Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 444.27 Kb.
|
|
На правах рукописи Балныков Сергей Игоревич ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ярославль – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант доктор медицинских наук, Петренко профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Горский профессор Виктор Александрович доктор медицинских наук, Дибиров профессор ^ доктор медицинских наук, Рыбачков профессор Владимир Викторович Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится …………………….г. в …….. на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5). Автореферат разослан «…..» ……………………………. Ученый секретарь диссертационного совета Румянцева Т.А. ^ Актуальность проблемы Рост заболеваемости острым некротическим панкреатитом за последнее десятилетие, трудоспособый возраст большинства пациентов, длительность лечения и большие экономические затраты на его проведение, показатели летальности до 20-45% - все это свидетельствует о высокой социальной, медицинской и экономической значимости изучаемого заболевания [Савельев B.C. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Брискин Б.С., Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Buter A. et al., 2002;. Johnson C.D., Abu-Hilal M., 2004]. Анализ результатов рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов, проведенных за последние 15-20 лет, показывает, что эффективность многих методов лечения больных с панкреонекрозом дискуссионна. Например, в ряде исследований [Uhl W. et al., 1999; Buchler M. et al., 1993] констатировано отсутствие улучшения исхода заболевания при использовании антисекреторной и антиферментной терапии. Подвергнута сомнению необходимость антибиотикопрофилактики [Isenmann R., et al., 2004; Dellinger E.P. et al., 2007]. Противоречивы свидетельства об эффективности ранней нутриционной поддержки в сравнении с традиционным голодом [Meier R., Sobotka L., 2003; Petrov M.S. et al., 2008]. Дискутабелен выбор метода питания: полного парэнтерального или энтерального [Olah A. et al., 2002; Al-Omran M. et al., 2003;. Marik P.E., Zaloga G.P., 2004; Cao Y. et al., 2008; Petrov M.S. et al., 2008]. Ни одного источника литературы, в котором у больных с панкреонекрозом оценивалась эффективность ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации, на основе исследований 1-2 уровня доказательности нами не обнаружено. Результаты ретроспективных исследований противоречивы. Насколько малоинвазивные УЗИ-контролируемые вмешательства и лапароскопические санации способны заменить традиционные полостные? Анализ литературы свидетельствует об ограниченности рандомизированных исследований по данной проблеме и отсутствии однозначного ответа на этот вопрос [Zerem E. et al., 2009; Ai X. et al., 2009]. Все вышесказанное свидетельствует о сложности патогенеза и тяжести изучаемой патологии. Кроме того, противоречивые результаты наивысших по доказательности клинических исследований по оценке эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом ставят под вопрос адекватность методологии этих исследований. Принципиальным моментом рандомизированных испытаний является выравнивание исследуемых групп по всем потенциально влияющим на конечные результаты лечения параметрам (параметрам тяжести состояния и лечения), кроме одного, изучаемого. Различия результатов лечения оцениваются методами одномерного статистического анализа [Реброва О.Ю., 2006; Dawson B., Trapp G., 2004]. Данная методология исследований является в соответствии с принципами доказательной медицины самой передовой [Марцевич С.Ю. и соавт. 2009].  Рисунок 1. Методология одномерного статистического анализа Однако анализ литературы, касающейся принципов проведения статистического анализа, свидетельствует о ряде недостатков вышеуказанной методологии. Изучение изолированной связи между явлениями (рис. 1) основывается на допущении, что изменение характеристик одной структуры зависит только от изменения характеристик другой, а остальные остаются неизменными [Славин, М.Б. 1989].    Рисунок 2. Факторные влияния на исход заболевания Однако вариабельная тяжесть состояния пациентов с панкреонекрозом, многокомпонентное лечение не позволяют рандомизировать группы таким образом, чтобы полностью устранить различия во влиянии на результаты лечения всех возможных предикторов, кроме одного. На практике клиническая ситуация выглядит чаще так, как отражено на рисунке 2: на исход заболевания одновременно действует множество параметров лечения, между ними существуют взаимные влияния. Общий эффект от нескольких факторов может превышать их индивидуальную сумму [Боженко В.К., Сотников В.М., 2006]. Кроме того, исход заболевания зависит еще и от параметров, которые нам неизвестны. Они относятся к физиологическому (патофизиологическому) состоянию организма, определяют конкретное проявление болезни в ответ на воздействие этиологического фактора. Применяемый в подавляющем большинстве рандомизированных испытаний одномерный статистический анализ не в состоянии учитывать взаимные влияния нескольких параметров, а также влияние неизвестных факторов на исход заболевания. Вероятно, поэтому результаты оценки эффективности методов лечения больных с панкреонекрозом так противоречивы. Преодоление указанной проблемы возможно при использовании системного анализа. Таковым считается разложение сложной системы на части, подсистемы, обладающие своими функциональными особенностями, и определение с помощью методов многомерного статистического моделирования у этих подсистем причинно-следственных связей между элементами воздействия на систему/подсистему и результатами функционирования системы/подсистемы [Гайдерс М.А., 2004; Халафян А.А., 2008]. Совокупность вышеизложенных проблем лечения больных с острым некротическим панкреатитом явилась обоснованием проведения настоящего исследования. ^ – на основе системного анализа выработать дифференцированный научно-обоснованный подход к лечению больных с панкреонекрозом, позволяющий улучшить исход заболевания. ^
^
^
^
^ Основные положения работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции «Современные технологии работы многопрофильного детского стационара» (Липецк, 2003); Втором съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, 2005); Второй научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2008); Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научно-практической конференция хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009). Основные положения диссертации отражены в 20 печатных работах, в том числе в 10 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертационных работ. ^
^ Диссертация изложена на 263-х страницах машинописного текста и 99-и страницах приложения. Текст диссертации состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 94 рисунками. Библиографический указатель включает 287 источников, из них 54 отечественных и 233 зарубежных. Приложение содержит таблицы с показателями нормальности распределения значений количественных признаков, описательной статистики, частот качественных признаков, критериев, определяющих различия признаков, а также показатели функции выживания и прогностических моделей оценки влияния изменений признаков на исход заболевания. Работа выполнена на кафедре хирургии факультета последипломного образования (зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Петренко) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П. Белокопытов). ^ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования С 2003 года в клинике были скорректированы подходы к проведению методов комплексного лечения больных с панкреонекрозом: антибактериальной, антисекреторной, антиферментной терапии, нутриционной поддержке и хирургическим вмешательствам с учетом внедрения малоинвазивных УЗИ-контролируемых дренирований и лапароскопических санаций. Изменения проведены на основе рекомендаций отечественных хирургических форумов – 9-го Всероссийского съезда хирургов [В.С. Савельев и соавт., 2001], Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [С.Ф. Багненко и соавт., 2004] и послужили обоснованием формирования групп больных. Для достижения поставленной цели были обсследованы 310 больных с панкреонекрозом, лечившихся в клинике с 1996 по 2008 годы. Критериями включения больных в исследование являлись: 1) обнаружение некроза железы и парапанкреатической клетчатки в ходе оперативного вмешательства, 2) наличие некроза железы и парапанкреатической клетчатки, выявленное на вскрытии у неоперированных больных, 3) наличие у неоперированных больных парапанкреатического инфильтрата или жидкостного образования с секвестрами. Критерием исключения больных из исследования являлось наличие у больного с панкреонекрозом злокачественного новообразования. Из общей совокупности пациентов были сформированы две группы: основную составили 178 больных, лечившихся в клинике с 2003 по 2008 годы, контрольную группу -132 больных, лечившихся в период с 1996 по 2002 годы, комплексное лечение которых по многим методам отличалось от такового в основной. Поскольку в исследование включались все пациенты с панкреонекрозом, лечившиеся с 1996 по 2008 годы, и не имелось различий в критериях отбора больных с целью госпитализации, решено считать, что был достигнут основной принцип рандомизации – равновероятность попадания в группы пациентов с различными по влиянию на конечный результат лечения предикторами. В соответствии с системным подходом к оценке успешности проводимого лечения, такая сложная биологическая система, как совокупность больных с панкреонекрозом, была разделена на подсистемы. Для каждой из них анализ эффективности методов комплексного лечения оценивался с помощью методов многомерного статистического моделирования, учитывающего совокупные влияния известных (лечебных) и неизвестных факторов (рис. 3). На первом этапе системного анализа проведено сравнение основной и контрольной групп общей совокупности больных с панкреонекрозом на предмет различий результатов лечения. При этом использовались стандартные методы одномерной статистики (анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения, описательные статистики, непараметрический U-тест Манна-Уитни), а также анализ выживаемости (функцию выживаемости по множительным оценкам Каплана-Мейера с определением достоверности различий групп критерием Гехана-Вилкоксона и (или) F-критерием Кокса). Достоверными считались различия, если полученное значение «p» для данного критерия (теста) было ниже критического уровня значимости α=0,05. Статистическую обработку исследования производили на компьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0.  Рисунок 3. Методология системного анализа Группы больных оценивали по тяжести состояния на 1-е сутки от начала лечения с целью определения успешности проведенной рандомизации и возможности адекватного сравнения. При этом учитывались следующие группы параметров: вводные данные (3 параметра), клинические (12 параметров), лабораторные (13 параметров), сопутствующая патология (6 параметров). Затем в каждой группе проведена оценка применявшихся методов комплексного лечения исследуемых больных по следующим группам показателей: антибактериальная терапия (14 параметров), антисекреторная терапия (10 параметров), антиферментная терапия (5 параметров), ранняя нутриционная поддержка (5 параметров), нутриционная поддержка при гнойных осложнениях (5 параметров), ГБО-терапия и методы экстракорпоральной детоксикации (2 параметра), УЗИ-контролируемые дренирования (10 параметров), диагностическая и санационная лапароскопия (12 параметров), ранняя лапаротомия (46 параметров), лапаротомия при гнойных осложнениях (46 параметров). Из методов лечения не сравнивали группы только по посиндромной терапии, к которой относили коррекцию водно-электролитных, белковых, кислотно-щелочных нарушений, анемии, а также методы поддержки и протезирования функций основных систем жизнеобеспечения. Эффективность комплексного лечения оценивали по динамике органных дисфункций по шкале APACHE-2 на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения (баллы), частоте развития синдрома полиорганной недостаточности (%), частоте (%) и тяжести гнойных осложнений (1-абсцесс, 2-флегмона, 3-перитонит), летальности (%), функции выживаемости. На втором этапе системного статистического анализа, с учетом полученных результатов, проведено дробление основной и контрольной групп на подгруппы (подсистемы) для проверки гипотезы о различной ответной реакции этих подсистем на комплексное лечение. Такими подсистемами решено было считать группы больных с прогностически легким (до 9 баллов по АРАСНЕ-2) и тяжелым (9 и более баллов по АРАСНЕ-2) течением панкреонекроза. Для каждой из подсистем была проведена повторная процедура вышеуказанного статистического анализа. Поскольку в ходе второго этапа системного статистического анализа были выявлены различия в результатах лечения основных и контрольных групп больных, то основной задачей третьего этапа было определение тех факторов (методов или параметров лечения), которые обусловили эти различия. Для этого была применена множественная регрессионная модель Кокса, что позволило выявить значимые предикторы, совокупно повлиявшие на результат лечения, который при проведенной кодировки отражал влияние на летальность. Влияние параметров лечения признавали достоверным, если значения «р» были меньше 0,05. Для параметров, влияние которых на исход заболевания было достоверным, определяли направленность влияния по значению «ß» (бета). При отрицательном значении «ß» считали влияние параметра лечения на летальность обратнозависимым (увеличение его значений или кода снижало вероятность летальности), при положительном, наоборот, увеличение определяло повышение вероятности летального исхода. Результаты статистических расчетов, на которых основаны диссертационные положения, отражены в приложении к исследованию. ^ Из 34 параметров, по которым проводилась сравнительная оценка тяжести состояния в момент начала исследования, основная (n=178) и контрольная (n=132) группы достоверно различались только по трем: концентрации палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% в контрольной против 16,4±12,9% в основной, U-тест, р<0,01), общего белка (медиана=64,5, 25-й процентиль=57, 75-й процентиль=72 г/л в контрольной против медиана=61, 25-й процентиль=55, 75-й процентиль=67 г/л в основной, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл; U-тест, р<0,01). Исходя из отсутствия различий по большинству других параметров, было решено в целом считать группы однородными. Сравнение лечебных комплексов выявило различия групп. При оценке этих различий с современных позиций лечение пациентов основной группы имело существенные преимущества перед таковым у больных контрольной:
Сравнение результатов лечения выявило, что в основной группе имелись достоверные положительные изменения в динамике тяжести органных дисфункций на 7-е сутки от начала лечения (4,9±4,6 балов против 7,2±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р<0,01), на 15-е сутки (4,1±4,2 баллов против 5,8±4,9 баллов в контрольной, U-тест, р<0,01), а также в изменении функции выживаемости с достоверным увеличением времени жизни пациентов (тест Гехана-Вилкоксона, р<0,01). Не обнаружено статистически значимого снижения частоты развития синдрома полиорганной недостаточности (26% против 36% в контрольной, U-тест, р>0,05), количества (41% против 46% в контрольной, U-тест, р>0,05) и тяжести гнойных осложнений (р>0,05). Отмечено снижение летальности с 36% до 26%, но оно не было достоверным (рис. 4).  -выжившие -умершие Рисунок 4. Летальность у больных с панкреонекрозом Таким образом, изменения комплексного лечения у больных основной группы клинически значимо улучшили результаты их лечения. Однако улучшение оказалось не столь существенным, как предполагалось. В ходе второго этапа системного анализа для определения дифференцированного ответа больных с панкреонекрозом на проводимое лечение исследование было продолжено на двух разных по тяжести состояния в момент начала лечения категориях больных. Все больные по тяжести органных дисфункций по APACHE-2 при поступлении были разделены на две категории – с прогнозируемым тяжелым и легким течением заболевания. Пациенты с тяжестью состояния менее 9 баллов были отнесены к легким формам деструктивного панкреатита, от 9 баллов и выше – к тяжелым (Bradley E.L., 1992). Из больных с тяжелым течением панкреонекроза сформированы две группы исследования. В основную включены 66 человек, лечившихся с 2003 по 2008 годы, в контрольную – 47, в период с 1996 по 2002 годы. Из больных с легким течением заболевания также были сформированы две группы. В основную вошли 112 человек, лечившихся в период с 2003 по 2008гг, в контрольную – 85, лечившихся в период с 1996 по 2002гг. Различия параметров, которыми характеризовали состояние пациентов при поступлении у больных с прогнозируемым легким течением заболевания основной и контрольной групп были минимальны и касались только концентрации общего белка крови (медиана=67, 25-й процентиль=63, 75-й процентиль=75 г/л в основной против медиана=61, 25-й процентиль=56, 75-й процентиль=69 г/л в контрольной, U-тест, р<0,001) и палочкоядерных нейтрофилов (11,7±8,5 % в основной против 14,7±10,2 % в контрольной, U-тест, р<0,05). Группы признаны сравнимыми. Различия тяжести состояния групп больных с прогностически тяжелым течением определены по четырем параметрам. Худшие изменения этих показателей распределились поровну между группами: частота сердечных сокращений (113,8±13,5 в минуту против 101,7±10,7 в минуту, U-тест, р<0,01) и лимфопения (10,1±5,8 против 13,2±8,4 %, U-тест, р<0,05) в основной, а высокая концентрация палочкоядерных нейтрофилов (21,5±14,5% против 16,4±12,9%, U-тест, р<0,01) и креатинина крови (1,8±1,8 мг/дл против 1,3±1,3 мг/дл, U-тест, р<0,01) - в контрольной. На основании вышеизложенного, группы решено в целом считать однородными и сравнимыми. Различия лечебных комплексов основных и контрольных групп больных с тяжелым и легким течением панкреонекроза были аналогичны ранее определенным у больных с некротическим панкреатитом в целом. У больных с прогностически легким течением заболевания из всех параметров, по которым оценивали эффективность лечения, положительные изменения были зафиксированы только в динамике органных дисфункций в первые две недели от начала лечения. Имелась достоверно меньшая тяжесть состояния пациентов в основной группе на 7-е сутки (3,1±3,2 балла против 5,6±5,4 баллов в контрольной, U-тест, р<0,001) и на 15-е сутки от начала лечения (3,2±3,1 балла против 6,1±6,1 баллов в контрольной, U-тест, р<0,05). Не произошло статистически значимого снижения частоты развития синдрома полиорганной недостаточности (14% против 16% в контрольной; U-тест, р>0,05), количества (41% против 37% в контрольной, U-тест, p>0,05) и тяжести гнойных осложнений (U-тест, p>0,05), и, самое главное, улучшения показателей летальности (рис. 5) и функции выживаемости (рис 6).  -выжившие -умершие Рисунок 5. Летальность у больных с прогностически легким течением панкреонекроза  Рисунок 6. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически легким панкреонекрозом Результаты применения современных подходов к лечению тяжелой категории пациентов (от 9 и более баллов по APACHE-2) оказались наиболее клинически значимыми. Было определено достоверное снижение летальности с 72% в контрольной до 50% в основной (рис. 7) и изменение функции выживаемости с увеличением времени жизни пациентов (рис. 8).  -выжившие -умершие Рисунок 7. Летальность у больных с прогностически тяжелым панкреонекрозом  Рисунок 8. Множительные оценки функции выживаемости у больных с прогностически тяжелым панкреонекрозом Таким образом, в ходе второго этапа системного анализа были определены категории больных, дифференцированно реагирующие на применяемое у них лечение. Ими стали группы с прогностически тяжелым (от 9 и более баллов по APACHE-2) и легким (до 9 баллов) течением. Было также определено, что современные методы комплексного лечения влияют на исход заболевания в большей степени у прогностически тяжелых пациентов. Основной задачей третьего этапа анализа явилось определение конкретных методов, параметров лечения, которые достоверно влияли на снижение летальности у больных с прогностически тяжелым и легким течением заболевания. Для этого была построена прогностическая модель совокупного влияния изменений признаков на конечный результат с использованием множественной регрессии Кокса. Было определено, что у больных с прогностически тяжелым течением заболевания из всех параметров консервативного лечения достоверное совокупное влияние на исход заболевания оказывали четыре: вариант антибактериального препарата первой очереди, с которого начиналось проведение метода (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,05, ß=-0,1); частота применения антисекреторной терапии (р<0,001, ß=-0,8); частота применения ранней нутриционной поддержки. (р<0,001, ß=-0,9); частота использования ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации (р<0,05; ß=-0,73). С учетом направленности значений «ß» окончательная интерпретация этого влияния выглядела следующим образом: вероятность летального исхода снижалась при антибиотикопрофилактике панкреотропными препаратами (фторхинолоны или карбопенемы), более частом назначении антисекреторной терапии, ранней нутриционной поддержки, а также ГБО-терапии и методов экстракорпоральной детоксикации. Регрессионный анализ не выявил достоверного влияния на летальность факта применения антиферментной терапии, вариантов препаратов, сроков их назначения от начала заболевания и лечения, длительности применения. Не установлено большей значимости во влиянии на исход заболевания октреотида в сравнении с другими антисекреторными препаратами, а также энтерального питания в сравнении с парэнтеральным. Влияние на исход заболевания хирургических вмешательств у больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза оценивали раздельно - на стадии стерильного и гнойного процесса. Оценивать эффективность вмешательств на основании сравнения группы больных, которым их выполняли, с группой больных, которым их не выполняли, считали бессмысленным, поскольку у вторых не было показаний к вмешательствам. Поэтому процедуру регрессионного анализа проводили только у оперированных пациентов для сравнения влияния на исход заболевания двух видов операций: лапароскопических и лапаротомных санаций, выполняемых в начала заболевания при ферментативном перитоните. Из 113 пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом у 61 (53,9%) были выполнены вышеуказанные вмешательства. У 31 (50,8%) –лапароскопические санации, у 30 (49,2%) – санационно-диагностические лапаротомии, сопровождавшиеся, по показаниям, вскрытием и дренированием забрюшинных клетчаточных пространств, но без радикального вмешательства на поджелудочной железе и некрэктомий забрюшинной клетчатки. Регрессионный анализ выявил, что полостная санация без радикального вмешательств на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке достоверно не ухудшает исхода заболевания (р>0,05). Проведена и оценка влияния на исход заболевания параметров, по которым оценивали методику проведения данных вмешательств (табл. 1). Таблица 1 Влияние методики санационной лапароскопии и санационно-диагностической лапаротомии на исход заболевания пациентов с прогностически тяжелым панкреонекрозом
Данные таблицы 1 свидетельствуют, что единственным параметром, характеризовавшим методику санационной лапаротомии, изменения которого оказывали достоверное влияние на исход заболевания, оказался способ дренирования по Пенрозу – при его проведении вероятность летального исхода увеличивалась. Проанализирована эффективность альтернативных способов вмешательств при гнойных осложнениях. Таковыми являлись полостные некрсеквестрэктомии и УЗИ-контролируемые дренирования. Из 34 оперированных больных у всех выполнялись полостные некрэктомии, у 3 (8,3%) из них ранее были выполнены - УЗИ-контролируемые перкутанные дренирования, которые не обеспечили адекватной санации. У всех этих пациентов имелись распространенные формы некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Из 34 пациентов, которым были выполнены полостные вмешательства по поводу гнойных осложнений, умер 21 больной. Послеоперационная летальность составила 61,7%, при забрюшинных флегмонах – 66,6%, абсцессах – 45,5%. Таким образом, основным методом хирургического вмешательства при прогностически тяжелом течении панкреонекроза является полостная некрсеквестрэктомия, позволяющая выжить 38,3% пациентов с гнойными осложнениями. Малоинвазивные методы УЗИ-контролируемых перкутанных дренирований малоэффективны, поскольку у 68,5% этих больных имеются распространенные некротические поражения. Таблица 2 Влияние способов дренирования забрюшинного пространства при гнойных осложнениях на результат лечения больных с прогностически тяжелым течением панкреонекроза
Оценке влияния на конечный результат лечения было подвергнуто 3 параметра, касавшихся способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при гнойных осложнениях (табл. 2). Ни один из них не показал наличия существенного влияния. Методы лечения больных с прогностически легким течением панкреонекроза, применяемые в период с 2003 по 2008 годы, достоверно не улучшили исход заболевания, в сравнении с периодом с 1996 по 2002 годы. Эффект от их применения заключался в снижении летальности с 16% до 13% (U-тест, р>0,05). Тем не менее, для определения особенностей тактических подходов к лечению проведена оценка влияния применявшихся методов лечения на исход заболевания. Для этого все параметры, которыми характеризовали методики проведения антибактериальной, антисекреторной, антиферментной терапии, нутриционной поддержки в раннем периоде заболевания и при гнойных осложнениях, а также ГБО-терапии и экстракорпоральной детоксикации, были подвергнуты анализу их влияния на исход заболевания. Было выявлено, что достоверное влияние оказывали изменения только двух. Ими являлись сроки назначения первого антибактериального (р<0,01, ß=0,03) и первого антисекреторного (р<0,05, ß=0,02) препаратов от начала заболевания: с увеличением срока назначения от начала заболевания увеличивалась вероятность летального исхода. Объяснить полученную зависимость можно следующим образом. Отсутствие изначально тяжелого течения заболевания обусловливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Врачи амбулаторного звена не сразу ставят показания к госпитализации, а хирурги стационара не с первых суток лечения назначают антибиотики и антисекреторные препараты, принимая данное течение заболевания за отечную форму острого панкреатита. Исходя из этого, сроки назначения указанных методов лечения у значительного количества пациентов оказываются запоздалыми по отношению к началу заболевания, что негативно влияет на исход. Анализ влияния способов хирургического вмешательства в раннем периоде заболевания у больных с прогностически легким течением панкреонекроза, так же как и у тяжелых пациентов, не выявил различий между эффективностью санационных лапароскопий и лапаротомий (р>0,05). Не выявлено и влияния вариантов методик исследуемых вмешательств на исход заболевания (таблица 3). Таблица 3 Влияние методики санационной лапароскопии и ранней лапаротомии на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом
Из 197 больных с прогностически легким панкреонекрозом у 77 (39%) развились гнойные осложнения. Из них у 68 (88,3%) пациентов были проведены хирургические вмешательства. Девять были оперированы на стадии стерильного некроза. В последующем у них развились гнойные осложнения, но по этому поводу они не оперировались, так как успешно лечились с ранее установленными дренажами. Из 68 оперированных больных у 60 (88,2%) были выполнены полостные вмешательства, 17 (23,6%) – УЗИ-контролируемые дренирования. Однако, поскольку УЗИ-дренирования применялись только с 2003г, то адекватная частота их применения в сроки 2003-2008гг составляет 38,6%. Значительная частота применения связана с большим количеством локальных гнойных процессов – 38 (55,8%). Из 17 больных, у 9 (52,8%) пациентов метод оказался малоэффективным, поскольку в последующем пришлось выполнять полостную операцию, однако у 8 (47,2%) способствовал полному выздоровлению. У всех этих пациентов дренирования выполнялись при абсцессах. Из 60 больных, которым выполнено полостное вмешательство по поводу гнойных осложнений, умерло 19 (31,6%). У 8 из них были локальные гнойно-некротические процессы, у 11 – забрюшинные флегмоны. С учетом того, что всего имелось 37 больных с абсцессами, летальность при них составила 21,6%. У 23 больных развились забрюшинные флегмоны с летальностью 47,8%. Оценка влияния на исход заболевания способов дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в ходе полостных вмешательств и показателей, характеризовавших методику проведения УЗИ-дренирований, не определила достоверных различий (табл. 4). Таблица 4 Влияние вариантов дренирования при полостных операциях по поводу гнойных осложнениях и УЗИ-вмешательств на исход заболевания у пациентов с прогностически легким панкреонекрозом
Таким образом, у пациентов с прогнозируемым легким течением заболевания необходимость дренирования гнойных образований возникает в 38,6% случаев. При флегмонах они неэффективны, а при абсцессах способствуют полному выздоровлению у 47,2% больных. При неэффективности или невозможности выполнения УЗИ-контролируемых дренирований показано полостное вмешательство. Оно позволяет выжить 68,4% пациентов (при абсцессах – 78,4%, при флегмонах – 52,2%). Полученные результаты позволили рекомендовать выбор лечебно-диагностической тактики уже с момента поступления пациента с некротическим панкреатитом в стационар. Если тяжесть состояния пациента при поступлении 9 и более баллов по APACHE-2, то консервативная часть комплексного лечения должна, помимо посиндромной терапии, обязательно включать методы, наиболее значимо влияющие на исход заболевания. Таковыми являются панкреотропные антибиотики (карбапенемы или фторхинолоны) со стадии стерильного некроза, антисекреторная терапия октреотидом или квамателом, ранняя нутриционная поддержка парэнтеральным или смешанным способом, а также ГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация. Хирургические методы в раннем периоде заболевания должны заключаться в выполнении санационно-диагностической лапароскопии, а при невозможности ее выполнения или при неэффективности – полостной санации брюшной полости и забрюшинного пространства без радикального удаления поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки. При гнойных локальных осложнениях методом выбора должно быть УЗИ-контролируемое дренирование, а при невозможности его выполнения или неэффективности, так же как и при распространенных гнойно-некротических поражениях забрюшинного пространства – полостная некрсеквестрэктомия. Если тяжесть органных дисфункций у пациентов с панкреонекрозом при поступлении менее 9 баллов, то в консервативной части лечебного комплекса обязательным должно быть как можно более раннее применение двух методов - антибиотикопрофилактики и антисекреторной терапии. При этом выбор препаратов не играет большого значения. При необходимости хирургического лечения на стадии стерильного и инфицированного панкреонекроза тактика в целом аналогична таковой при прогностически тяжелом течении, но с большими возможностями малоинвазивных методик. Однако, принимая во внимание, что у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза летальность составляет 13-16% (свидетельство недостаточной прогностической точности шкалы APACHE-2), для адекватного подхода к выбору тактики лечения решено было эту группу разделить на две категории – с наличием и отсутствием факторов повышенного риска летального исхода. Решение этой проблемы явилось заключительным этапом системного анализа. Для определения факторов повышенного риска летального исхода на всех 197 пациентов с прогностически легким панкреонекрозом построена прогностическая модель влияния изменений признаков, которыми характеризовали тяжесть их состояния на конечный результат лечения. Выявлено, что на увеличение летальности влияние оказывали 4 параметра: снижение температуры тела (р<0,05, ß=-0,04); увеличение количества лейкоцитов (р<0,05, ß=0,07); снижение концентрации лимфоцитов (р<0,05, ß=-0,05); снижение концентрации общего белка крови (р<0,001, ß=-0,09). Больные по каждому из этих параметров были разделены на 2-3 интервала значений, которые с помощью критерия Гехана-Вилкоксона и F-теста Кокса сравнивались по функции выживаемости, а затем по влиянию на исход заболевания по регрессионной модели Кокса. В результате были определены конкретные значения признаков, повышающих вероятность летальности у пациентов с прогностически легкими формами панкреонекроза. Такими факторами риска явились: температура тела менее 36,60C (показатели регрессионной модели Кокса, р<0,01, ß=-1,1), лейкоцитоз более 18 тыс х 109/л (р<0,05, ß=0,8), лимфопения менее 10% (р<0,05, ß=-0,8), гипопротеинемия менее 60 г\л (р<0,001, ß=-1,5). Наличие у больных с прогнозируемым легким течением панкреонекроза вышеуказанных факторов диктует необходимость назначения комплексного лечения аналогичного тому, которое должно применяться у больных с тяжелыми формами заболевания. Таким образом, применение новой методологии исследования на основе системного анализа с использованием многомерных методов статистики позволило в ходе исследования выделить несколько категорий пациентов (прогностически тяжелых, прогностически легких и прогностически легких с факторами риска летального исхода), которым обоснована различная тактика комплексного лечения. Особенности тактики могут быть отражены в виде следующего алгоритма. П   АНКРЕОНЕКРОЗ^ (>9 баллов по APACHE-2) (<9 баллов по APACHE-2)    Имеются факторы риска Нет факторов риска  летального исхода: летального исхода гипотермия менее 36,60Слейкоцитоз более 18 тыс х 109/л лимфопения менее 10% гипопротеинемия менее 60 г\л Консервативное лечение: Консервативное лечение: посиндромная терапия посиндромная терапия панкреотропная антибиотикопрофилактика ранняя антибиотикопрофилактика антисекреторная терапия ранняя антисекреторная терапия  ранняя нутриционная поддержкаГБО-терапия и экстракорпоральная детоксикация  Консервативная терапия неэффективна Показано оперативное лечение     Стадия стерильного панкреонекроза Стадия инфекционных осложнений  Санационная Невозможна, Невозможно, УЗИ-дренирование лапароскопия неэффективна неэффективноПолостная санация брюшной полости и Полостная санация с адекватной некректомией забрюшинного пространства без некрэктомий Рисунок 9. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с панкреонекрозом ВЫВОДЫ
^
^
</9> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям