Правительство тюменской области постановление
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
| ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 30 декабря 2010 г. N 394-п О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ^ В целях реализации Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Тюменской области о передаче Правительству Тюменской области осуществления части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно от 20.12.2010 N 76 (далее - Соглашение): 1. Утвердить: 1.1. Положение о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, согласно приложению N 1; 1.2. Положение о порядке предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих в Тюменской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, согласно приложению N 2; 1.3. Положение о порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями согласно приложению N 3. 2. Определить уполномоченным органом, осуществляющим реализацию федеральных полномочий, переданных в соответствии с Соглашением, департамент социального развития Тюменской области (далее - уполномоченный орган). 3. Разрешить уполномоченному органу использовать не более 6% от объема субвенций, выделенных бюджету Тюменской области на финансовый год на реализацию федеральных полномочий, переданных в соответствии с Соглашением, на административные расходы государственного автономного учреждения социального обслуживания населения Тюменской области "Областной центр реабилитации инвалидов" по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, включая: оплату труда сотрудников с учетом отчисления в государственные внебюджетные фонды, налоги и сборы; возмещение командировочных расходов; почтовые расходы (марки, конверты и др.); приобретение оргтехники и ее обслуживание; услуги связи (включая Интернет); оплата транспортных услуг; оплата работ и услуг по ремонту, содержанию помещения (в том числе уборке помещения, вывозу мусора), коммунальных услуг. 4. Финансирование расходов на предоставление мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также на оказание государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, в том числе на административные расходы, осуществлять за счет ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету Тюменской области в форме субвенций. 5. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Губернатора Тюменской области, курирующего сферу социальной поддержки и социального обслуживания населения. 6. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2011 года. Губернатор области В.В.ЯКУШЕВ Приложение № 1 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 декабря 2010 г. N 394-п ПОЛОЖЕНИЕ ^ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, ВКЛЮЧЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ^ 1. Настоящее Положение определяет порядок предоставления меры социальной поддержки, осуществляемой в форме обеспечения санаторно-курортными путевками следующих категорий граждан, проживающих в Тюменской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи: 1.1. инвалиды войны; 1.2. участники Великой Отечественной войны; 1.3. ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах"; 1.4. военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; 1.5. лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; 1.6. лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; 1.7. члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; 1.8. инвалиды; 1.9. дети-инвалиды; 1.10. лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан. Дети-инвалиды и граждане, имеющие I группу инвалидности, имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение для сопровождающего их лица. 2. Организацию по обеспечению граждан путевками на санаторно-курортное лечение осуществляет уполномоченный орган - Департамент социального развития Тюменской области (далее - Департамент). 3. Положение о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, а также информация об уполномоченном органе - Департаменте размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг "Государственные услуги" (www.gosuslugi.ru) и на интернет-сайте "Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru) (далее - Портал государственных и муниципальных услуг). 4. Путевки на санаторно-курортное лечение приобретаются уполномоченным органом - Департаментом в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" в санаторно-курортные организации, расположенные на территории Российской Федерации и включенные в Перечень, который утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Санаторно-курортные учреждения). 5. Санаторно-курортная путевка оформляется по форме, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10.12.1999 N 90н "Об утверждении бланков строгой отчетности" (по заключению Минюста России от 28 января 2000 г. N 559-ЭР в государственной регистрации не нуждается), и является документом строгой отчетности. 6. Санаторно-курортное лечение предоставляется гражданам не чаще одного раза в течение календарного года при условии сохранения гражданами, указанными в пункте 1 настоящего Положения, права на получение социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". 7. Обеспечение граждан, указанных в пункте 1 настоящего Положения, санаторно-курортным лечением осуществляется в пределах средств, поступивших из федерального бюджета в виде субвенций в бюджет Тюменской области и предусмотренных законом Тюменской области на соответствующий финансовый год. Размер субвенций, поступивших из федерального бюджета, определяется согласно методике, утвержденной Правительством Российской Федерации. 8. Санаторно-курортное лечение может предоставляться гражданину также и в виде амбулаторно-курортного лечения (без питания и проживания) на основании справки для получения путевки ф. 070/у-04. 9. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения, нуждающиеся в санаторно-курортном или амбулаторно-курортном лечении, для получения соответствующего лечения обращаются в центр социального обслуживания населения по месту жительства (далее - Центр) с заявлением (форма установлена Приложением к настоящему Положению) на бумажном носителе либо в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг. 10. В заявлении указывается: а) фамилия, имя, отчество гражданина; ребенка-инвалида; законного представителя гражданина, ребенка-инвалида, дата рождения; б) сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина; ребенка-инвалида; законного представителя гражданина, ребенка-инвалида (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан документ); в) сведения о месте жительства, месте пребывания гражданина, ребенка-инвалида; законного представителя гражданина, ребенка-инвалида (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предоставляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность); г) сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, контактный телефон); д) сведения о льготной категории гражданина (вид документа, подтверждающего принадлежность гражданина к категории граждан, указанных в пункте 1 настоящего Положения, серия, номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа); е) сведения о нуждаемости в санаторно-курортном лечении на основании справки для получения путевки формы N 070/у-04 (наименование лечебно-профилактического учреждения, рекомендующего санаторно-курортное лечение; дата, номер справки; наличие показаний к санаторно-курортному лечению; код заболевания, по которому рекомендовано санаторно-курортное лечение; рекомендуемые сезоны лечения; предпочтительное место лечения; Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением или председателя врачебной комиссии, рекомендующего санаторно-курортное лечение); ж) сведения о праве получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; з) почтовый адрес (электронный адрес) гражданина, на который необходимо направлять уведомление о принятом решении. 11. По желанию гражданина к заявлению могут быть приложены: а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства гражданина; ребенка-инвалида и законного представителя инвалида, ребенка-инвалида; б) копия документа, подтверждающего принадлежность гражданина к льготной категории граждан; в) справка для получения путевки по форме N 070/у-04 из лечебно-профилактического учреждения (срок действия справки 6 месяцев); г) копия страхового свидетельства Государственного пенсионного страхования; д) справка, выданная территориальным органом Государственного учреждения - Отделение пенсионного фонда Российской Федерации, о праве получения социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Учет сведений, содержащихся в заявлении и документах, указанных в пункте 11 настоящего Положения, ведется в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области. 12. Специалист Центра при приеме от гражданина документов, указанных в пункте 11 настоящего Положения, на бумажном носителе: а) разъясняет гражданину порядок и условия обеспечения санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения; б) регистрирует заявление о предоставлении санаторно-курортного лечения в соответствующем журнале регистрации, одновременно выдает гражданину расписку с указанием даты приема заявления. 13. Специалист Центра при приеме от гражданина заявления в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг регистрирует заявление в соответствующем журнале регистрации. Датой подачи заявления считается дата регистрации заявления. Специалист Центра в течение 3-х рабочих дней направляет гражданину уведомление на почтовый (электронный) адрес, указанный гражданином в заявлении, о приеме заявления на предоставление санаторно-курортного лечения. 14. В случае направления заявления в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг без приложения документов Центр в течение 3-х рабочих дней со дня поступления заявления запрашивает у соответствующих органов, организаций и учреждений подтверждение информации, указанной в заявлении, и рассматривает материалы в течение 4-х рабочих дней со дня поступления данной информации. 15. Граждане, указанные в пункте 1 настоящего Положения, для предоставления санаторно-курортного лечения обращаются в Центр на протяжении срока действия справки из лечебно-профилактического учреждения (6 месяцев). В случае истечения срока действия справки из лечебно-профилактического учреждения до получения гражданином санаторно-курортного лечения, гражданин предоставляет в Центр новую справку из лечебно-профилактического учреждения либо оповещает об этом Центр в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг с указанием данных согласно подпункту "е" пункта 10 настоящего Положения. 16. Специалист Центра не позднее 3-х рабочих дней со дня подачи гражданами заявлений формирует и направляет реестр граждан, нуждающихся в санаторно-курортном или амбулаторно-курортном лечении (в соответствии с принятыми заявлениями), в автономное учреждение социального обслуживания населения Тюменской области "Областной центр реабилитации инвалидов" (далее - Учреждение). 17. Учреждение в течение 2-х рабочих дней со дня поступления реестра от Центра формирует общий реестр граждан Тюменской области, нуждающихся в санаторно-курортном или амбулаторно-курортном лечении (в соответствии с принятыми заявлениями), и направляет его в Департамент. 18. Департамент не позднее 2-х рабочих дней принимает решение о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, и информирует о принятом решении Учреждение, Центр. 19. Центр не позднее 10 дней со дня поступления заявления о предоставлении санаторно-курортной путевки; справки для получения путевки или подтверждения информации, указанной гражданином в заявлении, сообщает гражданину: а) о возможности предоставления санаторно-курортной путевки, соответствующей профилю лечения, с указанием даты заезда; б) о постановке на учет граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (в случае отсутствия у Департамента возможности предоставления санаторно-курортного лечения); в) об отказе в постановке на учет граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении. 20. Основаниями для отказа в постановке на учет граждан, нуждающихся в санаторно-курортном или амбулаторно-курортном лечении, являются: а) отсутствие данных о проживании гражданина в Тюменской области; б) отсутствие и (или) окончание срока действия справки из лечебно-профилактического учреждения; в) получение гражданином санаторно-курортного лечения в текущем году; г) наличие у гражданина медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения; д) отсутствие права на получение социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; е) отказ от набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на очередной финансовый год; ж) незаполнение или неполное заполнение формы заявления на предоставление санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения (для граждан, обратившихся по электронным каналам связи посредством Портала государственных и муниципальных услуг). Письменное уведомление об отказе в постановке на учет граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, с указанием причины отказа направляется гражданину на почтовый адрес (электронный адрес), указанный гражданином в заявлении, специалистом Центра в 10-дневный срок со дня поступления заявления. 21. Решение о выдаче путевки на санаторно-курортное лечение принимается Департаментом не позднее 32-х рабочих дней до начала заезда в санаторно-курортные учреждения в хронологической последовательности и по дате подачи заявления граждан; с учетом желаемого периода, указанного гражданами в заявлениях; в соответствии с профилем заболевания гражданина и места рекомендуемого лечения. Утвержденный реестр граждан, направляемых на санаторно-курортное лечение, направляется Департаментом в Учреждение, Центр не позднее 30-ти рабочих дней до начала заезда в санаторно-курортные учреждения. 22. Основаниями для отказа в предоставлении санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения являются основания, установленные пунктом 20 настоящего Положения. Письменное уведомление об отказе в предоставлении гражданину санаторно-курортного лечения с указанием причины отказа направляется гражданину на почтовый адрес (электронный адрес), указанный гражданином в заявлении, специалистом Центра в 7-дневный срок со дня принятия решения. 23. Специалисты Центра осуществляют выдачу гражданам санаторно-курортных путевок на основании решения Департамента. Центр заблаговременно, но не позднее чем за 21 день до даты заезда в санаторно-курортное учреждение, выдает гражданам санаторно-курортные путевки в соответствии с принятыми заявлениями и справками для ее получения. 24. Специалист Центра при выдаче санаторно-курортной или амбулаторно-курортной путевки в санаторно-курортные учреждения разъясняет или направляет гражданину на почтовый адрес (электронный адрес), указанный гражданином в заявлении, порядок прибытия его в санаторно-курортное учреждение. 25. Санаторно-курортная путевка выдается гражданину в заполненном виде с печатью Департамента и с отметкой "Оплачено за счет средств федерального бюджета и продаже не подлежит". 26. Гражданин после получения санаторно-курортной путевки, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия, обязан получить санаторно-курортную карту (учетная форма N 072/у-04, для детей N 076/у-04, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 N 256) в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку для получения путевки. 27. Гражданин в случае отказа от санаторно-курортной или амбулаторно-курортной путевки обязан возвратить ее в Центр не позднее чем за 7 дней до начала срока ее действия. Отказ оформляется на бумажном носителе или в электронном виде посредством Портала государственных и муниципальных услуг. 28. По прибытии в санаторно-курортное учреждение граждане предъявляют санаторно-курортную или амбулаторно-курортную путевку и санаторно-курортную карту. 29. Документами, подтверждающими получение санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения, являются отрывной талон путевки, который санаторно-курортные учреждения обязаны предоставить в срок не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения в Департамент, и обратный талон санаторно-курортной карты, который гражданин в те же сроки предоставляет в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту. 30. Ежегодно в срок до 1 ноября Учреждение проводит анализ нуждаемости граждан в путевках в санаторно-курортные учреждения и формирует заявку на путевки на следующий год. Заявка на путевки направляется в Департамент в срок до 20 ноября текущего года. 31. В целях организации обеспечения граждан, указанных в пункте 1 настоящего Положения, санаторно-курортными путевками: 31.1. Департамент: а) устанавливает формы документов, используемых при применении настоящего Положения (заявление, журнал регистрации и другие); б) обеспечивает методической литературой Учреждения, Управления, Центры; в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего Положения; г) осуществляет расходование средств субвенций из федерального бюджета на предоставление санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, а также на административные расходы; д) ведет учет граждан, имеющих право на получение услуг по санаторно-курортному лечению и получивших указанные меры социальной поддержки; е) осуществляет прием граждан, представителей организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, обеспечивает рассмотрение обращений граждан и указанных представителей по вопросам получения услуг по санаторно-курортному лечению, принятие по ним решений и направление заявителям ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок; ж) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по комплектованию, хранению, учету и использованию документов, образовавшихся в процессе деятельности Департамента, связанной с исполнением Соглашения; з) ежеквартально в установленном порядке направляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчет о расходах на обеспечение отдельных категорий граждан санаторно-курортными путевками; и) осуществляет взаимодействие с органами исполнительной власти Тюменской области, с территориальными федеральными органами исполнительной власти и иными организациями, в части получения необходимой информации для обеспечения граждан, обратившихся по электронным каналам связи, санаторно-курортными путевками; к) осуществляет контроль за исполнением настоящего Положения в пределах установленных полномочий. 31.2. Управление: а) осуществляет контроль за организацией работы в Центрах по обеспечению граждан путевками в санаторно-курортные учреждения, приемом документов от граждан на обеспечение их путевками; ведением информационной базы данных органов социальной защиты населения Тюменской области; Консультант Плюс: примечание. Литерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. в) осуществляет взаимодействие с органами исполнительной власти Тюменской области, с территориальными федеральными органами исполнительной власти и иными организациями, в части получения необходимой информации для обеспечения граждан, обратившихся по электронным каналам связи, санаторно-курортными путевками. 31.3. Учреждение: а) формирует общую очередность граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении; б) проводит анализ нуждаемости граждан в санаторно-курортных путевках; в) распределяет санаторно-курортные путевки по муниципальным образованиям; г) формирует ежеквартальные отчеты о выданных санаторно-курортных путевках; д) осуществляет взаимодействие с органами исполнительной власти Тюменской области, с территориальными федеральными органами исполнительной власти и иными организациями, в части получения необходимой информации для обеспечения граждан, обратившихся по электронным каналам связи, санаторно-курортными путевками. 31.4. Центр: а) осуществляет информирование и консультирование граждан по вопросам предоставления санаторно-курортного лечения; б) осуществляет первичный прием заявлений граждан на предоставление санаторно-курортного лечения; в) осуществляет сверку с федеральным регистром лиц, имеющих право на получение государственной помощи; г) формирует личные дела граждан; д) осуществляет хранение и учет документов; е) формирует реестр граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении; КонсультантПлюс: примечание. Литерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. е) уведомляет граждан о принятых решениях (положительное, отрицательное) в обеспечении санаторно-курортным лечением; ж) формирует информационную базу данных органов социальной защиты населения Тюменской области в части предоставления гражданам санаторно-курортного лечения; з) осуществляет выдачу гражданам санаторно-курортных путевок. 32. Ответственность должностных лиц, обеспечивающих организацию работы по обеспечению граждан путевкой и предоставлению услуг по путевке, закрепляется в их должностных регламентах. 33. В случае выявления нарушений прав граждан привлечение виновных лиц к ответственности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и Тюменской области. Приложение к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи Директору ___________________________________ наименование ЦСО _____________________________________________ _____________________________________________ Ф.И.О. директора ЦСО ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________________________________________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя, когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес по месту регистрации) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фактический адрес, контактный телефон) ___________________________________________________________________________ Прошу обеспечить (нужное отметить символом V) ┌──┐ ┌──┐ │ │ меня │ │ ребенка-инвалида └──┘ └──┘ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, ребенка-инвалида, когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фактический адрес гражданина, ребенка-инвалида) ___________________________________________________________________________ (номер СНИЛСа) санаторно-курортной путевкой (нужное отметить "V"): ┌──┐ ┌──┐ │ │ без сопровождения │ │ с сопровождением └──┘ └──┘ Вид лечения (нужное отметить "V"): ┌──┐ ┌──┐ │ │ Санаторно-курортное лечение │ │ Амбулаторно-курортное лечение (без └──┘ └──┘ питания и проживания) Санаторий (нужное отметить "V"): ┌──┐ ┌──┐ │ │ местный │ │ за пределами Тюменской области └──┘ └──┘ Категория гражданина: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа) ___________________________________________________________________________ Справка для получения путевки _____________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку) ___________________________________________________________________________ (номер справки, дата выдачи справки, код заболевания, по которому рекомендовано санаторно-курортное лечение) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением или председателя врачебной комиссии, рекомендующего лечение) ___________________________________________________________________________ (рекомендуемые сезоны лечения) Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно- курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20___ год в Отделение Пенсионного Фонда Российской Федерации не подавал (а). _________________ ____________________ _________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи) В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своем интересе предоставляю специалисту центра социального обслуживания населения право на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу (в том числе трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих персональных данных, в том числе данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико- реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается мною специалисту центра социального обслуживания населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания населения подписанного мною письменного уведомления. Приложение: ___________________________________________________________ __________________ ____________________ _________________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи) --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка Заявление _________________________________________________________________ (Ф.И.О.) С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _______ _____________________________ __________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) Приложение N 2 к постановлению Правительства Тюменской области от 30 декабря 2010 г. N 394-п |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям