Анамнез жизни Младенчество, детство, юность
|
|
Скачать 151.95 Kb.
|
|
Паспортные данные Ф. И. О.: М. В. И.; Пол: мужской Семеное положение: Женат Дата рождения: 6.09. 1938; Место проживания: г. Чебоксары, ул., д N; Образование: высшее; Место работы: пенсионер; Поступил: 23 марта 2012 Кем направлен: БУ« Республиканская клиническая больница»; Диагноз направившего учреждения: Аденома предстательной железы; Диагноз клинический: Аденома предстательной железы. Жалобы Больной предъявляет жалобы на: частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из-за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться. ^ Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался. После первого же обращения к врачу, был напрвлен в урологическое отделение «РКБ» для обследования и лечения. ^ Младенчество, детство, юность: Родился 6.09. 1938 года в городе Мурманске, в полной семье. По счету был вторым ребенком (был старший брат, умер в детстве во время войны, предположительно от пневмонии). Возраст матери на момент родов- 34 года, отца- 40лет. Когда начал ходить, говорить- не знает. Пошел в школу в 1946 году( 7 лет, 6 сентября исполнилось 8); учился хорошо. В умственном и в физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов, поступил в техучилище; С 1958 по 1961 гг. служил в армии, в войсках связи в западной Украине. ^ После окончания службы переехал в Ашхабат, затем в Ташкент, где поступил в Геологический институт по специальности электрификация. Женился. Родилась дочь(1964). В связи с землятресением в Ташкенте в 1966 году перехал в Чебоксары, устроился на работу в ТЭЦ-1. Продолжил обучение в Чебоксарах, закончил в 1974, работал в машиностроительном заводе; продолжил в Чувашэнерго работать дежурным инженером диспетчером электросей. На пенсии с 2009 года. ^ В черте города Чебоксары живет в частном доме, благоустроенном, вместе с женой. Вредные привычки: не курит, алкоголь по праздникам, наркотики и другие психотропные вещества не употребляет. ^ краснуха, ветряная оспа, корь, перелом грудины и ребер(в дестве, не помнит когда), воспаление легких в 2006 году. ОРЗ раз в 2 года. Перенесенные операции: в 2010 Лапаротомия. Резекция правой почки. Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез в анамнезе - отрицает. Наследственность: не отягощена. Аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, укусы насекомых отрицает. ^ не переливались. Объективное обследование Общий осмотр: Рост- 169 см, вес- 65 кг. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и слизистые: Кожа дряблая, сухая, тургор тканей снижен. Кожа физиологичной окраски. Слабо выражена подкожно-жировая клетчатка, легко собирается в складку. Толщина кожной сладки на уровне пупка равна 1 см. Слизистая глаз розовая, влажная. Склеры не изменены. Язык влажный, чистый. Лимфатические узлы Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные пальпируются в виде округлым мягких безболезненных узелков размерами 0,5- 0,7 см. Костно-суставная система Кости черепа, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций; грудная клетка деформирована по типу груди спожника, деформированы ребра с VI по VIII; безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Пассивные движения в суставах в полном объеме. Мышечная система Мышцы слабые. Тонус сохранен. Пальпация отдельных мышц безболезненна. Органы дыхания Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин, тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки –« грудь сапожника». Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание усилено. Перкуторно: При сравнительной перкуссии над правым и левым легочными полями определяется коробочный звук. ^
Аускультация: над правым и левым легочными полями выслушивается жесткое дыхание. ^ Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота - 68 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение нормальные. АД = 120/80 мм.рт.ст. Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: - правая- 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; - левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; - верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III ребра; границы абсолютной тупости сердца: - правая- левый край грудины в IV межреберье; - левая- 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; - верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III межреберья;. Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. ^ Полость рта: Язык влажный, чистый. Зубы желтовато-коричневого цвета, определяются признаки кариеса. На верхней челюсти пластмассовый протез. Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет. Поверхностная пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо. Глубокая пальпация: - сигмовидной кишки- гладкий плотноватый цилиндр, безболезненный, неувеличенный, хорошо смещается, урчания не обнаружено ; - слепой кишки- умеренно напряженный цилиндр с закругленным дном, безболезненный, неувеличенный, слабо смещается, при надавливании урчит; - восходящей и нисходящей ободочной кишки- плотноватые продольные цилиндры, безболезненные, неувеличенные, слабо смещаются в стороны; - поперечной ободочной кишки- поперечно расположенный цилиндр умеренной плотности, безболезненный, неувеличенный, легко смещается вверх и вниз; - большой кривизны желудка- поперечно расположенный плотноватый валик, умеренно болезненный при пальпации, неувеличенный; - привратника- косо расположенный плотный округлый валик, безболезненный, неувеличенный; - нижнепереднего края печени- острый, мягкий, ровный, нечувствительный, из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Перкуссия печени по Курлову: 1-ый размер- 11 см; 2-ой размер- 9 см; 3-ий размер- 7 см. Стул регулярный (1-2 раза в день). Кал оформленный, обычно коричневого цвета. Селезенка не пальпируется. ^ Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Настроение подавленное, поведение адекватное. ^ Перкуссия: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. ^ На основании: - жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться; - анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Установлен предположительный диагноз - Аденома предстательной железы. План обследования:
3. Анализ мочи клинический 4. Биохимический анализ крови 5. Кровь на сахар 6. ТР УЗИ простаты 7. ЭКГ Данные лабораторного обследования Общий анализ крови:
^ :
^ : 4,6 ммоль/л Общий анализ мочи:
Коагулограмма:
УЗИ с применением трансректального датчика: Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см. Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм. В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм. Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см. Объем остаточной мочи 35 мл. Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит. ^ Отклонение ЭОС влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Зарегистрированы частые предсердные экстрасистолы. Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл. Дифференциальный диагноз: Дифференциальную диагностику аденомы простаты проводят с заболеваниями, которые сопровождаются аналогичными расстройствами мочеиспускания. В первую очередь, необходимо исключить рак простаты. С этой целью в качестве скринингового метода проводится определение уровня простатспецифического антигена в крови. У больного уровень ПСА составляет 2,26 нг/мг, что соответствует норме. Проводить дифференциальный диагноз приходится и с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Например, с мочекаменной болезнью, сопровождающейся наличием камней в мочевом пузыре. В данном случае, особенно при инфравезикальной обструкции, пациентов беспокоят дизурические проявления в виде иррадиирующих в головку полового члена болей, резей во время мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дискомфорт в надлобковой области. Камни могут локализоваться и в уретре, в основном мигрируя туда из вышележащих отделов мочевыводящих путей. Такие больные предъявляют жалобы на дизурию (ослабление струи мочи), а иногда и на острую задержку мочеиспускания. У данного больного отсутствует болевой синдром, нет признаков мочекаменной болезни. Необходимо исключать и такую патологию, как нейрогенный мочевой пузырь, возникающий на фоне травмы спинного мозга, инсульта, рассеянного склероза, сахарного диабета, болезни Паркинсона. У больного не наблюдается каких-либо патологий нервной системы. ^ Аденома предстательной железы. На основании: - жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться; - анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. - данных объективного обследования: УЗИ (заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит). -Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл. - дифференциального диагноза. Лечение.
2) Rp.: Tab. “Penestren” 5,0 S. по 1 т. в 10:00 3)Rp.: Tab. “Artezin” 2,0 S. по 1 т. в 22:00 4) Rp.: Sol. “Prostacori” 1,0 S. в/м 1,0 мл в 10:00 5) Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0 Sol. Cytoflavini 10,0 М. S. в/в 1 р/день в 10:00 6) Rp.: Sol. Actovegini 5,0 Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0 M. S. 1 р/день в 10:20 7) Rp.: Sol. Pyracetami 5,0 S. в/м 1,0 мл в 10:00 Дневники курации. 27. 03. 2012 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью. Температура = 36.7 Пульс: 68 уд./мин. А. Д.: 130/90 мм. рт. ст. Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 17 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое. Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный. 28. 03. 2012 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью. Температура = 36.8 Пульс: 72 уд./мин. А. Д.: 120/80 мм. рт. ст. Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое. Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный. 30.03.2012 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью. Температура = 36.7 Пульс: 70 уд./мин. А. Д.: 120/80 мм. рт. ст. Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 16 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое. Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный. Эпикриз. Больной М. В. И. поступил в отделение урологии РКБ 23 марта 2012 в плановом порядке по направлению « Республиканская клиническая больница» для обследования и лечения. При поступлении предъявил жалобы на частое мочеиспускание в течение дня (каждые 1-1,5 часа ); ночью (4-5 раз за ночь). Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался. Лаборатоное исследование дало следующие результаты: УЗИ с применением трансректального датчика: Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см. Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм. В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм. Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см. Объем остаточной мочи 35 мл. Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит. ^ : ПСА общ. = 2,26 нг/мл. На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного и инструментального обследования и соответствующего дифференциального диагноза был поставлен диагноз - доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Больной остается на стационарном лечении. Подготавливается к выписке с улучшением в результате обследования. Литература Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993 Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.: Медицина,2000. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям