Учебно-методическое пособие Волгоград, 2001 Составители: к м. н., доцент Казанцева Ирина Анатольевна д м. н., профессор Дмитриенко Сергей Владимирович
|
|
Скачать 215.14 Kb.
|
Министерство Здравоохранения Российской ФедерацииВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯКафедра стоматологии детского возраста Кафедра терапевтической стоматологии И.А. Казанцева, С.В. Дмитриенко, Л.И. Рукавишникова, Т.И. Фурсик, Д.И. Фурсик ТРАВМА ПОСТОЯННЫХИ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВУчебно-методическое пособиеВолгоград, 2001Составители: к.м.н., доцент Казанцева Ирина Анатольевна д.м.н., профессор Дмитриенко Сергей Владимирович к.м.н., доцент Рукавишникова Любовь Ильинична ассистент Фурсик Тамара Ивановна ординатор Фурсик Денис Иванович Рецензенты: Зав. каф. стоматологии детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования, к.м.н., доцент Н.В. Морозова (г. Москва). Главный специалист комитета здравоохранения г. Волгограда по детской стоматологии Л.С. Литовкина. В учебно-методическом пособии изложены вопросы травмы зубов, одного из наиболее сложных разделов стоматологической практики. Авторами обобщены современные отечественные, зарубежные, собственные данные диагностики, клинической и рентгенологической картины травмы зубов, описаны методы лечения с учетом сформированности корневой системы, вида повреждения, динамики посттравматического состояния зубов. Изучение изложенного материала позволит правильно диагностировать травматические повреждения, планировать комплексную терапию и реабилитационное наблюдение. Предназначено для студентов, врачей-интернов, практических врачей Утверждено и рекомендовано к изданию ЦМК ВМА ^ В последние годы травма зубов встречается чаще. Это связано с развитием спортивных игр, а также ростом криминогенной ситуации. По нашим наблюдениям частота спортивной травмы составляет - 39,7 %, бытовой - 36,5 % случаев. Травма зубов у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. Чаще травмируются верхние медиальные резцы - 60,7 % . Чаще травма наблюдается у детей, имеющих аномалии прикуса (прогнатический, открытый). Протяженность травмы зависит и от силы удара, и от его направления. Так, при ударах в области подбородка наблюдались отломы вершин бугров жевательной группы зубов, косые и продольные переломы коронок. Каждый стоматолог, наблюдающий травму зубов, должен представлять свои задачи:
^ Необходимо выяснить, нет ли повреждения головного мозга в результате травмы. Признаками сотрясения головного мозга являются: потеря сознания или амнезия, сонливость, рвота, сильная головная боль. Признаками более тяжелого повреждения могут быть: кровотечение из носа, ушей, одностороннее расширение зрачка, нарушение речи, восприятия. При наличии этих симптомов больной должен быть немедленно госпитализирован в специализированную клинику. ^ Диагностика травмы зубов включает следующие этапы:
При наличии современного оборудования: проведение доплерографии, радиовизиографии и других методов, позволяющих произвести разностороннюю, точную и полную диагностику. При сборе анамнеза выясняется: когда произошла травма, обстоятельства травмы, жалобы сразу после травмы и в настоящее время, к какому специалисту обращались, срок между травмой и обращением к врачу, какая помощь была оказана, если утрачен постоянный зуб - где его искать, если зуб найден - как его хранили. Клинические методы исследования. При осмотре врач должен определить степень повреждения: наличие трещин твердых тканей зуба, отлома, его уровень, смещение зуба, перелом альвеолы, нарушение окклюзии, повреждение окружающих тканей. Изменение цвета зуба (розовый, коричневый, серый) происходит в результате разрыва сосудисто-нервного пучка и внутрипульпарного кровоизлияния, проникновения эритроцитов в дентинные канальцы и их распада. Изменение цвета коронки наступает также при некрозе пульпы зуба. При пальпации определяется подвижность зуба и его фрагментов (I степень - вестибуло-оральная подвижность, II степень - вестибуло-оральная и медио-дистальная, III степень - вестибуло-оральная, медио-дистальная и вертикальная). Пальпацией также определяется возможность перелома альвеолярного отростка. Перкуссия проводится вертикальная и горизонтальная (осторожно) причинного и рядом стоящих зубов. Термодиагностика осуществляется по показаниям. Особенно она важна и целесообразна после исчезновения острых симптомов. Нарушение окклюзии вследствие травмы наблюдается при смещении зубов, кроме альвеолярного отростка, переломе челюсти. Дополнительные методы исследования. Электроодонтологическое исследование (ЭОД) проводится при первом посещении и в последующие. При первом посещении электровозбудимость пульпы обычно резко снижена из-за ее отека, сотрясения, повреждения. Кроме того, в несформированных постоянных зубах значение ЭОД выше, чем в зубах со сформированными корнями. Поэтому, целесообразно, для оценки состояния пульпы провести сравнительную ЭОД травмированного и не травмированного зубов. В остром периоде при снижении электровозбудимости пульпы мы не рекомендуем сразу идти на депульпирование зуба. Необходимо наблюдение и повторное регулярное определение ЭОД. При отсутствии разрыва сосудисто-нервного пучка, электровозбудимость пульпы имеет положительную тенденцию к восстановлению или восстанавливается примерно через 2 недели. Проведение рентгенологического исследования при травме зубов обязательно. По данным рентгенограммы определяется положение зуба, стадия формирования корня, его целостность, топография линии перелома коронки, корня, состояние ростковой зоны периодонта и т.д. ^ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ (ВОЗ) Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали) Класс II. Неосложненный перелом коронки Класс III. Осложненный перелом коронки Класс IV. Полный перелом коронки зуба Класс V. Коронково-корневой продольный перелом Класс VI. Перелом корня зуба Класс VII. Неполный вывих зуба Класс VIII. Полный вывих зуба В некоторых классах выделяются 2-3 типа травм в зависимости от степени сформированности корневой системы: 1 тип - травма зубов с незаконченным ростом корня зуба 2 тип - травма зубов с несформированной верхушкой корня 3 тип - травма зубов с полностью сформированной корневой системой КЛАСС I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями Жалобы: Жалоб нет или слабая боль при накусывании. Осмотр: Коронка зуба видимо не изменена (мелкие трещины можно увидеть с помощью освещения зуба рабочей лампой, трансиллюминационным методом). Пальпация: Подвижность зуба отсутствует или I степени. Ткани, окружающие зуб, не повреждены. Перкуссия: Болезненна в первые дни после травмы. Термо-диагностика: Положительная. Рентген-диагностика: Патологические изменения не выявляются. ЭОД : Сформированного зуба - в норме, несформированного зуба - в пределах физиологической нормы. Лечение: Щадящая диета (исключается грубая пища). Диспансерное наблюдение через 1,2,3,6 мес. (в случае несформированнного зуба - до полного формирования корня). При появлении болей, увеличении подвижности, изменении цвета зуба необходимо приступить к эндодонтическому лечению (глубокая ампутация пульпы или экстирпация, в зависимости от степени сформированности корня) ^ Неосложненный перелом коронки зуба Жалобы: На боль от температурных раздражителей, косметический дефект. Осмотр: а) Скол только эмали незначительный. б) Скол значительного участка эмали. в) Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина. Трещины по краю скола эмали. Пальпация: Подвижность зуба наблюдается редко. Перкуссия: Безболезненна или слабоболезненна. Термо-диагностика: Положительная, особенно на холодовой раздражитель. Рентген-диагностика: Изменений нет. Лечение: а) При минимальном сколе эмали осторожно пришлифовать края скола, покрыть зуб фторсодержащим лаком. Если корни зубов не сформированы, то соседний зуб не сошлифовывают, так как в процессе формирования корня травмированный зуб станет с соседним зубом в одну плоскость. Если корень зуба сформирован, то во время пришлифовывания следует учитывать эстетический фактор. Центральные резцы после пришлифовывания не должны быть короче боковых (можно до их уровня). Одновременно с травмированным зубом пришлифовывается здоровый. Одномоментно можно сошлифовать не более 0,5 мм. Пришлифовывание при необходимости можно провести в несколько этапов в течении нескольких месяцев. б) При значительном сколе эмали дефект восстановить стеклоиономерным пломбировочным материалом. в) При переломе коронки зуба в пределах эмали и дентина на место перелома наложить кальций-содержащую прокладку, поверх нее - стеклоиономерный пломбировочный материал. В случаях б), в) в дальнейшем изготовить тонкостенную коронку с окошком на вестибулярной поверхности (для контроля ЭОД) Диспансерное наблюдение в течение 1 недели, затем через 2, 4 недели , 3 месяца и до полного формирования корня зуба. Коронка должна находиться на зубе до полного формирования корня. Затем ее снимают и реставрируют с помощью композиционных материалов или протезированием. Если коронка фиксировалась на зуб со сформированным корнем, то через 3 месяца диспансерного наблюдения ее необходимо снять и восстановить форму зуба вышеуказанным способом. При возникновении осложнений, гибели пульпы необходимо эндодонтическое лечение с учетом степени сформированности корня (глубокая ампутация пульпы или экстирпация). ^ Жалобы: Боли от всех видов раздражителей. Осмотр: Перелом коронки зуба со вскрытием пульпы. Пальпация: Подвижность зуба отсутствует или I, II степени. Зондирование: Резко болезненно. Перкуссия: Слабо болезненная или безболезненная. Термо-диагностика: Болезненная. Рентген-диагностика: Изменений в периодонте нет или может сочетаться с переломом корня зуба. Лечение: а) При переломе коронки с точечным вскрытием пульпы и обращением пациента в течение 24 часов после травмы применить метод биологический с сохранением всей пульпы (Пульпа закрывается кальцийсодержащим препаратом, стеклоиономерным цементом и зуб покрывается тонкостенной коронкой, фиксированной на водный дентин - с целью ее периодического снятия для определения ЭОД). б) При обращении пациента позднее 24 часов после травмы , а также при значительном вскрытии полости зуба провести витальную ампутацию (при несформированном корне). В дальнейшем осуществлять диспансерное наблюдение до полного формирования корня. В случае сформированного корня провести витальную экстирпацию и восстановить коронковую часть зуба компози-ционным материалом (в следующее посещение) или методом протезирования. ^ Жалобы: Отлом зуба, боль от всех видов раздражителей. Осмотр: Отлом коронки зуба на уровне десневого края или на 1 мм ниже десневого края, выступает оставшаяся часть пульпы. Рентген-диагностика: Полное отсутствие коронки зуба. Смещения корня зуба нет. Возможен вертикальный перелом оставшейся части корня. ЭОД: Не целесообразно проводить. Лечение: а) Витальная экстирпация пульпы, ортопедическое восстановление коронки зуба. б) Возможно использование коронки собственного зуба: фиксация отломленной коронки на анкерный штифт. В канале фиксация осуществляется с использованием стеклоиономерного цемента. По линии перелома фиксация коронки дополнительно проводится с использованием светоотверждаемых композиционных материалов (5) ^ Жалобы: Подвижность части зуба. Боль на различные виды раздражителей. Осмотр: Подвижность части зуба. Окраска зуба иногда розового цвета. Подвижность осколка зуба III cтепени, полость зуба вскрыта. Рентген-диагностика: Видна линия перелома, проходящая через коронку на корень зуба на различную глубину. Лечение: Обезболивание, удаление фрагмента, эндодонтическое лечение, закрепление удаленного фрагмента на место стеклоиономерным цементом или композитом. Если это невозможно - ортопедическое восстановление зуба. ^ Поперечные переломы корня - редкие и тяжелые последствия травм зубов. При таких повреждениях страдают цемент, дентин корня, пульпа и периодонт. Чаще такая травма встречается в возрасте 11-20 лет, когда корни зубов сформированы, т.к. в более раннем возрасте альвеолярная кость эластична, поэтому переломы корней у детей встречаются очень редко. Жалобы: Боль при накусывании. Осмотр: Коронка зуба чаще не именена в цвете. Пальпация: Подвижность зуба разной степени. Перкуссия: Болезненна. Рентген-диагностика: Перелом виден сразу или через 1 неделю (после начала репарации). Перелом может быть 3-х типов: 1). На уровне верхушечной трети корня. 2). На уровне средней трети корня. 3). На уровне коронковой трети корня. ЭОД: Чаще в пределах нормы, но может варьировать Лечение: Обезболивание, уменьшение расстояния между отломками корня, шинирование зуба. Диспансерное наблюдение через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев и далее через 3-6 месяцев. Описаны 4 различных течения заживления перелома. [7] 1). Прорастание тканей дентина и цемента в линию перелома. Сразу после травмы в зоне линии перелома формируется кровяной сгусток. Пролиферирующие одонтобласты и другие клетки пульпы переходят в зону перелома. Если нет необратимого повреждения пульпы, то в течение нескольких недель между фрагментами образуется дентинная мозоль. В линию перелома внедряется соединительная ткань периодонта, что приводит к отложению цемента, т.е. в восстановительном процессе принимает участие как пульпа, так и периодонтальная связка. На рентгенограмме: острые края перелома постепенно приобретают закругленную форму (идет регенерация). 2). Прорастание соединительной ткани периодонта в линию перелома. Зуб чувствительный, подвижность I степени, рентгенологическая щель перелома в течение длительного времени не изменяется. Острые края фрагментов в процессе физиологической резорбции закругляются. 3). Прорастание соединительной ткани периодонта и кости в линию перелома. На рентгенограмме линия перелома представлена костеподобной структурой. Острые края обоих фрагментов закругляются, просвет канала склерозируется. 4). Прорастание грануляционной ткани в линию перелома корня (неблагоприятный исход - при некрозе пульпы). Зуб не реагирует на ЭОД и термические раздражители. Коронка зуба изменена в цвете, подвижность зуба I степени. Пульпа погибла. Щель перелома заполняется грануляционной тканью. Достоверный диагноз некроза пульпы поле перелома корня может быть поставлен только после длительного наблюдения с контролем рентгенограммой. Некроз пульпы подтверждается, если через 3-12 месяцев после травмы отсутствуют признаки заживления перелома и имеется воспалительная деструкция (резорбция) в области перелома корня. Таким образом, при неблагоприятном исходе лечения (появилась резко увеличивающаяся подвижность зуба, увеличилось пространство между обломками корня на рентгенограмме, развился периодонтит) следует провести :
Для благоприятного исхода лечения необходимы 4 условия:
КЛАСС VII. Неполный вывих зуба. При этой травме повреждаются ткани, окружающие зуб (периодонт, альвеола, десна). Данный класс травмы включает 5 типов повреждений: сотрясение, подвывих, интрузивный вывих, экструзивный вывих, боковой вывих. Класс VII тип 1. Сотрясение или ушиб зуба. Под сотрясением зуба понимается травма окружающих его тканей. Этот тип травмы очень схож с травмой класса I. Различие заключается в том, что в классе I последствия травмы отражаются на твердых тканях зуба (трещины) и пульпе, а при травмах VII класса типе 1 проявления травмы наблюдаются в тканях, окружающих зуб. Поражение: Отек периодонта. Жалобы: Боли при накусывании на зуб. Осмотр: Твердые ткани зуба без патологических изменений. Пальпация: Подвижность зуба отсутствует. Перкуссия: Слабоболезненна. ЭОД: Электровозбудимость пульпы в пределах нормы или понижена. Рентген-диагностика: Без патологических изменений. Лечение: Вывести зуб из окклюзии (по показаниям). Щадящая диета. Диспансерное наблюдение до полного формирования корня. Если корень сформирован, то диспансерное наблюдение может длиться до 2 лет. ^ Поражение: Частичный разрыв периодонта. Жалобы: Подвижность зуба, боли при накусывании. Осмотр: Твердые ткани зуба без патологических изменений, небольшая экструзия зуба (за счет гематомы), кровоточивость из десневой бороздки. Пальпация: Подвижность зуба I-II степени. Перкуссия: Болезненная, разной степени выраженности. ЭОД: Электровозбудимость пульпы снижена вплоть до полного ее отсутствия. Рентген-диагностика: Расширение периодонтальной щели на всем протяжении. Лечение: Шинирование, щадящая диета, диспансерное наблюдение до полного формирования корня. Если корень сформирован, то наблюдение в течение 2 лет после травмы. При гибели пульпы – эндодонтическое лечение (после исчезновения подвижности зуба). Диспансеризация. ^ Поражение: Ушиб и разрыв периодонта, ушиб альвеолы, разрыв пульпы, разрыв десны. Жалобы: Зуб после травмы выглядит короче других, боль в месте травмы, боль в зубе отсутствует. Осмотр: Укорочение зуба за счет погружения в мягкие ткани вплоть до полного исчезновения коронки. Твердые ткани зуба не повреждены. Цвет зуба сначала не изменен, в дальнейшем изменяется. Пальпация: Подвижность зуба отсутствует. Перкуссия: Слабоболезненна. ЭОД: Электровозбудимость пульпы резко снижена, чаще отсутствует за счет разрыва пульпы и ее гибели. Рентген-диагностика: Вколачивание зуба, повреждение ростковой зоны, перелом альвеолы, отсутствие периодонтальной щели. Варианты лечения: а) При незначительном внедрении и сохранении жизнеспособности пульпы, зуб сам перемещается на место по мере формирования корня. В этом случае назначается щадящее питание. б) Медленная репозиция, выдвижение зуба с помощью ортодонтического лечения (эджуайс-техника) с последующим эндодонтическим лечением. в) Одноментная репозиция - выдвижение зуба с помощью хирургических щипцов, шинирование, эндодонтическое лечение. ^ Поражение: Разрыв периодонта, растяжение или разрыв пульпы. Жалобы: На выдвижение зуба после травмы, подвижность зуба. Осмотр: Выдвижение зуба , видна пришеечная часть корня зуба. Цвет зуба и твердые ткани без патологических изменений, в дальнейшем может быть изменение цвета зуба. Пальпация: Подвижность зуба III степени. Перкуссия: Болезненна. ЭОД: Электровозбудимость пульпы отсутствует. Рентген-диагностика: Расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, корень зуба не поврежден. Лечение: Репозиция зуба, шинирование, эндодонтическое лечение (после исчезновения подвижности зуба). Диспансерное наблюдение за состоянием периапикальных тканей. ^ Поражение: Ушиб и разрыв периодонта, ушиб, растяжение или разрыв пульпы, перелом стенки альвеолы, разрыв десны. Жалобы: Изменение положения зуба после травмы, боль при накусывании. Осмотр: Зуб смещен в медиальном, дистальном, небном или щечном направлении. Цвет зуба в первые дни не изменен. Пальпация: Подвижность зуба разной степени выраженности. Перкуссия: Болезненна. ЭОД: Снижение электровозбудимости пульпы или ее полное отсутствие. Рентген-диагностика: Твердые ткани зуба, корень без патологических изменений. Повреждение альвеолы. Периодонтальная щель расширена в области верхушки и боковой поверхности корня. Лечение: Репозиция зуба, шинирование. При гибели пульпы - эндодонтическое лечение. ^ Полный вывих зуба. Поражение: Разрыв пульпы, разрыв периодонта, потеря зуба, повреждение кости альвеолы. Осмотр: Отсутствие зуба (из-за его выпадения в результате травмы) или зуб удерживается только круговой связкой. Лечение: Успех реплантации вывихнутого зуба зависит от продолжительности нахождения зуба вне альвеолы и условий хранения зуба, степени инфицированности полости рта и корня зуба. От этих факторов зависит возможность регенерации клеток периодонта, пульпы, цемента. При травме следует немедленно доставить больного к специалисту-стоматологу. Вывихнутый зуб (зубы) следует как можно быстрее поместить в среду для хранения, которой может служить:
Необратимые изменения в периодонте, цементе корня зуба наступают при сухом хранении зуба уже через 1 час после травмы. Пациенты чаще обращаются в более поздние сроки, поэтому в нашей клинике мы чаще применяем следующие этапы лечения: Осмотр зуба на наличие кариеса, целостность корня. Помещение зуба в физиологический раствор, смывание с его поверхности загрязнений. Удаление остатков мягких тканей с поверхности корня. Эндодонтическое лечение (экстраоральное) зуба, пломбирование корневого канала. Помещение зуба в раствор антибиотиков на 5-10 минут. Ревизия лунки, удаление сформировавшегося сгустка крови, при переломе альвеолярной стенки - репозиция отломков или удаление осколков. Реплантация зуба. Шинирование зуба эджуайз-техникой на 4-8 недель. Общая антибиотикотерапия (по показаниям) в течение 7-10 дней. Диспансерное наблюдение под контролем рентгенограмм. Наблюдается состояние корня, периапикальных тканей. R. Weiger, M. Kalwitzki, C. Lost [10] предлагают следующую тактику лечения вывихнутых зубов в зависимости от способа и продолжительности хранения вывихнутого зуба и степени сформированности его корня: ^ Зубы с полностью или почти сформированным корнем:
Б) Зубы с широким апексом
^ Все зубы:
III. Сухое хранение дольше 60 минут. Все зубы:
Дополнительное системное лечение Все зубы:
Авторы указывают, что необходимость назначения антибиотика минимум на 7 дней связана с антирезорбционными свойствами тетрациклина (доксициклина). Пенициллин (амоксициллин) способствует реваскурялизации пульпы у зубов с несформированным корнем. При этом указывается опасность назначения тетрациклина детям курсом более 7 дней из-за возможности окрашивания зубов. ^ .
Многообразие травм зубов требует от врача точного документирования всех этапов обследования и лечения больного, высоко квалифицированной интерпретации полученных данных. Необходимо длительное диспансерное наблюдение за травмированным зубом, который может считаться спасенным только после многолетних положительных данных наблюдения. ^ Травмы молочных зубов наиболее часто встречаются в возрасте 1-3 лет. Чаще повреждаются верхние центральные резцы (70-80%), верхние боковые резцы (10-20%), нижние молочные резцы (1-6%). Молочные клыки и моляры повреждаются редко. Самый распространенный вид травмы- вывихи зубов, что обусловлено высокой эластичностью альвеолярной кости ребенка. Из методов обследования у маленького ребенка наиболее информативными являются осмотр, пальпация, определение подвижности зубов, рентгенография (в случае “принудительной” рентгенографии предпочтительна окклюзионная рентгенограмма (в прикус). ^ I. Повреждения твердых тканей зуба или пульпы (переломы).
II. Повреждения периодонта (вывихи).
^ Перелом коронки в области эмали: полость зуба не вскрыта. Линия перелома закрывается стеклоиономерным цементом или компомером, возможно последующее покрытие композитами. Диспансерное наблюдение. Перелом в области эмаль-дентин без повреждения пульпы: Наложение кальций-содержащего материала (по показаниям), затем стеклоиономер или компомер, возможно последующее покрытие композитами. Диспансерное наблюдение. Перелом в области эмаль-дентин с повреждением пульпы: При вскрытой полости зуба проводится: витальная ампутация или витальная экстирпация (у контактных детей под анестезией) или девитальная экстирпация. Диспансерное наблюдение. Сложный перелом коронка-корень: молочный зуб удаляется. Перелом корня: в молочных зубах встречается редко из-за высокой эластичности кости. Если перелом в верхушечной трети корня - назначается щадящая диета, диспансерное наблюдение. Если перелом в средней трети корня со смещением или в коронковой трети корня - зуб удаляется. В некоторых случаях допустимо удалить коронковый фрагмент корня, а апикальный оставить, чтобы не травмировать зачаток постоянного зуба во время удаления. В дальнейшем оставшийся фрагмент корня подвергается резорбции или выдвигается. При переломе в средней трети корня без смещения возможно сохранение зуба и диспансерное наблюдение. Ушиб : Лечения не требует. Подвывих: Цвет коронки зуба и твердые ткани без патологических изменений. Перкуссия болезненна. Подвижность зуба I-II степени. Лечение: при смещении зуба – репозиция, щадящая диета, диспансеризации. При значительном смещении или выраженной подвижности – удаление зуба. Частичный вывих: При незначительном вколачивании (интрузивный вывих) или выдвижении (экструзивный вывих) – назначается щадящее питание, диспансерное наблюдение. При значительном вколачивании или выдвижении зуб удаляется. Полный вывих: Молочные зубы реплантации не подлежат. Таким образом, главной задачей в лечении травм молочных зубов является: сохранение развития зачатков постоянных зубов. [8]. ^ I. Осложнения у молочных зубов.
^
ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям