Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин)
|
|
Скачать 160.49 Kb.
|
|
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) Пристром А.М.1, Самоходкина С.В.2 Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО1, 1-я ГКБ г.Минска2 Сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в структуре общей смертности, составляя более половины всех случаев смерти. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульты, развитие которых обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. На их долю приходится более 70% общей смертности. Проблема снижения смертности лежит в основе проведения первичной и вторичной профилактики атеросклероза. К сожалению, ситуация далека от совершенства. Так, по данным российского журнала Фармэксперт (2000 г.) денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза составляли лишь 8%, а на лекарственные средства лечения его последствий – 92%. Тем не менее, по результатам международных рекомендаций определены основные пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, где первичной и вторичной профилактике ИБС, в том числе связанной с применением статинов, отводится решающая роль (табл. 1). Таблица 1 Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
На сегодняшний день ни для кого не является секретом, что существует отчетливая прямая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) и уровнем смертности от ИБС, которая была выявлена в ряде крупных эпидемиологических исследований, в том числе Фрамингемском, MRFIT и др. Поэтому, одним из основных механизмов профилактики атеросклероза должен быть контроль за уровнем ХС. Соответственно, интенсивность профилактических мероприятий должна быть пропорциональна рассчитанному по таблицам риску (табл. 2). Таблица 2 Интенсивность профилактических мероприятий в зависимости от определенного риска у больного
Целевой уровень ХС За последние годы были опубликованы результаты нескольких крупных клинических работ по изучению эффектов снижения ХС, включавших в общей сложности более 50 000 человек [5; 11; 15; 20; 21]. Эти исследования привели к необходимости пересмотра существующих целевых уровней холестерина, что и нашло отражение в новой редакции руководства Института Сердца, Легких и Крови 2004 года (ATP III) (табл. 3) [14]. В этом документе существующие целевые уровни ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) были снижены для пациентов с ИБС и повышенным уровнем риска, включая больных с острым коронарным синдромом (ОКС) ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Соответственно, расширились показания для назначения гиполипидемических препаратов. А после опубликования результатов двух многоцентровых исследований TNT и CТТ [8; 17; 19] появилось указание на обоснованность снижения ХС ЛПНП у больных ИБС ниже 1,8 ммоль/л. В случае, если на фоне максимальной гиполипидемической терапии не удается достичь целевого уровня (из-за очень высокого исходного уровня ХС ЛПНП), в общем считается достаточным снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 50% от начального. Рекомендации касаются изменений во вторичной профилактике и не затрагивают пациентов без атеросклеротических поражений, но с высоким риском осложнений ИБС (>20% за 10 лет), включая сахарный диабет и сочетание нескольких факторов риска. Для этой категории сохраняется целевой уровень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. Тем более новый целевой уровень не относится к пациентам без ИБС и с невысоким уровнем риска. С другой стороны оказалось, что низкие уровни общего ХС связаны с повышенным риском фатального интрапаренхимального кровоизлияния. Так, в рамках проекта JACC (Университет Осаки, Япония) при наблюдении за 39242 пациентами в течение 10 лет оказалось, что при уровне общего ХС ниже 4,14 ммоль/л (160 мг/дл) риск смерти от интрапаренхимального кровоизлияния был достоверно выше, чем при более высоких цифрах [16]. Таблица 3 Значения целевых уровней ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска
^ [22]. В мае 2006 г. были опубликованы обновленные рекомендации Американской Сердечной Ассоциации и Американского Кардиологического Колледжа от 2001 г. по вторичной профилактике основных атеросклеротических сосудистых заболеваний. Основные положения этого документа: 1. КурениеПолное прекращение курения. Причем активно ставится вопрос по устранению вторичного, или «пассивного» курения. В литературе накапливаются данные о том, что сердечно-сосудистая система – тромбоциты, функция эндотелия, жесткость артерий, атеросклероз, окислительный стресс, воспаление, метаболизм энергии, увеличение размеров инфаркта миокарда – чувствительна к токсинам, содержащимся во вторичном дыме. Эффекты даже коротких периодов (от минут до часов) «пассивного» курения часто также велики, как эффекты хронического активного курения (в среднем составляя 80 до 90% от них) [9]. ^ � Целевые уровни остались прежними: < 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете и хроническом заболевании почек. ^ Кроме того, в некоторых случаях (см. выше) есть основания для большего снижения уровня ХСЛНП ниже 1,8 ммоль/л. ^ Индекс массы тела в пределах 18.5 – 2.9 кг/м2. Окружность талии: для женщин < 88 см (35 дюймов), для мужчин < 102 см (40 дюймов). ^ Несмотря на высокую значимость немедикаментозных методов профилактики атеросклероза, все же основным следует признать медикаментозное воздействие на общий ХС и ХС ЛПНП (табл. 4). Таблица 4 Лекарственные средства, снижающие холестерин
Как видно из таблицы 4 статины эффективнее других средств действуют на ХС ЛПНП и имеют значительно меньше побочных эффектов. Другие средства (не статины) значительно уступают им. Среди статинов также существуют различия (табл. 5). Таблица 5 Сравнительная эффективность статинов в снижении уровня ХС ЛПНП
^ Гиполипидемическое действие статинов связано со снижением уровня общего ХС за счет ХС ЛПНП. Действие статинов по снижению уровня ХС ЛПНП является дозозависимым, но эта ассоциация носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% – так называемое «правило шести». В меньшей степени статины влияют на уровень триглицеридов (ТГ) – по данным рандомизированных клинических исследований наблюдается снижение уровня ТГ в среднем на 20-30% в зависимости от их исходного уровня. Статины не влияют на активность липопротеиновой и гепатической липаз, существенно не влияют на синтез и катаболизм свободных жирных кислот, поэтому их воздействие на уровень ТГ вторично и происходит опосредованно через их основные эффекты по снижению уровня ХС ЛПНП. Более сильные статины (аторвастатин и розувастатин) в большей степени снижают ТГ, чем ловастатин, правастатин и симвастатин, однако и в этих случаях снижение ТГ не носит дозозависимый характер. Механизмы влияния статинов на уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) весьма сложны и противоречивы. По данным контролируемых исследований, флувастатин повышает уровень ХС ЛПВП до 20%, ловастатин и правастатин – до 10%, симвастатин – до 14%, аторвастатин незначительно влияет на уровень ХС ЛПВП. Существует точка зрения, что статины, которые менее эффективны в снижении уровня ХС ЛПНП (например, флувастатин), оказывают более выраженное влияние на концентрацию ХС ЛПВП, чем «сильные» статины. В соответствии с этой гипотезой аторвастатин повышает уровень ХС ЛПВП в малых дозах, но снижает концентрацию этих липопротеинов в больших дозах. ^ В крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях аторвастатин продемонстрировал не только свою высокую эффективность в достижении целевых уровней ХС ЛПНП (до 62-67% больных, принимавших 20-40 мг препарата [7; 23], но и в снижении смертности. За 3-5 лет наблюдения общая смертность снизилась на 43%, коронарная смертность – на 47%, число новых случаев ИБС уменьшилось на 54%, а число инсультов снизилось на 47-50% [13; 18]. В исследовании ASCOT LLA в группе аторвастатина было зарегистрировано снижение относительного риска первичных конечных точек (нефатальный инфаркт миокарда и фатальные случаи ИБС) по сравнению с группой плацебо на 36%. Относительный риск для фатального и нефатального инсульта снизился на 27%, всех сердечно-сосудистых событий – на 21% и всех коронарных событий – на 29% [6]. ^ Антиатерогенное воздействие статинов развивается не ранее чем через 2-4 года систематического приема препаратов, что требует длительного назначения статинов. Соответственно, короткое курсовое лечение не оказывает должного воздействия. Так, по результатам недавно опубликованного исследования начало терапии статинами в пределах 14 дней после возникновения ОКС не уменьшает частоту таких событий, как смерть, инфаркты миокарда и инсульты на протяжении первых 4-х месяцев [10]. Однако не следует забывать, что всем статинам присуща плейотропия, которая является главным источником положительного действия статинов в первые месяцы лечения. Благодаря многочисленным дополнительным (плейотропным) эффектам, еще до этапа существенного антиатерогенного воздействия статины улучшают вазотонические свойства пораженных артерий, оказывают антитромботический и противовоспалительный эффект и за их счет стабилизируют атероматозные бляшки, укрепляют их фиброзную покрышку, подверженную разрыву, увеличивают вазодилатирующую способность пораженных артерий, снижают тромбогенную активность крови и тем самым предотвращают целый каскад жизнеугрожающих событий. ^ Еще на начальном этапе внедрения статинов в клиническую практику высказывалось предположение, что эти средства могут способствовать возникновению злокачественных опухолей [1]. В отдельных испытаниях было отмечено некоторое увеличение частоты возникновения опухолей среди участников, рандомизированных к приему статина (рака вообще в исследовании PROSPER, рака молочной железы – в CARE, рака кожи (кроме меланомы) – в исследовании «Защита сердца» (HPS)), хотя длительность испытаний могла оказаться недостаточной для проявления возможного канцерогенного эффекта статинов. Поэтому, на основании наиболее крупных и длительных исследований с применением различных статинов был проведен метаанализ, включающий анализ более 80 000 смертей пациентов, принимавших статины [12]. По результатам метаанализа были сделаны выводы. Во-первых, терапия статинами может безопасно уменьшить частоту возникновения основных коронарных событий, процедур реваскуляризации, и инсультов примерно на 20% на 1 ммоль/л снижения ХС ЛПНП. Эти результаты подкрепляют положение о необходимости длительного лечения статинами с выраженным снижением ХС ЛПНП у всех пациентов с высоким риском основного сосудистого события любого типа [8]. Во-вторых, действие статинов на риск рака и смерти от рака было нейтральным, и никакой тип рака не был подвержен влиянию применения статинов и никой подтип статина не оказывал влияния на риск рака. Азтор В последние годы на белорусском рынке появился целый ряд генерических статинов. Одним из которых является АЗТОР (аторвастатин) (SUN pharmaceutical industries ltd., Индия). Нами было проведено исследование по оценке клинической эффективности относительно невысоких доз Азтора (10-20 мг) у пациентов с гиперхолестеринемией и высоким 10-летним риском сердечно-сосудистых событий. В исследовании участвовало 20 пациентов: 13 женщин и 7 мужчин в возрасте от 48 до 71 года (в среднем 61,75±6,71 года). Среди обследованных пациентов в 10 случаях имела место ИБС, в том числе 5 перенесли инфаркт миокарда; 75% пациентов имели артериальную гипертензию и 1 пациент – сахарный диабет II типа. Длительность приема Азтора пациентами составила 12 недель с промежуточным контролем через 6 недель терапии. У 18 пациентов из 20 первоначальной доза Азтора была 10 мг с последующим увеличением в абсолютном числе случаев до 20 мг. Следует также отметить, что побочных эффектов на выше указанных дозах Азтора ни у одного пациента не наблюдалось. Таблица 6 демонстрирует результаты снижения показателей холестеринового обмена. Таблица 6 Показатели холестеринового обмена на фоне приема Азтора
* - достоверность различий между 1-м этапом лечения и исходными значениями (p<0,05); ** - достоверность различий между 1-м и 2-м этапами лечения (p<0,05); *** - достоверность различий между 2-м этапом лечения и исходными значениями (p<0,05). В результате лечения Азтором (20 мг в сутки) было показано статистически достоверное (p<0,05) снижение уровней общего ХС (на 27%) и ХС ЛПНП (на 37%). Причем, очень важно, что по общему ХС в 35% случаев, а по ХС ЛПНП в 55% случаев был достигнут целевой уровень. У 75% пациентов также отмечалась нормализация соотношения между атерогенными и неатерогенными фракциями (коэффициента атерогенности). Влияние Азтора на ТГ и ХС ЛПВП было незначимым. Уровень ТГ снизился на 19%, хотя и недостоверно, а уровень ХС ЛПВП практически не изменился, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований. Таким образом, в Республике Беларусь появился еще один аторвастатин (Азтор), который в клинической практике показал себя высоко эффективным гипохолестеринемическим препаратом на невысоких среднетерапевтических дозах с хорошей переносимостью. В целом, включение эффективных статинов в стандарты лечения пациентов с гиперхолестеринемией должно стать еще одним шагом на пути снижения сердечно-сосудистой смертности в Республике Беларусь. Литература
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям