Определение тактики хирургического лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями в зависимости от их масс-эффекта 14. 01. 19 детская хирургия
|
|
Скачать 366.05 Kb.
|
|
На правах рукописи Мишкин Владислав Васильевич ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ детей с ОСТРЫми И ХРОНИЧЕСКИми СУБДУРАЛЬНЫми СКОПЛЕНИями в ЗАВИСИМОСТИ ОТ их МАСС-ЭФФЕКТА14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск - 2010 Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Научный руководитель: доктор медицинских наук Ларькин Игорь Иванович ^ доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич (ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»); кандидат медицинских наук Троян Владимир Викторович (ГУЗОО Областная клиническая больница) Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ» Защита состоится «28» мая 2010 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Автореферат разослан «_____»_____________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К. ^ актуальность исследования Острые субдуральные скопления у новорождённых составляют, по данным разных авторов, до 25% последствий родовых черепно-мозговых травм. Субдуральный выпот является одним из частых осложнений тяжелых форм бактериального гнойного менингита и наблюдается у детей раннего возраста в 10-80% случаев (Покровская Н.Я., 1986, Сорокина М.Н. 1992, Ali Y. 2008, Bolan G., 1985). Субдуральные эмпиемы среди всех внутричерепных инфекционных осложнений встречаются в пределах 10 – 41% (Fuermann T. 1989, Gazzeri R., 2007). Летальность при этом колеблется в пределах 10 – 30 % , достигая у детей, по данным отдельных авторов 100% (Григорьев Г.М., 2001; Natho N., 2001). Хронические субдуральные скопления занимают третье место после гидроцефалии и spinа bifida среди хирургических заболеваний младенцев (Бродский Ю.С., 1990). Широкое внедрение неинвазивных методов диагностики значительно расширило возможности своевременной диагностики субдуральных скоплений у детей. Несмотря на это проблемы диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей сохраняют свою актуальность, что объясняется значительной распространенностью заболеваний, тяжестью их клинических проявлений, недостаточной эффективностью хирургического лечения, серьёзностью последствий. Кроме того, не изучены клинические проявления субдуральных скоплений у детей в зависимости от их объема, т. е. степени масс-эффекта. Не разработан метод определения масс-эффекта патологического процесса сложной формы у детей. До настоящего времени не выявлены критерии перехода от динамического наблюдения к хирургическому лечению детей, не определен вид хирургического лечения в зависимости от степени масс-эффекта субдурального скопления сложной формы. ^ - улучшение результатов лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями с учётом степени их масс-эффекта. Задачи исследования
^ Установлено, что клинические проявления субдуральных скоплений у детей зависят от этиологии, степени масс-эффекта и темпов его нарастания. Разработан метод вычисления объёма и степени масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей. Определены показания к хирургическому лечению субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта. ^ Разработанная система оценки масс-эффекта позволяет оптимизировать действия практического врача при субдуральных скоплениях у детей. Определены показания, вид и сроки проведения хирургического лечения субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта. Разработан и внедрен метод динамической МРТ-морфометрии для оценки результатов лечения детей с субдуральными скоплениями. Предложен способ наружного дренирования субдуральных скоплений (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.) и способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2357661). Основные положения, выносимые на защиту 1. Клинические проявления субдуральных скоплений зависят от характера патологического процесса, степени масс-эффекта скоплений и темпов их изменений. У детей раннего возраста при легком и среднем масс-эффекте имеется возможность клинической компенсации субдуральных скоплений. 2. МРТ является высокочувствительным, точным и высокоспецифичным методом в определении объема субдуральных скоплений сложных форм и расчёта их масс-эффекта. 3. Тактика хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями определяется степенью их масс-эффекта. При масс-эффекте легкой степени с учётом клиники и характера заболевания допустимо проведение консервативного лечения. При средней и тяжёлой степени требуется наружное дренирование. Сроки оперативного вмешательства определяются темпом нарастания масс-эффекта. ^ Результаты исследования внедрены в работу отделения нейроинфекции, нейрохирургического и неврологического отделений ГДКБ № 3. ^ Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск; 2008); всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санк-Петербург, 2009). ^ Автор диссертационного исследования организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, качества жизни оперированных детей. При непосредственном участии автора было выполнено большинство хирургических вмешательств. В целом, личный вклад в выполнение исследования составил 90 %. Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Патент на изобретение № 2357661. ^ Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком, содержит 37 таблиц. Указатель литературы включает 72 отечественных и 81 зарубежных источника. ^ Материалы и методы исследования Работа была выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА (зав. – д.м.н., профессор А.В. Писклаков) на базе ГДКБ №3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК. Минобразования России. – №3. – 2002. – С.73-77). Для решения поставленных задач анализирован опыт лечения 81 пациента с субдуральными скоплениями в возрасте от 1 мес. до 14 лет, находившегося на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период с 1994 по 2008 годы. Все больные были разделены на две группы. В группу А (n=59) вошли дети, у которых при лечении рассчитывался масс-эффект субдурального скопления. В группе А выделены три подгруппы: подгруппа I (n=37), куда вошли острые состояния воспалительного генеза - субдуральные выпоты; подгруппа II (n=7) - субдуральные эмпиемы, которые проявлялись у детей клиникой нарастающей компрессии мозга; подгруппа III (n=15), включающая компенсаторные субдуральные гематомы, возникающие при синдроме гипердренирования гидроцефалии вследствие краниоцеребральной диспропорции. В группу В (n=22) включены дети, при лечении которых масс-эффект не вычислялся (рис.1). Критерии включения: дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет с наличием субдуральных скоплений нетравматического генеза, отсутствием при МРТ исследовании признаков очагового поражения мозгового вещества; добровольное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании. Критерии исключения: дети старше 14 лет; травматические субдуральные гематомы; сопутствующие заболевания головного мозга, влияющие на величину масс-эффекта; лица с сопутствующими заболеваниями, воздействующими на течение основного заболевания.                         Рис. 1 Дизайн исследования. Оценка динамики заболевания в процессе лечения проводилась по шкале Ланского, в соответствии с которой общий статус ребенка определяется в процентах: от 100% - при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%. Анализ клинических проявлений субдуральных скоплений у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований разработанных Ларькиным В.И. (Ларькин В.И., 2007г). Все пациенты прошли клинико-лабораторные исследования, исследование глазного дна, по показаниям – вентрикулярную, люмбальную и субдуральную пункцию с исследованием ликвора, измерением ликворного давления (в субдуральном пространстве). Инструментальные исследования включали краниометрию, эхоэнцефалоскопию, нейросонографию через родничок или послеоперационный дефект кости, КТ, МРТ, КТ-морфометрию. КТ-морфометрические исследования выполнены в отделении лучевой диагностики Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы “General Electric.” Обследовано 11 больных с субдуральными скоплениями. Всем пациентам определялся ликворо-краниальный индекс (ЛКИ) - отношение объема ликворных пространств к объему краниальной полости, выраженное в процентах. Проведено 48 исследований на базе рентгенологического отделения ГДКБ № 3 (зав. отделением - Зюзько А.В.) на магнитно-резонансном томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония). Хирургическое лечение применялось у 81 пациентов. Было выполнено 96 оперативных вмешательств различного характера. С  татистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения MS EXEL 2007 и NCSS 2004, Statistica 6.Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятия решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности, точности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата при проведении нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений проводилась на основании составленной матрицы решения (табл.1) и соответствующих формул (Флетчер Р. и соавт., 1998) Таблица 1 Матрица решения
Рассчитывалась точность, чувствительность и специфичность нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений, определения масс-эффекта. Минимальный объём выборки для данных расчётов получен по номограмме Альтмана (мощность 80%, р<0,05) и составил 50 человек. Для построения математической модели зависимости клинических проявлений описываемых нозологических форм от масс-эффекта субдурального скопления и его типа был использован метод множественной линейной регрессии с применением качественных и количественных переменных. Для рассмотрения были выделены только статистически значимые предикторы (р<0,01). Для построения таблицы прогностических факторов исходов заболеваний проведён последовательный статистический анализ А. Вальда с оценкой информативности диагностических коэффициентов по Кульбаку. Для взаимоотношений величины масс-эффекта субдурального скопления и его клиническими проявлениями (наличия очагового, дислокационного, гидроцефального, гипертензионного, судорожного синдрома) вычислялся коэффициент корреляции Пирсона. Для построения математической модели и расчёта вероятности появления клинических симптомов при различных типах субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта, их определяющего, был использован метод бинарной логистической регрессии. Для проверки качества математических моделей проводился ROC-анализ с вычислением площади, ограничиваемой кривой «чувствительность-специфичность». Заключение об «отличном» качестве модели проводилось при площади, превышающей 0,9; об «очень хорошем» качестве - при площади 0,8 – 0,9; «хорошем» – при площади 0,7 – 0,8. В соответствии с правилом «большого пальца», при использовании одного независимого параметра-предиктора (величина масс-эффекта субдурального скопления, выраженного в процентном отношении) минимальный объём выборки для проведения исследования составил 10 человек. Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению субдуральных скоплений у всех пациентов проводилась оценка тяжести состояния по шкале Ланского на 1 сутки, а также в динамике на 7, 14, 28 сутки. Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован U-критерий Манна-Уитни. Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 40 человек для группы А и 20 человек для группы В. Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club (Sacket D.L., Havnes R.B.) ^ С целью изучения клинических проявлений субдуральных скоплений с различным масс-эффектом проведен анализ течения заболевания у 59 детей. Для анализа клинических проявлений субдуральных скоплений были выделены 5 основных синдромов: гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный, очаговый и судорожный. Клинические проявления сопоставлялись с объемом субдурального скопления. Объём субдурального скопления вычисляли по специальной программе, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе обводилось по периметру скопление и определялась его площадь (мм2). Далее суммировались данные со всех срезов, где видно скопление, и умножались на толщину среза. Объём скопления получали в кубических миллиметрах, которые затем пересчитывались в см3. Субдуральный выпот с масс-эффектом легкой степени наиболее часто встречался у детей раннего возраста. Объем субдурального скопления составлял от 2,5 до 15,2 см3, что соответствовало масс-эффекту выпота величиной от 0,2 до 2,2% и оценке по шкале Ланского 50-70%. Большая часть пострадавших (16 из 19) поступила в умеренном оглушении и не имела выраженных клинических проявлений. У больных преобладал гидроцефальный (у 19 из 19) и гипертензионный синдром (у 13 из 19). Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии в 6 наблюдениях из 19. Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водн. ст. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 14/3 до 1200\3, содержание белка - до 2,3 г/л. Детям, имеющим субдуральный выпот с малым объёмом масс-эффекта, проводилась субдуральная пункция с последующим консервативным лечением. Дети с масс-эффектом средней степени клинически субкомпенсированы (единичный случай – фаза умеренной клинической декомпенсации). Оценка по шкале Ланского - 30-50%. У детей с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект средней степени - от 2,3 до 4,4%, объем субдурального скопления составлял от 15,3 до 31см3. Выявлены следующие клинические закономерности: почти все заболевшие (6 из 8) поступили в оглушении, по одному ребёнку - в сопоре и коме. Наиболее часто встречались гипертензионный и гидроцефальный (8 из 8) синдромы, а дислокационный синдром - в 4 из 8 случаев, очаговый - в 3 из 8. Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии сетчатки в 8 из 8 случаях. Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 112/3 до 5000/3, содержание белка - до 3,4 г/л. Детям, имеющим субдуральный выпот с масс-эффектом средней степени, проводилось наружное дренирование с консервативным лечением. У детей с масс-эффектом тяжёлой степени во всех случаях отмечалась декомпенсация состояния. Клинические проявления заболевания отмечены при объеме субдурального выпота от 32 до 54,8 см3, масс-эффект превышал 4,5%. Оценка по шкале Ланского - 20-30%; 7 из 10 детей поступили в сопоре, 3 из 10 - в состоянии глубокого оглушения. У больных с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, на первый план выходят гидроцефальный (10 из 10) и очаговый синдром (9 из 10), а в половине случаев - гипертензионный. Дислокационный синдром отмечен у 5 из 10 детей. Изменения на глазном дне имели характер застоя дисков зрительных нервов у одного больного, отёка дисков зрительного нерва - у 2 больных, ангиопатия - у одного больного, и в 5 из 10 случаев не было изменений на глазном дне (дети до года). Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 100 до 400 мм водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 45/3 до 16640/3, содержание белка - до 3,4 г/л. Углубление нарушения сознания и нарастание очаговой неврологической симптоматики в сочетании с масс-эффектом тяжёлой степени являлись показанием к выполнению неотложного наружного дренирования. Исследования объема субдурального выпота, степени масс-эффекта показали следующее (табл.2). Таблица 2 Масс-эффект субдуральных выпотов
Из таблицы видно, что существует прямая связь между толщиной скопления, объемом субдурального скопления и степенью масс - эффекта При оценке связи между величиной масс-эффекта субдурального выпота и наличием клинических синдромов построена матрица выборочных корреляций На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте субдурального выпота различной степени тяжести. Таблица 3 Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте субдурального выпота
Из таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта субдурального выпота вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается: - для очагового синдрома (от 0,09 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%); - для гипертензионного синдрома (от 0,54 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%); - для судорожного синдрома (от 0,07 при масс-эффекте 0,2% до 0,90 при масс-эффекте 12,4%); - для дислокационного синдрома (от 0,01 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%). Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта субдурального выпота неравномерно для различных синдромов и наиболее вариабельно для судорожного синдрома. Клиническая картина субдуральной эмпиемы у детей складывается из инфекционно-токсических симптомов разной степени выраженности, локальных и гипертензионных. При анализе клинических проявлений выявлены следующие закономерности: состояние больных при поступлении оценено по шкале Ланского от 10 до 30%, угнетение сознания отмечено у 4 из 7 детей. В клинической картине субдуральной эмпиемы у детей отмечены общемозговой (7 из 7), гипертензионный (6 из 7), гидроцефальный (5 из 7) и очаговый (7 из 7) синдромы. Ангиопатия сосудов сетчатки наблюдалась у 2 из 7 больных, у 3-х из 7 больных имели место начальные застойные соски и у 2-х из 7 пациентов - отёк дисков зрительных нервов. Дислокационный синдром отмечен у 5 пациентов и во всех случаях проявлялся признаками аксиальной дислокации; дислокация срединных структур на 11 мм отмечена в одном случае из 7. Пункция субдуральной эмпиемы во всех случаях сопровождалась получением гноя, в связи с вязкостью последнего измерение давления оказывалось технически невозможным. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 26000/3 до 64000/3, содержание белка до 3,45 г/л. Объем субдуральных эмпием составлял от 30 до 100 см3. Масс-эффект субдуральных эмпием составил 3,5 – 13,8%., что соответствовало масс-эффекту средней и тяжелой степени. При этом клинические проявления имели более выраженный характер, что объяснялось эксплицированной энцефалитической реакцией (значительным увеличением объема мозгового компонента краниоцеребральной системы за счет развития менингоэнцефалита и отека головного мозга). Таким образом, клинические проявления субдуральной эмпиемы у детей напрямую не зависят от его объема и степени масс-эффекта. Проведен анализ клинических проявлений хронических субдуральных гематом у детей с различным объемом и степенью масс-эффекта. Клинические проявления имели прямую зависимость от объема гематомы. Зависимость объема гематом от степени масс-эффекта представлена в таблице 4. Таблица 4 Масс-эффект хронических субдуральных гематом
Как видно из таблицы, масс-эффект при хронических субдуральных гематомах легкой степени составил от 1,4% до 5,9%, средней степени – 6,0% - 10,9%, тяжёлой степени - 11,0% - 39,5%. У пациентов с ХСГ при легкой степени масс-эффекта, от 1,4 до 5,9%, объем гематом составлял от 19 до 69см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в состоянии умеренного оглушения, в глубоком оглушении был 1 ребёнок, и 1 поступил в состоянии сопора. У всех больных с ХСГ имеющих масс-эффект лёгкой степени, присутствовал гидроцефальный синдром у (6 из 6), у половины больных имел место гипертензионный и очаговый синдром. Диски зрительных нервов были в пределах нормы у 4 из 6 больных с ХСГ; у 1 отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки, у 1 - начальные застойные диски зрительных нервов. У пациентов с ХСГ при средней степени масс-эффекта, от 6,0 до 10,9%, объем гематом составлял от 70 до 151см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в оглушении и два ребёнка - в сопоре. У всех больных с ХСГ, имеющих масс-эффект средней степени, присутствовал гидроцефальный и гипертензионный синдром. У половины больных имел место дислокационный и у 5 из 6 детей очаговый синдром. Ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 4 из 6 больных, у 2 - начальные застойные диски У пациентов с ХСГ при тяжелой степени масс-эффекта, от 11,0 до 39,5%, объем гематом составлял от 152 до 1021см3, а оценка больных по шкале Ланского составляла от 40 до 30%. Два из 3 пострадавших поступили с нарушенным сознанием. У больных с ХСГ, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, присутствовали гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдромы, у двух больных отмечался судорожный. На глазном дне у одного больного выявлена ангиопатия, у 2 - начальные застойные диски. При оценке связи между величиной масс-эффекта ХСГ и наличием клинических синдромов была построена матрица выборочных корреляций. На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте ХСГ различной степени тяжести. Таблица 5 Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте ХСГ
Из полученной таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта ХСГ вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается: для очагового синдрома - от 0,16 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%; для гипертензионного синдрома - от 0,07 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%; для судорожного синдрома - от 0,18 при масс-эффекте 1,4% до 0,64 при масс-эффекте 39,5%; для дислокационного синдрома - от 0,14 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%. Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта ХСГ неравномерно для различных синдромов и наименее выражено для судорожного синдрома ввиду наибольшей вариабельности последнего. Для диагностики субдуральных скоплений у детей применялись различные методы нейровизуализации. НСГ, КТ, МРТ оказывали значительную помощь в диагностике субдуральных скоплений, но обладали различной чувствительностью, специфичностью, точностью при определении их объема и степени масс-эффекта (таблица 6). Таблица 6 Значение различных методов исследования в диагностике субдуральных скоплений
Данные таблицы иллюстрируют преимущество МРТ, КТ в определении объема субдуральных выпотов и эмпием сложной формы и степени масс-эффекта. На основании собственных клинических исследований разработана таблица прогностических факторов исхода заболеваний. Прогностические факторы течения болезни и их диагностическая информативность представлены в таблице 7. Таблица 7 Прогностические факторы исхода заболевания
* величина ошибки р<0,05 (t-критерий Стьюдента) Интерпретация данной таблицы производится следующим образом: подсчитывается алгебраическая сумма диагностических коэффициентов; при достижении порога «-13» с вероятностью 95% выносится решение о благоприятном исходе заболевания, а при достижении порога «+13» - о неблагоприятном исходе заболевания. При меньшей сумме вероятность исхода снижается (таблица 8). Таблица 8 Оценка вероятности исхода субдурального скопления при использовании диагностической таблицы в %
Таким образом, выявлены факторы, статистически достоверно влияющие на исход заболевания. ^ Для оценки результатов хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями проведен сравнительный ретроспективный анализ 81 истории болезни детей с субдуральными скоплениями. Сформированы 2 группы: группа А – дети, оперированные с учетом степени масс-эффекта (n=59), группа В – дети, оперированные без учета степени масс-эффекта (n=22). Из анализа были исключены повторные операции, связанные с техническими недочетами - недостаточной фиксацей дренажа, вызвавшей его миграцию и дисфункцию. Повторные операции в группе В отмечены в первые годы и связаны с отработкой метода лечения. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 9. Таблица 9 Виды оперативных вмешательств при субдуральных скоплениях
Как следует из таблицы, из всех видов оперативного вмешательства преобладали пункции субдуральных скоплений (53) и длительное закрытое наружное дренирование (27). При субдуральных выпотах проводились пункции субдурального пространства, длительное закрытое наружное дренирование, а также субгалеальное дренирование. При субдуральных эмпиемах в 3 случаях была выполнена костно-пластическая операция, пункционное опорожнение эмпиемы, длительное наружное закрытое дренирование. Детям с ХСГ производили замену шунтирующей системы на более высокое давление, пункционное опорожнение гематом, установку дренажей для длительного наружного дренирования. Полученные данные указывают, что в группе В преобладали повторные операции (относительно группы А), что объясняется отсутствием четких показаний для проведения каждого метода оперативного вмешательства. Анализ результатов лечения группы А указывает на незначительное число повторных операций. При субдуральных выпотах с низким масс-эффектом проводились пункции. При выпотах с масс-эффектом средней и тяжелой степени выполнялось наружное дренирование субдурального пространства. При субдуральных эмпиемах проводилась поэтапная санация и дренирование полости эмпиемы, установка системы для внутриартериального введения антибиотиков, и широкая ревизия и дренирование придаточных пазух носа или уха и патогенетическое лечение риногенного сепсиса и гнойного менингоэнцефалита. При ХСГ с масс-эффектом легкой степени проводилось динамическое наблюдение, при средней и тяжелой степени масс-эффекта гематомы дренировались. Сроки выполнения оперативного вмешательства зависели от объема субдурального скопления и степени масс-эффекта. При масс-эффекте тяжелой степени дренирование выполнялось в неотложном порядке. Эвакуация содержимого субдуральных скоплений через фрезевое отверстие с последующей установкой закрытой наружной дренажной системы проводилась по разработанному нами методу (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.). Этот метод должен применяться с учётом этиологии заболевания, состояния головного мозга и краниоцеребральных внутричерепных соотношений. Результаты оценки состояния пациентов по шкале Ланского в группах А и В в динамике отражены в таблице 10. Таблица 10 Динамика состояния больных в исследуемых группах (шкала Ланского)
* различия в группах А и В достоверны (р<0,05, U-критерий Манна-Уитни). Как видно из таблицы, на 1 и 7 сутки наблюдения не отмечалось достоверных отличий в состоянии больных. Однако на 14, 21 и 28 день наблюдения имели место статистически подтверждённые различия в состоянии пациентов, оцененных по шкале Ланского, что подтверждает клиническую эффективность метода. Анализ клинической эффективности лечения в группах А и В представлен в таблице 11. Таблица 11 Показатели клинической эффективности применения метода подсчёта степени масс-эффекта при лечении субдуральных скоплений
Предложенный нами дифференцированный подход к хирургическому лечению субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта продуктивен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%. Число больных, которых необходимо лечить с применением предложенного метода, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Ланского на 28 сутки после операции 90 баллов и выше), составляет 7,25 человек. Таким образом, результаты нашего исследования показывают целесообразность учета объема субдурального скопления, степень масс-эффекта при выборе хирургической тактики. ВЫВОДЫ
^
^
^ ГЦ - гидроцефалия КТМ - компьютерная морфометрия КЦД - краниоцеребральная диспропорция ЛКИ - ликворо-краниальный индекс МРТ - магнитно-резонансная томография МЭ - масс-эффект НСГ - нейросонография ПАП - повышение абсолютной пользы, ПОП - повышение относительной пользы САР - снижение абсолютного риска СОР - снижение относительного риска СС - субдуральное скопление СЭ - субдуральная эмпиема ХСГ - хроническая субдуральная гематома ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить с использованием предложенного метода ЧИК - частота благоприятных исходов в группе контроля ЧИЛ - частота благоприятных исходов в группе лечения ЭЛ - эффективность лечения На правах рукописи Мишкин Владислав Васильевич ^ 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск - 2010 Лицензия ЛР № 020845 ______________________________________________________________ Подписано в печать 19.04.2010 Формат 60х84/16 Бумага офсетная П.л. – 1,0 Способ печати – оперативный Тираж 100 Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98 E-mail: [email protected] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям