Документа
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
1 2
|
Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде. Ташкент-2007 г. Клиническая проблема: Сепсис/септический шок у женщин во время беременности и послеродового периода Название документа: Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде. Этапы оказания помощи: Специализированная медицинская помощь Дата создания: Данное клиническое руководство создано в 2007 году. Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2010 г., или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются. Адрес для переписки с рабочей группой: Узбекистан, Ташкент Ул. Паркентская 51, 700007 ТашИУВ, 6 этаж Центр Доказательной Медицины Тел: (998-712) 68-45-72 (998-712) 68-22-15 E-mail: [email protected] Данное клиническое руководство может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой. CОДЕРЖАНИЕ
^ САД- систолическое артериальное давление АДср - среднее артериальное давление РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в десятых долях МНО - международное нормированное отношение АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время SvO2 - сатурация смешанной венозной крови ^ Для создания клинического руководства с кровотечениями в родах и послеродовом периоде была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это обусловлено следующими причинами: Кровотечения во время родов и послеродовом периоде - состояние, к диагностике, профилактике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь акушеры-гинекологи; Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения; Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки; Заинтересованные стороны будут рассматривать руководство как заслуживающее доверия, что значительно повышает шансы на успешное внедрение В состав междисциплинарной группы вошли следующие группы исполнителей, включая руководителей проекта, врачей различных специальностей, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу технической поддержки. Руководители рабочей группы А.И. Камилов - заместитель министра здравоохранения РУз, д.м.н., профессор Д.А. Асадов – директор Центра Доказательной Медицины, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, д.м.н., профессор, Руководители отвечали за эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами авторского коллектива. Ответственные исполнители: Ю.Г. Расуль-Заде - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, д.м.н., профессор К.Т. Ядгарова- Начальник ГУОМИД МЗ РУз А.А. Климашкин - ассистент кафедры акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, методолог Ответственные исполнители отвечали за систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление чернового и основного текстов руководства. Медицинские консультанты:
В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающихся в повседневной практике с гипертензивным синдромом у беременных, все они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Узбекистана. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило провести совещание, на котором обсуждались вопросы достоверности отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства на местах, в различных звеньях здравоохранения. В заседании согласительной комиссии активное участие принимали представители международных организаций:
Методологическая экспертная поддержка: Международным экспертом проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических рекомендаций (с точки зрения доказательной медицины). Техническая поддержка
^ Основной целью создания клинического руководства является снижение материнской заболеваемости и смертности среди беременных и женщин в послеродовом периоде. Задачей разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы по диагностике и лечению сепсиса и септического шока во время беременности и в послеродовом периоде, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики. ^ Рекомендации клинического руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде должны быть применены для женщин репродуктивного возраста во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство разработано, в основном, для врачей акушеров-гинекологов и реаниматологов, но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей. Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельной больной с сепсисом/септическим шоком должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания Введение Сепсис и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. К примеру, в США сепсис является лидирующей причиной смерти среди пациентов отделений интенсивной терапии. Несмотря на значительные финансовые средства, вкладываемые в мероприятия по борьбе с патологией, ежегодно регистрируется более 750000 случаев сепсиса, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 934000. Анализ ситуации показывает, что увеличение количества случаев заболевания сепсисом является следствием старения населения, увеличением численности пациентов с нарушениями иммунной системы, ростом числа инвазивных вмешательств и использования простетических материалов. Возросла актуальность проблемы возникновения резистентности к антибиотикам у организмов, способных стать причиной развития сепсиса. Немаловажную роль играет повышение качества оказания медицинской помощи, в частности появление новых возможностей ранней и точной диагностики сепсиса. Хотя количество случаев возникновения сепсиса у беременных и женщин в послеродовом периоде несравнимо ниже этого показателя в общей популяции, данный вид патологии также с уверенностью можно отнести к одной из пяти основных причин материнской смертности во всем мире. Сегодня во многих авторитетных литературных источниках можно встретить данные о том, что несмотря на все различия в системах оказания медицинской помощи в развитых и развивающихся странах, методах лечения, и использующихся классификациях при постановке диагноза, отношение количества установленных случаев сепсиса к количеству случаев смертности от этой патологии среди беременных составляет 72%. Тем не менее очевидно, что у беременных пациенток исход заболевания и его прогноз более оптимистичны, а риск развития летального исхода намного ниже в сравнении с прочими категориями больных, и составляет по различным оценкам от 30 до 60%. Этот факт может быть объяснен отсутствием во многих случаях сочетанных и фоновых заболеваний, более молодым возрастом больных, анатомическими и физиологическими особенностями функционирования органов малого таза, являющихся потенциальными очагами инфекции при развитии сепсиса. Так же как и во всем мире, сепсис и септический шок в акушерстве – одна из наиболее актуальных проблем системы охраны здоровья матери и ребенка в Узбекистане. До сегодняшнего дня в Узбекистане не существовало единого подхода к диагностике и лечению данных состояний. Однако именно такая стратегия, а также слаженная работа специалистов, непосредственно вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи женщинам с сепсисом и септическим шоком, является залогом успеха и выздоровления пациентки. Данное руководство включило рекомендации, основанные на лучшем мировом опыте и научных достижениях в области диагностики и лечения сепсиса и септического шока. В ходе работы согласительной комиссии, рекомендации руководства были адаптированы к условиям нашей страны. Разработка руководства проведена на базе Центра доказательной медицины, при Ташкентском институте усовершенствования врачей и при технической поддержке_______________. Основным требованием к его созданию было использование лучших руководств по ведению больных с сепсисом и септическим шоком, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций ^ Инфекция- феномен, характеризующийся развитием в тканях макроорганизма воспалительного ответа в качестве реакции на появление или инвазию микробных частиц. Бактериемия- наличие микроорганизмов в крови. Данное состояние может быть транзиторным и не иметь клинического значения, наличие лишь бактериемии недостаточно для постановки диагноза «сепсис» Синдром Системного Воспалительного Ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Данный синдром клинически подтверждается наличием двух или более признаков: - температура тела менее 36°С или более 38 С° - частота сердечных сокращений больше 90 в минуту - частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо PaCO2 < 32 мм. рт ст. - количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм3 < 4000/мм3, либо наличие более 10% незрелых форм Сепсис - системный ответ организма на инфекцию Тяжелый сепсис- сепсис, сочетающийся с развитием органной недостаточности Септический шок- сепсис, сочетающийся с гипотензией, рефрактерной к инфузионной терапии Взято из Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864–874 Диагностические критерии сепсиса. Инфекцияа, подтвержденная или предполагаемая, в сочетании с некоторыми из следующих критериев Общие изменения Лихорадка (температура тела более 38.3°C) Гипотермия (температура тела менее 36°C) Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, либо больше 2 стандартных отклонений (SD) от возрастных нормальных значений Тахипноэ Нарушение психического состояния Значительные отеки, либо положительный водный баланс (более 20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 120 мг/дцл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета Воспалительные изменения Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 12000/мм3) Лейкопения (количество лейкоцитов < 4000/мм3) Нормальное количество лейкоцитов и наличие более 10% незрелых форм Уровень С-реактивного белка в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения. Уровень прокальцитонина в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения. Гемодинамические изменения Артериальная гипотензия b (САД <90 мм. рт. ст., АДср <70 мм. рт. ст, снижение САД более, чем на 40 мм.рт.ст. у взрослых, либо на 2 стандартных отклонения ниже возрастных нормальных значений) Сатурация смешанной венозной крови SvO2< 70% b Сердечный индекс >3.5 л/мин/м2 Изменения функции органов Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 < 300) Острая олигурия (диурез < 0.5 мл/кг× час, либо 45 ммоль/л как минимум в течение 2 часов) Повышение уровня креатинина of > 0.5 мг/дцл Коагуляционные нарушения (МНО >1.5 либо АЧТВ >60 сек.) Динамическая кишечная непроходимость (отсутствие перистальтики кишечника) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100,000/ мм3) Гипербилирубинемия (общий билирубин плазмы >4 мг/дцл, либо 70 ммоль/л) Изменеия перфузии тканей Гиперлактатемия (>2 ммлоь/л) Снижение наполнения капилляров, мозаичное окрашивание кожи. САД- систолическое артериальное давление АДср - среднее артериальное давление РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в десятых долях МНО - международное нормированное отношение АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время SvO2 - сатурация смешанной венозной крови a- Инфекция определена как патологический процесс, вызванный микроорганизмом. b - SvO2 может быть снижен (< 70%) при раннем сепсисе, что указывает на недостаточное снабжение тканей кислородом и общую гипоперфузию. Показатель сатурации центральной венозной крови может быть использован вместо показателя сатурации смешанной венозной крови. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873 ^ [151] Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство
^ Хотя в большинстве случаев причиной развития сепсиса у пациентов общей популяции являются Грам-негативные бактерии, в последнее десятилетие все большую роль в развитии рассматриваемых состояний отводят Грамм- положительным микроорганизмам. В противоположность этому, в нескольких опубликованных современных акушерских обзорах в качестве первостепенных инфекционных этиологических агентов развития сепсиса у больных акушерского профиля были выделены эндотоксин-продуцирующие Грамм-отрицательные палочки, за ним следовали Грамм-положительные бактерии, смешанная или грибковая флора [1]. Согласно данным Ledger et al. [4], Грамм-негативная бактериемия наблюдается в 3.1 из 1000 случаев госпитализации в акушерский стационар. Наиболее частыми инфекционными агентами при этом являются: Escherichia coli, энтерококки, бета-гемолитические стрептококки, анаэробы, а среди них - пептострептококки, пептококки и бактероиды[4] Данные многих подобных исследований согласуются с приведенными утверждениями, выделяя Грамм-отрицательные бактерии в качестве первостепенного инфекционного этиологического агента при развитии сепсиса у акушерских больных [1, 2]. Ниже приведены состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса Микроорганизмы, обычно встречающиеся при инфекциях женских половых органов.
Данные Американского Колледжа Акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians andGynecologists), (1998). Патологические состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Степень тяжести сепсиса определяется силой воспалительного ответа организма, вирулентностью организма, наличием сопутствующих клинических состояний (что особенно важно в период беременности), особенностями питания, возрастом и полиморфизмом молекул - эффекторов и их клеточных рецепторов, играющих роль в иммунном ответе [5, 6, 7, 8]. Известно, что возникновение воспалительного процесса направлено на локализацию и предотвращение распространения внедрившейся в организм инфекции. В случае, когда строгая регуляция воспалительного процесса утеряна, происходит системная активация иммунокомпетентных эффекторных клеток и выброс большого количества медиаторов, в том числе и провоспалительных цитокинов, а затем и развитие распространенного системного гипервоспалительного ответа [9, 10]. Внедрившиеся инфекционные агенты и их токсины приводят к индукции выработки факторов транскрипции. Компоненты клеточной стенки Грам-положительных бактерий (напр. пептидогликаны, липотейхоевая кислота, липополисахарид), либо компоненты наружной клеточной мембраны Грам-отрицательных бактерий связываются с белками-переносчиками и взаимодействуют с рецепторами CD14 на поверхности моноцитов. Многоступенчатая амплификация медиаторов воспалительного ответа предрасполагает, а у пациентов с сепсисом приводит к активации некоторых комплексов молекул, стимулирующих транскрипцию провоспалительных генов. Нарушения коагуляционного гомеостаза и функции органов Провоспалительные цитокины обладают множеством прямых повреждающих эффектов на ткани. Среди них наиболее важными являются стимуляция адгезии лейкоцитов к клеткам эндотелия, выброс протеаз, нарушения каскада реакций системы свертывания и фибринолиза [11, 12]. К примеру, фактор некроза опухолей непосредственно повреждает поверхностные клетки эндотелия, стимулируя выброс тканевого фактора, что является первым шагом в активации внешнего пути каскада свертывания. Кроме того, наблюдается экспрессия фактора некроза опухолей на поверхности клеток эндотелия и моноцитах. К свойствам этого медиатора также можно отнести снижение экспрессии тромбомодулина на клетках эндотелия, приводящее к снижению активности протеина С. Высвобождение тканевого фактора приводит к увеличению продукции тромбина, который является самостоятельной провоспалительной субстанцией. Тромбин, совместно с тромбомодулином, являются активаторами протеина С. Активированный протеин С и его кофактор протеин S ингибируют факторы Va и VIIIa, запуская механизм отрицательной обратной связи в каскаде реакций свертывания крови. Необходимо отметить, что в сочетании с интерлейкином-1 фактор некроза опухолей увеличивает продукцию молекулы- ингибитора-1 активатора плазминогена, являющегося мощным ингибитором фибринолиза [13]. Очевидно, что суммарный эффект описанных процессов сводится к достижению состояния прокоагуляции и дальнейшей системной активации свертывающей системы с образованием в мелких сосудах множественных фибриновых сгустков. Вышеописанные процессы являются причиной повсеместного цитопатического эффекта, ассоциирующегося с нарушением диффузии и экстракции кислорода из тканей, а также нарушения функции митохондрий. Такого рода эффекты, происходящие на клеточном и субклеточном уровнях, могут привести к необратимым нарушениям функции органов, смерти беременной, либо прерыванию беременности. Последнее объясняется изменениями иммунного ответа при беременности, для успешного развития которой иммунная система матери должна быть толерантна к аллоантигенам плода, расположенным на границе взаимодействия системы мать-плод. При сепсисе имеет место как нарушение воспалительными медиаторами структуры этой границы так и развитие синдрома полиорганной недостаточности, что приводит к локальному воспалению и прерыванию беременности. Однако данные, полученные при экспериментах на животных, указывают на повышенную устойчивость плода к эффектам эндотоксина, что можно объяснить недостаточным развитием иммунной системы плода и его неспособностью развивать сложный воспалительный ответ [14]. Необходимо отметить, что отсутствие эффекта (изменение показателей выживаемости) от применения противовоспалительных средств подвергает сомнениям концепцию развития сепсиса как лишь провоспалительного явления. Нарушение равновесия между гипер- и гиповоспалительной активностью может спровоцировать развитие анти-воспалительного ответа как попытку компенсации чрезмерного системного воспаления [6,15] . Этот феномен известен под названием синдрома антивоспалительного системного ответа, приводящего к значительному подавлению функции иммунной системы и снижению продукции провоспалительных цитокинов [16]. Подавление функции иммунной системы, сочетанное с компенсаторным синдромом антивоспалительного ответа, способно осложнить течение сепсиса, препятствуя восстановлению функции органов после первоначального удара, и создавая условия как для прогрессирования инфекции, так и для сохранения восприимчивости к ней пациентки [6,9]. Сепсис и нарушение физиологических процессов во время беременности Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы Нормальные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы первоначально проявляются периферической вазодилатацией, увеличением частототы сердечно-сосудистой системы, увеличением сердечного выброса [17, 18]. Однако усугубляющаяся вазодилятация и снижение функции миокарда, имеющие место при сепсисе, могут привести к серьезнейшим гемодинамическим нарушениям. Наблюдаемое в норме снижение артериального давления во время беременности объясняется дилатацией периферических кровеносных сосудов в результате действия таких медиаторов как простациклин, оксид азота и гормоны беременности. К сожалению, индуцированное медиаторами снижение резистентности в маточно-плацентарном кровотоке может усугубиться в условиях регионального нарушения регуляции и образования депо крови в сосудах чревного сплетения. В основном это объясняется потерей сосудистого тонуса вследствие активации энзимов (синтетаза окиси азота) и медиаторов (комплемент и брадикинин) [11].ыработки тки осудистого тонуса вследствие активации таких энзимов как синтаза оксида азота, Кроме того, сердечно-сосудистая система матери особо уязвима при сепсисе вследствие того, что артериальное давление во время беременности в основном поддерживается за счет повышенного сердечного выброса. Наступающая при сепсисе сократительная дисфункция миокарда быстро приводит беременную к гемодинамическому коллапсу. Этот комплекс характеризуется расширением желудочков, бивентрикулярным снижением фракции выброса, повышением конечного систолического и диастолического объемов, снижением преднагрузки, а также поступлением плазмы во внесосудистое пространство [11]. Состояние может усугубить имеющееся фоновое заболевание сердечно-сосудистой системы, как например кардиомиопатия. На ранних стадиях развития сепсиса у таких пациенток могут наблюдаться нарушение или спутанность сознания, тахикардия, гиперемия кожных покровов. Однако по мере прогрессирования состояния у больных развиваются цианоз, брадикардия, кожные покровы покрываются холодным липким потом. При развитии септического шока наблюдаются такие симптомы гипоперфузии тканей, как периферический цианоз, понижение температуры кожи конечностей, олигурия. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к переходу их на анаэробный метаболизм, повышению уровня лактата, снижению перфузии матки и доставки кислорода к плоду, нарастанию ацидоза в тканях плода, развитию недостаточности органов-мишеней [14]. Острое нарушение функции легких. Наблюдаемое при сепсисе повышение давления в системе легочной микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов, а также выброс в кровоток воспалительных медиаторов способствуют накоплению воды во внесосудистом пространстве легких [19-21]. Это обстоятельство опасно тем, что сниженное при беременности кооллоидно-осмотическое давление плазмы способствует развитию отека легких и понижению их эластичности [22]. В конечном итоге, повышение содержания венозных примесей и гипоксемия (осложняющаяся в дальнейшем легочной вазоконстрикцией) приводят к развитию легочной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому. В случае развития последнего смертность среди беременных возрастает до 30-60% [23-25]. Кроме сепсиса к причинам, вызывающим острый респираторный дистресс синдром при беременности можно отнести хориоамнионит, пневмонию и аспирацию [26]. Почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность развивается у 20% пациентов с тяжелым сепсисом и положительным бак.посевом крови. Обычно такое состояние сопровождается высокой летальностью. В патогенез развития острого тубулярного некроза у беременных вовлечены механизмы индуцированного гипоперфузией ишемического и реперфузионного повреждения, вазоконстрикции вследствие повышения активности ангиотензина и симпатической нервной системы, а также опосредованного цитокинами повреждения клеток почечной паренхимы [28]. Нарушения свертывания крови. Тромбоцитопения и коагулопатия потребления – частые спутники тяжелого сепсиса. Однако во время беременности происходят серьезная перестройка системы свертывания крови, результатом чего становится достижение состояния гиперкоагуляции. Наблюдается повышение выработки многих факторов свертывания, включая I, II, VII, VIII, IX, и XII. В то время как пятикратно повышается уровень ингибитора активатора плазминогена I и II, уровни антитромбина III и протеина С не подвергаются значительным изменениям [28,29]. Такие изменения при беременности предрасполагают к образованию в сосудах фибриновых сгустков и, возможно, играют роль в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности. Нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта. Индуцированные беременностью изменения состава желчи предрасполагают к развитию холелитиаза. При сепсисе неконтролируемая продукция провоспалительных цитокинов купферовскими клетками (уже испытавшими воздействие ишемии и эндотоксина) может привести к развитию холестаза, гипербилирубинемии и желтухи. Известно, что в норме слизистая желудочно-кишечного тракта защищена от повреждения множеством механизмов ауторегуляции, однако при развитии сепсиса наблюдается: - увеличение проницаемости слизистой, - повреждение слизистой вследствие гипоперфузии - атрофия слизистой и инвазия бактерий - бактериальные эндотоксины стимулируют выброс цитокинов, поддерживая таким образом порочный круг развития сепсиса [30]. ДИАГНОСТИКА Для соблюдения условия раннего ранней постановки диагноза, необходимо проанализировать данные истории развития заболевания, клинических и лабораторных исследований и находок, способных подтвердить наличие инфекции, органной дисфункции и генерализованной тканевой гипоксии. На сегодняшний день нет ни одного исследования, посвященного изучению диагностической значимости различных лабораторных тестов, используемых как отдельно, так и в комбинации для подтверждения диагноза у больных, находящихся в палатах интенсивной терапии. Рекомендации по выявлению симптомов, признаков, проведению клинических и лабораторных исследований для постановки диагноза сепсис/септический шок вытекают в основном из основных критериев включения, используемых в наиболее крупных исследованиях.
*В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча, ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической картины.
*В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной терапии. Необходимо сказать, что для постановки диагноза следует учитывать как общие эпидемиологические факторы, так и степень риска развития инфекционных осложнений непосредственно у пациента. Так, риск инфекционного поражения возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, простетических клапанов сердца, использования систем и катетеров для внутривенных вливаний, установленных мочевых катетеров. В историях болезни и других необходимых видах медицинской документации должны отражаться факты наличия любого фокального инфекционного поражения. Главным признаком наличия инфекции является лихорадка. Установление параметров, при которых температура тела считается патологически повышенной или пониженной, зависит от популяции и может варьировать как между индивидуумами, так и в течение суток (напр. температура тела снижена рано утром). У возрастных пациентов, а также у больных с нарушенной функцией миокарда и шоком обычно регистрируются более низкие уровни температуры тела, нежели у молодых [38]. Температура в ротовой полости выше 37.2°C (либо ректальная выше 37.5°C) у возрастных пациентов должна классифицироваться как лихорадка. С другой стороны, температура тела менее 36°C ассоциируется с тяжелым инфекционным поражением организма [36]. Следует отметить, что у некоторых пациентов с сепсисом лихорадка может возникнуть только в момент проведения клинической оценки, либо после проведения реанимационных мероприятий. Обнаружение прочих признаков синдрома системного воспалительного ответа (напр. тахикардия или тахипноэ) в сочетании с имеющимся очагом инфекции, общим плохим самочувствием, гипотензией должно наталкивать на мысль о возможном развитии сепсиса/септического шока. В число критериев диагностики сепсиса входят и изменения определенных лабораторных показателей. В связи с этим при подозрении на наличие очага инфекции предполагается проведение тестов, включая развернутый общий анализ крови, стандартное биохимическое исследование, включающее определение уровней бикарбоната, креатинина, печеночных ферментов, лактата, а также изучение параметров коагуляции. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы с появлением незрелых форм клеток обычно сопровождают бактериальную инфекцию, Однако эти показатели имеют низкую чувствительность и специфичность, а следовательно не могут быть использованы как изолированные тесты для подтверждения или опровержения наличия бактериальной инфекции [39]. В то же время, нахождение телец Döhle, токсической грануляции и вакуолей повышают вероятность диагноза. Кроме того, чрезвычайно тяжелые формы сепсиса/септического шока могут также сопровождаться лейко- и нейтропенией. Определение уровней гемоглобина и гематокрита на начальных этапах развития процесса обычно указывает на гемоконцентрацию вследствие наличия значительной гиповолемии, однако после начала проведения инфузионной терапии концентрация эритроцитов снижается. Так как показатель гематокрита менее 30% является обычным показанием для начала трансфузии, рекомендовано проведение повторной тщательной оценки. Тромбоцитопения зачастую является предвестником развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и может быть использована в качестве независимого предиктора полиорганного поражения и плохого исхода [40]. В исследовании PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis- Глобальная Оценка Эффективности Применения Активированного Человеческого Рекомбинантного Протеина С у Больных с Сепсисом), проведенном на 1690 пациентах с сепсисом, базовое повышение D-димера и удлинение протромбинового времени наблюдалось соответственно у 99,7% и 93,4% пациентов [41, 42]. Показано, что повышение уровня D-димера ассоциируется с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и летальным исходом, а его снижение - с положительным ответом на проводимую терапию. Следует отметить, что эти изменения неспецифичны [41-43]. При подозрении на тяжелый сепсис/септический шок в целях получения доказательств развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуется провести тесты на определение количества тромбоцитов, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, D-димера, продуктов деградации фибрина и фибриногена. Проведение стандартного биохимического исследования крови может выявить лактат-ацидоз. Следует отметить, что гиперлактатемия не всегда ассоциируется с понижением уровня бикарбоната, либо повышением анионного промежутка, и определение этого показателя крайне необходимо при подозрении на тяжелый сепсис [44]. Показано, что повышение уровней лактата у пациентов, госпитализированных в палаты интенсивной терапии по поводу инфекционных осложнений, ассоциируется с плохим прогнозом. Этот показатель может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии [45,46]. Доказано наличие корреляции между уровнями лактата, определенными в артериальной, смешанной венозной (измеренной в легочной артерии) и центральной венозной крови. С другой стороны, следует с осторожностью интерпретировать результаты измерения лактата в периферической крови, так как эти показатели могут существенно отличаться от показателей артериальной крови. В случае выявления в периферической венозной крови нормальных уровней лактата, вероятность наличия артериальной гиперлактатемии невелика, однако она незначительно повышается при обнаружении повышенных показателей [47]. В этой связи необходимо учесть, что хотя нормальные уровни лактата в периферической крови снижают вероятность наличия тяжелого сепсиса/септического шока, их повышение является показанием для исследования образца центральной венозной крови. Более 80 биологических маркеров сепсиса (в т.ч. С-реактивный протеин, интерлейкин-6, прокальцитонин, протеин С) были исследованы в целях определения их диагностической и прогностической ценности [48]. В целом, обнаружение маркеров ассоциировалось с повышением заболеваемости и смертности. Однако их труднодоступность, длительное время выполнения, нестандартизованные методы измерения и показатели нормы ограничивают практическое применение. Довольно затруднительной задачей в экстренной ситуации видится установление конкретного инфекционного агента, явившегося причиной развития тяжелого сепсиса/септического шока. В то же время, его выявление и определение чувствительности к антибиотикам является важнейшим фактором, определяющим эффективность дальнейшей терапии. Забор необходимого патологического материала до начала антибактериальной терапии (если это не влечет за собой необоснованную задержку) является оптимальным для идентификации патогена. Положительные результаты исследования культуры крови выявляются примерно у 50% пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком [36]. Общепринятой практикой на сегодняшний день является забор 20 мл крови с последующим равным разделением объема для определения аэробной и анаэробной флоры [49]. Вероятность получения положительного ответа культуры крови повышается при исследовании больших объемов патологического материала [50]. Одномоментный забор большего объема крови считается более важным, нежели исследование через определенные промежутки времени, или получение материала из нескольких мест [51]. Следует сказать, что в последнем случае вероятность получения положительных результатов незначительно повышается, что может стать полезным при дифференциации между истинными патогенами и контаминирующей флорой. В этой связи, у пациентки с подозрением на сепсис/септический шок, для микробиологического исследования необходимо производить забор, по меньшей мере, двойного объема крови. При наличии у пациентки установленного катетера, подозрении на его контаминацию и вовлечение в развитие септического состояния необходимо скорейшее удаление катетера и проведение микробиологического исследования его поверхности. Выбор прочих мест забора крови должен быть продиктован клиническим «сценарием». Наиболее частыми местами возникновения инфекционных осложнений и сепсиса являются легкие, мочеполовой тракт, брюшная полость, кожа и установленные катетеры. Забор для исследования мочи – довольна легкая процедура и может быть рекомендована всем пациентам, кроме случаев, когда очевидно наличие альтернативного источника инфекции. Забор для исследования мокроты и окрашивание ее по Грамму считается малоинформативной процедурой, однако ее проведение рекомендовано у больных с пневмонией [52]. Любой вид гнойного отделяемого, обнаруженного на коже или мягких тканях, стерильных в обычных условиях жидкостях (суставной, цереброспинальной, плевральной) должен быть отобран для посева на среды и окрашивания по Грамму. В настоящее время, микробиологические исследования, не связанные с изучением высеянной культуры (например, изучение антигенов, ПЦР), не могут считаться полезными для рутинной оценки состояния данной категории больных [52,53]. ^
*Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже при отсутствии гипотензии.
Достижение описанных начальных целей при проведении реанимационных мероприятий повышает выживаемость пациентов с диагнозом «септический шок», находящихся в отделениях (палатах) интенсивной терапии. Этот факт доказан в процессе проведения рандомизированного контролируемого одноцентрового исследования, где наглядно продемонстрировано снижение показателей смертности, регистрируемых в 28-дневный период [32]. Большинством исследователей принято, что эквивалентом показателя сатурации смешанной венозной крови можно считать показатель сатурации центральной венозной крови. Приемлемым должно считаться периодическое, либо постоянное измерение показателей сатурации. Хотя измерение уровней лактата в крови может быть полезным, этот параметр не может служить точным показателем состояния тканевого метаболизма. У пациентов с искусственной вентиляцией легких для уравновешивания повышенного внутригрудного давления рекомендовано достижение более высоких цифр центрального венозного давления (12-15 мм.рт.ст.). Схожие рекомендации могут быть даны в случаях повышения внутрибрюшного давления. Реанимационные мероприятия при развитии тяжелого сепсиса/септического шока основываются на системном подходе к восстановлению кислород-транспортной функции крови путем регулирования преднагрузки (увеличение объема циркулирующей крови), постнагрузки (повышение уровня артериального давления) и сократительной способности миокарда (повышение ударного объема). При этом конечной целью мероприятий является сохранение эффективной перфузии тканей при одновременной протекции миокарда от чрезмерного потребления кислорода (напр. тахикардия) и поддержание стабильного перфузионного давления в коронарных сосудах. Стратегии оптимизации гемодинамических показателей были достаточно широко изучены, однако результаты большинства исследований оказались неубедительными. В нескольких работах не было продемонстрировано преимуществ повышения уровня оксигенации тканей у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии [54]. Следует отметить, что в упомянутые исследования были включены больные без учета времени пребывания в палате интенсивной терапии и момента начала заболевания. Таким образом, исследователям не удалось избежать систематической ошибки включения. Кроме того, первичной целью данных работ стало изучение превышающих нормальные значения гемодинамических показателей, развившихся в результате проводимой терапии. Результаты недавнего исследования, посвященного изучению эффективности проведения ранних реанимационных мероприятий по восстановлению нормальных гемодинамических параметров, куда были включены пациенты палат интенсивной терапии, показали значительное снижение смертности [32]. В соответствии с целями ранних реанимационных мероприятий по достижению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям [37], основные направления терапии пациентов на данном этапе включают: 1) вливание кристаллоидных, либо коллоидных растворов до достижения уровня центрального давления в 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.). 2) использование вазоактивных агентов до достижения уровня среднего артериального давления в 65-90 мм.рт.ст. 3) трансуфузия крови до достижения показателя гематокрита более 30% 4) применение инотропных средств 5) интубация, проведение седации, миорелаксации при необходимости до достижения стабильного уровня SvO2 70% и более (См рис 1) [32] The Institute for Healthcare Improvement recommends that a resuscitation bundle incorporating early goal-directed therapy be started immediately and completed within 6 hours of recognition of severe sepsis/septic shock.286
Экстубируйте пациентку Дальнейшее проведение ИВЛ ^ Данный лист должен быть вложен в историю болезни или историю родов сразу после установления диагноза «сепсис» и «септический шок» 1. Имеются ли у пациентки признаки или симптомы, указывающие на наличие сепсиса/септического шока? ____ Нет, таких признаков не выявлено ____ Да, у пациентки имеются признаки сепсиса ____ Да, у пациентки имеются признаки септического шока 2. Дата и время постановки диагноза: __ __ / __ __ / __ ___ ____ ч. ____мин. ВНИМАНИЕ! Пункты 3-11 подлежат заполнению только в первые 24 часа после постановки диагноза 3. Произведено ли определение уровня лактата в крови? ___Да ____Нет 3а. Показатели уровня лактата _______ммоль/л или ______мг/дл 3b. Дата и время измерения уровня лактата ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. 4. Получала ли пациентка антибиотики широкого спектра действия? _____ Пациентке были назначены антибиотики широкого спектра действия, для устранения наиболее вероятного возбудителя, введение этих препаратов продолжается и в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.) ___Да ____Нет 4а. Название антибиотика (-ов):________________________________________ 4b. Дата и время введения первой дозы антибиотика широкого спектра действия ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. 5. Дата и время забора крови на бактериологическое исследование ____ Забор крови осуществлен до начала введения антибиотиков, пациентка продолжает получать антибиотики широкого спектра действия в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.) ___ Забор крови не осуществлен ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. 6. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока: 6а. Имеется ли у пациентки гипотензия и/или лактат сыворотки >4 ммоль/л (36 мг/дл) ___ Нет. ___ Да. 6 b. Гипотензия установлена на основании следующих параметров: ___ САД < 90 мм.рт.ст ___ АДср< 65 мм.рт.ст Примечание: АДср = (2 АД диаст. + Ад сист.)/3 ___ Снижение САД более чем на 40 мм.рт.ст от исходного уровня 6с. Пациентка на начальных этапах интенсивной терапии получила ≥ 20 мл/кг кристаллоидов или эквивалентное количество коллоидов ___ Нет. ___ Да.
1Адаптировано из: Evidence-based Colloid Use in Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004. Vol 170: 1247-1259. 6d. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст после проведения инфузионной терапии согласно пункту 6с ___ Нет. ___ Да. 6е. Пациентка получала вазопрессоры: ___ Нет. ___ Да. 6f. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст без использования вазопрессоров? ___ Нет. (Переходите к следующему пункту) ___ Да, и уровень лактата был ≤ 4 ммоль/л (36 мг/дл). (Переходите к следующему пункту) ___ Да, и уровень лактата был > 4 ммоль/л (36 мг/дл). 7. ЦВД впервые установилось на уровне ≥8 мм.рт.ст (Укажите дату и время) ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. ___ ЦВД не превышало уровень > 8 мм.рт.ст, либо не было измерено 8. ScvO2 впервые установилось на уровне ≥70% (SvO2 ≥65%) (Укажите дату и время) ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. ___ ScvO2 не превышало уровень > 70%( SvO2 ≥65%), либо не было измерено 9. Применение низких доз глюкокортикоидов: ___ Глюкокортикоиды не назначались, так как АДср сохранялось на уровне ≥65 мм.рт.ст , эпизодов гипотензии отмечено не было ___ Глюкокортикоиды были назначены (Укажите дату и время) ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. ВНИМАНИЕ! Понятие «Низкие дозы кортикостероидов» означает назначение 200-300 мг гидрокортизона в сутки, или эквивалентное количество других препаратов Укажите назначенный препарат:
2 Адаптировано из: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub, Inc. 1988. 10. Укажите средний уровень глюкозы в крови, отмеченный между 6-24 часами после установления диагноза «Сепсис/септический шок». Не учитывайте уровни глюкозы, измеренные до истечения 6 часов после установления диагноза «Сепсис/септический шок». Средний уровень глюкозы: ____мг/дл или ____ ммоль/л Укажите нижнюю границу нормы уровня глюкозы в крови, принятую в вашем учреждении_____ Для определения среднего уровня глюкозы используйте следующие таблицы: Отметьте время и уровень глюкозы в крови, полученный при каждом измерении
Для того чтобы определить средний уровень глюкозы, распределите результаты измерений в возрастающей последовательности:
Средний уровень глюкозы соответствует срединному показателю, если количество измерений было нечетным, либо среднему арифметическому центральных показателей, если количество измерений было четным. 11. Укажите средний уровень плато давления на вдохе отмеченный в течение 24 часов после установления «Сепсис/септический шок». ___ Пациентка не находилась на ИВЛ Средний уровень плато давления на вдохе____ 12. Пациентка выписана из стационара: ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин. 13. Состояние при выписке: _______ Выжившая ________ Умершая ^ ДИАГНОСТИКА
*В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча, ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической картины.
*В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной терапии. ^
*Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже при отсутствии гипотензии.
^ Вливание объемов жидкостей
Вазоактивные агенты
Использование инотропных средств
^
*Цель такой переоценки- использование препаратов более узкого спектра действия для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и стоимости лечения.
^
*Хотя на сегодняшний день недостаточно данных для окончательных выводов о том, что отсрочка назначения антибактериальных препаратов имеет негативные последствия КОРТИКОСТЕРОИДЫ
^
*Эти параметры могут быть достигнуты путем увеличения ЧДД и повышения FiO2
^
Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться, если их количество составляет 5000-30000/ мм3 (5-30×109), и существует риск развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов ≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и инвазивных процедур. ^
^
ГЕМОДИАЛИЗ
*Постоянная гемофильтрация способствует более тщательному контролю за балансом жидкости у больных с нестабильными гемодинамическими показателями. ^
*Эффекты назначения бикарбоната на показатели гемодинамики и дозы вазопрессоров при более низких показателях рН, равно как и влияние на клинические исходы при любых уровнях рН, до настоящего времени исследованы не были. ^
^
</70></90> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Автореферат диссертации на соискание ученой степени Введите цитату из документа или краткое описание интересного события. Надпись можно поместить в любое... |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Документа |
|
Название документа |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям