4.6.2.2. Тиопентал натрия (2,5-4мг/кг), или пропофол 1,5- 2 мг/кг, или мидазолам (0,1-0,15 мг/кг).

4.6.2.3. Атракуриум безилат, суксаметоний.

4.6.2.4. Предпочтительна быстрая последовательная индукция с приёмом Селика.

4.6.2.5. Оротрахеальная интубация

4.6.3. После индукции:

4.6.3.1. инфузионная терапия – кристаллоиды только во время индукции в анестезию (максимально 500 мл), в дальнейшем возмещение потерь жидкости лейкодеплецированной свежезамороженной плазмой. При возмещении кровопотери соотношение эритромассы/СЗП 1:2. Целевое значение уровня гемоглобина 100 мг/л, центрального венозного давления (далее-ЦВД) не выше 10 см Н₂О.

4.6.3.2.обеспечение центрального венозного доступа справа (т.к. магистральные сосуды слева могут понадобиться для проведения ОВВШ) - четырёхпросветный центральный венозный катетер и катетер Сван-Ганца.

4.6.3.3. Установка катетера в лучевую артерию и контроль инвазивного АД или артериального катетера в бедренную артерию для мониторинга показателей гемодинамики по технологии PICCO.

4.6.3.4. Гемодинамический мониторинг (ЧСС, АД неинвазивное, АД инвазивное, давление в легочной артерии (по показаниям), постоянное ЦВД, ЭКГ в 2-х отведениях с контролем смещения сегмента ST, SpO₂, газовый мониторинг и мониторинг параметров вентиляции (Vt, MV, P_peak, P_plat, Fi/ET _O2, Fi/ET_CO2, Fi/ET_VA. Мониторинг температуры – ректальная, или пищеводная, или в мочевом пузыре ассоциированным с термодатчиком катетером Фолея. BIS - мониторинг.

4.6.3.5. Контроль сердечного выброса одним из методов – PICCO- plus или по технологии Сван-Ганца – по показаниям.

4.6.3.6. Катетер Фолея с системой почасового контроля диуреза.

4.6.3.7. Назогастральный зонд.

4.6.3.8. Защита глаз (специальный гель и заклеивание пластырем).

4.6.3.9. Подготовка систем:

быстрой инфузии (типа Rapid Infusion Pump, Fast Flow Fluid Warmer, Level 1);

селлсейвер (типа C.A.T.S.);

аппаратов подогрева инфузионных сред, размораживания компонентов крови;

проверка аппарата ОВВШ (типа Biopump), подготовка канюлей для проведения ОВВШ (размеры от 12F до 22F).

4.6.4. Лабораторный контроль:

определение параметров КОС;

коагулограмма;

факторы свёртывания (II, V, VII, X, антитромбин III)

тромбоэластограмма;

Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (К, Nа, Са, Cl); уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ

общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови.

4.6.5. Поддержание анестезии:

4.6.5.1. Вентиляция – низкопотоковая анестезия воздушно-кислородной смесью (1/1) с ингаляционным анестетиком Севофлюран (0,8-1,6 МАС) или Изофлюран (0,5-1,2 МАС) под контролем показателей BIS. Избегать N₂O! ИВЛ – FiO₂: 50% (под контролем SpO2), ET_CO2 35-45 мм ртутного столба, PEEP 5-10 см Н₂О.

4.6.5.2. Обязательный газовый мониторинг – О₂, СО₂, анестетик - на вдохе и выдохе, пульсоксиметрия.

4.6.5.3. Анальгезия – фентанил или суфентанил болюсами или через шприцевой дозатор до окончания этапа гепатэктомии и начала агепатического периода.

4.6.5.4. Миорелаксация – атракуриум безилат или цисатракуриум по требованию.

4.7. Период 1 - гепатэктомия.

Начало – кожный разрез, окончание – удаление печени реципиента.

4.7.1. Проблемы и их решения:

4.7.1.1. Кровотечение из операционной раны и через шунты;

4.7.1.2. Гемодинамические нарушения (включая вторичные аритмии, в результате манипуляций на нижней полой вене, снижение венозного возврата и компрессии перикарда в следствие тракции печени). С учетом низкого общего периферического сосудистого сопротивления (далее-ОППС) у больных с печеночной недостаточностью, гепаторенальным синдромом (далее ГРС) и полиорганной дисфункцией рекомендуется раннее применение вазопрессоров, препарат выбора – норэпинефрин (через шприцевой дозатор, или капельная инфузия 1 мг на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

4.7.1.3. Олигоурия:

поддержание почечного кровотока для исключения некроза почечных канальцев;

инфузия допамина в дозе 2,5 мкг/кг/мин;

маневр с объемом переливаемой жидкости, маннитолом, фуросемидом, норэпинефрином для поддержания давления, введение электролитов.

4.7.1.4. Гипоксемия - устраняется увеличением фракции кислорода во вдыхаемой смеси положительное давление в конце выдоха (далее-ПДКВ).

4.7.1.5. Гипотермия: приводит к увеличению общего периферического сопротивления, кардиодепрессии с выраженной брадикардией, снижению периферического кровотока и насыщению крови кислородом, нарушениям гемостаза. Минимально допустимая Т-34 °С:

поддержание оптимальной температуры в операционной, введение подогретых растворов через системы типа Level 1, подогреваемые матрацы и обдув теплым воздухом туловища и конечностей, а также использование теплообменника Biopump.

4.7.1.6. Гиперкалиемия:

введение растворов, в которых отсутствует калий;

лечение: введение хлорида кальция, растворов глюкозы, инсулина, раствора гидрокарбоната натрия;

4.7.1.7. Гипокальциемия:

Контроль ЭКГ, интервала QT.

введение хлорида кальция для поддержания сердечного выброса и АД при снижении уровня Ca²⁺ менее 1ммоль/л.

4.7.1.8. Метаболический ацидоз:

терапия при pH менее 7.35 раствором гидрокарбоната натрия.

4.7.1.9. Анемия:

поддержание гематокрита не ниже 30%;

контроль гемоглобина непосредственно в операционной, оптимальный показатель – 100 г/л;

коррекция с помощью трансфузий ЭМОЛТ или эритроцитарной массы совместимой по системам АВО и Rh фактору через лейкоцитарные фильтры, использование кровосберегающих технологий (селлсейвер при кровопотере более 600 мл, хирургическая техника, гемодилюция);

при массивной гемотрансфузии инактивация цитрата – внутривенное введение хлорида кальция 10% (20 мл на 500мл эритроцитарной массы).

4.7.1.10. Коагулопатия:

диапедезные кровотечения при дефиците факторов свёртывания и кровотечения при выделении печени и гепатэктомии при несостоятельном хирургическом гемостазе;

особенно тщательный хирургический гемостаз (на всех этапах возможно кровотечение);

переливание лейкодеплецированной СЗП или свежезамороженной плазмы через лейкоцитарные фильтры, криопреципитата, коррекция дефицита факторов свертывания (Фибриноген, концентрат факторов II, V, VII – типа «Бериплекс», препарата АТIII – типа «Кибернин 500», контроль тромбоэластограммы, переливание тромбоцитарной массы (по показаниям);

при тромбоцитопении и гиперспленизме – трансфузия тромбоконцентрата через лейкоцитарные фильтры. Цель – поддержание тромбоцитов на уровне не менее 50×10⁹/л;

контроль времени свертывания непосредственно в операционной, коагулограммы, уровня факторов II, V, VII, X, AT III, фибриногена, тромбоэластограммы, количества тромбоцитов.

4.7.2. Введение ингибиторов протеолиза: транексамовая кислота

4.7.3. Введение антибиотиков: метронидазол, цефтриаксон внутривенно каждые 4 часа

4.7.4. Лабораторный контроль

определение параметров КОС;

коагулограмма;

тромбоэластограмма;

Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, уровень активности ГГТ и ЩФ, определение концентрации электролитов крови (К, Nа, Са, Cl); уровень активности АлАТ, уровень активности АсАТ;

Общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов крови.

4.7.5. Обходное вено-венозное шунтирование

При ожидании сложной и длительной гепатэктомии с прогнозируемой большой кровопотерей для обеспечения шунтирования крови и стабилизации гемодинамики используется обходное вено-венозное шунтирование. При пережатии нижней полой вены резко снижается венозный возврат к сердцу, возникает гиповолемия.

4.7.5.1. Проблемы и их решения:

4.7.5.1.1. Гипотермия:

использование теплообменника.

4.7.5.1.2. Гипотензия при начале ОВВШ:

снижение объема циркулирующей крови (далее-ОЦК) при заполнении контура (около 1000 мл).

Профилактика – заполнение контура коллоидными растворами до начала ОВВШ (гелофузин, растворы гидроксиэтилкрахмала, (далее-ГЭК)).

4.7.5.1.3. Воздушная эмболия:

профилактика - проверка герметичности контура системы до пуска и во время проведения ОВВШ, использование в контуре датчиков давления и потока (поддержание давления при входе в систему 60-80 мм ртутного столба), визуальный контроль за центрифужным насосом на наличие воздушных эмболов.

при подозрении на эмболию – немедленная остановка ОВВШ, отсоединение контура, возврат крови самотёком в операционную рану с последующей реинфузией реципиенту с использованием аппарата селлсейвер.

4.7.5.1.4. Развитие гемолиза в системе:

при использовании роликовых насосов часто возникает механическая травматизация клеточных элементов крови.

профилактика - использование только центрифужного насоса (типа Biopump).

4.7.5.1.5. Тромбоз в контуре системы ОВВШ:

причины - низкий (менее 1л/мин) кровоток в системе, гиперкоагуляция в контуре.

профилактика – использование в контуре ОВВШ датчиков давления и потока, гепаринизированных магистралей, венозных канюлей размером желательно более 16F, поддержание скорости кровотока не менее 1 л/мин. Тромбоконцентрат, аминокапроновую кислоту, концентраты факторов свёртывания не вводят в течение вено - венозного шунтирования для снижения риска тромбоэмболии;

при подозрении на тромбоз – немедленная остановка ОВВШ, отсоединение контура, возврат крови самотёком в операционную рану с последующей реинфузией реципиенту с использованием аппарата селлсейвер.

4.8. период II - агепатический период:

Начало – пережатие печёночной артерии, нижней полой и воротной вены, окончание – реперфузия донорской печени.

С началом агепатического периода прекращается инфузия фентанила.

4.8.1. Проблемы и их решения

4.8.1.1. Гемодинамические нарушения:

вследствие снижения венозного возврата к сердцу при пережатии нижней полой и воротной вены, венозном застое в бассейне воротной вены и/или неадекватного вено-венозного шунтирования.

Терапия – тщательно взвешенная инфузионная терапия на фоне инфузии через перфузор норэпинефрина в малых дозах – 0,05 мкг/кг/мин (коррекция гиповолемии свежезамороженной плазмой, при гемоглобине менее 100 мг/л - переливание эритроцитарной массы) под контролем АД, ЦВД, сердечного выброса, давления заклинивания в лёгочной артерии/ внутригрудного объёма жидкости (метод PICCO или катетер Сван Ганц). Цель – поддержание адекватного внутрисосудистого объёма, профилактика перегрузки объёмом, которая усугубится после реперфузии донорской печени.

Непосредственно перед реперфузией:

при адекватной объёмной нагрузке и сохраняющемся среднем АД менее 70 мм ртутного столба увеличить дозу вводимого через перфузор нор-эпинефрина;

поддерживать давление при входе в систему ОВВШ не менее 60-80 мм ртутного столба с максимальным кровотоком, но не менее 1000 мл/мин. После того, как наложен анастомоз портальной вены, скорость следует снизить до 1-1,5 л/мин;

перейти на гипервентиляцию с FiO2 = 100%, увеличить объем свежего газа до 3-4 л/мин.

4.8.1.2. Ацидоз:

терапия при pH менее 7.35 раствором гидрокарбоната натрия.

Перед реперфузией ацидоз должен обязательно скоррегирован. Целевое pH –7,45.

4.8.1.3. Гипокальциемия:

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы)

4.8.1.4. Гиперкалиемия:

возникает при массивных трансфузиях препаратов крови, проведении ОВВШ, поступлении из тканей.

Лечение - инсулинотерапия.

Умеренная гипокалиемия желательна на этой стадии для предотвращения последующей гиперкалиемии (это имеет важное значение при использовании в качестве консервирующей среды «UW», «Eurocolins», риск гипрекалиемии значительно ниже при использовании «Кустодиола»).

Введение 10 мл 10% кальция хлорида за 5-10 мин до реперфузии для профилактики гиперкалиемии.

4.8.1.5. Гипотермия

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы)

4.8.1.6. Анемия

(согласно разделу: гепатэктомия, проблемы)

4.8.1.7. Расстройство коагуляции:

нарастает коагулопатия и фибринолиз из-за отсутствия синтетической функции печени;

переливание лейкодеплецированной СЗП или свежезамороженной плазмы через лейкоцитарные фильтры, коррекция дефицита факторов свертывания (фибриноген, концентрат факторов II, V, VII – типа «Бериплекс», препарата АТ-III – типа «Кибернин 500» контроль тромбоэластограммы, переливание тромбоцитарной массы (по показаниям);

при тромбоцитопении и гиперспленизме – трансфузия тромбоконцентрата через лейкоцитарные фильтры. Цель – поддержание на уровне не менее 50×10⁹/л;

контроль время свертывания непосредственно в операционной, коагулограммы, уровня факторов II, V, AT III, фибриногена, тромбоэластограммы, общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов.

4.8.1.8. Осложнения ОВВШ (согласно разделу: гепатэктомия, проблемы, ОВВШ проблемы).

4.8.1.9. Олигоурия, анурия:

поддержание почечного кровотока для исключения некроза почечных канальцев инфузией допамина в дозе 2,5 мкг/кг/мин,

маневр объемом переливаемой жидкости, маннитолом, фуросемидом, норэпинефрином для поддержания давления, введение электролитов.

4.8.1.10. Гипогликемия:

часто наблюдается в агепатический период.

Терапия – концентрированные растворы глюкозы (20%, 40%) с инсулином.

Введение 500 мг метилпреднизолона за 5 мин до реперфузии.

4.8.2. Лабораторный контроль:

Определение параметров КОС + электролиты (ежечасно), коагулограмма (по требованию) и непосредственно перед реперфузией.

Тромбоэластограмма в начале агепатического периода и через 40 минут.

Общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов после остановки кровотечения и по показаниям.

4.9. Постреперфузионный период.

Реперфузия может сопровождаться резким снижением температуры тела, брадикардией, различными изменениями сердечного выброса, увеличением ЦВД, давления заклинивания легочной артерии, снижением ОПСС, сердечного выброса.

Необходимо вернуться к нормовентиляции по низкому потоку после возвращения к норме уровня PaCO₂ в артериальной крови.

4.9.1. Проблемы и их решения:

4.9.1.1. Гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс.

Лечение: при необходимости введения - норэпинефрина – 0,5-1 мкг/кг болюсно, атропин – 0,5-1 мг болюсно.

Агрессивная инфузионная терапия СЗП под контролем АД, ЦВД, сердечного выброса, давления заклинивания в лёгочной артерии/ внутрилегочного объёма жидкости (метод PICCO или катетер Сван-Ганц).

При адекватной объёмной нагрузке и сохраняющемся среднем АД менее 70 мм ртутного столба увеличить дозу норэпинефрина титруемого через перфузор.

4.9.1.2. Высокое ЦВД вследствие застоя в печени. Лечение: глицерил тринитрат, фуросемид, снижение ЦВД до 10 мм водного столба.

4.9.1.3. Гиперкалиемия:

Терапия при pH менее 7.35 раствором гидрокарбоната натрия, кальция хлоридом, инсулином.

4.9.1.4. Ацидоз:

Терапия при pH менее 7.35 раствором гидрокарбоната натрия

4.9.1.5. Гипотермия:

после реперфузии температура может снижаться на 1 градус;

после того как донорская печень начинает функционировать температура подднимается.

4.9.1.6. Воздушная эмболия, остановка сердца:

полный комплекс реанимационных мероприятий.

4.9.1.7. Коагуляционные расстройства:

происходит ухудшение коагуляционного статуса.

Для коррекции использовать лейкодеплецированную СЗП и/или крио-преципитат. Для профилактики тромбоза анастомозов в начальную фазу реперфузии не использовать концентраты факторов свёртывания!

При наличии фибринолиза использовать ингибиторы протеолиза (транексамовая кислота) и лейкодеплецированную СЗП.

Значительные улучшения наступают после 30-90 минут функционирования печени.

Лечение (согласно разделу: гепатэктомия, проблемы).

4.9.2. Лабораторный контроль:

Определение параметров КОС + электролиты ежечасно, за 15 минут до, и через 15 минут после реперфузии, коагулограмма по требованию.

Тромбоэластограмма через 10 и 90 минут после реперфузии.

Общий анализ крови + подсчет количества тромбоцитов после остановки кровотечения и по показаниям.

Транспортировка из операционной в сопровождении врача-анестезиолога-реаниматолога и медсестры-анестезиста на специализированной кровати с функциями поддержания и мониторирования основных показателей жизнедеятельности (транспортная ИВЛ, мониторинг инвазивное АД, ЭКГ, SpO₂). В пути - ИВЛ кислородно-воздушной смесью, не прекращать инфузию кардиотоников (норэпинефрин) во время транспортировки. При транспортировке иметь с собой препараты в готовом для введения состоянии для оказания реанимационного пособия. Передача больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (далее-ОИТР) непосредственно врачу-анестезиологу-реаниматологу.

Для решения сложных клинических задач на этапе операции и анестезиологического обеспечения возможно применение технологий телемедицины.

1 2 3

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Равоохранения Республики Беларусь Спублики Беларусь от 23 июня 2008 года «Об охране труда», подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве...		Инструкция о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения республики беларусь Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики...
	1. Исследование карманов при дефектах кожных покровов с помощью зонда Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве здравоохранения...		28 сентября 2007 г. N 787 об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа...
	Приказ №781 от 07. 08. 2009 Об утверждении некоторых клинических протоколов Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, Положения о Министерстве здравоохранения Республики...		Ранения Республики Беларусь Лики Беларусь от 20 июня 2008 года и абзаца десятого статьи 1 Закона Республики Беларусь от 7 января...
	09 февраля 2007 г. №80 об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями Стров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. №1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики...		Об утверждении положения о военно-медицинском факультете О совершенствовании порядка подготовки военно-медицинских кадров в Республике Беларусь (Национальный...
	Приказ министерства обороны республики беларусь 15 марта 2004 г. №10 Об утверждении Инструкции о Приказ Министерства обороны Республики Беларусь от 26 октября 2006 г. №38 (зарегистрировано в Национальном...		Об установлении перечня противопоказаний к обучению в специализированном лицее при приеме лиц для Статьи 159 Кодекса Республики Беларусь об образовании и подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве...

Республики Беларусь

Приложение 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

. 05 . января 2010 № 6

Похожие: