Колтович алексей Петрович тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения
|
|
Скачать 0.9 Mb.
|
|
На правах рукописи КОЛТОВИЧ Алексей Петрович ТЯЖЕЛЫЕ СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ (диагностика и хирургическое лечение) 14.01.17 – хирургия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны России» и Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел России ^ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор ЖЕСТКОВ Кирилл Геннадьевич доктор медицинских наук ФРАНЦУЗОВ Виталий Николаевич Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации». Защита диссертации состоится «___» _______ 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственном институте усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России ». Автореферат разослан «___» __________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Демьянков К.Б. ^ Актуальность темы Неуклонный рост травматизма отмечается во всем мире. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям систем и органов человека. Среди этих ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения, доля которых в общей структуре боевых санитарных потерь достигает 25%. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела [Смирнов И.А. и Крюков В.Н., 2005; Брюсов П.Г., 2009; Anupindi M. et al., 2008; Hougen H. et al., 2000]. Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% – на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002), 31% – во время боевых действий Американской армии в Ираке (2003) [Нечаев Э.А. и др., 2002; Ерюхин И.А. и др., 1992; Montgomery S. et al., 2005]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [Никитаев В.Е., 2004]. Использование взрывного оружия приводит к многофакторным поражениям – комбинированным термомеханическим повреждениям, которые в общей структуре травм составляют 5-10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20-40% [Дулаев А.К. и др., 2006; Колесников В.В. и др., 2006; Иванцов В.А. и др., 2005; Seamon M. et al., 2009; Rosenkranz K. et al., 2002]. В общей структуре травматизма на долю сочетанных повреждений черепа и головного мозга приходится до 85%. В период Великой Отечественной войны (1941-1945) боевая сочетанная закрытая травма черепа наблюдалась в 30,1% случаев, в Чечне – в 37,5% [Гольман С.В., 1949; Одинак М.М. и др., 1997]. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях этой локализации в Афганистане составляла 25,5%, в Чеченской Республике – 21% и в общей структуре тяжелых минно-взрывных ранений – 62-71,9% [Бадалов и др., 2006; Гуманенко Е.К. и др., 2004; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Дерябин И.И. и Насонкин О.С., 1987]. Во время войны в Афганистане ранения груди отмечались у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 34% – сочетанными. В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9%. В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 57,4% имели сочетанный характер [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2002; Брюсов П.Г. и Уразовский Н.Ю., 2001]. Сочетанные ранения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% – локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2005; Tanovi D., 2003]. Летальность составляет 29-58%, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M. et al., 2006]. Ранения конечностей в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля преобладают над остальными повреждениями и составляют от 54,1 до 70,8% и более. Во время войны в Афганистане частота сочетанных ранений конечностей составляла 11% [Нечаев Э.А. и др., 1994]. В период боевых действий в Чечне доля сочетанных ранений верхних и нижних конечностей составляла 25,2% [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2003; Девяткин А.Е. и др., 2003; Иванов П.А., 2002; Нечаев Э.А. и др., 2002; Sharwood P.F., 2008]. Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств. Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, наличие высокотехнологичных средств диагностики и лечения, целенаправленное изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control», тактики этапного лечения повреждений [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M. et al., 2004; Rosenfeld J. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002]. Следует отметить, что вопросы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями как в отечественной, так и в зарубежной литературе остаются дискутабельными. Не решены организационные вопросы тактики хирургического лечения как при ведущем повреждении, так и при равнозначных тяжелых ранениях различных областей тела. Высокая летальность, раневые осложнения, длительные сроки пребывания в лечебных учреждениях, утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации. ^ улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе оказания квалифицированной медицинской (КМП) помощи путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного применения хирургической тактики «Damage control». ^
^
^ Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде основанный на тяжести шока позволяет правильно организовать последовательность диагностических и лечебных мероприятий у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями. Усовершенствование классификации комбинированных термомеханических повреждений позволяет более точно определить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами. Разработанные показания к применению тактики «Damage control», позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии. Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности. Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений “Damage control” позволило уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде, уменьшить летальность и эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи 214 (91,1%) раненых. ^ Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ (г. Москва), ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Реутов), МОСН ГВКГ МВД РФ (г. Грозный) и 357 ОМедСБ (г. Грозный). Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». ^ Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными повреждениями при шоке I степени должна проводиться в отделении реанимации, где выполняются одновременно диагностический поиск и мероприятия интенсивной терапии. При шоке II-III степени раненый сразу поступает в операционную, где в первую очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии и хирургические операции по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии сразу помещаются в отделение реанимации. Диагностический поиск и хирургические операции выполняются после относительной стабилизации гемодинамических показателей. Для объективной оценки тяжести комбинированных термомеханических повреждений необходимо учитывать тяжесть огнестрельного ранения, ожога и степень кровопотери. Основными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия и гипотермия. Диагностированные во время хирургической операции тяжелые или крайне тяжелые повреждения являются показаниями для применения тактики этапного устранения повреждений. Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь следует выполнять хирургические вмешательства по поводу огнестрельных повреждений, во вторую – обработку ожоговых ран. Использование лечебно-диагностического алгоритма и тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, минимизирует тяжесть операционной травмы. Тактика этапного устранения повреждений повышает шансы благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже в случаях возникновения клинической смерти. ^ Материалы работы доложены и обсуждены на: 36-м Мировом конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); 10-м Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии EAES (Берлин, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Конгрессе Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Австрия, Грац, 2007; Венгрия, Будапешт, 2008; Бельгия, Брюссель, 2010); секции военно-полевых хирургов Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2008, 2009, 2010); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009, 2010); Межрегионарной научно-практической конференции хирургов ГКГ ГУВД г. Москвы «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010). Публикации По теме диссертации опубликованы 81 научная работа, из них 14 – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», и 1 монография. ^ Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 378 источников (162 отечественных и 216 иностранных). Работа иллюстрирована 100 таблицами, 29 рисунками и 9 клиническими примерами. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика раненых Проанализированы результаты лечения 235 раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями, которым была оказана КМП в медицинском отряде специального назначения ГВКГ ВВ МВД РФ на территории СКВО и в 357 ОМедСБ ВВ МВД РФ в 1994-1997 гг. и 1999-2006 гг. Все пострадавшие в возрасте от 18 до 45 лет мужчины, практически здоровые люди до ранения (средний возраст 25,6 ± 3,2 года). Среднее время поступления раненых с поля боя на этап КМП составило 82,3±28,5 мин. В течение часа после ранения поступило 78 (33,2%) чел., в течение второго часа – 109 (46,4%), в сроки от 2 до 3 ч – 27 (11,5%) и 21 (8,9%) позже 3 ч. На этап специализированной медицинской помощи (СМП) эвакуировано 214 (91,1%) чел. На первые сутки после операции эвакуировано 88 (41,1%) пострадавших, на вторые – 51 (23,8%), на третьи – 34 (15,9%), на четвертые и позже – 41 (19,2%). На этапе КМП погиб 21 (8,9%) раненый. ^ Поступающим раненым на этап КМП проводили скрининговое клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования). Для объективизации тяжести повреждения, травматического и ожогового шока оценивали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно-двигательной и мочевыделительной систем. Всем пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД). Лабораторное обследование состояло в выполнении клинического и биохимического анализов крови. Инструментальное обследование на этапе КМП включало в себя: электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию поврежденных областей тела, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота. При ожоге дыхательных путей с диагностической и лечебной целью производили бронхоскопию. Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «ЕХСЕL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Мiсгоsоft/Windows-XP). Для оценки достоверности между величинами использовали t - критерий Стьюдента, критерий Пирсона, корреляционный анализ. Достоверными считались различия при p<0,05. ^ Минно-взрывные ранения характеризовались большим многообразием сочетаний травмированных анатомических областей тела. Чаще наблюдалось сочетание повреждений головы и конечностей – 44 (18,8%) чел. Торакоабдоминальные ранения выявлены в 14 (5,9%) случаях. Травма конечностей отмечалась у 189 (80,4%) пострадавших, ранение головы – у 170 (72,3%), груди – у 113 (48,1%), живота – у 102 (43,4%), шеи и таза – по 40 (17%) раненых. Ранение позвоночника диагностировано в 8 (3,4%) случаях. Наиболее тяжелыми повреждениями у раненых с сочетанной минно-взрывной травмой являлись повреждения живота. По шкале AIS повреждения живота составляли 3,5±0,5 балла, а по ВПХ-П(ОР) – 5,4±0,5 балла. Общая оценка тяжести повреждений по ISS составляла 26,1±3,2 балла, по ВПХ-П(ОР) – 10,3±2,5 балла (табл. 1). Ранения черепа встречались у 170 (72,3%) раненых. В 94 (55,3%) случаях отмечалась закрытая черепно-мозговая травма, в 76 (44,7 %) – открытая черепно-мозговая травма и у 49 (28,8%) – переломы костей черепа. У 90 (52,9%) чел. травма головы сопровождалась сотрясением, у 47 (27,6%) – ушибом головного мозга. Таблица 1 ^ повреждений огнестрельных ранений
Ранение шеи наблюдалось у 40 (17%) чел. Ранение глотки выявлено у 6 (15,0%), гортани – у 4 (10,0%) военнослужащих. У 3 чел. были повреждены нервные сплетения: у 2 – шейное и у 1 – плечевое. Ранение трахеи и пищевода отмечено в 1 случае. С повреждением груди поступило 113 (48,1%) чел. Пневмоторакс диагностирован у 56 (49,6%) раненых, гемоторакс – у 55 (48,7%). В 47 (41,6%) случаях диагностировали непроникающие ранения груди, ушиб легкого и сердца – в 11 (9,7%). Из 235 у 102 (43,4%) раненых выявлены повреждения живота, у 40 (17,0%) –таза. Проникающее ранение брюшной полости установлено в 83 (81,4%) случаях. Чаще всего повреждались тонкая кишка, печень, толстая кишка и желудок: 34 (41%), 33 (39,8%), 27 (32,5%) и 14 (16,9%) случаев соответственно. У 4 (4,8%) чел. наряду с повреждением органов брюшной полости отмечались повреждение крупных сосудов: наружные подвздошные и ободочная артерии. У 45 (54,2%) военнослужащих с множественным ранением живота были повреждены 2 органа и более. У 189 (80,4%) раненых установлены повреждения опорно-двигательного аппарата: в 59 (25,1%) случаях выявлены огнестрельные переломы костей голени, в 40 (17,0%) – переломы бедра и в 27 (11,5%) – переломы кисти. Повреждение магистральных сосудов конечностей отмечены в 38 (16,1%) случаях. Чаще встречалось повреждение бедренной артерии – 13 (5,5%) чел. В отдельную группу нами выделены раненые с КТМП. Особенностью этой категории пострадавших было сочетание тяжелого огнестрельного ранения и термического ожога. По результатам анализа повреждений нами предложена усовершенствованная классификация КТМП (табл. 2). Таблица 2 ^
Данная классификация позволяет всесторонне оценить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами, выявить пострадавших с развивающимся комбинированным шоком и прогнозировать развитие синдрома взаимного отягощения, что делает ее удобной для практического применения на этапах медицинской помощи. Группа раненых с КТМП составила 58 (24,7%) чел. Ожоги локализовались на открытых частях тела: голова, верхние и нижние конечности. При этом у большинства пострадавших ожоговые раны были множественными, с локализацией на различных частях тела. Ожоги в области огнестрельных ран наблюдались у 47 (66,2%) пострадавших (табл. 3). Таблица 3 ^
Как следует из данных таблицы, чаще ожоги сочетались с ранениями головы (48,3%), верхних (24,1%) и нижних (25,9%) конечностей. Таким образом, тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения отличаются многообразием повреждений. Следовательно, процесс лечения представляется многообразием хирургических вмешательств, выполненных поэтапно. Успех лечения этой категории раненых достигается грамотным и своевременным определением жизнеугрожающей травмы (ведущей травмы). Клинические проявления у раненых с сочетанными множественными минно-взрывными ранениями различались в зависимости от тяжести ведущего повреждения. У всех раненых отмечалась гипотония (АДср 65,03,6 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС 113,3±22,4 уд/мин). Анемия максимально выраженной была при ведущем повреждении живота: гемоглобин 115,026,3 г/л, эритроциты 3,80,9×1012/л, гематокрит 37,18,8%. При ведущем повреждении черепа, наоборот, отмечалась гемоконцентрация: гемоглобин 1408,5 г/л, эритроциты 5,20,7×1012/л, гематокрит 39,74,5%. Интоксикационный синдром отмечался у всех, но более всего был выражен у раненых с ведущим повреждением живота, груди и конечностей (лейкоциты от 16,1×109/л до 20,6×109/л, ЛИИ до 23,6 Ед.). В биохимическом анализе крови при поступлении практически во всех группах выраженных изменений не выявили. Лишь при ведущем повреждении живота отмечалось повышение амилазы до 144,262,1 ммоль/л и креатинина до 153,548,4 мкмоль/л, а также гипергликемия с повышением уровня глюкоза от 8,60,9 до 20,912,4 ммоль/л. Через 24 ч сохранялись изменения гемодинамических показателей. Максимально выражены они были у раненых с ведущим повреждением черепа и КТМП. Тахикардия с ЧСС до 105,3±13,2 уд/мин, АДср от 86,9±1,1 до 99,1±5,6 мм рт. ст. В анализах крови характерна была анемия со снижением гемоглобина до 100,3±12,9 г/л. Интоксикационный синдром проявлялся увеличением числа лейкоцитов от 13,2±1,1×109/л до 20,2±2,9×109/л, ЛИИ – от 5,5±1,2 до 10,3±1,1 Ед. Среди биохимических показателей крови отмечалась гипергликемия (глюкоза до 8,3±2,1 ммоль/л) и гипоальбуминемия (общий белок 52,2±4,4 г/л). У раненых с ведущим повреждением живота, даже при отсутствии ранения поджелудочной железы, отмечалась гиперамилаземия (амилаза до 313,7±24,2 ммоль/л). Выраженных изменений концентрационной и выделительной функции почек не было. Основным инструментальным методом исследования на этапе КМП являлась рентгенография поврежденных областей тела. Лечебно-диагностическая тактика в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненого, анатомических повреждений и необходимости, по жизненным показаниям, проведения того или иного хирургического вмешательства. При шоке I степени раненый поступал в отделение реанимации, где проводились диагностический поиск повреждений и предоперационная подготовка, после чего пострадавший доставлялся в операционную. Время предоперационной подготовки в этой группе составило в среднем 44,4 мин. При шоке II-III степени раненый сразу поступал в операционную, где в первую очередь выполнялись мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). При относительной стабилизации пострадавшего проводился диагностический поиск, после уточнения характера повреждения выполнялись хирургические операции. Среднее время предоперационной подготовки составляло 51,4 мин. Раненые, доставленные в критическом состоянии, сразу направлялись в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и лечебно-диагностических мероприятий предоперационного периода. Среднее время подготовки к хирургическому вмешательству составляло 32,1 мин. Объем мероприятий реаниматологической помощи в этой группе был сокращенным. После восстановления сердечной деятельности, перевода раненого на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и устранения острой дыхательной недостаточности в отделении реанимации выполнялись диагностические исследования. По результатам обследования решался вопрос о характере и объемах хирургических вмешательств. При определении хирургической тактики на основании оценки тяжести состояния и повреждений использовали как традиционную тактику: одномоментное устранение всех повреждений в ходе хирургической операции у 162 (68,9%) раненых, так и тактику этапного устранения повреждений: «Damage control» у 73 (31,1%) раненых.Тактика этапного устранения повреждений чаще применялась при ведущих повреждениях органов живота, таза и конечностей – 16 (34,8%) и 21 (34,4%) случай соответственно, реже при ведущем повреждении груди – 6 (21,4%) и шеи – 2 (33,3%). Группа раненых, которым выполняли поэтапное устранение повреждений, была значительно тяжелее, чем группа раненых, где проведена традиционная тактика. Наибольшие различия отмечались в показателе тяжести повреждений – ВПХ-П(ОР) и степени ожогового шока – ИТП (табл. 4). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям