Инфузионно-трансфузионная терапия у детей
|
|
|
MG
|
|
Конспект врача
выпуск № 56 (1059)
Инфузионная терапия - один из важнейших методов интенсивной терапии, основанный на парентеральном введении в организм больного различных компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде. Инфузионная терапия направлена главным образом на поддержание и коррекцию гемодинамичес-ких нарушений, водно-электролитного баланса (ВЭБ), кислотно-основного состояния (КОС) и метаболизма. Терапевтический эффект инфузионной терапии основывается на восполнении объема внутри- и внеклеточной жидкости, восстановлении нормального осмотического и онкотического давления, дезинтоксикации, поддержании необходимой концентрации электролитов, коррекции метаболических сдвигов, обменных нарушений и энергетических затрат организма, улучшении реологических, транспортных и коагуляционных свойств крови.
Введение
Под термином «трансфузионная терапия» подразумевают переливание крови и ее компонентов. В практической деятельности достаточно часто используется сочетание этих методов - инфузионно-трансфузионная терапия.
Общие принципы инфузионной терапии (ИТ) одинаковы для новорожденных, детей младшего и старшего возраста и взрослых. Однако у детей, особенно раннего возраста, инфузионная терапия, естественно, имеет принципиальные отличия, связанные с морфологическими и физиологическими особенностями детского организма, течением обменных процессов и спецификой заболеваний. В педиатрической практике инфузионная терапия является одним из основных методов лечения при нарушениях гемодинамики, газообмена, гидроионного баланса (гиповолемия, дегидратация, гипо- и гиперкалиемия, гипо- и гипернатриемия), гипогликемии, гипопротеинемии, при различных токсикозах, сдвигах КОС и других критических состояниях. В большинстве случаев возникновение неотложных критических состояний у детей, при которых необходимо проведение инфузионно-трансфузионной терапии, обусловлено наличием нескольких патологических синдромов или их сочетанием.
^
При составлении программы инфузионной терапии необходимо учитывать основные физиологические параметры водно-электролитного баланса. Поступление воды в организм ребенка (в нормальных условиях) осуществляется двумя путями - через желудочно-кишечный тракт с пищевыми продуктами и с вдыхаемым воздухом. Кроме того, вода синтезируется в тканях при окислении питательных веществ (оксидационная вода).
Содержание общей воды тела (ОВТ) относительно его массы у детей уменьшается с увеличением возраста. У новорожденных величина ОВТ составляет приблизительно 80% от массы тела (у недоношенных - 90%), к 6 месяцам - 70%, а начиная с 12 месяцев и до периода полового созревания - около 60% массы тела.
Поскольку в человеческом организме клеточные мембраны выполняют как бы разграничительную функцию, принято подразделять ОВТ на два больших сектора - экстрацеллюлярную (внеклеточную) жидкость (ЭЦЖ) и интрацеллюлярную (внутриклеточную) жидкость (ИЦЖ).
Во внеклеточном пространстве выделяют внутрисосудистую жидкость (как часть крови), межклеточную жидкость (интерстициальную) и трансцеллюлярную жидкость (вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, моча, ликвор). В практической деятельности трансцеллюлярная вода учитывается в общей массе ЭЦЖ.
Внеклеточное жидкостное пространство лабильнее и имеет большее значение для обмена воды в организме, так как является связующим звеном между клеткой и внешней средой. Ионный состав интерстициаль-ной жидкости отличается от ионного состава плазмы по концентрации белка, хлора и бикарбоната.
Межпространствённый обмен жидкости осуществляется в основном за счет действия двух факторов - градиентов гидростатического и осмотического давления (в большей степени определяемого концентрациями белка, ионов натрия и хлора, глюкозы и мочевины).
Главный представитель внеклеточных ионов - натрий. Он обладает высокой осмотической активностью, поэтому играет важную роль в обмене воды как между жидкостными секторами организма, так и между самим организмом и внешней средой. Помимо этого натрий стимулирует секрецию антидиуретического гормона (АДГ), оказывает влияние на центр жажды, определяет базальный тонус артериол, потенцирует действие адреналина. Концентрация натрия в плазме колеблется в пределах 135-145 ммоль/л.
Ионы калия, как и натрия, - одни из наиболее важных в организме. Недостаток или отсутствие поступления калия быстро сказывается на многих функциях разных органов и систем. 98% всего калия, содержащегося в организме, находится во внутриклеточном секторе. Концентрация данного иона в эритроците составляет 80-120 ммоль/л (эритроциты - клетки, наиболее бедные калием), а в плазме крови - 3,8-5,5 ммоль/л. Ион калия играет главную роль в создании мембранного потенциала клетки. Трансмембранный переход калия и натрия - основа функционирования клеток. Калий участвует также в деятельности многих ферментативных систем.
Анион хлора - самый распространенный в организме. Концентрация хлора в плазме крови составляет 100-110 ммоль/л. Его биологическая роль состоит в нейтрализации положительно заряженных ионов и создании осмотического давления. Иного специфического предназначения у хлора нет. Повышение или понижение его содержания в организме всегда сочетается с избытком или недостатком какого-либо катиона.
Двухвалентные ионы кальция - ключевое звено в механизме связи возбуждения и сокращения мышечных волокон. Кальций стимулирует выделение норадреналина и ацетилхолина в синапсах вегетативной нервной системы, облегчает синаптическую передачу в ганглиях и нервно-мышечных соединениях, оказывает инотропный эффект на миокард, принимает участие в работе многих ферментативных систем, является основным веществом костной ткани. Концентрация общего кальция в плазме крови -2,25-2,75 ммоль/л, а его ионизированной фракции - 1,12-1,5 ммоль/л.
Немаловажную биологическую роль играют также ионы магния (0,8-1 ммоль/л) и основные анионы - бикарбонаты (21-26 ммоль/л) и белки. Как правило, содержание белка в плазме указывается в весовой концентрации (45-65 г/л - у новорожденных и детей до года; 60-80 г/л - у детей старше года). Ионную (эквивалентную) концентрацию белка можно вычислить по следующей-формуле:
общий белок(мэкв/л) = общий белок(г/л) х 0,243
Среди всех белковых фракций в создании коллоидно-осмотического давления (онкотическая часть) самую большую роль играет альбумин, содержание которого в сыворотке у новорожденных и детей грудного возраста - 31-43 г/л, а у более старших детей -40-50 г/л. Важно подчеркнуть, что дети, особенно раннего возраста, чрезвычайно чувствительны к потере белков. Остро возникший дефицит (потеря более 30% белков) сопровождается развитием атонального состояния.
Картина нормального водно-электролитного баланса будет неполной без упоминания величины осмолярности (концентрация осмотически активных веществ), которая колеблется в узких пределах (285-310 мосм/л), а также содержания в плазме крови глюкозы (3,3-6,6 ммоль/л) и мочевины (2-6,5 ммоль/л) - показателей, в основном определяющих осмотическое давление.
Основной объем жидкости выводится из организма через почки. Клинически этот процесс оценивается по величине почасового диуреза. Необходимо помнить, что у новорожденных в первые трое суток жизни возможно состояние так называемой физиологической анурии. Затем компенсаторно может развиваться физиологическая поли-урия, когда диурез составляет 2,5-3 мл/кг/ час. Нормальный почасовой диурез на седьмые сутки жизни - 2 мл/кг/час, в 6 месяцев - 1 -1,2 мл/кг/час, в возрасте от 1 года до 14 лет - 0,5-1 мл/кг/час.
Следующий по величине путь выведения жидкости - перспирационные потери воды, обусловленные испарением со слизистой дыхательных путей и с поверхности кожи. К перспирации относится и выделение воды с потом. У новорожденных объем перспирации колеблется от 1,15 до 2 мл/кг/час, в год - 0,8-1,2 мл/кг/час, в возрасте от 1 года до 14 лет - 0,45-1 мл/кг/час. На величину перспирации существенно влияют температура и влажность окружающей среды, что необходимо учитывать при нахождении новорожденных (особенно недоношенных) в кувезах и под источниками лучистого тепла.
Объем воды, выделяемой из желудочно-кишечного тракта в норме, по сравнению с другими путями занимает последнее место и в практических расчетах обычно не учитывается.
Очень важные параметры, о которых необходимо помнить при составлении программы инфузионной терапии, - концентрация гемоглобина и величина гематокрита.
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии приходится осуществлять переливания крови и ее компонентов. Для этого необходимо знать группу крови пациента и его резус-фактор. Брать кровь для определения этих показателей следует до начала инфузии. Соблюдение данного правила обязательно, так как наличие в сосудистом русле пациента каких-либо инфузионных сред способно извратить ход реакций по определению группы крови и резус-фактора.
^
Заболевания различной этиологии у детей могут приводить к нарушениям водно-электролитного баланса. Наиболее тяжелые из них обычно вызываются хирургической и инфекционной патологией.
Перечислим изменения гидроионного обмена, характерные для остро развивающегося патологического процесса (от нескольких часов до 1-3 суток). Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или гипергидратацией - уменьшением или увеличением общего содержания воды в организме. Данные состояния не надо путать с гиповолемией и гиперволемией -снижением и увеличением объема циркулирующей крови.
Дегидратация по количественному признаку подразделяется на три степени тяжести (см. табл. 1).
Таблица 1
Возраст
|
I степень
|
II степень
|
III степень
|
^
|
До 5 лет
|
До 5
|
5-10
|
Больше 10
|
Старше 5 лет
|
ДоЗ
|
3-6
|
Больше 6
|
Соответственно количеству ионов, потерянных вместе с водой, и ориентируясь на концентрацию натрия в ЭЦЖ, различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.
При изотонической дегидратации осмолярность плазмы не меняется, так как осмолярность теряемой жидкости равна осмолярности плазмы. Подобный тип обезвоживания встречается в начальном периоде проявления пилоростеноза или высокой кишечной непроходимости, при непродолжительной рвоте или умеренной диарее и, наконец, при сочетании массивных потерь жидкости из ЖКТ и усиленной перспирации.
Подобное изменение ВЭБ дети переносят легче всего. В клинической картине наблюдаются общие признаки дегидратации: вялость, умеренная сухость слизистых, нерезко выраженная жажда, олигурия, тахикардия, артериальная нормо- или гипотензия (причем АД долго держится на нормальных цифрах), умеренное тахипноэ. В анализе крови - концентрации натрия и калия нормальные, гематокрит повышен, осмолярность в пределах нормы, концентрация белка повышена.
^ (в клинической практике она называется «красная») более тяжелая и, как правило, развивается при потерях гипотонической жидкости относительно плазмы. При этом осмолярность плазмы растет. Обычно этот вид дегидратации отмечается при высоких перспирационных потерях (гипертермия, гипервентиляция) или выделении больших объемов гипотоничной мочи. Очень часто наблюдается при ОРВИ.
При наличии гипертонической дегидратации ребенок часто бывает возбужден, обращают на себя внимание сухие, горячие на ощупь кожные покровы, которые, как правило, гиперемированы. Отмечаются выраженная сухость слизистых («язык прилипает к нёбу») и жажда, повышение температуры тела, тахипноэ,.тахикардия, олигурия, повышенные сухожильные рефлексы. Артериальное давление повышено или в норме (снижается только при высокой степени дегидратации). По данным лабораторных исследований - повышение гематокрита, осмо-лярности, концентраций белка, натрия и калия.
^ , наиболее тяжело переносимая детьми, имеет место в тех случаях, когда организм теряет гиперосмолярную жидкость, при этом осмолярность плазмы снижается. Этот вид дегидратации развивается при обильной частой рвоте, массивной диарее, непроходимости или дренировании верхних и средних отделов кишечника, наличии кишечных свищей, колиэнтеритах.
В клинической картине обращают на себя внимание вялость пациента, бледность и гипотермия кожных покровов, наличие «мраморного рисунка», снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез кишечника. Слизистые умеренно сухие, мокрота вязкая, жажда не выражена. Пульс частый, плохого наполнения и напряжения. Наблюдаются артериальная гипотензия, олигурия, переходящая в анурию. В анализе крови гематокрит повышен, а концентрации белка, натрия, калия и осмолярность снижены.
Гипергидратация. Данное нарушение водного обмена обусловлено положительным балансом воды в организме ребенка и может возникнуть при ее повышенном потреблении и/или сниженном выделении. Наиболее частые причины развития гипергидратации - нарушения водно-солевого режима питания больного, неправильно рассчитанная инфузионная терапия, почечная недостаточность.
Так же как и дегидратация, гипергидратация может носить изо-, гипер- и гипотонический характер, в зависимости от концентрации ионов (в большей мере натрия) в ЭЦЖ и осмолярности плазмы.
Повышение содержания воды в организме сопровождается появлением отеков, которые прежде всего обнаруживаются в местах с пониженным содержанием подкожно-жировой клетчатки (периорбитальная область, лоб, переднемедиальная поверхность голеней, крестец), увеличением паренхиматозных органов (печень, селезенка), скоплением жидкости в полостях (брюшная, плевральная). При высокой степени гипергидратации у детей могут развиться отек легких и наблюдаться клиническая картина отека мозга. Данное нарушение ВЭБ часто сопровождается гиперволемией.
Нарушения ионного (электролитного) обмена, как правило, связаны с нарушением обмена воды. Эта связь наиболее выражена при изменениях содержания в организме натрия.
Гипернатриемия - состояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови выше 145 ммоль/л. Она может развиваться при наличии тех же причин, которые обусловливают Гипертоническую дегидратацию (относительная гипернатриемия), либо когда поступление данного иона в организм ребенка превышает его выделение (абсолютная гипернатриемия). Гипернатриемия имеет место также при дефектах проведения инфузионной терапии, повышенной вьь работке АДГ и альдостерона, усилении секреции или избыточном введении глюкокортикоидов.
Для клинической картины гипернатриемии характерны лихорадка, сильная жажда, повышенная возбудимость, иногда клонико-тонические судороги.
Гипонатриемия -термин, обозначающий уменьшение концентрации натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. Подобное состояние развивается в результате повышенного выделения натрия при массивных потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта или при нарушении, минералокортикоидной функции надпочечников. Причиной гипонатриемии могут быть также ограниченное поступление натрия в организм ребенка (бессолевая диета, дефекты проведения инфузионной терапии) или водное отравление («гипонатриемия разведения»). Клиническая картина та же, что при гипотонической де - или гипергидратации.
Гиперкалиемия - увеличение концентрации калия в плазме крови выше 5,8-6 ммоль/л у взрослых и детей старше месяца, более 6-7 ммоль/л - у новорожденных.
Причины гиперкалиемии:
- быстро развившаяся дегидратация гипертонического типа;
- быстрое внутривенное введение больших доз калия;
- олигурия, анурия;
- недостаточность функции надпочечников.
При наличии повышенной концентрации калия в плазме крови пациент, как правило, вял, гиподинамичен. Обращают на себя внимание сниженный мышечный тонус на фоне повышенных сухожильных рефлексов, брадикардия, артериальная гипотензия. Наиболее ранний симптом - изменение ЭКГ: сужение и увеличение вольтажа зубца Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала P-Q.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в плазме ниже 3,8 ммоль/л. Подобное нарушение ВЭБ может быть вызвано теми же причинами, которые обусловливают развитиех гипотонической дегидратации, ограничением поступления калия вместе с пищей, катаболическими процессами в организме, сдвигом рН внеклеточной жидкости в щелочную сторону, а также лечением пациента глюкокортикоидами, сердечными гликозидами, салуретиками и длительным применением оксибутирата натрия.
Дефицит калия приводит к снижению функций практически всех органов и систем. У больного имеют место мышечная гипотония, ухудшение сократительной способности миокарда, тахикардия, расширение границ сердца, парез ЖКТ. У детей раннего возраста гипокалиемия может привести к остановке дыхания вследствие резкого угнетения активности дыхательного центра. При тяжелом дефиците калия поражаются клетки почечных канальцев, вплоть до развития тубулонекроза.
Электрокардиографические признаки гипокалиемии: снижение вольтажа зубца R, удлинение интервала S-T, уплощение зубца Т и смещение S-T от изоэлектрической линии.
^
При составлении программы инфузионной терапии, если ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, необходимо соблюдать следующие принципы:
- обеспечение его в физиологической потребности (ФП) в воде, электролитах и иных веществах;
- устранение уже имеющегося дефицита (Д) жидкости и ионов;
- возмещение текущих патологических потерь (ПП) воды и электролитов.
При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма. Таким образом, расчет суточного объема жидкости (V) можно представить в виде следующей формулы:
V = ФП + Д + ПП + КОС + ОСМ.
^ Самым распространенным и удобным в практической медицине является способ определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы тела ребенка.
Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от возраста представлена в таблице 2.
Таблица 2
Возраст
|
Потребность в воде, мл/кг/сут
|
Возраст
|
Потребность в воде, мл/кг/сут
|
1 сутки
|
60-80
|
9 месяцев
|
125-145
|
2 суток
|
80-100
|
1 год
|
120-135
|
3 суток
|
100-120
|
2 года
|
115-125
|
4-7 суток
|
120-150
|
4 года
|
100-110
|
2-4 недели
|
130-160
|
6 лет
|
90-100
|
3 месяца
|
140-160
|
10 лет
|
70-85
|
6 месяцев
|
130-155
|
14 лет
|
50-60
|
Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением возраста несколько уменьшается. Так, физиологическая потребность новорожденного в натрии составляет 3-5 ммоль/кг/сут, к 5-10 годам она постепенно понижается до 2-3 ммоль/кг/сут, а у более старших детей становится такой же, как у взрослых, -1-2 ммоль/кг/сут. Потребность в калии у новорожденных - 2-3 ммоль/кг/сут, с 6 месяцев - 2 ммоль/кг/сут. Потребности в хлоре удовлетворяются практически с потребностями в калии и натрии.
^ Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница массы в килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Если вес пациента до заболевания неизвестен, возможен его расчет соответственно возрасту по формуле 10 + 2n, где n - возраст в годах.
При больших потерях жидкости (дегидратация 2-3-й степени) 2/3 дефицита воды возмещается в первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.
Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:
дефицит Na+ (ммоль) = (140 - Na+ б) xMTxK
где Na+б - концентрация натрия в плазме больного, МТ - масса тела, К - коэффициент внеклеточной жидкости (0,5 - у новорожденных, 0,3 - у детей, 0,2 - у взрослых).
Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих: дефицита калия внутри- и внеклеточного.
Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по следующей формуле:
дефицит К+ (ммоль) = (5 - К+б) х МТ х К
где К+б - концентрация калия в плазме больного, К - коэффициент внеклеточной жидкости (0,5 - у новорожденных, 0,3 - у детей, 0,2 - у взрослых).
Для расчета дефицита калия в интрацел-люлярной жидкости используется другая формула:
дефицит К+б (ммоль) = (80 - К+б) х МТ х 0,35
где К+б - концентрация калия в эритроците у больного.
Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10-15-проц.) до концентрации, не превышающей 1 %. Причем скорость введения 1 -проц. раствора хлорида калия не должна превышать 0,4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго противопоказано.
Возмещение текущих патологических потерь вследствие перспирации обеспечивается введением изо- (5-проц.) или гипотонических растворов Сахаров в объеме, рассчитываемом следующим образом: в программу инфузионной терапии добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела выше 37°С. При наличии постоянного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7-8 мл/кг/сут.
Оценка патологических потерь воды и электролитов из желудочно-кишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако подобная процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи пользуются эмпирически выведенными цифрами, увеличивая инфузионную терапию (см. табл. 3). .
Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией полиионных кристаллоидов, реже - коллоидов.
^ Прерогативой инфузионной терапии является коррекция метаболического ацидоза и метаболического алкалоза.
Метаболический ацидоз - наиболее часто встречающееся нарушение КОС, развивающееся вследствие различных функциональных и метаболических изменений в организме. Способ коррекции метаболического ацидоза - лечение основного заболевания (восполнение ОЦК, нормализация микроциркуляции, устранение болевого синдрома, седация пациента, противовоспалительная терапия, обеспечение организма метаболическими субстратами и т.д.).
Коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия необходимо проводить только в том случае, когда величины показателей КОС достигли критических значений и необходим выигрыш во времени для принятия иных указанных мер.
^ Основные причины сдвига реакции внутренней среды в щелочную сторону - передозировка бикарбоната натрия, массивные потери желудочного сока с рвотой и гипокалиемия. Терапия метаболического алкалоза трудна и длительна, поэтому его легче предупредить, чем лечить. Профилактика развития подобного изменения КОС состоит в восполнении дефицита калия в организме, правильном и разумном применении инфузий буферных растворов, а также в нормализации функции ЖКТ.
Программа инфузионной терапии включает несколько этапов.
1. Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости проведения ИТ.
2. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.
3. Забор крови для экспресс-анализов.
4. Начальный этап ИТ (от 40 минут до 2 часов).
В этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Это может быть изотонический раствор глюкозы при наличии у пациента гипертонической дегидратации, полиионный кристаллоидный раствор при потерях из желудочно-кишечного тракта или коллоидный препарат, если у больного наблюдаются выраженные изменения гемодинамики (артериальная гипотензия в сочетании с выраженной тахикардией и анурией).
5. Основной этап ИТ. Его программа составляется по результатам проведенных анализов и в зависимости от реакции ребенка на начальную инфузию. Объем и порядок запланированных вливаний при необходимости могут быть изменены врачом.
Препараты, применяемые для осуществления инфузионной терапии, часто называют инфузионными средами.
Основным способом проведения инфузионной терапии как у взрослых, так и у детей является внутривенное введение растворов. Выбор вены, а также варианта доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) зависит от многих причин.
^ (простой инъекционной иглой или иглой-«бабочкой»). Применяется для кратковременного венозного доступа (при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для исследования, проведения кратковременной анестезии или инфузионной терапии в небольшом объеме.
^ осуществляется для проведения более продолжительных процедур - курса экстракорпоральной терапии, относительно длительной инфузионной терапии, при необходимости частых, но кратковременных инфузий, а также в случаях возможной перфорации вен иглой (извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности, необходимость проведения ИТ у маленького ребенка).
К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации центральной вены. Качественный, правильно подобранный внутривенный катетер может успешно функционировать до 3-7 дней.
Противопоказания к пункции и/или катетеризации периферической вены: локальное инфицирование места пункции, флебит или тромбофлебит пунктируемой вены, локальная неврологическая патология, которая может привести к изменению чувствительности, мышечному спазму, отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких детей), невозможность пунктировать периферическую вену.
Преимущества катетеризации центральных вен: длительное (до нескольких месяцев) использование единственного доступа к венозному руслу, проведение массивных инфузий различных препаратов (до нескольких литров в час), введение практически любых (даже высокоосмолярных) инфузионных сред, забор крови для анализов и измерения центрального венозного давления (ЦВД) так часто, как это необходимо, возможность рентгенологического и ультразвукового контроля расположения катетера.
Однако наряду со столь значительными преимуществами данный метод доступа к сосудистому руслу имеет свои недостатки и опасности: возможность пункции и/или травматического повреждения анатомических образований, расположенных рядом с веной (артерия, нервное сплетение, плевра, щитовидная железа и т.д.), вероятность длительного кровотечения из пункционного отверстия в вене, особенно при несоответствии диаметров иглы и катетера, необходимость проведения общего обезболивания при катетеризации центральной вены, возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией просвета, увеличение риска развития септических осложнений, риск эмболии ветвей легочной артерии.
Показания к катетеризации центральной вены:
1. Необходимость проведения массивной инфузионной терапии.
2. Необходимость частого взятия проб крови и измерения ЦВД.
3. Необходимость парентерального питания - длительного или любой продолжительности по системе «гипералиментации».
4. Необходимость введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен.
5. Невозможность обеспечения доступа к периферическому венозному руслу при необходимости проведения инфузионной терапии.
Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита (тромбофлебита) или локального инфицирования места пункции. Недопустимо проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей квалификации.
Чаще всего для обеспечения центрального венозного доступа в педиатрической практике используются v. subclavia или v. jugularis int., реже v. femoralis. Наиболее распространенной является методика установки катетера в центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику).
Проведение инфузионной терапии ребенку с любой патологией требует интенсивного наблюдения, которое должно включать в себя оценку жизненно важных функций организма и, при возможности, мониторирование отдельных показателей, а также проведение различных лабораторных и инструментальных исследований.
В настоящее время при проведении инфузионной терапии используют множество разнообразных растворов и препаратов. Разнообразие это обусловлено теми задачами, которые решаются с помощью инфузионно-трансфузионной терапии.
Среди препаратов выделяют бессолевые (все растворы Сахаров, реополиглюкин на 5-проц. растворе глюкозы, жировые эмульсии для парентерального питания) и солесодержащие (физиологический раствор, трисоль, полиглюкин и т.д.). В зависимости от числа растворенных веществ все солевые растворы подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ).(
|
|
Инфузионно-трансфузионная терапия у детей
(Окончание. Начало в № 65 от 25.08.04.)
Коррекция осмотических нарушений
В классификации инфузионно-трансфузионных сред различают также кристаллоидные и коллоидные растворы. Кристаллоиды - истинные растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих в своем строении кристаллическую решетку (растворы глюкозы, соды и солесодержащие растворы). Их отличительная черта - свойство быстро (в течение 10-20 минут) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное пространство. Коллоиды - взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде, которые подразделяются на естественные (кровь и ее компоненты) и синтетические (гидроксиэтилкрахмал, желатиноль и т.д.).
Коллоидные растворы (плазмозаменители или плазмоэспандеры) представляют собой белковые (альбумин) и синтетические препараты на основе поливинилпирролидона, декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Физиологический эффект коллоидов основан на повышении коллоидно-осмотического давления внутрисосудистой жидкости. Следовательно, они в течение длительного времени циркулируют в сосудистом русле и способны притягивать и удерживать воду из внеклеточного пространства.
Что использовать в критическом состоянии ребенка: коллоидные или кристаллоидные растворы? Однозначного ответа на данный вопрос до сих пор нет. Препараты каждой из данных групп имеют свои положительные и отрицательные стороны. Преимущество коллоидных препаратов заключается в способности меньшими (в 2-3 раза) объемами добиваться большего волемического эффекта, но по сравнению с кристаллоидными средствами это положительное качество нивелируется рядом существенных недостатков, характерных для синтетических препаратов (высокая аллергенность, вероятность инфицирования, модифицирующее действие на гемостаз и реологию крови).
В последние годы в педиатрической практике при инфузионно-трансфузионной терапии переливание цельной крови практически не используется, а применяются препараты фракционирования крови - эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, тромбо- и лейкоцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин.
На сегодняшний день необходимость применения коллоидных растворов в комплексе медикаментозных средств, используемых для поддержания жизненно важных функций детского организма при интенсивной терапии, определена однозначно в их пользу. Однако вопросы использования тех или иных коллоидных препаратов, являющихся производными различных групп веществ, их положительные и отрицательные характеристики до сих пор остаются предметом дискуссии среди специалистов различного профиля.
Хорошо известны требования, предъявляемые к «идеальному» плазмозамещающему раствору, а именно:
- быстрое возмещение потери ОЦК и восстановление гемодинамического равновесия;
- улучшение реологических свойств крови, доставки кислорода и потребления его органами и тканями, нормализация микроциркуляции, обмена и функции органов и тканей;
- способность длительное время находиться в кровеносных сосудах;
- легкое метаболизирование и выведение из организма;
- хорошая переносимость.
Сравнительная характеристика фармакокинетических и фармакрдинамических свойств плазмозамещающих растворов позволяет в определенной мере сделать объективный выбор в пользу применения конкретных инфузионных сред в терапии различных критических состояний у детей.
Задачи, решаемые с помощью инфузионно-трансфузионной терапии в педиатрической практике, в настоящее время достаточно четко определены. Приоритетная среди них и наиболее часто встречаемая - устранение волемических нарушений дефицитного типа, то есть восполнение и поддержание объема циркулирующей крови. Именно проблема дефицита ОЦК, снижение сердечного выброса и артериального давления, нарушение микроциркуляции заставляют врачей активно использовать инфузионные растворы для коррекции этих нарушений у детей.
Поскольку при критическом состоянии первостепенную роль играет внутрисосудистый волемический статус, особое значение приобретают способность коллоидных растворов удерживать воду в сосудистом русле, их объемный коэффициент. Максимально он выражен у 20-проц. альбумина (4 ед.), в меньшей степени - у декстранов и препаратов ГЭК и менее всего у производных желатина (см. табл. 4).
Таблица4
Препараты коллоидных растворов
Препарат
|
^
|
Онкотическое давление, мм рт. ст.
|
Осмолярность, мосм/л
|
^
|
Период полураспада / полувыведения, ч
|
Плазма свежезамороженная
Альбумин 5-проц. 10-проц. 20-проц.
|
0,5-0,6
1-1,5
2
до 4,0
|
24-26
2
6-30
50-60
100-120
|
280-300
|
4
4
4
4-6
|
6-11
- || -
- || -
|
Декстраны: среднемолекулярные (полиглкжин 6-проц.) низкомолекулярные (реополиглюкин 10-проц. на 0,9-проц. растворе NaCI, на 0,9-проц. растворе NaCI с глюкозой)
|
0,8-1,2
1,4-1,6
|
58
90
|
308
308
667
|
4-6
2-4
|
6-8
5-6
|
ГЭК: высокомолекулярные среднемолекулярные низкомолекулярные
|
1,0
0,8-1,4
0,8-1,0
|
20-80
|
300-310
|
6-10
3-4
3-4
|
8-10
6-8
6-8
|
Производные желатина: желатиноль 8-проц. гелофузин 4-проц.
|
0,5-0,8
|
17-22
33
|
453
|
1-2
3-4
|
1-2
3-4
|
Важная характеристика препарата - период полувыведения, то есть продолжительность нахождения его молекул во внутрисосудистом пространстве. Несомненно, чем сложнее проводить управление внутрисосудистым объемом крови, больше риск непреднамеренных, случайных осложнений и побочных реакций. В то же время быстрое выведение применяемых инфузионных сред требует использования их в больших объемах, что чревато перегрузкой жидкостью и развитием отеков.
Среди синтетических коллоидных препаратов наиболее широко в интенсивной терапии у детей используются препараты ГЭК, декстрана и желатина. Их положительные качества достаточно хорошо известны клиницистам, что нельзя сказать о негативных характеристиках растворов на их основе. Не ставя своей задачей дискредитацию или чрезмерное преувеличение достоинств конкретных препаратов, считаем необходимым отметить некоторые наиболее важные их побочные эффекты.
Растворы на основе желатина, в том числе препараты модифицированного желатина, используются в педиатрии при необходимости получения непродолжительного замещения объема, когда важны их изоонкотические свойства (20-26 мм рт. ст.). Во многом это обусловлено их ограниченным объемозамещающим эффектом и негативным влиянием на систему гемокоагуляции уже в дозе 12 мл/кг массы тела. Частицы желатина могут включаться в образующиеся сгустки и снижать способность фибронектина к образованию ковалентных перекрестных связей. Помимо этого, существенно нарушаются агрегация тромбоцитов и гемостаз в результате торможения их адгезии. Использование раствора модифицированного желатина в дозе более 22 мл/кг приводит к состоянию, аналогичному проявлениям болезни Виллебранда, что диктует необходимость введения концентрата тромбоцитов.
Применение растворов на основе желатина приводит к увеличению концентрации кальция в крови, значительно превышающей физиологические значения, что может сопровождаться ингибированием агрегации тромбоцитов и способствовать увеличению кровотечения, а также накоплению кальция в клетках с их последующей гибелью в результате необратимых изменений. Использование препаратов желатина может сопровождаться возникновением травматической коагулопатии в результате опосредованного повреждения эндотелия капилляров.
Среди негативных проявлений препаратов желатина отмечаются гипотензивный эффект и высокая аллергенность. Способность вызывать высвобождение гистамина сопровождается возникновением тахи- и брадикардии, крапивницы, бронхоспазма. В плазме крови снижается иммунореактивная концентрация фибронектина, увеличивается продукция интерлейкина-1 -бета, стимулирующего воспалительные реакции, нарушается заживление ран и снижается фагоцитоз чужеродных частиц клетками ретикулоэндотелиальной системы.
Опыт широкого и длительного (более 25 лет) применения препаратов на основе декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, лонгостерил и т.д.) как основных плазмозамещающих растворов позволяет объективно судить об их положительных и негативных качествах. Неблагоприятное влияние препаратов на основе декстрана на систему свертывания крови обусловлено гипокоагулирующим эффектом. В частности, реополиглюкин нарушает механодинамические свойства кровяного сгустка (увеличение дозы препарата ведет к снижению его прочности), что подтверждается показателями тромбоэластограммы, а это, в свою очередь, вызывает угрозу развития и/или усиления интра-и послеоперационных кровотечений. Для реополиглюкина это негативное свойство проявляется при использовании вдозе, превышающей 0,4 г/кг. В результате реополиглюкин имеет довольно узкие границы терапевтического действия, а максимальная суточная доза составляет не более 15-16 мл/кг массы тела.
Растворы на основе декстрана кумулируются в сосудистом русле и повышают вязкость крови, что не позволяет при их использовании в терапевтических дозах добиваться улучшения ее реологических параметров, отмечается также ригидная комбинированная внутрисосудистая гиперволемия. Они, кроме того, негативно воздействуют на иммунокомпетентные клетки, имеют повышенную аллергенность, способны индуцировать возникновение повышенной проницаемости капилляров и, в частности, оказывают прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев. В настоящее время в педиатрической практике применение растворов на основе декстранов не показано при лечении гиповолемии и шока у больных, получивших ожоги. Изучение растворов ГЭК показало, что их фармакологические свойства, побочные реакции, в частности патологические изменения в системе свертывания крови, возникающие при внутрисосудистом введении, имеют зависимость от молекулярной массы субстанции, а также от характера и степени молекулярного замещения. Более высокая молекулярная масса (выше 400 000), более высокая степень замещения (выше 0,6) и более высокое отношение замещений С2/ С6 (выше 6), безусловно, связаны с выраженными изменениями гемостаза у препаратов данной фармакологической группы (плазмастерил, стабизол, элохаес). Положительные качества препаратов этой группы обусловлены следующим:
- высокое, стабильное и длительное воле-мическое действие;
- эффективное улучшение реологии крови и микроциркуляции;
- восстановление перфузии и обмена в органах и тканях;
- отсутствие негативного воздействия на систему иммунитета;
- отсутствие риска инфицирования пациента;
- экономическая выгода (возможность снизить использование трансфузионных сред).
Растворы на основе ГЭК снижают активность и уменьшают содержание факторов свертывания крови (фактор VIII), а также фактора Виллебранда, увеличивают про-тромбиновое время и длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов, а при дозе введения более 30 мл/кг вызывают патологическую кровоточивость. С учетом этого при превышении указанной дозы показано введение свежезамороженной плазмы. Повышенная кровоточивость при использовании препаратов ГЭК может быть обусловлена также тромбоцитопатией, особенно у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и имеющих злокачественные новообразования желудка.
У детей максимально безопасной дозой растворов ГЭК с высокой молекулярной массой является 30 мл/кг в пересчете на 6-проц. раствор. Ее превышение чревато возникновением клинически значимой кровоточивости. При этом требуется контроль состояния систем коагуляции и тромболизиса.
Как и все синтетические коллоидные препараты, растворы на основе ГЭК обладают аллергенностью, хотя и слабо выраженной, что подтверждается редкими случаями возникновения отечности мягких тканей лица по типу отека Квинке.
Следует отметить, что среди многообразия препаратов - производных ГЭК наиболее положительным соотношением позитивных свойств к побочным эффектам, особенно у детей, обладает инфукол 6-проц. и 10-проц. Преимущество положительных свойств препарата обусловлено оригинальной структурой молекулы, что в клинических условиях позволяет использовать его в дозах до 35 мл/кг, а по жизненным показаниям и до 45 мл/кг.
Определяющим фактором, ограничивающим широту применения синтетических коллоидных плазмозамещающих растворов, является неблагоприятное влияние на систему гемостаза уже в достаточно низких дозах. Специфические проявления влияния коллоидов (взаимодействие с факторами свертываемости, форменными элементами) без возникновения или усиления геморрагического синдрома отмечаются уже при дозе до 20 мл/кг в сутки, а при инфузии более 25% ОЦК опасность геморрагических осложнений высока. Это требует обязательного дополнительного применения трансфузионной терапии с целью коррекции возможных нарушений гемокоагуляции. В свою очередь, для коррекции побочных проявлений гемотрансфузий требуется сопутствующая лекарственная терапия.
При критических состояниях у детей получить выраженный волемический эффект и устранить побочные проявления, присущие синтетическим коллоидным препаратам, позволяет применение высококонцентрированных растворов альбумина.
Положительные качества растворов альбумина помимо давно известного и широко используемого волемического эффекта характеризуются рядом других составляющих, установленных, в том числе, в последние годы:
- восстановление онкотического и гидростатического давления;
- уменьшение агрегации тромбоцитов -улучшение реологических свойств крови;
- антиоксидантная активность - уменьшение свободных радикалов, связывание катионов железа, элиминация радикалов перок-сида и пероксинитрита;
- взаимодействие с оксидом азота - образование S-нитрозотолуолов, улучшающих местный кровоток и окислительно-восстановительный статус клеток;
- влияние на пируватдегидрогеназу - улучшение клеточной биоэнергетики;
- связывание локально свободного кальция.
К побочным эффектам растворов альбумина можно отнести отеки, возникающие вследствие синдрома «утечки» - проникновения альбумина в интерстициальное пространство, в результате чего происходят дополнительная гидратация, нарушение оксигенации органов и тканей, нарушение питания и микроциркуляции. Однако данные проявления в большей мере относятся к растворам альбумина малой концентрации (5-проц.), которые в настоящее время используются наиболее часто. Помимо этого, среди негативных факторов при применении растворов альбумина отмечается возможность инфицирования. Впоочем, современные технологии производства данного препарата гарантируют защиту пациента от инфицирования.
В педиатрической практике при назначении внутривенного введения раствора альбумина помимо его содержания в плазме крови (минимум 25 г/л) и общего белка (минимум 50 г/л) необходимо также ориентироваться на коллоидно-онкотическое давление, критическим значением которого является величина 20 см вод. ст. (f4,7 мм рт. ст.) и менее.
Преимущество высококонцентрированных растворов альбумина (20-проц. и 25-проц.) в терапии гиповолемии у новорожденных и детей раннего возраста при шоковых состояниях обусловлено ограниченностью вводимых объемов жидкости, а также необходимостью использовать весь спектр терапевтических свойств альбумина, в том числе как антиоксиданта. Последние данные по использованию растворов альбумина в терапии критических состояний свидетельствуют о возрастающем внимании к нему со стороны врачей, активном и эффективном применении при инфузионной терапии ишемического и травматического поражения головного мозга, в лечении цирроза и ожогов, в кардиохирургии для заполнения АИК. В Великобритании раствор человеческого альбумина является препаратом выбора для реанимации детей с менингококковым шоком.
На сегодняшний день, безусловно, нет ни одного препарата из всего перечня инфузи-онно-трансфузионных сред, который обладал бы идеальными свойствами (помимо, может быть, только аутокрови). В связи с этим следует еще раз заметить, что условия проведения инфузионно-трансфузионной терапии и применение тех или иных растворов в значительной степени определяются для каждого ребенка индивидуально с учетом специфики его заболевания, исходного статуса, характера используемых инфузионно-трансфузионных препаратов. Большое значение также имеют знания и практический опыт врача, принятые протоколы лечения в конкретных лечебных учреждениях.
Владимир ЛАЗАРЕВ, доктор медицинских наук.
Татьяна ПОПОВА, доцент.
Кафедра хирургических болезней детского
возраста. Российского государственного
медицинского университета.
|
