Бактериальная колонизация и гистологическая картина слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни (интеграция данных)
|
|
Скачать 125.71 Kb.
|
|
Бактериальная колонизация и гистологическая картина слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни (интеграция данных) А.Л.Попов, А.В.Бородач, Д.А.Лютин, И.Е.Судовых, В.Н.Ильина, Л.Е.Крайнова, Н.Г.Демидова, Л.П.Ильиных Эндоскопическое отделение, отделение патологической анатомии, бактериологическая лаборатория Государственной Новосибирской областной клинической больницы (главный врач – В.В.Степанов). Кафедра общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии (Ректор: член-корреспондент РАМН, д. м. н. профессор А.В.Ефремов) Вступление: Бактериальная колонизация внепечёночных желчных путей признана одним из существенных патогенетических факторов желчнокаменной болезни и её осложнений. Основным источником бактерохолии считают микрофлору пищеварительного тракта, а основными путями инфицирования желчевыводящей системы: 1) портальный (гематогенный); 2) дуоденогенный (транспапиллярный); 3) лимфогенный (5; 7; 6; 17). Однако в доступной литературе нами не обнаружено ни одной работы по одновременному изучению микрофлоры слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и общего желчного протока (ОЖП), что позволило бы оценить взаимосвязь инфекционных процессов в этих органах. Единичные работы, посвящённые изучению микрофлоры ДПК при желчнокаменной болезни, изучали просветную, то есть, транзиторную, чрезвычайно изменчивую флору. Значительно более важной нам представляется информация об автохтонном, или пристеночном компоненте флоры (15). ^ За период 2003-2004 годов выполнено бактериологическое и гистологическое исследование эндоскопически полученных биоптатов слизистых антрального отдела желудка (САОЖ), нисходящего отдела ДПК и протоковой желчи у 120 больных с подозрением на патологические изменения внепечёночных желчных путей и (или) большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), перед выполнением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Установленная в процессе дальнейшего обследования нозологическая принадлежность пациентов представлена в Таблице 1. Всего изучено 658 биоптатов, полученных с соблюдением асептики и правил взятия, транспортировки и культивирования образцов на аэробную и анаэробную микрофлору. При наличии язвы желудка или ДПК, биоптаты изымались вне зоны макроскопически видимых околоязвенных воспалительных изменений. Посев желчи производили при разведениях 1/10, 1/100 и 1/1000 на чашки Петри с 5%-ным кровяным агаром, агаром Эндо и на среду Кита-Тароцци при величине посевной дозы 0,1 мл. После инкубации при (+)35°C в течение 24 часов подсчитывали колонии из расчёта на 1г биоптата и определяли титр (КОЕ/г). Предварительная идентификация микроорганизмов осуществлялась: 1) при микроскопии окрашенных по Граму мазков; 2) по результатам оксидазных (для грамотрицательных палочек) и каталазных (для грамположительных кокков) тестов; 3) по характеру роста и морфологии колоний на стандартных средах. Дальнейшая идентификация проводилась с использованием общепринятых биохимических тестов. В качестве контрольных, использовали штаммы: E.coli ATCC 25922, E.coli ATCC 35218, P.aeruginosa ATCC 27853, E.faecalis ATCC 29212, S.aureus ATCC 29213. Биоптаты слизистых желудка и ДПК, предназначенные для гистологического исследования, фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине с последующей заливкой парафином и окраской гематоксилин-эозином. Срезы производили перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Результаты: Бактериальная колонизация слизистой антрального отдела желудка (САОЖ) обнаружена у 56 пациентов из 120 изученных; слизистой ДПК – у 60. Бактерохолия выявлена в 24 случаях (Таблица 1). Обнаружено, что разным патологическим состояниям желчевыводящих путей, печени, желудка и ДПК соответствует различная частота бактериальной колонизации слизистых (Диаграммы 1 и 2). ^ Нехеликобактерная бактериальная инвазия (НХБИ) условнопатогенной микрофлоры на САОЖ, ДПК и ОЖП была зарегистрирована во всех случаях постпапиллотомической стриктуры БСДК, осложнённой гнойным холангитом. Видовая принадлежность флоры у каждого больного совпала полностью или частично во всех трёх локализациях (САОЖ, ДПК и ОЖП) в 96% случаев. Наибольшая обсеменённость обнаружена в протоковой желчи (6,7*108±2,1*102 КОЭ/г), далее следовала САОЖ (8,3*105±3,5*103). Минимальная степень колонизации найдена на слизистой ДПК (1,95*103±0,8*102) (p<0.05). Микрофлора была представлена ассоциацией условнопатогенных аэробов (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Cytrobacter freundii, Proteus vulgaris) и облигатных анаэробов группы Bacteroides fragilis. Гистологически был выявлен атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией, в половине случаев – с тяжёлой хеликобактерной инвазией. Во всех препаратах ДПК найден атрофический дуоденит различной степени выраженности. ^ НХБИ обнаружена во всех биоптатах ДПК. Рост на САОЖ и ОЖП выявлен в 66,7%. Совпадение микрофлоры имело место в 82,4% случаев. Наибольшее бактериальное обсеменение найдено на слизистой ДПК – 1,3*108±5,7*103 КОЕ/г. На втором месте по степени колонизации была САОЖ – 7,15*107±8,2*104 (p>0.05). В протоковой желчи найдено 3,8*104±7,5*102 КОЕ/г (разница с ДПК p<0.05). В ДПК обнаружена полимикробная ассоциация Klebsiella pneumoniae, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Bacteroides fragilis spp. В желудке и протоковой желчи – E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Cytrobacter freundii. Облигатных анаэробов не было. При НХБИ слизистых, в биоптатах САОЖ и ДПК обнаружены признаки эрозивного гастродуоденита. При отсутствии НХБИ, патологических изменений в биоптатах не было. ^ Обнаружена значительная и одинаковая в САОЖ, ДПК и ОЖП частота НХБИ – 85,7%, при полном или частичном совпадении вида флоры в 94,2%. Резидуальный ХДЛ, характеризующийся во всех наших случаях небольшим интервалом между холецистэктомией и эндоскопической литоэкстракцией, по видовой принадлежности флоры напоминал группу больных острым калькулёзным холециститом, осложнённого ХДЛ. Бактерохолия и рост на слизистой ДПК обнаружен во всех случаях, на САОЖ – в 83,3% случаев. При этом полное или частичное совпадение микрофлоры имело место в 83,3%. При рецидивном ХДЛ, средний срок между холецистэктомией и настоящей госпитализацией по поводу ХДЛ (бурые, рыхлые конкременты и мутная желчь с «замазкой», налёты фибрина, дилатация ОЖП) составил 3,8±1,5 года. Бактерохолия и НХБИ САОЖ и ДПК обнаружены во всех случаях. Максимальная бактериальная обсеменённость имела место в протоковой желчи – 0,7*106±6,9*102 КОЕ/г (по сравнению с САОЖ и ДПК, p<0.01). На САОЖ и ДПК обнаружено 7,2*104±7,5*102 и 2,6*104±9,5*102 КОЕ/г (p>0.01). Микрофлора была представлена ассоциацией Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis. В одном случае обнаружена Fusobacterium nucleatum (интересно, что эта 48-летняя женщина перенесла за 3 недели до исследования вскрытие и дренирование полости паратонзиллярного абсцесса). В биоптатах слизистой ДПК найдены признаки атрофического дуоденита с хроническими эрозиями. САОЖ была представлена атрофическим гастритом, в 60% случаев сочетавшимся с хеликобактерной инвазией тяжёлой степени. ^ При ДСО без признаков органического поражения желчных путей, бактерохолии не обнаружено. В то же время, НХБИ ДПК найдена в 72,7% случаев, САОЖ – в 54,5%. Полное или частичное совпадение вида микрофлоры имело место в 48,7% случаев. Степень бактериальной обсемененности САОЖ и ДПК достоверно не отличались, а величина сигмарного отклонения свидетельствует о неоднородности групп: 4,1*105±6,14*104 и 3,8*105±3,2*103 КОЕ/г. Флора была представлена Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Cytrobacter freundii (только на САОЖ), Staphylococcus aureus. Облигатных анаэробов не обнаружено. При наличии НХБИ САОЖ, был обнаружен атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией желёз и хеликобактерной инвазией (у 8 больных из 12). Морфологическая картина ДПК при НХБИ была представлена атрофическим дуоденитом (62,5%) и хроническим эрозивным дуоденитом (12,5%). ^ Небольшое число наблюдений не позволяет считать полученные данные достоверными. Тем не менее, при хроническом калькулёзном холецистите, протоковая желчь была стерильна во всех случаях. На САОЖ и ДПК роста условнопатогенной флоры не найдено. Морфологических изменений на САОЖ и ДПК не обнаружено. Гепатозы: При гепатозах различного происхождения, бактерохолии не обнаружено ни в одном случае. НХБИ САОЖ и ДПК обнаружена в 33,3% случаев при совпадении видовой принадлежности микрофлоры в 92,5% случаев. Пристеночная микрофлора была представлена ассоциацией Pseudomonas aeruginosa и Cytrobacter freundii при степени бактериальной обсеменённости 2,8*103±5,1*102 и 8,9*103±3,9*102 КОЕ/г. В биоптатах найден хронический гастродуоденит умеренной выраженности. ^ Биоптаты были получены у 31 пациента. Диагноз хронического гепатита был поставлен ранее или установлен в процессе обследования. У всех больных диагноз был верифицирован данными ультразвукового исследования и компъютерной томографии, у 25 – подтверждён морфологически. Частота НХБИ САОЖ и ДПК в этой группе составила 35,5%; бактерохолии – 6,4%. Микрофлора совпадала во всех трёх локализациях в 73,9% случаев, и была представлена ассоциацией E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Cytrobacter freundii. Наибольшая бактериальная колонизация была найдена на САОЖ (1,3*106±7,8*103 КОЕ/г), наименьшая – в ОЖП (4,5*103±6,1*102 КОЕ/г) (p<0.05). У 90,3% больных обнаружен атрофический гастрит, из них, с хеликобактерной инвазией различных степеней - в 38,7% и в 58,1% - с тонкокишечной метаплазией. ^ Изучены биоптаты 4 больных. У половины пациентов обнаружена бактериальная колонизация САОЖ и ДПК, у одного – бактерохолия. Видовая принадлежность микрофлоры САОЖ и ДПК совпала во всех случаях (ассоциация Enterobacter faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Butyrobacter aerogenes) (5,5*107±5,4*103 КОЕ/г и 7,9*105±6,4*102 КОЕ/г на САОЖ и ДПК соответственно, p<0.05). В протоковой желчи обнаружен рост монокультуры Enterobacter aerogenes (4,5*103 КОЕ/г), при этом в биоптатах имел место эрозивный дуоденит с умеренной хеликобактерной инвазией. В остальных случаях найден хронический атрофический гастродуоденит. ^ а ведущим заболеванием были признаны хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или ДПК. ^ НХБИ САОЖ выявлялась чаще, чем в ДПК – в 25% случаев по сравнению с 16,7%. Рост в ДПК наблюдался только в отдалённом периоде резекции желудка по Бильрот-2. При колонизации САОЖ, во всех случаях выявлен атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией и хеликобактерной инвазией средней и тяжёлой степени. Видовые составы САОЖ и ДПК полностью или частично совпали во всех случаях (Pseudomonas aeruginosa и E.coli). Степень бактериальной колонизации САОЖ составила 5,6*107±7,3*104 КОЕ/г, ДПК – 5,4*104±2,15*102 КОЕ/г (p<0.05). При наличии НХБИ ДПК в биоптатах имел место атрофический дуоденит. ^ В группу вошли только больные с медиогастральной локализацией язв. Бактериальная колонизация САОЖ обнаружена в 25% (ассоциация Pseudomonas aeruginosa и E.coli). Во всех случаях НХБИ найден атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией пилорических желёз, умеренная хеликобактерная инвазия. НХБИ ДПК имела место в 37,5% случаев. Степень бактериальной колонизации САОЖ составила 2,6*104±1,7*102 КОЕ/г, ДПК – 6,4*105±5,3*102 КОЕ/г (p>0.05). Во всех случаях найден атрофический дуоденит. ^ Для этой группы больных НХБИ слизистых оказалась нехарактерна. Ни у одного больного не обнаружено роста пристеночной условнопатогенной микрофлоры в ДПК. НХБИ САОЖ была найдена только в одном случае. В этом самом случае гистологически выявлен атрофический гастрит с тонкокишечной метаплазией желёз и умеренной хеликобактерной инвазией. Флора была представлена ассоциацией Pseudomonas aeruginosa и E.coli (9,8*105 КОЕ/г). При отсутствии НХБИ САОЖ, морфологических изменений слизистой не найдено. В препаратах ДПК одного пациента найден острый дуоденит. В 4 остальных патологических изменений не обнаружено. ^ Получение биоптатов САОЖ, ДПК и образца протоковой желчи во время одной процедуры позволило определить их микробный пейзаж и морфологическое строение у одного и того же пациента. Упомянутые в начале статьи три источника инфицирования желчных путей (гематогенный, дуоденогенный и лимфогенный) давно считаются общепринятыми, несмотря на серьёзные фактические противоречия. В частности, бактерохолию вызывают не те микроорганизмы, которые обнаруживаются в ДПК здоровых людей (кислотоустойчивые лактобактерии и некоторые виды стрептококков в количестве порядка 103-104 КОЕ/г) (12). Работ, посвящённых пристеночной, или автохтонной микрофлоре ДПК, в доступной литературе нам не удалось обнаружить. Чтобы разрешить противоречие между умозрительным, но чрезвычайно заманчивым представлением о дуоденогенном пути развития бактерохолии - с одной стороны - и почти полной стерильностью ДПК – с другой, Bengolea AA, Negri A, 1947 (8), высказали предположение, в наше время забытое. Они предположили, что сложный складчатый рельеф слизистой БСДК служит убежищем и инкубатором, куда из просвета ДПК поступает случайная флора. После колонизации БСДК, микрофлора распространяется на желчные пути. Никаких фактических подтверждений этой гипотезе до сих пор нет. Тем не менее, достоверно установлено, что наличие дистрофически изменённых и, особенно, некротических тканей в просвете проксимального отдела пищеварительного тракта (например, язвенная болезнь) неизбежно ведёт к их микробной колонизации (2). При заболеваниях гепатобилиарной системы, с другой стороны, найдены выраженные дистрофические изменения слизистой ДПК и рост условнопатогенной микрофлоры в её содержимом (1). Из 120 обследованных нами больных, у 56 (46,7%) была обнаружена НХБИ САОЖ, у 60 – НХБИ ДПК (50%); бактерохолия – у 24 (20%). При хронических заболеваниях желчевыводящей системы и печени (81 пациент), бактерохолия встретилась в 28,4% случаев; НХБИ САОЖ – в 53,1%; НХБИ ДПК – в 60,5%. Таким образом, дисбактериоз верхних отделов пищеварительного тракта, наблюдался значительно чаще бактерохолии. Наиболее выраженные гистологические изменения САОЖ и ДПК найдены при этом у больных рецидивным ХДЛ, циррозом печени и более чем у половины больных ДСО после холецистэктомии. При НХБИ САОЖ тонкокишечная метаплазия эпителия желёз имела место у 58,1% пациентов, без НХБИ – 12,99% (p<0.01). При остром холецистите, осложнённом ХДЛ без острого гнойного холангита, бактериальная обсеменённость ДПК и САОЖ была выше, чем в протоковой желчи. Логично предположить, что бактериальная колонизация слизистых оболочек условнопатогенной микрофлорой в группе больных произошла вследствие реактивного угнетения моторики желудка и ДПК при остром холецистите. Что же касается большей частоты НХБИ САОЖ и ДПК по сравнению с бактерохолией при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы (кроме острого гнойного холангита и ХДЛ), как нам представляется, происходит следующее: изменение качественного состава и объёма желчи приводит к гипокинезии ДПК и её микробной колонизации. Разумеется, необходимо дальнейшее изучение и обсуждение проблемы взаимосвязи гастродуоденального дисбактериоза и бактерохолии. С другой стороны, в соответствии с нашими данными, мы разделяем тревогу Tham TCK, et al, 1997 (18) по поводу возрождающейся тенденции выполнять папиллосфинктеротомию для лечения ДСО. В представленной работе нами впервые было выполнено изучение микрофлоры желчи и слизистых ДПК и желудка при ДСО и обнаружено, что САОЖ и ДПК этих больных колонизированы условнопатогенными бактериями (66,7% и 83,3% соответственно), а протоковая желчь стерильна во всех случаях. Папиллосфинктеротомия при ДСО неизбежно приведёт к инфицированию желчных путей, подвергая пациентов риску, обоснование которого далеко не бесспорно (10). Утверждение о «безопасной», «парциальной» сфинктеротомии с сохранением функции замыкающего аппарата в наше время свидетельствует о недостаточном знакомстве с классической литературой по анатомии БСДК - исследований, уровень и тщательность которых до сих пор не удалось превзойти (13; 16; 9; 11, и др.), и отсутствии сведений об отдалённых результатах собственных вмешательств на БСДК. Располагая опытом более тысячи эндоскопических папиллотомий и ста восьмидесяти трансдуоденальных папиллосфинктеропластик, мы ни разу не наблюдали восстановления функции БСДК. Мнение о «частичной» папиллосфинктеротомии основано только на заблуждении, будто сфинктер Одди, по аналогии с анальным жомом, состоит из циркулярных мышечных волокон (4; 3). Каковы же всё-таки источники бактерохолии? Окончательный ответ на этот вопрос способно дать только сравнительное генетическое типирование культур, полученных одновременно из ОЖП и разных отделов пищеварительного тракта. Тем не менее, основываясь на общеизвестных данных о нормальных экологических нишах выделенных бактерий, мы можем предположить, что инфицирование внепечёночных желчных путей у наших пациентов происходило портальным (энтерогенным) путём. В кишечник бактерии попали: алиментарным путём (Pseudomonas aeruginosa); либо, возможно, поступили из полости рта (Fusobacterium nucleatum), либо являлись нормальной флорой дистальных отделов тонкой и всей толстой кишки (Klebsiella pneumoniae, E.coli, Cytrobacter freundii, Bacteroides fragilis). Когда основным заболеванием были язвенная болезнь желудка или ДПК, либо хронические гастриты, ни у одного нашего пациента не было найдено бактерохолии, несмотря на выраженный дисбактериоз ДПК. Учитывая этот факт, дуоденогенный путь инфицирования желчных путей при неповреждённом БСДК представляется нам сомнительным. ^
Реферат При эндоскопическом исследовании 120 больных с подозрением на заболевания внепечёночных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, за период 2003-2004 гг. выполнено одновременное изучение пристеночной микрофлоры антрального отдела желудка, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и микрофлоры желчи из общего желчного протока с гистологическим исследованием слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. У 50% пациентов обнаружен гастродуоденальный дисбактериоз, у 20% - бактерохолия. При хронических заболеваниях желчевыводящей системы и печени (81 пациент), бактерохолия встретилась в 28,4% случаев; нехеликобактерная бактериальная инвазия слизистой антрального отдела желудка – в 53,1%; двенадцатиперстной кишки – в 60,5%. При бактериальной колонизации слизистой желудка, тонкокишечная метаплазия эпителия желёз обнаружена у 58,1% пациентов, без таковой – 12,99% (p<0.01). Обсуждены возможные причинно-следственные связи гастродуоденального дисбактериоза и бактерохолии, а также дуоденогенный путь инфицирования желчных путей. Впервые выполнено изучение микрофлоры протоковой желчи и дуоденальной слизистой при дискинезиях сфинктера Одди после холецистэктомии. Обнаружен выраженный гастродуоденальный дисбактериоз и стерильность протоковой желчи. Папиллосфинктеротомия при дискинезиях сфинктера Одди неизбежно приведёт к инфицированию желчных путей, подвергая пациентов неоправданному риску инфекционных осложнений. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям