Оглы особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом
|
|
Скачать 339.12 Kb.
|
|
На правах рукописи Баннаев Имраддин Фаррух оглы ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ СИСТЕМНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ Специальность 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск – 2012 Работа выполнена в Медицинском институте ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Пальшина Аида Михайловна ^ Доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Новосибирск) Доктор медицинских наук, доцент ^ ИПОВ ФГАОУ «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова (Якутск) Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (Москва) Защита диссертации состоится « 2 » марта 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при ФГАОУ ВПО «Северо- Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова» по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Электронная версия автореферата размещена на сайтах МОиН (www.vak.ed.gov.ru) и СВФУ (www.s-vfu.ru) Автореферат разослан « » марта 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Ф.А. Захарова ^ Актуальность исследования. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения в Российской Федерации составляет 40% [Шальнова С.А., 2006; Чазова И.Е., 2009; Карпов Ю.А., 2010], в Республике Саха (Якутия) (РС (Я)) - 30% [Иванов К.И., 2005], а среди населения старше 60 лет достигает 70% [Шальнова С.А., 2005]. АГ и липидно-метаболические нарушения лидируют среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в РС (Я) [Неустроева В.Н., Кылбанова Е.С., 2007]. У 77,5 - 98% больных АГ диагностируется гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), что является независимым фактором сердечно-сосудистых осложнений и смертности [Морозов С.Н., Донская А.А., 2007]. Установлена зависимость между уровнем систоли-ческого АД и общей смертностью населения [Иванов К.И., 2008]. Гипертони-ческие кризы (ГК) являются одними из частых осложнений АГ. Среди возможных причин ГК превалирует сочетание факторов стресса, патологии психики, неврологических заболеваний и дисфункций [Люсов В.А., Евсиков Е.М., 2008]. Одной из причин стресса у пожилых пациентов являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), по частоте и тяжести занимающие первое место среди переломов, связанных с остеопорозом (ОП) [Беневоленская Л.И., 2009]. При ППОБК смертность в течение первого года достигает 12-40%, инвалидность - 60%; отмечается высокая стоимость лечения [Михайлов Е.Е., 2003]. Из числа выживших пациентов 78% нуждаются в постоянном уходе спустя год и 65,5% - через два года после травмы [Торопцова Н.В., 2005]. В г. Якутске частота ППОБК на фоне ОП в среднем за год составляет 162,2 на 100 000 чел. [Пальшин Г.А., 2002; Комиссаров А.Н., 2004], что превышает общероссийские показатели (105,9) [Лесняк О.М.,2009] в 1,5 раза. Общим механизмом, определяющим прогрессирование ОП и кальцификации сосудис-той стенки, является дефицит кальция [Hamerman D., 2005]. 67% больных с ППОБК на фоне ОП страдают АГ [Пальшина А.М., 2006]. Таким образом, сочетание АГ и ППОБК является не только важной медицинской, но и социальной проблемой. ^ определить особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом и разработать алгоритм ведения комплексной терапии. ^ 1. Изучить особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом. 2. Установить факторы, влияющие на результаты лечения артериальной гипертензии с осложненным системным остеопорозом. 3. Определить оптимальную тактику ведения с разработкой и внедрением алгоритма комплексной терапии пациентов артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом. 4. Оценить эффективность комплексной терапии артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом. ^ - изучено течение артериальной гипертензии у пациентов с осложненным системным остеопорозом; - выявлено, что перелом проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза у больных с артериальной гипертензией сопровождается дестабилизацией течения, а у пациентов с исходной нормотензией транзиторным повышением АД; - установлена необходимость динамического наблюдения за уровнем АД в течение недели после перелома бедренной кости, перед оперативным вмешательством и послеоперационном периоде; - разработан и внедрен алгоритм многокомпонентного комплексного лечения пациентов с артериальной гипертензией и осложненным системным остеопорозом; - доказана эффективность включения в комплекс лечения препаратов, регулирующих ремоделирование костной ткани. ^ Проведенное исследование позволило выявить особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с системным остеопорозом и переломом проксимального отдела бедренной кости. Эти особенности легли в основу алгоритма ведения категории больных артериаль- ной гипертензией с осложненным системным остеопорозом. Комплексный подход к ведению больных артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом имеет достоверное преимущества перед ранее используемыми, что важно не только теоретически, но и практически, в том числе в социальном аспекте. ^ Разработанный алгоритм лечения больных внедрена в ортопедотравматологическом и травматологическом отделениях РБ №2- ЦЭМП МЗ РС (Я). Теоретические положения работы используются в программе обучения студентов Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова. ^ 1. Течение артериальной гипертензии у больных с осложненным системным остеопорозом имеет ряд особенностей, приводящих к нестабильности и высокому риску сердечно-сосудистых осложнений. 2. При лечении больных с исходной нормотензией необходимо учитывать эпизоды высокого нормального АД, транзиторной и систолодиастолической артериальной гипертензии, так как у 37,5% больных обнаружена концентрическая гипертрофия левого желудочка, что свидетельствует о наличии у них скрытой, ночной или утренней артериальной гипертензии. 3. Разработанный многокомпонентный комплексный подход к терапии больных артериальной гипертензией с осложненным системным остеопорозом повышает эффективность лечения, улучшает качество жизни пациентов, снижает летальность. ^ Основные положения работы были доложены на научно-практических конференциях молодых ученых Якутского государственного университета в 2006-2008 гг., на ІІ межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии" (Якутск, 2007 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, ЦИТО, 2008 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных статей и тезисов, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 108 отечественных и 92 зарубежных источника. ^ Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе Республиканской больницы №2 – ЦЭМП в г. Якутске. Обследование пациентов проводилось с их добровольного согласия на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом при Якутском научном центре КМП СО РАМН. В исследование не включались пациенты с патологическими переломами, связанными с новообразованиями костей и больные с симптоматической АГ. Пациенты, включенные в исследование, были распределены на 5 групп (рис.1). Созданные группы были сопоставимы по возрасту.  Рис.1. Дизайн исследования. ^ сформированы из пациентов, получавших лечение в травматологическом отделении в период с 2003 по 2008 г.: 1-я группа - пациенты с АГ и ППОБК. 216 больным была проведена операция (остеосинтез бедренной кости или тотальное эндопротезирование); 26 больных лечились кон- сервативно. 2-я группа – больные с ППОБК и исходно нормальным АД. В этой группе оперативное лечение было проведено у 116 больных, консервативное лечение получили 15 пациентов. Все переломы были получены при падении с высоты своего роста. ^ сформирована из пациентов с АГ без сопутствующих переломов, проходивших лечение в отделении неотложной терапии в период с 2003 по 2008 г. 4-я группа сформирована из пациентов 1-й группы, проживающих в г. Якутске. Исходы и эффективность комплексной терапии были изучены у 120 больных через 2 года после стационарного лечения. ^ сформирована из 114 пациентов пожилого возраста с АГ и ППОБК, получавших стационарное лечение в травматологическом отделении в период с 1997 по 2001 г. Летальность в стационаре составила 5,7%. Информация об исходах переломов через 2 года после стационарного лечения была получена из медицинских карт стационарного больного, амбулаторных карт травматологического пункта и при посещении больных на дому. Всем пациентам были проведены следующие лабораторно-инструмен-тальные исследования: клинические лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи); биохимические анализы крови; электрокардиография; рентгенография костей таза и проксимального отдела бедренной кости в прямой и аксиальных проекциях. Больным с тяжелой АГ проведено суточное мониторирование АД (СМАД) и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). ^ 1. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2008 г.). 2. Для выявления признаков ОП на обзорных рентгенограммах костей таза с обоими вертелами бедер рассчитывали количественные и полуколичественные индексы степени ОП. К признакам ОП относили изменения в проксимальном отделе бедренной кости 3-й, 2-й и 1-й степеней по классификации Сингха [M.F.Sowers, 1998]. При расчете бедренного индекса по Барнетт и Нордин (отношение суммарной толщины кортикального слоя к размеру диафиза бедра на 10 см ниже основания малого вертела бедренной кости, в норме составляет >0,54), умеренное снижение кортикального индекса (0,54-0,44) принимали за признаки остеопении, а значительное снижение (<0,33) – признаки тяжелого ОП [B.E. Nordin, 1960]. 3. Для самооценки больными выраженности депрессивного состояния ис- пользовали шкалу депрессии В. Зунга (1965), адаптированную Т.Н. Балашовой (1988). Для качественной и количественной оценки депрессии использовали опросник Бека (1961). Результаты оценивали по суммарным показателям с учетом стандартных отклонений. 4. Фармакоэкономическую эффективность антигипертензивной терапии оценивали по методу «стоимость – эффективность». Стоимость лечения рассчитывали на 1 мм рт. ст. снижения АД за период лечения. ^ Для оценки характера распределения количественных переменных использованы критерии Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Сравнение независимых групп по количественным признакам проводилось с учетом характера распределения переменной и числа сравниваемых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Краскела-Уоллиса. При сравнении связанных групп использован критерий Вилкоксона для парных сравнений и критерий Фридмана. Для сравнения качественных признаков использован критерий Пирсона χ2 или точный критерий Фишера. С целью оценки взаимосвязи между переменными использован ранговый корреляционный анализ по Спирмену. При сравнении эффективности лечения проведен расчет и сравнение доверительных интервалов для доли. В формате M±m представлены среднее и ошибка среднего. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. ^ Артериальное давление. В основной группе (1-я группа) ГБ ΙΙ стадии страдали 173 (71,5%) больных, ΙΙΙ стадии - 69 (28,5%). Средние показатели АД при поступлении составили: систолическое АД (САД)= 160,5±1,5 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) =89,8±1,1 мм рт. ст. (табл.1). Таблица 1. Динамика показателей АД в 1-й, 2-й и 3-й группах (мм рт. ст.)
АГ 1-й степени установлена у 42 (17,3%) больных, 2-й - у 91 (37,6%), 3-й - у 20 (8,3%) больных систолодиастолической АГ (СДАГ). Среднее пульсовое давление (ПД) составило 63,3±1,2 мм рт. ст. Изолированное повышение САД (ИСАГ) выявлено у 89 (36,8%) больных, где средний уровень АД составил 162,0±1,7/79,7±0,9 мм рт. ст., среднее ПД – 72,5 ±1,5 мм рт. ст. За период стационарного лечения средний уровень САД варьировал от 123,0 до 174,5, ДАД - от 71,1 до 101 мм рт. ст. Наблюдается статистически значимое снижение уровня АД к моменту выписки (р=0,0001), при этом целевой уровень АД был достигнут у 73(47,7%) пациентов СДАГ. Повышение АД, соответствующее АГ 1-й степени, сохранялось у 70 (45,8%), 2-й – у 8 (5,2%) больных СДАГ. Умерли 2 (1,3%) больных СДАГ. В группе больных ИСАГ средний уровень АД в день выписки составил 130,6±1,3/75,9±0,9 мм рт. ст. Среднее ПД составило 54,9±1,1 мм рт. ст. Средние показатели АД у пациентов ^ при поступлении и в день выписки находились в диапазоне «нормальных» значений. В 1-е сутки госпитализации повышение уровня АД зарегистрировали у 53 (40,5%) больных. За период госпитализации САД варьировал в пределах от 108 до 146,1 мм рт. ст., ДАД – от 65,5 до 89,1 мм рт. ст. В день оперативного вмешательства средние уровни АД соответствовали критерию «высокого нормального» уровня АД. Повышенное АД наблюдалось у 59 (50,9%) пациентов. Если на фоне адекватного обезболивания АД не снижалось до уровня ≤140/90 мм рт. ст. проводили антигипертензивную терапию. При выписке из стационара у 105 (80%) больных показатели АД находились в диапазоне «нормальных» значений, у 25 (19%) – соответствовали критерию «высокого нормального» уровня АД. Среднее ПД составило 48,0±1,2 мм рт. ст. В ^ ГБ ΙΙ стадии страдали 31 (59,6%) больных, ΙΙΙ стадии – 21 (40,4%). При поступлении в стационар средние уровни АД составили: САД = 163,1±4,2, ДАД = 89,4±2,3 мм рт. ст. При госпитализации повышенные показатели АД зарегистрированы у 46 (88,5%) больных. АГ 1-й степени установлена у 10 (24,4%) больных, 2-й - у 13(31,7%), 3-й - у 12 (29,3%) больных СДАГ. Среднее ПД составило 60,5±1,4 мм рт. ст. ИСАГ наблюдалась у 11 (21,2%) больных, средний уровень 153,6±4,3/87,3±2,5 мм рт. ст., среднее ПД 62,3±1,6 мм рт. ст. За период госпитализации средний уровень САД варьировал от 122,1 до 166,5, ДАД – от 73,5 до 93 мм рт. ст. При выписке наблюдается достоверное снижение уровня АД (р=0,01): целевой уровень АД был достигнут у 26 (63,4%) больных; мягкая АГ сохранялась у 14 (34,1%), умеренная - у 1 (2,5%) больного СДАГ. Средний уровень САД у больных ИСАГ в день выписки составил 126,8±2,9 мм рт. ст. Среднее ПД составило 48,5±1,6 мм рт. ст. При сравнении количества больных с уровнем АГ 2-й и 3-й степени в 1-й и 3-й группах отмечается преобладание среди больных 1-й группы, что доказывает отрицательное влияние ППОБК на течение АГ (рис. 2).  Рис. 2. Распределение больных 1-й и 3-й группы по уровню АГ 2-й и 3-й степени в течение первых 5 суток госпитализации (%). Оперативное лечение проведено у 216 больных ^ и у 116 больных 2-й группы. В день оперативного вмешательства повышение АД наблюда- лось у 87% больных в 1-й группе и у 50,9% во 2-й группе (р=0,01) (рис. 3).  Рис. 3. Распределение больных 1-й и 2-й группы по уровню АД, соответствующего АГ 2-й и 3-й степени в день оперативного вмешательства в зависимости от срока госпитализации (%). Установлена положительная корреляционная связь между степенью АГ и уровнем АД в день оперативного вмешательства (r=0,51, р<0,05). Наименьшая доля лиц с повышением уровня АД более 160 мм рт. ст. отмечалась на 3-и и 7-е сутки после госпитализации. При проведении СМАД выявлены статистически значимые различия в основных показателях между 1-й и 3-й группой (табл.2). Таблица 2 Показатели СМАД пациентов 1-й и 3-й группы
В 1-й группе исследования на фоне выраженного нарушения суточного ритма АД наблюдаются более высокие средние показатели АД (как в дневные, так и в ночные часы), большая вариабельность САД, высокое пульсовое давление (р<0,05). Дневная вариабельность ДАД=12,1±3,4, ночная - 8,6±0,8 мм рт. ст., что находится ниже критических пределов вариабельности ДАД. Это свиде- тельствует о том, что наличие ППОБК существенно утяжеляет течение АГ. ^ . По результатам ЭхоКГ признаки гипертрофии миокарда ЛЖ выявлены во всех сравниваемых группах (у 96% пациентов в 1-й и 3-й группах и у 81% во 2-й группе). У 59% пациентов 1-й группы обнаружен концентрический тип ГЛЖ; концентрическое ремоделирование - у 11%, эксцентрический тип ГЛЖ - у 22% больных. Во 2-й группе аналогичные показатели составили 37,5; 12,5 и 18,7% соответственно. У 75,7% пациентов с тяжелым течением АГ (3-я группа) – наблюдается концентрический тип ГЛЖ. У 18,9% больных этой же группы выявлялось концентрическое ремоделирование ЛЖ. Прогностически наиболее неблагоприятная концентрическая ГЛЖ чаще выявлено у больных АГ (р=0,005) и АГ с ППОБК (р=0,1), чем у пациентов с ППОБК. ^ пожилого возраста с АГ, ППОБК и их сочетанием Депрессия. При изучении депрессии с использованием опросника Бека установлено, что у больных АГ в сочетании с ППОБК чаще, чем в группах сравнения, выявляются признаки депрессии, причем только в этой группе наблюдается депрессия умеренной и тяжелой степени (табл.3). Таблица 3 Степень депрессии по опроснику Бека, абс. число (%)
При сравнении суммарных баллов по опроснику Бека в 3 группах выявлено, что медианное значение балла в 1-й и 2-й группах (с ППОБК) практически не отличалось и соответствовало при поступлении - 17 и при выписке - 13, в то время как в 3-й группе аналогичные показатели составили 13 и 9 баллов соответственно (р=0,03). При оценке выраженности депрессивного состояния по шкале депрессии В. Зунга выявлено, что при поступлении у 8 больных в 1-й группе и у 1 больного в 2-й группе имеются признаки умеренной неврогенной депрессии. К моменту выписки из стационара признаки депрессии сохранялись у 2 пациентов из 1-й группы. Доля лиц с депрессивными состояниями статистически значимо уменьшилась во всех сравниваемых группах (р=0,01). Таким образом, сочетанное течение АГ и ППОБК на фоне системного ОП отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больных, усиливает депрессию (р=0,05). ^ . Обострение хронических заболеваний органов дыхания и осложнения наблюдали в 1-й группе у 18 (7,5%) больных, во 2-й - у 6 (4,5%) больных (р>0,05), в 3-й группе обострений не было (р=0,05). Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечались у 51 (15%) больного с ППОБК и у 11 (21%) в 3-й группе; обострение хронического пиелонефрита у 32 (13,2%) в 1-й группе, у 23 (17,6%) во 2-й и у 8 (15,4%) больных 3-й группы. При этом протеинурия до 200 мг/л регистрировалась у 58 (24%) больных 1-й группы, у 26 (19,8%) 2-й и у 8 (15,4%) пациентов 3-й группы. Сахарный диабет 2 типа статистически значимо чаще наблюдался среди лиц страдающих АГ (6,8% в 1-й и 9,6% в 3-й группах, 0,8% во 2-й группе, р=0,01). При анализе влияния АГ и ППОБК на развитие обострений и осложнений заболеваний бронхолегочной системы Q-критерий Кохрена составил 63,61(df=1; р=0,0001), патологии почек и мочевыводящих путей - 7,69 (р=0,06), патологии ЖКТ – 44,18 (р=0,0001). Следовательно, АГ и ППОБК достоверно влияют на развитие обос-трений хронических заболеваний. Анемический синдром при поступлении диагностировали у 126 (52%) больных 1-й группы, у 102 (77,9%) во 2-й и у 19 (36,5%) в 3-й. Выявлены ста-тистически значимые различия (p=0,01) в частоте анемии между больными с ППОБК (1-я и 2-я группы) и больными без травматического повреждения (3-я группа). В период стационарного лечения у больных с ППОБК наблюдается снижение содержания гемоглобина (Hb) в среднем на 19% (р=0,05). При анализе сопряженности признаков уровень Hb статистически достоверно влияет на результаты лечения: Hb и уровень депрессии по опроснику Бека - критерий χ2 составил 10,22 (df=3; p=0,017); Hb и самочувствие - χ2 =33,17 (df =4; p=0,001); Hb и летальность за 2 года наблюдения - χ2=9,79 (df =3; p=0,021). При анализе влияния анемического синдрома на отдаленные результаты лечения критерий Кохрена составил Q=157,37 (df =1; p=0,0001), что подтверждает отрицательное влияние анемического синдрома на качество жизни пациентов и летальность в течение 2 последующих лет наблюдения. Динамика ангиоэнцефалопатии: ухудшение течения энцефалопатии наб-людалось у 17(11%) больных 1-й группы, у 24(18%) из 2-й группы и у 14(26,9%) больных 3-й группы. Обострение психоорганического синдрома отмечалось у 4 пациентов 1-й и 2-й группы. Таким образом, тяжелая АГ в сочетании с ППОБК на фоне системного ОП сопровождается нарастанием церебральной симптоматики (р=0,005). ^ . В период стационарного лечения различные нарушения ритма сердца (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, потенциально злокачественные экстрасистолии) установлены у 45 (18,6%) больных в 1-й группе исследования, у 23 (17,6%) во 2-й, у 3 (5,7%) больных в 3-й (р=0,01). Безболевая ишемия миокарда выявлена у 19 (7,9%) пациентов в 1-й группе, у 4 (3,1%) во 2-й и у 2 (3,8%) - в 3-й группе (р=0,001). Острый коронарный синдром наблюдался у 27 (11,2%), 6 (4,6%) и 8 (15,4%) пациентов соответственно (р=0,01). В 3-й группе наиболее частым осложнением являются гипертонические кризы (у 13 пациентов в 3-й группе и у 7 в 1-й, р=0,01). В 1-й группе исследования у 1 пациента с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом развился повторный инфаркт миокарда без зубца Q с летальным исходом, у 6 выявлен тромбоз глубоких вен голени, у 1 развилась тромбоэмболия легочной артерии и у 1 пациента – острое нарушение мозгового кровообращения. Таким образом, сердечно-сосудистые осложнения преобладают у пациентов с АГ и ППОБК (р=0,0005). Остеопороз. Гипокальциемия (менее 2,2 ммоль/л) наблюдалась у 55,5% пациентов 1-й группы и у 84,2% 2-й (р=0,001). В то же время уровень снижения кальция между группами статистически незначим. При оценке выраженности ОП в группах с ППОБК (1-я и 2-я группы) с использованием индекса Барнетт и Нордин выявлено, что в сравниваемых группах доля лиц, имеющих признаки ОП по Барнетт и Нордин, статистически значимо не различалась (67 и 64% в 1-й и 2-й группах соответственно, р=0,8). Не выявлено различий и в частоте выраженного остеопороза (44 и 38% соответственно, р=0,52). Для оценки состояния минеральной плотности костей также использован полуколичественный метод - расчет индекса Сингха. Согласно полученным результатам, у 94,9% пациентов 1-й группы и у 87,4% во 2-й группе отмечаются признаки ОП (р=0,7). Выраженный ОП диагностирован у 25 и 21% пациентов соответственно (p=0,06). Таким образом, среди больных АГ с ППОБК частота выраженного ОП достоверно не отличается от группы больных с ППОБК и исходной нормотензией. ^ При фармакоэкономическом анализе установлено, что при монотерапии СДАГ у больных с ППОБК целевой уровень АД был достигнут у 48% больных. При этом цена снижения 1 мм рт. ст. ДАД была выше цены снижения САД (табл.4). При сопоставимых показателях снижения САД (от 20 до 34 мм рт. ст.) затраты на снижение САД на 1 мм рт. ст. в порядке возрастания составили: Метопролол < Индапамид < Кордипин < Диротон < Энап. Затраты на снижение ДАД на 1 мм рт. ст. при сопоставимых величинах снижения распределились следующим образом: Индапамид < Метопролол < Диротон < Энап < Кордипин. Таблица 4 Затраты и эффективность при терапии систолодиастолической АГ
При использовании комбинированной терапии величина снижения уровня САД и ДАД также практически не различалась. Затраты на снижение САД и ДАД на 1 мм рт.ст. в порядке возрастания составили: Лизорил+Индапамид <�Энап+Кордипин < Диротон+Гипотиазид < Лизорил+Нормодипин. У 36,8% больных в 1-й группе при поступлении была выявлена ИСАГ. При монотерапии целевой уровень САД был достигнут у 61,5% больных, при комбинации иАПФ + диуретик - у 66,7% (табл.5). При монотерапии минимальные затраты при достаточной эффективности Таблица 5 Затраты и эффективность антигипертензивной терапии у больных ИСАГ
лечения были при использовании антагониста медленных кальциевых каналов (Кордипина); при комбинированной терапии - сочетании Диротон + Индапмид. Тяжелое и нестабильное течение АГ у больных с ППОБК по сравнению с пациентами АГ без ППОБК сопровождается увеличением дозы антигипертензивных препаратов и приводит к увеличению затрат (p=0,05). ^ Тактика ведения больных определялась в зависимости от степени повышения АД и наличия декомпенсации сопутствующих заболеваний (рис. 4).  Рис. 4. Алгоритм лечения больных АГ и ППОБК. ДЗ - декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний. Больные с нормальными значениями АД при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний оперировались после короткой предоперационной подготовки в первые сутки после госпитализации. Больные с АГ 1-й степени при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний оперировались в течение 1 суток после стабилизации АД. Больным с АГ 2-й и 3-й степени при отсутствии признаков декомпенсации заболеваний проводили предоперационную подготовку с постепенным снижением уровня АД. Оперативное вмешательство проводили после стабилизации состояния на 3-и – 7-е сутки госпитализации. При наличии признаков декомпенсации заболеваний проводили консультации специалистов и дополнительные исследования с назначением соответствующего лечения. При стабилизации состояния, на 3-и –7-е сутки госпитализации проводили оперативное лечение. При невозможности достижения компенсации заболеваний в течение 1 недели ППОБК лечили консервативно. Алгоритм многокомпонентной комплексной терапии больных с ППОБК включал следующий спектр мероприятий (рис. 5):  Рис.5. Алгоритм комплексной терапии больных АГ с ППОБК.1. Борьба с болью. При поступлении всем пациентам назначалось обез- боливание (тримеперидин, трамадол, кеторолак). Перемена положения, перекладывание больных усиливают интенсивность болевого синдрома, повышают уровень АД. Перед оперативным вмешательством независимо от срока стационарного лечения и антигипертензивной терапии у 87% больных регистрировали повышенные показатели АД, в том числе уровень САД=160-179 мм рт. ст. - на 2-е сутки у 38,2% , на 5-е сутки у 30, на 8-е и более суток у 27% больных, а уровень САД≥180 мм рт. ст. - на 4-е сутки у 44%, на 5-е сутки у 35, на 8-е и более суток у 27% больных. В таких случаях предшествующее обезболивание и седация способствовали снижению повышенного уровня АД (р=0,02). ^ . При назначении антигипертензивных препаратов учитывали предыдущую терапию, сопутствующие заболевания, переносимость лекарственных препаратов. Добивались постепенного снижения АД на 10-15% от исходного уровня. Монотерапия проводилась антагонистами кальциевых каналов дигидропиридиновой группы, ингибиторами АПФ, тиазидоподобными диуретиками, β-адреноблокаторами; при комбинированной терапии использовались нефиксированные комбинации (иАПФ+диуретик, иАПФ+АК, АК+диуретик, β–АБ+диуретик). При лечении тяжелой АГ использовали комбинации трех препаратов (иАПФ+диуретик +АК, β–АБ+диуретик + иАПФ). На фоне антигипертензивной терапии средние показатели АД в 1-й группе снизились с 160,5/89,8 мм рт. ст. до 133,4/78,4 (р=0,0001). ^ . Для лечения перелома использовались хирургичес-кие (остеосинтез бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) и консервативные методы. При контроле перед оперативным вмешательством средние уровни АД в группе в целом соответствовали градации мягкой АГ (158,2±2,0 мм рт. ст.). Наблюдается статистически значимая нормализация АД к моменту выписки (133,4±1,2 мм рт. ст.) (р=0,0001). ^ Всем пациентам проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными препаратами гепарина (эноксапарин натрия, надропарин кальция, дальтепарин натрия). При необходимости длительной терапии антикоагулянтами перед выпиской больных переводили на варфарин. В 1-й группе тромбоэмболические осложнения (ОНМК, ТЭЛА, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов) выявили у 9 (3,7%) больных, во 2-й - у 1(0,76%), а в 3-й группе эти осложнения не были обнаружены (р>0,05). ^ . В первые дни пребывания в стационаре всем больным с ППОБК оказывалась психологическая помощь по следующим направлениям: 1. Предупреждение переоценки значимости опера- ционного риска у больного. 2. Формирование доверия к врачам, положительному результату лечения, помощь в осознании необходимости хирургического вмешательства. При этом психологом применялись следующие методы коррекции: беседа, психологическое консультирование, техника активного слушания, убеждения, техника терапии рисунком. Пациенты обучались методам релаксации: аутотренинг, упражнения на визуализацию, медитацию, дыхательные упражнения. Параллельно проводилось обучение родственников методам ухода за лежачими больными в послеоперационном и реабилитационном периодах. Для снижения эмоционального напряжения больным в первые сутки стационарного лечения и перед оперативным вмешательством назначали седатив- ные препараты (Сибазон 10мг/сут, Феназепам 0,001/сут). ^ В стационаре больным назначали лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем фонда ОМС: препараты кальция и витамина Д (Кальций Д3 Никомед 1000мг/сут и 400 МЕ витамина Д), синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик по 100-200 МЕ/сут). Часть больных получала самостоятельно приобретенные лекарственные препараты группы бисфосфонатов: алендронат (Фосомакс 10 мг/сут) или золендроновая кислота (Акласта 5 мг/100 мл), стронция ранелат (Бивалос по 2,0/сут). ^ Больным с хронической патологией по показаниям проводились консультация специалистов и дополнительные методы исследования (ЭхоКГ, УЗИ сосудов, рентгеновская томография и т.д.). С учетом результатов дополнительного обследования проводилась коррекция лечения. Все пациенты с СД 2 типа в период стационарного лечения переводились с таблетированных форм сахароснижающих препаратов на инсулин короткого действия. При завершении стационарного лечения больные направлялись на амбу- латорно-поликлинический этап реабилитации. Всем больным рекомендовалось продолжение антигипертензивной терапии и лечения ОП. ^ С целью оценки эффективности комплексных подходов к терапии и реабилитации больных АГ с ППОБК проведен сравнительный анализ результатов лечения больных, получавших комплексное лечение в травматологическом отделении (2003-2008 гг., 4-я группа) и больных, пролеченных до внедрения разработанного алгоритма (1997-2001 гг., 5-я группа). Результаты лечения оценены через 2 года после стационарного лечения. Из пациентов, пролеченных в 2003-2008 гг., отдаленные результаты прослежены у 120 человек, из них за период наблюдения умерло 28 (23,3%). Из больных, пролеченных в 1997-2001 гг., через 2 года стационарного лечения отдаленные результаты прослежены у 114 пациентов, из них после стационарного лечения умерло 44 (38,6%) человек. Эффективность лечения оценена по уровню физической активности, на- личию и периодичности болевого синдрома, функциональной способности па- циентов. Удовлетворительная физическая активность наблюдалась у 57, 6% (ДИ 46–67%) пациентов в 4-й группе и у 27,1% (ДИ 17–39%) в 5-й группе (р=0,003). Болевой синдром отсутствовал у 17,4% (ДИ 10–27%) больных в 4-й группе и у 2,9% (ДИ 1–11%) в 5-й группе (р=0,005). Функциональная способность восстановлена у 29,3 (ДИ 20–40%) и 5,7% (ДИ 0,7–15%) пациентов соответственно (р=0,000). Таким образом, имеются статистически значимые различия в эффективности лечения между основной группой (4-я) и группой сравнения (5-я) через 2 года после стационарного лечения (р=0,01). ВЫВОДЫ 1. АГ у больных с осложненным системным остеопорозом характеризу- ется нестабильным течением, выраженными нарушениями суточного ритма АД («non dipping»), повышенной вариабельностью систолического АД (18,5), высоким уровнем пульсового давления (67,5 мм рт. ст.) и частым развитием сердечно-сосудистых осложнений. 2. Факторами, влияющими на результаты лечения больных АГ с осложненным системным остеопорозом, являются: стадия и степень АГ, степень выраженности ОП, болевой синдром, депрессивный синдром и анемический синдром. 3. Разработанный алгоритм ведения и многокомпонентной комплексной терапии у пациентов с осложненным ОП способствует снижению риска осложнений АГ (p=0,001) и повышению эффективности лечения переломов прок-симального отдела бедренной кости (p=0,01). Оптимальным сроком оперативного лечения у больных с АГ 1-й степени являются 1-е сутки, 2-й и 3-й степени - 3-и - 7-е сутки. 4. У 50% больных с исходной нормотензией и переломом проксимального отдела бедренной кости регистрируется транзиторная артериальная гипертензия. При этом у 37,5% больных обнаружена концентрическая гипертрофия левого желудочка, что свидетельствует о наличии скрытой артериальной гипертензии, которая является предиктором сердечно-сосудистых осложнений. 5. При монотерапии систолодиастолической АГ у больных с осложненным системным остеопорозом экономически эффективна терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками; при комбинированной терапии – сочетание ингибитора АПФ с диуретиком или с антагонистом кальция нифедипинового ряда. У больных с изолированной систолической АГ эффективно лечение антагонистами кальция пролонгированного действия и комбинация ингибиторов АПФ с диуретиком. 6. Комплексный подход лечения и реабилитации больных АГ с осложненным системным остеопорозом повышает эффективность, улучшает отдаленные результаты: достоверно снижает летальность в стационаре с 5,7 до 1,3%, а за 2 года наблюдения - с 38,6 до 23,3%. Удельный вес физически активных пациентов увеличился вдвое, а число лиц с упорным болевым синдромом и необходимостью постороннего ухода снизилось в 2 раза. ^ 1. Динамический контроль за артериальным давлением у больных с артериальной гипертензией и осложненным остеопорозом в стационаре необходимо проводить в течение недели с момента госпитализации, перед оперативным вмешательством и послеоперационном периоде. 2. У больных с осложненным системным остеопорозом и высоким нормальным АД показано проведение суточного мониторирование АД и трансторокального ЭхоКГ исследования для выявления скрытой АГ. 3. Для снижения летальности и повышения эффективности лечения артериальной гипертензии и осложненного системного остеопороза необходимо использовать разработанные алгоритмы ведения и многокомпонентной комплексной терапии больных с участием психолога, кардиолога, эндокринолога, физиотерапевта. 4. Подбор антигипертензивной терапии осуществляется индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний и синдромов. При монотерапии АГ у группы больных с системным остеопорозом целесообразно диуретик тиазидового ряда, антагонисты кальция нифедипинового ряда пролонгированного действия, ингибитор АПФ пролонгированного действия; при комбинированной терапии – комбинации ингибитора АПФ пролонгированного действия с тиазидоподобным диуретиком или с антагонистом кальция пролонгированного действия. ^ 1. Баннаев И.Ф. Приверженность травматологических больных к профилактике и лечению артериальной гипертензии, остеопороза и хронической обструктивной болезни легких / А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев, М.И. Томский, Г.А. Пальшин //Якутский медицинский журнал – 2008. - № 3. - С. 38-40. 2. Баннаев И.Ф. Течение артериальной гипертензии у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза/ И.Ф.Баннаев, А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, М.И. Томский //Якутский медицинский журнал – 2011. - № 4. - С. 23-26. 3. Баннаев И.Ф. Лечение больных пожилого и старческого возраста в условиях травматологического отделения / Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев, А.Н. Комиссаров// Сборник статей научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». - Якутск, 2002. - С. 212 - 214. 4. Баннаев И.Ф. Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста в условиях травматологического отделения / Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов Республиканской зональной научно-практической конференции 26-27 марта 2003. - Якутск, 2003. - С. 161 - 163. 5. Баннаев И.Ф. Лечение артериальной гипертензии у травматологических больных пожилого возраста/ Г.А. Пальшин, А.М. Пальшина, И.Ф. Баннаев, М.Е.Иванов // Тезисы докладов X Российско – Японского международного медицинского симпозиума «Якутия – 2003». - Якутск, 2003. – С. 180-181. 6. Баннаев И.Ф. Особенности ведения травматологических больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Г.А. Пальшин, А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Сборник трудов Межобластной Научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири, Якутии. - Благовещенск, 2005. - С. 48-50. 7. Баннаев И.Ф. Структура артериальной гипертензии у больных с осложненным сенильным остеопорозом / А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Тезисы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М., 2006. – С. 277. 8. Баннаев И.Ф. Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на течение переломов «крупных» костей у больных с системным остеопорозом / А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции "Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития", 20 декабря 2006. - Якутск, 2006. - С. 166-167. 9. Баннаев И.Ф. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии / А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Материалы Российского Конгресса "Человек и лекарство", 16-20 апреля 2007. - М., - 2007. - С. 122. 10. Баннаев И.Ф. Нарушение ритма и проводимости у больных пожилого и старческого возраста с осложненным остеопорозом / А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Материалы IХ Научно-образовательного форума (кардиология). – М., - 2007. – С. 43. 11. Баннаев И.Ф. Анемия у больных пожилого и старческого возраста с патологическими переломами бедренной кости /А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы ІІ межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии". 31 мая 2007. - Якутск, 2007. - С. 282-285. 12. Баннаев И.Ф. Структура артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни лёгких у больных с осложненным системным остеопорозом /А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы ІІ межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Новые технологии в травматологии и ортопедии", 31 мая 2007. – Якутск, 2007. – С. 285-290. 13. Баннаев И.Ф. Анемический синдром у больных пожилого и старческого возраста с осложненным остеопорозом / А.М. Пальшина, М.И. Томский, И.Ф.Баннаев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции " Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы". - Хабаровск, 2007. – С. 260-262. 14. Баннаев И.Ф. Комбинированное лечение больных с осложненным остеопорозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.М. Пальшина, Г.А. Пальшин, И.Ф.Баннаев // Материалы II межвузовской научно-практической конференции "Современные аспекты клинической диабетологии и эндокринологии", 5-6 июля 2007. –Якутск, 2007. – С. 56-59. 15. Баннаев И.Ф. Сравнительная оценка и коррекция психоэмоционального состояния травматологических больных разных возрастных групп с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями / А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев, Э.Г. Петрова // Сибирский Медицинский журнал. - 2007. – Прил. к № 2, Т. 22. – С. 30-32. 16. Баннаев И.Ф. Сочетанное течение артериальной гипертензии и ХОБЛ у пожилых больных с остеопорозом / А.М.Пальшина, Г.А.Пальшин, И.Ф.Баннаев // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», Москва, ЦИТО, 23-24 апреля 2008. – М., 2008. - С. 38–39. 17. Баннаев И.Ф. Динамика систолического артериального давления у больных пожилого и старческого возраста с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза / А.М. Пальшина, И.Ф.Баннаев // Материалы Российского национального конгресса кардиологов 5-7 октября 2010 г. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. -№9 (6). – С. 250. Список сокращений: АГ - артериальная гипертензия ЛЖ - левый желудочек АД - артериальное давление ОНМК – острое нарушение мозгового АК - антагонисты кальция кровообращения β – АБ - β - адреноблокатор ОП - отеопороз ГЛЖ - гипертрофия левого ПД – пульсовое давление желудочка ППОБК – перелом проксимального ДАД - диастолическое АД отдела бедренной кости ДИ – доверительный интервал САД - систолическое АД df - число степеней свободы СДАГ - систолодиастолическая АГ иАПФ - ингибитор ангиотензин- СМАД - суточное мониторирование АД превращающего фермента ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ИСАГ - изолированная ЭхоКГ - эхокардиография систолическая АГ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям