Наталия Анатольевна
|
|
Скачать 0.95 Mb.
|
|
На правах рукописи БАРХАТОВА Наталия АнатольевнаСовершенствование диагностики и лечения сепсиса при гнойно-некротической инфекции мягких тканей на основе современной концепции его патогенеза 14.01.17– хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» на кафедре общей хирургии Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хрячков Валерий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Белобородов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук Плоткин Леонард Львович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» (г. Екатеринбург) Защита диссертации состоится “___”_________ 2011 года в ____ час на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития». Автореферат разослан “____” __________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Э.А. Казачкова ^ Актуальность проблемы Несмотря на достижения современной фундаментальной и клинический медицины, сепсис до сих пор остаётся медицинской, социальной и экономической проблемой человечества. Согласно данным R. Bone (1992) ещё в 90-х годах прошлого столетия сепсис вышел на третье место в структуре смертности от инфекционных заболеваний. Ежегодно в странах западной Европы регистрируется более 500 тысяч случаев сепсиса. Частота тяжёлого сепсиса составляет 2–18%, а септического шока – 3–4%. Сохраняется высокой и смертность при данной патологии, достигая при тяжёлом сепсисе 19–40%, а при септическом шоке – 70%. Показатель заболеваемости также не имеет тенденции к уменьшению и увеличивается год от года на 3–9%, при условии, что летальность остаётся на прежнем уровне (Мороз В.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2010). Согласно данным отечественных авторов в 80–90-е годы прошлого столетия сепсис при хирургических заболеваниях мягких тканей регистрировали в 0,23–0,7% (Кузин М.И., 1990). В течение последних двадцати лет в зарубежной и отечественной литературе приводятся данные о том, что сепсис при инфекциях мягких тканей диагностируется в 62,5–77,6% (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Мороз В.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2010). Такие разногласия в статистических данных объясняются различным подходом к диагностике сепсиса в нашей стране и за рубежом (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Савельев В.С., 2010; Bone R., 1998). В России многие годы сепсис диагностировали при наличии бактериемии, метастатических гнойных очагов или наличии полиорганной недостаточности. В тоже время согласно решению Чикагской Международной Согласительной конференции ассоциации торакальных хирургов и общества медицины критических состояний, диагноз сепсиса следует устанавливать при наличии сочетания синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции, доказанного клинически или бактериологически (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Савельев В.С., 2010; Bone R., 1992). С одной стороны такой подход упростил клиническую диагностику сепсиса, но в тоже время частая встречаемость и неспецифичность синдрома системной воспалительной реакции, многообразие клинических проявлений сепсиса и отсутствие чётких морфологических критериев этих клинических состояний определили в последнее десятилетие основные направления научных исследований в этой области, которые включают поиск достоверных маркёров диагностики сепсиса, разработку новых подходов к методам лечения и профилактики данной патологии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Ерюхин И.А и соавт, 2003; Козлов В.К., 2006; Савельев и соавт., 2010). ^ На основе выявления факторов риска и изучения особенностей клинико-лабораторных проявлений сепсиса при гнойно-некротической инфекции мягких тканей усовершенствовать принципы диагностики, разработать адекватную тактику и улучшить результаты хирургического лечения данной патологии. ^
^ Впервые предложено выделение синдрома компенсированного системного воспалительного ответа в качестве самостоятельного клинического варианта течения генерализованной формы инфекции и определены дифференциально-диагностические критерии данного синдрома и различных форм сепсиса. Выявлены особенности возбудителей, системной цитокинемии, течения раневого процесса и локальных иммунных клеточных реакций в очаге воспаления, характерные для различных клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции мягких тканей, и определена степень влияния этих факторов на развитие и продолжительность сохранения системного воспалительного ответа. Доказана эффективность комплексного исследования С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови для дифференциальной диагностики синдрома компенсированного системного воспалительного ответа и сепсиса, определения адекватной лечебной тактики и оценки эффективности проводимой антибактериальной, детоксикационной, противовоспалительной и антицитокиновой терапии при генерализованной инфекции мягких тканей. Обоснована эффективность применения „открытого“ способа лечения ран в условиях абактериальной среды в комплексной терапии гнойно-некротической инфекции мягких тканей, что предотвращает суперинфекцию и колонизацию ран, сокращает сроки эрадикации патогенной флоры, предупреждает развитие или способствует быстрому купированию имеющихся признаков системной воспалительной реакции и улучшает результаты хирургического лечения. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения хирургической инфекции мягких тканей позволяет в ранние сроки начать комплексную терапию, оптимальную для соответствующих форм и вариантов течения инфекции, что сокращает сроки купирования локальных и системных воспалительных изменений, снижает частоту осложнений и летальных исходов и уменьшает продолжительность стационарного лечения больных. ^ Использование предложенного метода лабораторной диагностики, включающего комплексное исследование С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови, позволяет произвести объективную оценку эндотоксемии и степени активности врождённого иммунитета, что играет решающую роль в ранней диагностике форм и вариантов течения гнойно-некротической инфекции, определении тактики лечения и оценке эффективности используемых лечебных мероприятий. Использование в комплексной терапии генерализованной формы инфекции сочетания инфузионной и неспецифической антицитокиновой терапии Пентоксифиллином сопровождается достоверным противовоспалительным и детоксикационным эффектами, и позволяет сократить сроки купирования системного воспалительного ответа. Применение открытого метода ведения послеоперационных ран в условиях абактериальной среды позволяет ускорить течение раневого процесса и системной воспалительной реакции, сокращает расход необходимых перевязочных средств и лекарственных препаратов и существенно уменьшает сроки стационарного лечения больных. ^ 1. Для определения рациональной тактики лечения гнойно-некротической инфекции мягких тканей необходимо в ранние сроки дифференцировать локальную и генерализованную форму инфекции, выделяя клинические варианты течения последней в виде синдрома компенсированной системной воспалительной реакции и различных форм сепсиса. Синдром компенсированного системного ответа отличает от сепсиса быстрое купирование системной воспалительной реакции в первые 72 часа после санации очага инфекции с нормализацией уровней С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови. 2. Ранняя санация очага гнойно-некротической инфекции при наличии адекватной реакции локального иммунного ответа, вне зависимости от наличия полирезистентных штаммов внегоспитальной микрофлоры, предупреждает формирование септического очага и развитие генерализованной формы инфекции, сопровождаясь быстрой эрадикацией возбудителей и активным течением раневого процесса. 3. Для объективной оценки эффективности антибактериальной, детоксикационной и противовоспалительной терапии целесообразно использовать динамику уровня С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови. Снижение и нормализация этих показателей отражают скорость элиминации патогенных микроорганизмов, купирование эндотоксемии, снижение активности провоспалительной иммунной системы. Мониторинг уровня этих показателей позволяет оценить эффект соответствующего вида терапии, определить продолжительность курса и произвести своевременную его коррекцию. 4. Применение в комплексной терапии гнойно-некротической инфекции мягких тканей условий абактериальной среды с этапным использованием однослойных повязок и открытого ведения ран сокращает сроки эрадикации патогенной микрофлоры, предотвращает реинфицирование, суперинфекцию и колонизацию ран, позволяет купировать в короткие сроки, имеющиеся симптомы системной воспалительной реакции, снижает риск развития сепсиса, способствует снижению летальности и улучшает результаты хирургического лечения. ^ Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического профиля на базе МУЗ ГКБ №1 (г. Челябинск), используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО „Челябинской государственной медицинской академии Росздрава“. На основании результатов исследований опубликовано учебное пособие „Хирургический сепсис: современная терминология, патогенез, клиника и тактика лечения“, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей. ^ Результаты работы доложены на научно-практической конференции “Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в детской хирургии” (Челябинск – 2005), на Международной научно-практической конференции ”Социальное пространство Урала в условиях глобализации – ХХI век“, в рамках медицинской секции XVI Уральских социологических чтений (Челябинск – 2006), на Всероссийской конференции ”Актуальные вопросы современной хирургии“ (Астрахань – 2006). Результаты исследований обсуждались на IV Всероссийской конференции общих хирургов с Международным участием ”Раны и раневая инфекция“ и на Пленуме проблемной комиссии ”Инфекция в хирургии“ (Ярославль – 2007). Основные положения диссертационного исследования также были доложены на заседании областного общества хирургов (Челябинск – 2011). Публикации По теме диссертации опубликованы 34 работы, в том числе 12 статей опубликовано в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертационных исследований, 2 патента на изобретение, 1 свидетельство на рационализаторское предложение, 1 учебное пособие под грифом УМО и 1 руководство для врачей. Материалы исследований использованы при создании инструкции для медицинского персонала по работе с асептическими медицинскими системами. ^ Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп больных и методов исследования и лечения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 402 источника, в том числе 244 отечественных и 158 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 37 рисунками. ^ Материалы и методы исследования и лечения. Проведено проспективное сплошное поперечное исследование факторов риска развития и методов ранней клинико-лабораторной диагностики сепсиса и серия рандомизированных контролируемых исследований эффективности разработанной тактики хирургического, местного послеоперационного и консервативного лечения 2250 больных с различными гнойно-некротическими процессами мягких тканей, находившихся на лечении в МУЗ ГКБ№1 г. Челябинска в период с 1998 по 2010 год. Критерии включения пациентов в исследование: больные в возрасте старше 16 лет, имеющие первичные или вторичные гнойно-некротические заболевания кожи, мягких тканей, лимфоузлов, железистых органов, костей, суставов, а также инфекционные осложнения травматических и послеоперационных ран тела и конечностей локального характера и с клиникой различных форм сепсиса. Критерии исключения пациентов из исследования: распространение гнойно-некротического процесса в средостение, забрюшинное пространство и клетчатку малого таза; абсцессы и флегмоны промежности на фоне острой или хронической патологии прямой кишки и урогенитального тракта; послеоперационные гнойные осложнения при хирургической патологии органов брюшной полости с клиникой перитонита, сопутствующие злокачественные новообразования любой локализации и стадии развития процесса; алиментарная кахексия, инкурабельные системные аутоиммунные болезни и заболевания внутренних органов и систем в стадии декомпенсации, специфические инфекции, исходное терминальное состояние. В ходе исследований использовали классификацию сепсиса, принятую на Согласительной конференции общества пульмонологов и реаниматологов США (АССP/SCCM) (Чикаго, 1991), согласно которой были выделены понятия: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) устанавливали при сочетании двух и более, характерных для него, симптомов: 1) изменение температуры выше 38ºС или ниже 36ºС; 2) тахикардия более 90 в минуту; 3) тахипноэ более 20 в минуту; 4) количество лейкоцитов более 12х109/л, менее 4х109/л, или увеличение доли незрелых гранулоцитов более 10%. Классификация предусматривала деление данного синдрома на 3 степени тяжести: при наличии двух признаков синдром соответствовал лёгкой степени (ССВР2), трёх признаков – средней степени (ССВР3), а сочетание четырёх признаков свидетельствовало о тяжёлой степени тяжести системного ответа (ССВР4). Все больные исходно были разделены на 2 группы. Первую группу составили 1238 пациентов (55,1%) с синдромом системной воспалительной реакции, что соответствовало генерализованной форме инфекции, а во вторую группу были включены 1012 больных (44,9%) с локальной инфекцией, у которых не было синдрома системного воспалительного ответа или отмечались его единичные симптомы. Среди больных с генерализованной инфекцией было 58,9% мужчин и 41,1% женщин, а при локальной инфекции доля мужчин и женщин составляла, соответственно – 58,8% и 41,2%. Средний возраст пациентов с генерализованной инфекцией составил 46,5±0,67 лет, а с локальной – 37,8±0,33 лет (р<0,001). Средние сроки госпитализации от начала заболевания при генерализованной инфекции составили 8±0,2 суток, а при локальной – 5,2±0,12 суток (р<0,001). При сравнении нозологических форм инфекции мягких тканей у больных обеих групп гнойные процессы преобладали над гнилостно-некротическими, составляя при генерализованной инфекции – 73,8%, а при локальной – 91,5%. В тоже время при генерализованной инфекции в 67,7% случаев отмечали флегмонозный характер изменения тканей, а при локальной инфекции в 71,1% случаев диагностировали отграниченные гнойно-некротические процессы (табл. 1). Таблица 1 Характер гнойно-некротических процессов при локальной (СВР0-1) и генерализованной (ССВР2-4) формах инфекции мягких тканей
Примечание: *– р<0,01. При анализе частоты встречаемости сопутствующей патологии, её отмечали у 23,2% пациентов с генерализованной и 6% больных с локальной инфекцией (табл. 2). Таблица 2 Сопутствующая патология у больных с локальной (СВР0-1) и генерализованной (ССВР2-4) формой инфекции мягких тканей
Продолжение таблицы 2
Примечание: *– р<0,001. На различных этапах работы среди всех больных, включённых в две указанные основные группы, были сформированы подгруппы с меньшим численным составом, в которых производили сравнение и анализ результатов использования оригинальных методов диагностики и лечения: 1. Исследование лабораторных показателей в полном объёме было выполнено лишь у 705 пациентов. Для анализа и сравнения полученных результатов из числа этих больных в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции были выделены две „малые“ подгруппы пациентов с локальной (СВР0-1) и генерализованной (ССВР2-4) формами инфекции, характеристика которых приведена в таблице 3. Таблица 3 Характеристика „малых“ подгрупп больных с локальной и генерализованной инфекцией
Примечание: * – р<0,05. 2. Применение в комплексной терапии условий абактериальной среды (АМС) с открытым лечением ран потребовало формирования двух подгрупп, подобранных случайным образом. Подгруппу „АМС“ составили 184 пациента, а в подгруппу сравнения были включены 955 больных, которым в лечении использовали марлевые повязки с антисептическими средствами. Больные этих подгрупп были сопоставимы по всем параметрам, кроме доли пациентов с сахарным диабетом, которая преобладала в группе „АМС“ (табл. 4). Таблица 4 Характеристика подгрупп больных, получавших различные методы местного послеоперационного ведения ран
Примечание: *– р>0,05. 3. С целью сравнительного анализа эффективности различных способов детоксикации и противовоспалительной терапии среди больных с генерализованной инфекцией методом случайного распределения было выделено три подгруппы: „А“, „В“ и „С“, сопоставимых по возрасту, полу, средним срокам госпитализации, характеру воспалительных изменений мягких тканей и частоте встречаемости сопутствующей патологии (табл. 5). Таблица 5 Характеристика подгрупп больных с различными способами детоксикации и противовоспалительной терапии
Примечание: *– р>0,05. Комплексная терапия у пациентов этих подгрупп была идентичной и включала: монотерапию антибиотиками, энтеральную гипергидратацию и нестероидные противовоспалительные средства. В дополнение к проводимой терапии пациенты подгруппы „А“ получали внутривенное введение этиотропных антибиотиков, пациентам подгруппы „В“ использовали внутривенную инфузию кристаллоидов с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами, а пациенты подгруппы „С“ получали неспецифическую антицитокиновую терапию препаратом Пентоксифиллин. В ходе исследований всем больным с гнойно-некротической инфекцией мягких тканей применяли методы объективизации течения раневого процесса, которые включали: 1. Динамику локальных клинических проявлений с оценкой степени выраженности отёка, гиперемии, инфильтрации тканей, наличия некрозов в ране, сроков исчезновения гнойного экссудата, появления первых и зрелых грануляций, краевой и островковой эпителизации ран. 2. Динамику сокращения размеров ран и скорость разрешения инфильтрата за сутки вычисляли в процентах по формулам: Sсут.=(S1–Sn)x100/(S1 x n); Vсут.=(V1–Vn)x100/(V1 x n) (Sсут. и Vсут. – процент уменьшения площади раны или объема инфильтрата в сутки, S1(V1) – первоначальная площадь (объем инфильтрата), Sn (Vn) – площадь раны (объем инфильтрата) в данные сутки, n – сутки от момента операции). Объём инфильтрации тканей вычисляли по способу Р.А. Нургалиева (2000), по формуле: V=Sинф.x h (Sинф. – площадь инфильтрата; h – глубина ран в зоне инфильтрата). При нормальном течении раневого процесса скорости уменьшения инфильтрата и площади ран должны быть в пределах 6–10% и 4% в сутки соответственно (Кузин М.И. и соавт., 1990, Нургалиев Р.А., 2000). 3. Бактериологические исследования раневого экссудата проводили во время первичной санации очага инфекции с повторным выполнением исследований на 2-3, 4-5, 6-10, 11-15, 16-25, 26-40, 41 и более сутки. Для определения качественного состава раневой микрофлоры использовали метод бактериоскопии с окраской по Граму. Количественное бактериологическое исследование включало определение числа колоний образующих единиц по методике М. Lindzey (1974) на сухом тампоне с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агаре с помощью стандартных бумажных дисков. 4. Цитологические исследования раневой поверхности производили методом поверхностной биопсии ран по М.Ф. Камаеву (1970) в 1-3 сутки после оперативного вмешательства и далее на 5, 7, 9, 12, 15, 20 сутки. Микроскопию производили при увеличении в 120, 280 и 600 раз с определением типа и дополнительным расчетом показателей активности фагоцитоза и фагоцитарного индекса по способу М.П. Покровской (1942) и М.Ф. Камаева (1970). Оценка состояния организма и синдрома системной воспалительной реакции включала: 1. Исследование общего анализа крови ежедневно в первые 5 суток, а в последующем 1 раз в 3–6 суток с детальным анализом динамики абсолютного количества клеток и расчётом интегральных показателей: лейкоцитарного индекса интоксикации (индекс Я.Я. Кальф-Калифа, 1985); индекса сдвига (Капитаненко А.М., Дочкин И.И., 1988) и гематологического показателя интоксикации (Васильев В.С., Комаров В.И., 1983). 2. Биохимическое исследование крови выполняли каждые 24–48 часов до момента купирования синдрома системного воспалительного ответа с последующим контролем показателей каждые 7–10 суток. Оценивали уровень общего белка, билирубина крови и его фракций, тимоловую пробу и протромбиновый индекс, содержание фибриногена, глюкозы, мочевины, креатинина и уровень натрия и калия крови. 3. Объективную оценку степени эндотоксемии и активности системы врождённого иммунитета осуществляли в ходе комплексного исследования динамики уровня средне-молекулярных пептидов, С-реактивного белка и лактоферрина крови, исследование которых повторяли каждые 24–48 часов до купирования синдрома системного ответа, а в последующем каждые 3–5 суток госпитализации. Концентрацию пептидов средней молекулярной массы определяли методом фотометрии при длине волны 254 нм. Уровень С-реактивного белка определяли с помощью автоматизированной системы Иммун-ЛАЙТ и методом латекс-агглютинации с моноклональными антителами к С-реактивному белку. При генерализованной инфекции использовали метод латекс-агглютинации, а при уровне маркёра менее 12 мг/л применяли систему Иммун-ЛАЙТ. Исследование уровня лактоферрина крови производили методом двух-сайтового твёрдофазного иммуноферментного анализа с последующей фотометрией при длине волны 450 нм. 4. Степень выраженности системной цитокинемии определяли по динамике концентрации фактора некроза опухоли - α (провоспалительный цитокин) и рецепторного антагониста интерлейкина - 1 (противовоспалительный цитокин). Определение концентрации цитокинов производили метод иммуноферментного анализа с моноклональными антителами каждые 24 часа до купирования синдрома системного воспалительного ответа и в последующем каждые 3–5 суток госпитализации. 5. Исследование свертывающей системы крови (коагулограмма, количество тромбоцитов и время свёртывания по Сухареву) выполняли у всех больных с генерализованной инфекцией и у пациентов с локальной инфекцией, получающих терапию антикоагулянтами, имеющих патологию свертывающей системы, генерализованный атеросклероз, ангиопатии, обширные гнойные и некротические процессы, требующие неоднократных операций. Оценка функции внутренних органов включала: 1. Общее клиническое исследование сердечно-сосудистой системы с определением частоты пульса, уровня среднего артериального давления (АДср=(АДсист+3АДдиаст)/3) и ЭКГ. Комплексную оценку состояния гемодинамики и кровообращения дополняли результаты реовазографии нижних конечностей и ультразвуковой допплерографии артерий и вен нижних конечностей, при наличии артериальной и венозной патологии для подтверждения диагноза, определения уровня и характера поражения сосудов и выбора тактики лечения. 2. Для оценки функции дыхательной системы исследовали функцию внешнего дыхания и выполняли рентгенографию грудной клетки, кратность и частота которой зависела от характера имеющейся патологии. 3. Функцию мочевыделительной системы оценивали по динамике уровня мочевины, креатинина, электролитов крови и показателей анализа мочи (общий, по Нечипоренко и Земницкому) и суточного диуреза. 4. При оценке функции органов пищеварения учитывали частоту встречаемости пареза, диспепсии и определяли наличие взаимосвязи между нарушениями функции пищеварительного тракта, особенностями клинических вариантов течения инфекции и развитием вторичных инфекционных осложнений со стороны дыхательной системы путём сравнительного бактериологического исследования кишечной микрофлоры, отделяемого ран и бронхиального секрета. 5. Оценка функции центральной нервной системы включала определение степени нарушения сознания и наличие дисфункции нервной системы (адинамия, сонливость, возбуждение, дисциркуляторная и токсическая энцефалопатия) на фоне синдрома системной воспалительной реакции и эндотоксикоза. 6. В дополнение к клинико-лабораторному обследованию, каждые 48–72 часа до купирования синдрома системной воспалительной реакции и далее 1 раз в 5–7 суток с целью объективного сравнения степени тяжести больных использовали интегральные шкалы: SAPS, АРАСНЕ–II и SOFA. Лечение инфекции мягких тканей носило комплексный характер, и наряду с хирургической санацией очага инфекции и активным ведением раневого процесса, включало: антибактериальную, противовоспалительную терапию и различные методы детоксикации. При тяжёлых формах сепсиса использовали: оксигенотерапию и искусственную вентиляцию лёгких, инфузионную и трансфузионную терапию, применяли антикоагулянты, вазоактивные средства, иммунотропные препараты и нутритивную поддержку. Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей производили в первые 6 часов с момента госпитализации больного, а при тяжелом и крайне тяжелом состоянии больных ему предшествовал курс интенсивной терапии. Оперативное лечение включало вскрытие гнойных полостей, первичную или отсроченную некрэктомию и дренирование ран. При сопутствующей острой или хронической артериальной недостаточности по показаниям выполняли ампутации пальцев, атипичные резекции на стопах, ампутации голени или бедра в соответствии с уровнем окклюзии сосудов. Местное лечение ран включало ежедневные перевязки с растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию, активное дренирование ран, использование ферментов и некролитических средств. При гнойно-некротических процессах, локализующихся на конечностях, использовали гипсовую иммобилизацию. В ряде случаев дополнительно применяли УВЧ-терапию и электрофорез антибиотиков и противовоспалительных средств. При наличии обширных ран в фазе регенерации использовали кожную пластику или вторичные швы. У 184 пациентов с гнойно-некротическими флегмонами мягких тканей применяли лечение в условиях абактериальной среды с этапным использованием однослойных марлевых повязок и открытым ведением ран. С этой целью использовали асептические медицинские системы: асептическую ламинарную палатку “Пеликан” (БОВ-В-001-АМС) и установку аэротерапевтическую (УАТ-001-АМС), производства ЗАО “Асептические медицинские системы” и ЗАО “Миасский завод медицинского оборудования” в г. Миассе, Челябинской области. Основой этих систем является блок очистки воздуха, передняя панель которого выполнена в виде рассекателя-формирователя ламинарного потока воздуха. Задняя панель имеет решетчатую конструкцию с фильтрами для очистки рециркулируемого воздуха. Внутри блока размещены: центробежный вентилятор; устройства вибро- и шумозащиты; фильтры предварительной и высокоэффективной очистки воздуха ”HEPA“ (Hihg Effiensay Particulate Air); лампы для ультрафиолетовой обработки воздуха и нагревательный регистр с системой контроля температуры воздуха. Асептическую ламинарную палатку “Пеликан” (БОВ-В-001-АМС) применяли в лечении больных с обширными гнилостно-некротическими процессами мягких тканей, при наличии значительных раневых поверхностей без глубоких карманов, а также при лечении гнойных процессов, расположенных на передней и задней поверхности тела (рис. 1).  Установка аэротерапевтическая (УАТ–001–АМС) (рис. 2) включает в себя фильтро-вентиляционный блок, гибкий воздуховод и пластиковый изолятор со встроенным клапаном для регуляции давления в изоляторе. При помощи данной установки проводили лечение гнойно-некротических процессов мягких тканей конечностей. При лечении обширных повреждений тканей на фоне гнойного процесса с глубокими карманами, обильной экссудацией, при наличии дренажей, в стадии отграничения некрозов и формирования грануляционной ткани использовали однослойные марлевые повязки со сменой 3-4 раза в сутки. При гнойных процессах с 1 суток после удаления дренажей, наложения вторичных швов и с 3 суток после кожной пластики лечение проводили открытым способом. Операционная, перевязочная и реанимационные палаты также были оснащены блоками очистки воздуха, что обеспечивало условия абактериальной среды на всех этапах лечения больных в послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение №18 от 09.07.2003). Антибактериальная терапия в первые 3–4 суток госпитализации носила эмпирический характер и включала монотерапию или сочетание антибактериальных средств широкого спектра действия (цефалоспорины 1, 2, 3 поколений, линкозамиды, аминогликозиды, макролиды). После получения результатов чувствительности возбудителей к антибиотикам и сохранении клинической необходимости применяли этиотропную терапию антибиотиками. При наличии некротических тканей и обширных гнойных процессов антибактериальную терапию сочетали с препаратами группы нитроимидазола (Метронидазол), обладающих активностью в отношении анаэробной флоры. У больных, страдающих сахарным диабетом, использовали инсулинотерапию с динамическим контролем уровня глюкозы крови и наблюдением эндокринолога. Больных сахарным диабетом 2-го типа, получавших амбулаторно сахароснижающие сульфаниламиды или бигуаниды, переводили на инсулинотерапию, которую использовали весь период лечения до эпителизации ран. Детоксикационная и противовоспалительная терапия включала энтеральную гипергидратацию, инфузионную терапию и введение нестероидных противовоспалительных средств. У 112 больных с синдромом системного воспалительного ответа дополнительно применяли внутривенную инфузию „малых объёмов“ (10–12 мл/кг/сут.) кристаллоидов с противовоспалительными средствами, а у 53 больных использовали неспецифическую антицитокиновую терапию Пентоксифиллином. Основанием к использованию таких методов детоксикации и противовоспалительной терапии стали опубликованные результаты экспериментальных исследований (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Мороз В.В. и соавт., 2004). При анализе полученных результатов производили расчет средних значений и стандартной ошибки среднего. Оценку достоверности различий показателей в группах производили путём расчета критериев: Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Мак–Нимара, Данна, χ2 с поправкой Йетса, коэффициента ранговой корреляции Спирмена и многофакторного дисперсионного анализа. С этой целью использовали пакет анализа данных Microsoft Excel Windows XP. Критический уровень значимости был принят менее 0,05. ^ При анализе клинических проявлений инфекции мягких тканей среди 1012 больных с локальной формой в 66,6% случаев признаков системной воспалительной реакции не было, а в 33,3% случаев отмечали лишь один из симптомов системного воспалительного ответа. При генерализованной форме инфекции среди 1238 пациентов в 76,8% случаев наблюдали клинику сепсиса, у 18,5% больных отмечали тяжёлый сепсис, а в 4,7% случаев была клиника септического шока. При этом была выявлена достоверная прямая корреляция между степенью тяжести синдрома системной реакции и продолжительностью его сохранения, составляющей при синдроме лёгкой степени – 5,2 суток, при средней – 7,1 суток и при тяжёлой – 8,1 суток (р<0,001). При детальном сравнении основных клинико-лабораторных проявлений генерализованной формы инфекции в 40,8–97,8% случаев было характерно сочетание продолжительной фебрильной общей гипертермии с дисфункцией системы кровообращения (тахикардия, повышение и снижение среднего артериального давления), дыхания (тахипноэ), мочевыделения (полиурия, олигоурия) и центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, оглушение, интоксикационный психоз). В тоже время при локальной форме инфекции ответная реакция различных систем органов была менее выражена за счёт преобладания местных симптомов воспаления, а признаки дисфункции, аналогичные проявлениям генерализованной инфекции, наблюдались лишь у 4,2–15,6% пациентов. Рентгенологические признаки застойных изменений в лёгких отмечали у 139 больных (14,8%) с сепсисом, среди которых в 55,4% случаев в процессе лечения диагностировали гнойный плеврит, сегментарную, двустороннюю или одностороннюю долевую пневмонии. У 14 больных с двусторонними нижнедолевыми пневмониями (подтверждёнными на аутопсии) наступил летальный исход. Согласно данным литературы, причиной воспалительных изменений дыхательной системы при сепсисе являются: активация лёгочных макрофагов на фоне системной цитокинемии и бактериальной токсемии, сосудистые реакции, приводящие к интерстициальному отёку и воспалению лёгочной ткани. Формирование вторичных „очагов-отсевов“ также возможно на фоне бактериемии из первичного септического очага или кишечника за счёт транслокации кишечной микрофлоры при парезе и диспепсии (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2010). Нами изучена взаимосвязь между дисфункцией желудочно-кишечного тракта и развитием вторичной патологии органов дыхания. При этом было выявлено, что среди 90 больных с сепсисом, имевших парез кишечника и диспепсию в острой фазе воспаления у 56 пациентов (62,2%) отмечали вторичную патологию органов дыхания в виде: застойных изменений в лёгких, сегментарной или нижнедолевой пневмоний. Для подтверждения участия эндогенной микрофлоры кишечника в формировании вторичных очагов воспаления в лёгких у 14 больных были проведены сочетанные бактериологические исследования микрофлоры кишечника, ран и бронхиального секрета. В 86% случаев было выявлено совпадение микрофлоры бронхиального дерева и толстой кишки, а у 43% больных микробный пейзаж, обнаруженный в мокроте, был идентичен микрофлоре, выделенной не только из кишечника, но и с поверхности ран. Для ранней диагностики генерализованной инфекции кроме клинических симптомов имеет значение выявление целого ряда лабораторных показателей, которые могут достоверно дополнять ранее принятые критерии системной воспалительной реакции. Так, при генерализованной инфекции лейкопения (6,7%) чаще всего была вторичной, и её развитие определяли клиника тяжёлого сепсиса и эндотоксикоз. При локальной инфекции лейкопения всегда носила первичный характер и была обусловлена возрастными нарушениями реактивности, так как чаще всего её регистрировали у больных пожилого возраста (4,4%). Проведённый нами анализ динамики количества эритроцитов и уровня гемоглобина крови показал, что для подавляющего числа больных с генерализованной инфекцией было характерно продолжительное сохранение анемии средней или тяжёлой степени, а при локальной инфекции анемию лёгкой степени отмечали кратковременно, лишь в 22,2% случаев в острой фазе воспаления. Особое значение в диагностике форм инфекции, по нашему мнению, имеет динамика абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов крови, являющихся важным звеном иммунного ответа. При локальной инфекции лимфопению наблюдали лишь у 11% больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей соматической патологией. В отличие от этого при генерализованной инфекции лимфопения не зависела от возраста и была характерна для 32,3% больных (р<0,05). Абсолютное количество моноцитов крови при локальной инфекции соответствовало норме весь период лечения, а для генерализованной инфекции был характерен продолжительный моноцитоз. Учитывая имеющиеся в литературе сведения о наличии взаимосвязи лимфопении и моноцитоза со степенью эндотоксемии, иммунодепрессии с риском развития синдрома полиорганной недостаточности (Мороз В.В. и соавт., 2004; В.К. Козлов, 2006), полученные нами данные указывают на кратковременность сохранения интоксикации при локальной инфекции и свидетельствуют о наличии тяжёлой эндотоксемии и вторичной иммунной дисфункции на фоне полиорганной недостаточности при генерализованной инфекции. Результаты анализа гемограмм позволяют считать, что показатели абсолютного количества лимфоцитов, моноцитов, эритроцитов и уровня гемоглобина крови можно использовать в качестве дополнительных критериев для дифференциальной диагностики локальной и генерализованной форм инфекции. Проведённый анализ результатов биохимических исследований крови позволил выделить ряд маркёров, изменения которых были характерны для различных форм инфекции. Так, для генерализованной инфекции были характерны гипопротеинемия (33,3%), диспротеинемия 3–4 степени (100%), гипербилирубинемия (40,7%) и различные отклонения коагуляционного гемостаза (67,8%), а при локальной инфекции у всех больных регистрировали диспротеинемию 1 степени и лишь в 17,9% случаев отмечали признаки гиперкоагуляции. У 17,6% больных с генерализованной инфекцией изменения биохимических показателей сохранялись весь период стационарного лечения, и были обусловлены синдромом полиорганной недостаточности, у 6,6% больных с локальной инфекцией они поддерживались сопутствующей хронической патологией внутренних органов. В остальных случаях данные показатели крови возвращались к норме, при этом сроки их нормализации при генерализованной инфекции были в 4,3–3,6 раза продолжительнее, чем при локальной инфекции (р<0,05). В последние годы для диагностики сепсиса выделен ряд лабораторных маркёров, таких как прокальцитонин, провоспалительные и противовоспалительные интерлейкины, но исследования этих показателей остаются мало доступными широкому кругу медицинских учреждений из-за высокой стоимости расходных материалов, недостаточного аппаратного оснащения, сложностей постановки реакций или строгой специфичности показателей для определённых форм или вариантов течения инфекции (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Мороз В.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. 2010). В ходе поиска наиболее доступных и, в тоже время, высоко информативных маркёров ранней дифференциальной диагностики локальной и генерализованных форм инфекции, нами была предложена методика диагностики сепсиса, включающая комплексное исследование и анализ динамики концентраций С-реактивного белка (СРБ), пептидов средней молекулярной массы (ПСМ) и лактоферрина (ЛТФ) крови (патент на изобретение №2319967 от 20.03.2008). Определение уровня этих маркёров является доступным широкому кругу лечебных учреждений, и позволяет произвести объективную оценку тяжести эндотоксемии (ПСМ), степени бактериальной инвазии (СРБ) и наличия активации системы врождённого иммунитета (СРБ, ЛТФ). В дополнение к этим исследованиям, учитывая принятую в настоящее время концепцию системной цитокинемии, как основы патогенеза сепсиса (Савельев В.С. и соавт., 2010; Bone R., 1992; Braun N. et al., 1995), у 75 пациентов с генерализованной и у 25 больных с локальной инфекцией нами были исследованы особенности системной цитокинемии по динамике уровня двух цитокинов-антагонистов: фактора некроза опухоли (провоспалительный цитокин) и рецепторного антагониста интерлейкина–1 (противовоспалительный цитокин). При выборе перечисленных показателей были учтены не только особенности их биологического действия, но и отсутствие литературных данных об уровне этих маркёров при различных формах гнойно-некротической инфекции мягких тканей (табл. 6). Таблица 6 Динамика уровня цитокинов, маркёров эндотоксемии и белков острой фазы воспаления при локальной и генерализованной инфекции
Примечание: * – р<0,01. Как видно из таблицы 6 при локальной инфекции уровень маркёров эндотоксемии (ПСМ) и активности системы врождённого иммунитета (СРБ, ЛТФ) чаще всего оставались в норме, и лишь у 30% больных отмечали незначительное изменение этих показателей в первые двое суток после санации очага воспаления. При генерализованной инфекции уровень маркёров эндотоксемии и активности системы врождённого иммунитета был в 1,8–7,2 раза выше, чем при локальной инфекции и эти изменения сохранялись длительно (12,2–25,4 сут.). Концентрации ФНОα и ИЛ-1РА превышали норму только при генерализованной инфекции, при этом в первые 15 суток отмечали преимущественное увеличение провоспалительного цитокина ФНОα, а уровень ИЛ-1РА, отражающий активность противовоспалительной системы, имел незначительное и кратковременное отклонение от нормы. Проведённый статистический анализ динамики пяти перечисленных маркёров крови выявил прямую корреляцию между концентрацией ФНОα (достоверный маркёр сепсиса) и уровнем С-реактивного белка (r=0,86), лактоферрина (r=0,79) и пептидов средней молекулярной массы (r=0,73) крови, что позволило их отнести к диагностическим маркёрам генерализованной инфекции. Сравнения степени тяжести больных с помощью интегральных схем показало, что в 1–3 сутки лечения при локальной инфекции тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II была ниже 5,5 баллов и по шкале SAPS не превышала 2 баллов, в то время как при генерализованной инфекции оценка по шкале АРАСНЕ II превышала 6 баллов, а по шкале SAPS была выше 4 баллов, и имела достоверную прямую корреляцию между уровнем этих показателей (rАРАСНЕ=0,75; rSAPS=0,93) и наличием синдрома системной воспалительной реакции (р<0,001). При использовании шкалы SOFA, признаки дисфункции органов были нами выявлены у 1,4% больных с локальной и 15,8% больных с генерализованной инфекцией (р<0,001). У 24,2% больных с генерализованной инфекцией отмечали признаки моно- или полиорганной недостаточности, что согласно современной классификации, соответствовало диагнозу тяжёлого сепсиса. У 92% больных клиника недостаточности органов и систем была полностью компенсирована к 4,3–15,6 суткам лечения, а у 8% больных она сохранилась весь период лечения за счёт наличия хронической патологии и дисфункции внутренних органов. Летальных случаев при локальной инфекции не было, а среди больных с тяжёлым сепсисом умерли 14 из 90 пациентов, имеющих тяжесть состояния по АРАСНЕ II=15,7 балла; SOFA=7,4 балла и SAPS=8 баллов. Летальность составила 16% и была наиболее близка к прогностическому показателю по АРАСНЕ II (12–24%). В ходе детального анализа клинико-лабораторных проявлений генерализованной инфекции была отмечена значительная неоднородность клинических проявлений сепсиса. Так, синдром системного воспалительного ответа у пациентов этой подгруппы отличался не только по степени тяжести, но и по продолжительности его сохранения. Сопоставляя полученные нами данные с литературными, мы столкнулись с многообразием мнений и подходов к диагностике сепсиса. Наряду с общепринятым соглашением об установлении диагноза сепсиса по наличию сочетании синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции, ряд авторов выделяли дополнительные условия, при которых диагноз сепсиса, на их взгляд, был правомочен. Среди этих условий отмечали наличие средней или тяжёлой степени тяжести системной реакции организма и различные сроки сохранения системного ответа после адекватной санации очага, конкретная продолжительность которых на данный момент времени не установлена (Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Мороз В.В. и соавт., 2004; Кечеруков А.М. и соавт., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2010). При анализе полученных нами результатов исследования уровня и динамики лабораторных критериев эндотоксемии и воспалительной реакции организма обращало на себя внимание необъяснимо быстрое или, наоборот, продолжительное сохранение синдрома системной воспалительной реакции после адекватной санации очага инфекции, в ряде случаев без чёткой взаимосвязи с его степенью тяжести. Проведённые многоэтапные межгрупповые сравнения уровня лабораторных показателей эндотоксемии и маркёров активности провоспалительной системы врождённого и адаптивного иммунитета выявили характерную закономерность. При купировании синдрома системного воспалительного ответа в первые 24 ч, 48 ч или 72 ч после санации очага инфекции уровень исследуемых показателей крови не имел статистически достоверной разницы, что и позволило нам объединить этих больных в одну подгруппу (р>0,05). Аналогичный результат был получен и при сравнении этих маркёров в подгруппах с сохранением системного ответа, превышающим 72 часа (4, 5, 6, 7 суток и более). В тоже время средние значения сравниваемых лабораторных показателей в подгруппах с кратковременным (<72 ч) и продолжительным (>72 ч) сохранением синдрома системного ответа имели статистически достоверные различия (р<0,05). Выявленная закономерность позволила нам сформулировать гипотезу о существовании самостоятельного клинического варианта течения генерализованной инфекции в виде синдрома кратковременного системного воспалительного ответа, который сохраняется не более 72 часов после адекватной санации очага инфекции. Для подтверждения или опровержения данной гипотезы, а также с целью поиска дифференциально-диагностических критериев, отличающих данный синдром от локальной инфекции и различных форм сепсиса, все больные были разделены нами на три группы (рис. 3).  Рис. 3. Частота встречаемости локальной и различных вариантов генерализованной формы инфекции мягких тканей (* - р<0,05) В первую группу (рис. 3) были включены 1012 больных (44,9%) с локальной инфекцией. Вторую подгруппу составили 299 больных (13,3%) с синдромом кратковременного системного воспалительного ответа, который был купирован к 2,5±0,05 суткам лечения. А в третью подгруппу были включены 939 пациентов (41,8%) с сепсисом, отличающихся продолжительным (5,7–12,7 сут.) сохранением системного ответа, наличием полиорганной недостаточности или клиники септического шока. Синдром кратковременной системной реакции чаще всего соответствовал лёгкой (83,6%) степени тяжести, а средняя (15,7%) и тяжёлая (0,7%) степени были реже, при этом продолжительность синдрома не имела достоверной корреляции с его тяжестью (r=0,24–0,38; р<0,05). В отличие от этого, при различных формах сепсиса частота встречаемости синдрома системной реакции лёгкой (35,6%), средней (34%) и тяжёлой (30,4%) степени тяжести была сопоставима, в то время как продолжительность сохранения данного синдрома имела прямую корреляцию со степенью его тяжести (r=0,87–0,94; р<0,01). В ходе анализа и сравнения основных параметров, характеризующих выделенные подгруппы пациентов, доля мужчин, женщин и тип воспалительной реакции тканей при локальной инфекции и синдроме компенсированного системного ответа имели достоверное сходство. По остальным параметрам при локальной и различных вариантах генерализованной инфекции была получена достоверная разница показателей (р<0,05) (табл. 7). Таблица 7 Характеристика групп больных с локальной и различными вариантами генерализованной формы инфекции
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям