Совершенствование методов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей 14. 00. 35 -детская хирургия
|
|
Скачать 346.69 Kb.
|
|
УДК: 616.71-089:616.717.48-089/043.3/ На правах рукописи КАСЫМЖАНОВ АСКАР НУРГУЛЖАЕВИЧ Совершенствование методов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей 14.00.35 –детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан А стана, 2010 Работа выполнена на кафедре детской хирургии АО «Медицинский университет Астана» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ерекешов А.Е. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Марденов А.Б. кандидат медицинских наук, доцент Умешов А.У. Ведущая организация: Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК Защита состоится «23» ноября 2010 года в 14 часов на заседании Объединенного Диссертационного совета ОД 09.03.03 при Национальном Научном Центре материнства и детства» по адресу: 010000, г. Астана, ул. Туран 32. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального Научного Центра материнства и детства по адресу: 010000, г. Астана, ул. Туран 32. Автореферат разослан «___» ______________ 2010 г. Ученый секретарь Объединенного Диссертационного Совета ОД 09.03.03 доктор медицинских наук Бапаева Г.Б. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Переломы дистального отдела плечевой кости у детей являются одним из частых повреждений и составляют 79,5-89 % от всех переломов костей локтевого сустава, занимая первое место среди внутри и околосуставных переломов [Витюгов И. А. и соавт.,1986, Мороз П.Ф.,1988, Магарамов М.А., 1990, Ерекешов А.Е., 2000]. Повреждения в области локтевого сустава очень многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также сопровождающимися сопутствующими осложнениями. Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - 8,7-64,3 % случаев [Знаменский Г. Б.,1984, Баиров Г.А., 2000]. Погрешности в лечении этих повреждений с исходом в деформации, деформирующиеся артрозы - в 23,3% [Овсянкин Н.А.,1988., Калабкин А.Ф., 1997], несращение - в 4,5-9,6% [Саркисян О.А.,1991] остаются еще значительными. В отдаленном периоде наблюдаются контрактуры локтевого сустава в 30,2-82% случаев [Бегимов Д.А. и соавт., 1988], оссификаты в параартикулярных мягких тканях - в 5,1% [Кондрашов А.Н. и соавт.,1988], снижение трудоспособности и в 20% случаев – инвалидность [Илизаров Г.А.,ЗнаменскийГ.В.,1985], что свидетельствует о социальной значимости данной проблемы. Неудовлетворительные результаты лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости обусловлены трудностью анатомической адаптации небольших по размеру костных отломков [ Куксов В.Ф., 2003], трудностью фиксации к материнскому ложу [Welz K., 1984, Morreu B.F., 1994, Титов А.А. и соавт.,1999] и последующей иммобилизации [Сыса Н.Ф.,1986]. Возможности закрытой репозиции при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости весьма ограничены [Михович М.С.,1987, Тер-Егиазаров Г.М., и соавт.,1988] из-за малоэффективности гипсовой иммобилизации. Поэтому большинство авторов [Михович М.С.,1987, Немсадзе В.П.,Тарасов Н.И.,2003] отдают предпочтение оперативным методам лечения. Использование фиксаторов для этих целей - шурупы, спицы Киршнера, винты АО, узкие пластины не обеспечивают стабильного остеосинтеза и больные нуждаются в повторном оперативном лечении [Горчиев Б.М.,1989, Магарамов М.А.,1990, Турковский В.Б. и соавт.,1998]. В последнее время все шире внедряется метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешних конструкций, часть из которых позволяет управлять отломками и добиваться закрытого их сопоставления в процессе лечения [Омельчук В.П.,1999]. Однако недостаточно изученными остаются исходы компрессионного остеосинтеза переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей [Крисюк А.П. и соавт.,1989]. Вышеизложенное определяет актуальность проблемы лечения переломов головочки мыщелка плеча и медиального надмыщелка у детей, и побуждает к поиску более рациональных методов лечения этих повреждений путем разработки дифференцированного подхода, рационально щадящего, хирургического метода и поэтапной реабилитации. Работа является фрагментом комплексных научных исследований, проводимых кафедрой детской хирургии АО «МУА» по теме: «Научные основы формирования здорового образа жизни населения Северного Казахстана»№ гос. регистрации 0198 РК 00093. ^ Разработка эффективных методов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей путем создания оптимальных условий для сращения костных отломков. ^ Для реализации поставленной цели требовалось решение следующих задач: 1 Разработать малотравматичные методы остеосинтеза медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей. 2 Разработать показания к закрытому и открытому наложению компрессирующего устройства при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости. 3 Разработать оптимальные малотравматичные оперативные доступы к медиальному надмыщелку и головочке мыщелка плеча у детей. 4 Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей, сравнить эффективность различных способов лечения. ^ Разработано оригинальное компрессирующее устройство (предпатент № 16565 НИИС РК), которое обеспечивает стабильную фиксацию отломков, что способствует в короткие сроки восстановлению функции локтевого сустава у детей после снятия устройства. Определены показания к закрытому и открытому наложению компрессирующего устройства. Разработаны доступы к открытой репозиции головочки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости, (предпатенты №16045 и № 16566 НИИС РК), обеспечивающих хороший обзор сустава, а также рациональное проведение остеосинтеза. ^ Результаты проведенных исследований определили показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей. Дифференцированный подход к лечению больных с переломами медиального надмыщелка и головочки мыщелка плеча в зависимости от характера перелома, позволил улучшить результаты лечения. Внедрение в клиническую практику разработанного компрессирующего устройства для остеосинтеза переломов головочки мыщелка и медиального надмыщелка плечевой кости, и малотравматичные оперативные доступы способствуют более полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. ^ 1 Разработанное оригинальное компрессирующее устройство при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости, предотвращает явления несращений отломков, псевдоартрозов и контрактур локтевого сустава. 2 Внедрение разработанных переднемедиального и заднелатерального доступов к головочке мыщелка и медиальному надмыщелку плечевой кости, обеспечивает диагностировать дехрящизацию блока мыщелка плеча, повреждение капсулы сустава и оптимальное проведение остеосинтеза, а также способствует восстановлению функции локтевого сустава после снятия устройства в короткие сроки. 3 Методика закрытого и открытого остеосинтеза медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей с применением оригинального компрессирующего устройства является малоинвазивным и высокоэффективным. ^ Основные положения используются в процессе обучения субординаторов, врачей-интернов педиатрического факультета, кафедры детской хирургии АО «Медицинский Университет Астана». Разработанное устройство и способы лечения внедрены в клиническую практику ГДБ № 2 г. Астана. ^ Обследование больных при поступлении, а также дальнейшее динамическое наблюдение после закрытой репозиции и оперативного вмешательства, анализ, статистическая обработка и обобщение результатов лечения проведены лично автором. Автор непосредственное участие принимал в разработке оригинального компрессирующего устройства для лечения переломов костей конечностей у детей, а также способов открытой репозиции медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости с последующей компрессией отломков, на которые получены предпатенты на изобретение. Автором осуществлено внедрение разработанных способов лечения в клиническую практику. Участие соавторов отражено в опубликованных работах. ^ Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях общества ортопедов и травматологов КазГМА г. Астаны, международных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы детской урологии и хирургии» (2004) г. Алматы; «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии» (2005) г. Караганда; «Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии» (2007) г. Новокузнецк; «Современные проблемы в травматологии и ортопедии» (2008) г. Атырау, на I съезде травматологов – ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии» (2009) г. Астана. Материалы диссертационной работы опубликованы в 5 журнальных печатных работах, рекомендованных комитетом по контролю и аттестации в сфере образования Министерства Образования и Науки Республики Казахстан, 5 тезисов конференций и съездов. Выпущено учебно-методическое пособие, получены 3 предпатента на изобретения Национального института интеллектуальной собственности РК. ^ Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 47 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 180 источника литературы, из них 143 работ отечественных и 37 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследования. В настоящей исследовательской работе проведен анализ лечения 195 больных с повреждениями медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости в возрасте от 2 до 14 лет включительно. Всем детям лечение проводилось с 1999 по 2009г.г. на базе клиники детской хирургии АО «МУА» г. Астаны. Общая характеристика наблюдений показала, что повреждения медиального надмыщелка чаще встречаются в возрасте от 8 до 14 лет в 98% случаев, а переломы головочки мыщелка плеча у 70% больных от 2 до 7лет. Мальчиков было значительно больше и насчитывалось 160 (82,1%) от общего числа больных, а девочек – 35 (17,9%). Повреждения правой верхней конечности отмечены у 81 больных (41,5%), левой – 113 (57,9%). У одного больного отмечено повреждение обеих верхних конечностей, что составило – 0,6%. Всем больным при поступлении проводилось общеклиническое обследование и рентгенография в двух проекциях: при поступлении; после репозиции или оперативного лечения; после прекращения иммобилизации в контрольной и основной группах (таблица 1). Таблица 1 - Объем проведенных исследований
Из 195 больных общепринятые методы лечения применялись в 96 случаях (49,2%), а 99(50,8%) детей лечились разработанным нами компрессирующим устройством для остеосинтеза медиального надмыщелка и головочки мыщелка плеча. В контрольной группе больных с переломами медиального надмыщелка плечевой кости, которым проводились общепринятые методы лечения, в одном случае осуществлено консервативное лечение путем иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в связи с отсутствием смещения, 28 больным произведена закрытая репозиция с остеосинтезом спицами Киршнера. Открытая репозиция и остеосинтез лавсаном и спицами Киршнера выполнены 23 больным (таблица 2). Таблица 2 - Способы лечения переломов медиального надмыщелка плечевой кости (контрольная группа)
Продолжение таблицы 2
Больным с переломами головочки мыщелка плеча из контрольной группы закрытая репозиция отломков по Ерекешову произведена 11 больным младшего возраста, у которых смещение отломков было незначительным, до 3 мм. Детям более старшего возраста (3), у которых смещение отсутствовало ограничились наложением гипсовой лонгеты под углом 90° в локтевом суставе. Эти больные находились на стационарном лечении до контрольного рентгенологического исследования. Закрытая репозиция и остеосинтез спицами Киршнера произведены 10 больным и в 20-ти случаях выполнена открытая репозиция с остеосинтезом спицами Киршнера (таблица 3). Таблица 3 - Способы лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости (контрольная группа)
Продолжение таблицы 3
По разработанной методике больным с переломами медиального надмыщелка в 38 случаях производилась закрытая репозиция с наложением компрессирующего устройства, 15 больным – открытая репозиция и остеосинтез компрессирующим устройством (таблица 4). Таблица 4 - Способы лечения переломов медиального надмыщелка плечевой кости (основная группа)
Больным с переломами головочки мыщелка плечевой кости закрытая репозиция и остеосинтез разработанным компрессирующим устройством произведены в 15 случаях, 31 больному выполнена открытая репозиция с остеосинтезом компрессирующим устройством (таблица 5). Таблица 5 - Способы лечения переломов головочки мыщелка плечевой кости (основная группа)
Для сравнительной оценки эффективности проводимого лечения мы разделили больных на 2 группы. Первую группу (контрольная) составили больные, лечение которым проведено общепринятыми методами. Во вторую (основная) - объединены дети, которым осуществлен остеосинтез с применением разработанного компрессирующего устройства. Из проведенного анализа лечения больных с переломами медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости общепринятыми методами путем открытой репозиции и фиксации спицами Киршнера с использованием доступов Кохера и Богданова следует, что заживление послеоперационной раны длительное, остается грубый рубец, снятие швов производится на 14-е сутки. Полное восстановление функции локтевого сустава наступает в поздние сроки через 2,5 - 3 месяца после прекращения иммобилизации. При лечении переломов медиального надмыщелка плеча общепринятыми методами в 3-х случаях из 23 имело место вторичное смещение, в отдаленном периоде через 3,5 года у этих больных отмечено нарушение функции сустава в виде ограничения движений до 25° - 30°, больные предъявляли жалобы на боли в локтевом суставе и утомляемость конечности после физической нагрузки. При переломах головочки мыщелка плечевой кости – нагноение операционной раны в 1 случае, у 4 больных не наступило полного восстановления функции сустава даже через 3,5- 4 месяца, оставалось ограничение движений до 30°. В снижении все еще высокого процента неудовлетворительных исходов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости одно из ведущих мест, по нашему мнению, должно принадлежать техническим решениям, в частности, фиксирующим устройствам и способам их использования. Нашей целью было создание простого в использовании, легкого, компактного и удобного для больного устройства, которое обеспечивало бы стабильную и регулируемую фиксацию репонированных костных отломков. Для достижения данной цели нами было разработано оригинальное компрессирующее устройство для остеосинтеза медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости (рисунок 1), получен предпатент на изобретение НИИС РК.  Рисунок 1 - Компрессирующее устройство для компрессионного остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости 1 – пластина-опора из поливика; 2 – кронштейн; 3 – пластина с отверстиями; 4 – флажок; 5 – стержень с резьбой и пазом; 6 – спица с напайкой, прикрепленная к стержню; 7 – пружина ^ Для успешного остеосинтеза разработанным компрессирующим устройством необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей излома, так как, в последующем после фиксации коррекция отломков невозможна. Закрытую репозицию отломков с последующим остеосинтезом оригинальным устройством при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя в операционной с соблюдением правил асептики. Открытую репозицию и остеосинтез компрессирующим устройством при вышеуказанных переломах выполняли с использованием разработанных и внедренных в клиническую практику переднемедиального и заднелатерального доступов к локтевому суставу. Показаниями к закрытому наложению компрессирующего устройства являлись: а) переломы медиального надмыщелка со смещением отломка до 10 мм без ротационного компонента; б) переломы головочки мыщелка плеча без ротационного смещения костных отломков или с допустимым смещением до 3мм не позднее 3-х суток с момента травмы. Показания к открытой репозиции и наложению компрессирующего устройства для остеосинтеза: а) открытые и осложненные свежие переломы медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости; б) застарелые переломы медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости. После закрытой репозиции положение отломков оценивалось на экране электронно-оптического преобразователя, а при открытой - точность репозиции контролировали визуально. Точка введения спицы зависела от локализации перелома. При переломе головочки мыщелка плечевой кости, точкой введения спицы являлась середина линии, соединяющей выступающие точки локтевого отростка и латерального надмыщелка в положении сгибания конечности в локтевом суставе под углом 90°. А при переломах медиального надмыщелка спицу вводили после репозиции непосредственно через надмыщелок перпендикулярно к плоскости перелома. Методика выполнения открытой репозиции и остеосинтеза компрессирующим устройством При открытой репозиции нами разработаны оперативные доступы к локтевому суставу: переднемедиальный при повреждении медиального надмыщелка и заднелатеральный при переломе головочки мыщелка плечевой кости. При ротационном смещении отломка, производили элеватором деротацию и после тщательной анатомичной репозиции проводили электродрелью спицу Киршнера с упорной площадкой через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с погружением упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывалась кусачками. После проведенного остеосинтеза конечность иммобилизировалась гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении под углом 90° в локтевом суставе. На гипсовую лонгету накладывалось компрессирующее устройство, чем устранялось сдавливание мягких тканей плеча при осуществлении дозированной компрессии. В последующие 2-3 дня в зависимости от положения отломков на контрольной рентгенограмме, для обеспечения необходимой стабильности фиксации по 1мм создавали дополнительную компрессию. Переднемедиальный и заднелатеральный доступы к локтевому суставу обеспечивает широкий обзор сустава, помогают диагностировать повреждение капсулы сустава, блока мыщелка плеча и его суставной поверхности, позволяют анатомично сопоставить отломки и рациональное проведение остеосинтеза. При этом отмечается благоприятное заживление операционной раны в виде нежного рубца, срок снятия швов – 9 сутки после операции, отсутствие болей и неприятных ощущений в области послеоперационного рубца после снятия компрессирующего устройства позволяют приступить к разработке локтевого сустава.   Рисунок 2 - Рентгенограммы правого локтевого сустава больного Т., 10 лет после репозиции и остеосинтеза компрессирующим устройством при переломе медиального надмыщелка плечевой кости – передне-задняя проекция   Рисунок 3 - Рентгенограмма левого локтевого сустава больного С., 8 лет после репозиции и остеосинтеза компрессирующим устройством при переломе головочки мыщелка плечевой кости - передне-задняя проекция ^ Анализ наблюдений показал, что при лечении переломов медиального надмыщелка общепринятыми методами иммобилизация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 20,5 дней, средний объем движений в суставе через 10 дней после снятия иммобилизации к моменту выписки – 72,4°, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 63,7% больных. При лечении этих повреждений разработанным компрессирующим устройством объем движений за тот же период после снятия компрессирующего устройства перед выпиской больного из стационара составил 85,2° градуса, а полное восстановление функции сустава отмечалось в сроки до 1,5 месяца у 94,6% больных. Среднее пребывание больного в стационаре уменьшилось в 1,5 раза. Средний срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головочки мыщелка плечевой кости составлял 3,5 – 4 недели, пребывание больного в стационаре в среднем – 21,5 дней и объем движений в суставе перед выпиской – 70,6°. Полное восстановление функции сустава отмечалось через 2,5 – 3 месяца только у 79,2% больных. При лечении переломов головочки мыщелка плечевой кости по разработанной нами методике остеосинтеза компрессирующим устройством позволило добиться полного восстановления функции сустава в сроки от 1 до 1,5 месяца у 96% больных. Сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества методики остеосинтеза разработанным компрессирующим устройством. Лучшие ближайшие результаты лечения получены во второй группе, у которых применялся разработанный нами остеосинтез компрессирующим устройством с использованием оперативных доступов. У больных контрольной группы, лечение которым проводилось по общепринятой методике, отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты получены в 70,2% случаев, удовлетворительные – 19,3% и в 10,5 % - неудовлетворительные. У детей основной группы отличные и хорошие результаты лечения выявлены у 95,2% больных, удовлетворительные – 3,2%, неудовлетворительные результаты были отмечены лишь в 1,6% случаях (таблица 6 и 7).
Таблица 6 - Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от общепринятых и разработанных методов лечения при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у больных контрольной и основной групп Больные основной группы достоверно меньше находились на стационарном лечении и достоверно меньшим был срок восстановления функции поврежденного сустава. Объем движений в суставе на момент выписки был достоверно больше, чем у больных контрольной группы. Полученные данные свидетельствуют об эффективности разработанного нами метода остеосинтеза компрессирующим устройством
Таким образом, сравнительный анализ результатов общепринятых и разработанных методов лечения переломов медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей показал значительное преимущество применения разработанного компрессирующего устройства для остеосинтеза, в результате которого в основном получены отличные и хорошие результаты, заметно снизились удовлетворительные и неудовлетворительные, что указывает на его высокую эффективность. В процессе лечения имели место следующие осложнения: - поверхностное нагноение мягких тканей вокруг спицы – 4 (2%) детей; - послеоперационный парез лучевого нерва – 1 случай (0,5%). При застарелых повреждениях нами получены также отличные и хорошие результаты, в контрольной группе больных с этими повреждениями отмечены плохие исходы у 2 больных. Таким образом, клинико-рентгенологические исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции сустава у больных в зависимости от метода лечения показал, что остеосинтез разработанным компрессирующим устройством обеспечивает стабильную фиксацию отломков на весь период сращения, способствует существенному улучшению исхода лечения и сокращению сроков реабилитации больных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании разработанного способа лечения с использованием компрессирующего устройства для остеосинтеза при повреждениях медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости сделаны следующие выводы: 1 Разработанная методика остеосинтеза компрессирующим устройством при переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костных отломков, обеспечивает стабильную их фиксацию на весь период сращения, способствует первичному заживлению перелома и восстановлению утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки до 1,5 месяца после снятия устройства. 2 Закрытое наложение компрессирующего устройства разработанным способом остеосинтеза показано при переломах медиального надмыщелка со смещением костных отломков до 10 мм без ротационного компонента и переломах головочки мыщелка плеча без ротационного смещения костных отломков или с допустимым смещением до 3мм не позднее 3-х суток с момента травмы. 3 Показаниями к открытому наложению остеосинтеза компрессирующим устройством являются: открытые и осложненные свежие, застарелые переломы медиального надмыщелка и головочки мыщелка плеча. 4 Предложенные нами оперативные доступы (переднемедиальный и заднелатеральный) к локтевому суставу позволяют анатомично сопоставить костные отломки и облегчают проведение остеосинтеза компрессирующим устройством. 5 Результаты сравнительного анализа показали высокую эффективность использования разработанного нами компрессирующего устройства для остеосинтеза медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости у детей по сравнению с общепринятыми методами (отличные и хорошие результаты увеличились от 70,2% до 95,2%, значительно снизилось количество удовлетворительных - от 19,3% до 3,2%, и почти в 6 раз - неудовлетворительные от 10,5% до 1,6%). ^ 1 При переломах медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости применение разработанного компрессирующего устройства для остеосинтеза обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков на весь период сращения и исключает вторичное смещение. 2 Применение разработанных нами оперативных доступов к локтевому суставу при повреждениях медиального надмыщелка – переднемедиальный и головочки мыщелка плечевой кости - заднелатеральный имеют ряд преимуществ: отличаются малотравматичностью, позволяют обеспечить широкий доступ к области перелома, диагностировать повреждение составных структур сустава, дехрящизацию блока мыщелка плеча и восстановление их (доступы проводятся поперечно по складке локтевого сустава по внутренней и наружной поверхности соответственно, длиной 4-5 см, выполняя силовые линии кожи, спица с упорной площадкой проводится перпендикулярно плоскости излома со стороны меньшего фрагмента во фронтальной плоскости). 3 Показаниями для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы медиального надмыщелка и головочки мыщелка плечевой кости со смещением. 4 Разработанная методика закрытой репозиции и остеосинтеза компрессирующим устройством при переломах медиального надмыщелка осуществляется под контролем ЭОП путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка с внутренней поверхности локтевого сустава, затем, используя спицу в качестве рычага, перемещают надмыщелок к «материнскому ложу» и фиксируют той же спицей, проведенной через метафиз плечевой кости. 5 При переломах головочки мыщелка плеча без ротационного смещения отломков следует выполнять остеосинтез компрессирующим устройством закрытым методом под контролем ЭОП. Спица с упорной площадкой проводится электродрелью перпендикулярно плоскости перелома во фронтальной плоскости с наружной поверхности локтевого сустава и выводится с внутренней поверхности плеча. Наружное компрессирующее устройство устанавливается на гипсовую лонгету и после укрепления спицы создается компрессия отломков. ^ 1 Ерекешов А.Е., Касымжанов А.Н. Диагностика и лечение переломов в области локтевого сустава у детей. // Вопросы клинической медицины (Межвузовский сборник научных статей). г. Алматы, 2002. - С.149-152. 2 Ерекешов А.Е., Касымжанов А.Н., Ангелов А.В. Современные методы диагностики и лечения переломов костей конечности у детей. // Материалы радиологического симпозиума.«Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе». Астана,2004. - С. 197-198. 3 Ерекешов А.Е., Касымжанов А.Н., Разумов А.А., Ангелов А.В., Бектасов Ж.К. Лечение отрывных переломов в области локтевого сустава у детей. // Научно-практический журнал «Травматология және ортопедия». Астана, 2/2004. - С. 60-61. 4 Касымжанов А.Н. Тактика лечения повреждений дистального отдела плечевой кости у детей. // Материалы международной научн.-практ. конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии», посвященной 90-летию со дня рождения проф. Х.Ж. Макажанова. Научно-практический журнал «Травматология және ортопедия». Астана, 2/2005. - С.85-86. 5 Ерекешов А.Е., Касымжанов А.Н., Жумабеков А.Ю., Журтубаев Т.Н. Лечение внутрисуставных эпиметафизарных переломов костей конечностей у детей. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 24-26 октября, 2006. - С. 476. 6 Бектасов Ж.К., Касымжанов А.Н., Чикинаев А.А., Кулмуканов К.К., Соколов Р.Ю., Жумабеков А.Ю. Опыт лечения внутрисуставных эпиметафизарных переломов костей конечностей у детей. // Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. Алматы, 2006. - С. 283-284. 7 Касымжанов А.Н. Лечение внутрисуставных переломов в области локтевого сустава у детей. //Научно-практический журнал «Астана медициналық журналы». Астана, 4/2006.- С. 204-205. 8 Касымжанов А.Н., Базилов Б.Н., Жумабеков А.Ю., Чикинаев А.А. Способ чрезочагового компрессионного остеосинтеза при лечении внутрисуставных переломов в области локтевого сустава у детей. // Научно-практический журнал «Валеология». Астана, 4/2006. - С. 55-57. 9 Касымжанов А.Н. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов в области локтевого сустава у детей.//Научно-практический журнал «Травматология және ортопедия». Специальный выпуск. Астана, 2/2006. - С. 67-68. 10 ЕрекешовА.Е., Базилов Б.Н.,Ерекешов А.А., Нурланов С.К., Касымжанов А.Н. Мектеп жасындағы балаларда жиі кездесетін тоқпан жіліктің сынықтарын емдеу. // Оқу құралы. Астана, 2006 ж. 34с. 11 Ерекешов А.Е., Касымжанов А.Н., Кунопьянов Д.Б., Ерекешов А.А., Нурланов С.К. Опыт лечения переломов медиального надмыщелка плечевой кости у детей. // Материалы науч.-практ. конференции, посвященной 45 летию детской хирургической службы г. Новокузнецка. 24-26 октября 2007 г. Сборник докладов. Научно- практический журнал «Медицина в Кузбасе». /Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Спецвыпуск №1/2007. - С. 40-41. Қасымжанов Асқар Нұрғұлжаұлы Балалардағы тоқпан жіліктің медиалды айдаршығы үстінің және тоқпан жілік айдаршығы басының сынығын емдеуді жетілдіру әдістері 14.00.35- балалар хирургиясы мамандығы бойынша медицина ғылымының кандидаты дәрежесіне ғылыми ізденіс үшін ТҰЖЫРЫМ Бұл зерттеу жұмысында тоқпан жіліктің медиалды айдаршығы үстінің және тоқпан жілік айдаршығының басы сынған 2-14 жас аралығындағы 195 балаға жасалған емнің анализдері көрсетілген. Емдеу шаралары 1999-2009 жылдар аралығында «Астана медицина университеті» акционерлік қоғамының балалар хирургиясы кафедрасының клиникасында өткізілді. 195 науқас баланың 96-сына (49,2%) емдеудің дәстүрлі әдісі қолданылды, ал 99 (50,8%) балаға біз ойлап тапқан компрессивті остеосинтез әдісі қолданылды. Тоқпан жіліктің медиалды айдаршығы үсті сынған 28 (53,8 %) балаға жабық репозиция және Киршнер сымшыбығы остеосинтезі, ал ашық репозиция 23 (44,3 %) балаға жасалды. 23 баланың үшеуінде фрагменттің екінші рет таюы (ауытқуы) байқалды, оларда 3,5 жыл өткеннен кейін буындарында қимылдау 25°-30 °дейін тежелгені, сонымен қатар шынтақ буынында ауыру сезімі және шаршау байқалды. Тоқпан жілік айдаршығы басының сынығы 30 (68,1%) балада байқалды, оның ішінде 10( 22,7%) балаға сымшыбықпен бекітілген жабық репозиция, ал 20 (45,4%) балаға ашық репозиция жасалды. 4 балада шынтақ буынының қызметі толық қалпына келмеді және буын қозғалуы 30° дейін тежелді. Жалпы емдеу әдісі бойынша ашық репозиция және Киршнер сымшыбығымен бекітіп, Кохер және Богданов әдісі жасалғаннан кейін жараның жазылуы ұзаққа созылады, тіккен жіп 14 тәуліктен кейін шешіліп, буын қызметін қалпына келтіру кеш басталып, толық қалына келуі 2,5-3 айға созылды. Біздің мақсатымыз науқасқа ыңғайлы құрылғыны пайдаланып сүйектің сынықшаларын бекіту. Аталған мақсатқа жету үшін тоқпан жіліктің медиалды айдаршығы үстінің және тоқпан жілік айдаршығы басының сынығына компрессиялық остеосинтез жасау құрылғысын ойлап шығардық. Негізгі топта тоқпан жіліктің медиалды айдаршығының үсті сынған 53 (53,6 %) бала болды. 38 (71,7%) науқасқа компрессиялық құрылғы салу арқылы жабық репозиция жасалды, ал 15( 28,3%) балаға ашық репозиция және компрессиялық құрылғымен остеосинтез жасалды. Негізгі топтағы тоқпан жілік айдаршығының басы сынған 46 (46,4%) баланың 15 (32,6 %)-іне жабық репозиция және компрессиялық құрылғымен остеосинтез жасалды, ал 31(67,4%) балаға остеосинтезге арналған компрессиялық құрылғы салынып, ашық репозиция жасалды. Тоқпан жіліктің медиалды айдаршығы үсті және тоқпан жілік айдаршығының басы сынығына ашық репозиция жасаған кезінде біз ойлап шығарған компрессиялық остеосинтез әдісі шынтақ буынына алдынғы медиальды және артқы латериальды жетуге қолайлы, ол остеосинтезді дұрыс жасауға мүмкіндік береді. Операциядан кейінгі жараның оңай жазылуы, жіп 9 тәуліктен кейін алынады, жіпті алғаннан соң осы жерде ауырсыну және жағымсыз сезім белгілері болмайды, компрессиялық құрылғыны алғаннан кейін шынтақ буындарын шынықтыруға кірісуге болады.Бақылау тоқпан жіліктің медиалды айдаршығының үсті сынығын жалпы әдіспен емдеу кезінде гипсті иммобилизация 3 аптаға созылатынын көрсетті. Осы гипс лонгетін шешкеннен кейін шынтақ буынының қимыл-қозғалысы бірден тоқталғаны байқалды. Науқастың ауруханада болған уақыты орта есеппен 20,5 күнге созылды, 10 күннен кейін буын қимылының орташа көлемі иммобилизацияны шешкеннен соң ауруханадан шыққан күнге дейін – 72,4° күнді, ал жарақатталған буын қимылының толық қалпына келуі тек 63,7% науқаста 2-2,5 айға созылды. Бұл компрессивті остеосинтез құрылғымен емдеген кезде науқастардан гипсті шешкен күннен бастап, ауруханадан шыққан күнге дейін 85,2°, ал буындардың қимылының толық қалпына келуі 1,5 айға – 94,6% құрап, ауруханада болған күндері 1,5 есе кеміді. Тоқпан жіліктің бас тәрізді томпағының сынығы орташа иммобилизация көлемі 3,5 – 4 аптаға созылып, ауруханада болған күндері - 21,5 құрап, буындардың қалпына келуі ауруханадан шығу күніне дейін – 70,6° құрады. Буындардың толық қалпына келуі 2,5 – 3 айға созылып, 79,2% науқастарда байқалды. Тоқпан жіліктің бас тәрізді томпағының сынығы біздің остеосинтез құрылғы әдісімен емдегенде толық буынның қалпына келуі 1 - 1,5 айға созылып, 96% науқастарда байқалды. Бақылау топта анатомиялық және функционалдық нәтижеге байланысты өте жақсы және жақсы -70,2% жағдайда, қанағаттандырылған -19,3%, қанағаттандырлықсыз -10,5% байқалды. Негізді топтағы балаларда өте жақсы және жақсы емдеу нәтижелері - 95,2%, қанағаттандырылған -3,2%, қанағаттандырлықсыз - 1,6% жағдайда байқалды. Сонымен, салыстырмалы нәтиже бойынша жалпы әдіспен және біз ойлап тапқан әдіс бойынша тоқпан жіліктің төменгі айдаршығы үсті медиалды айдаршықтың және бас тәрізді томпағының сынығына емдеу кезінде компрессивті остеосинтез құрылғымен емдеу өте тиімді және жақсы нәтиже беріп қанағаттандырылған, қанағаттандырлықсыз көрсеткіштерінің төмендеуі жоғары сапалығын көрсетеді. Kasymzhanov Askar Nurgulzhaevich Treatment mode development of fractures of the medial epicondyle and the condyle`s head of humerus in children. ^ The treatment determination of 195 patients with medial epicondyle and the condyle`s head of humerus injury at the age from 2 to 14 years old was tested in the present research work. The treatment was hold within the period from 1999 to 2009 based on pediatric surgery clinic Medical University of Astana JSC. The standard methods of treatment among 195 patients were used in 96 cases (49,2%), 99 children (50,8%) were treated by osteosynthesis according to our developed compression apparatus. Closed reduction and the osteosynthesis by Kirschner wires at fractures of medial epicondyle was used in 28(53,8%) patients, the open reduction was used in 23(44,3%) cases. Fragment redislocation occurred in 3 cases among 23 patients, in the long-term period 3,5 years hence these patients have the dysfunction of movable joint in the form of the restraint of movement until 25-30 degree, rest paint in the elbow joint and the extremity fatigability after the physical activity. The patients with the fractures of condyle`s head of humerus from the total number - 30 (68,1%), in 10 (22,7%) cases was made the closed reduction and wire fixation, the open reduction was made to 20(45,4%) patients. 4 patients have short of complete recovery of elbow joint function, after 3,5-4 months there was the restraint of movement until 30 degree. According to the usual procedure treatment analysis of patients with fractures of medial epicondyle and the condyle`s head of humerus by open reduction and by the Kirscher wire fixation using the approach of Koher and Bogdanov means that the repair of post-operation wound is long-lasting, the rough scar remains, the removal of sutures makes to 14th day, the working out of movable joint begins at late terms, therefore the complete recovery of elbow joint function will come after 2,5-3 months after immobilization stopping. Our purpose was for patient apparatus, which will provide stable fixation of bone fragments. Accomplish present purpose we developed the compression apparatus for osteosynthesis of medial epicondyle and the condyle`s head of humerus. The main group of patients with medial epicondyle fractures consists of 53(53,6%) children. Closed reduction by application of the compression apparatus was made in 38(71,7%) cases, as for open reduction and the osteosynthesis by the compression apparatus – to 15 (28,3%) patients. In the main group with the fractures of condyle`s head of humerus among 46(46,4%) children the closed reduction was made in 15(32,6%) cases and the osteosynthesis by the developed compression apparatus as for open reduction – to 31 (67,4%) patients with the following application of apparatus for osteosynthesis. With open reduction of medial epicondyle and the condyle`s head of humerus we developed the balanced approaches to elbow joint - anteromedial and posteroexternal, which balanced making of the osteosynthesis. In this case we can see the productive repair of the incisional wound in the form of the delicate scar, the term of sutures removal makes to 9th day after the surgical service, the absence of pain and the senses of discomfort in the area of the post-operation scar after the removal of the compression apparatus permits to develop the elbow joint. The observational analysis showed that in the treatment of the medial epicondyle fractures by the standard methods the immobilization of the injured extremity lasted in the mean of 3 weeks. After the removal of the plaster bar there was the sharp restraint of movement in the elbow joint. The average length of stay was 20,5 days, the mean joint movement volum after 10 days after the removal of immobilization by the time of discharge from the hospital – 72,4 degree, and the complete functional recovery of the injured joint was in the period from 2 to 2,5 months only in 63,7% cases. During the treatment of these injuries with the help of developed compression apparatus the range of motions for the same period after the removal of the compression apparatus by the time of discharge from the hospital was 85,2 degree, and the complete recovery of the joint function was during the period until 1,5 month in 94,6% patients. The average length of stay reduced one-half. The average time of immobilization of the injured extremity by the plaster bar with the fractures of the condyle`s head of humerus is 3,5 – 4 weeks, the average length of stay is 21,5 days and the range of joint movement by the time of discharge from the hospital – 70,6 degree. The complete recovery of the joint function is after 2,5-3 months only in 79,2% patients. During the treatment of the condyle`s head of humerus fractures according to our developed methods of osteosynthesis by the compression apparatus helped us to make the complete recovery of the joint function during the period from 1 to 1,5 months in 96% patients. In control group, where treatment was made by standard methods, excellent and good anatomical and dynamic results were got in 70,2% cases, satisfactory – 19,3% and bad results in 10,5% cases. Children of the main group have excellent and good treatment results in 95,2% cases, satisfactory results in 3,2%, bad - 1,6%. In summary, the benchmarks results of standard and developed treatment methods of the medial epicondyle and the condyle`s head of humerus fractures in children illustrated the balance of advantages of using our developed compression apparatus for osteosynthesis, in principle as a result of which we got excellent and good results, satisfactory and bad results are reduced noteworthily, which shows its high efficiency. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям