Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Российской Федерации
Волгоградский государственный медицинский университет
Межкафедральный фантомный центр освоения практических навыков
на стоматологическом факультете
Утверждаю
Рук. фантомного центра
к.м.н. ____________ Д.В. Михальченко
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия
по терапевтической стоматологии
ПО ТЕМЕ:
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ.
для студентов V курса (X семестр)
2007-2008 гг.
^
ВОЛГОГРАД
ТЕМА: Эстетические реставрации.
ЦЕЛЬ: Научиться выполнению эстетических реставраций.
ПРОДОЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 6 часов.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: фантомные классы межкафедрального центра освоения практических навыков.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: фантомы, пломбировочные материалы, стоматологические инструменты, таблицы, тестовые задания, видеофильмы.
ЛИТЕРАТУРА:
Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. Терапевтическая стоматология. – М., 2001, 2003. – С. 237-260.
А.И. Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2007. – С.300-494.
Е.А. Магид, Н.А. Мухин. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас.- М., 1987.- С. 109-197.
Н.В. Курякина, О.Г. Омаров. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии.- М., 2007.- С.222-290.
Г.М. Барер с соавт. Типовые тестовые задания по специальности «Стоматология». Часть I.- М.,2006.- с. 62-81, 128-145.
Дж. Шмидседер. Эстетическая стоматология. Под. Проф. Т.Ф. Виноградовой.- М., 2004.- С. 122-132.
А.В. Салова, В.М. Рехачев. Новейшие технологии в эстетической стоматологии.- М., 2004.- 96 с.
Лекции по терапевтической стоматологии по теме «Лечение кариеса зубов».
^
1.Классификация и свойства композиционных реставрационных материалов.
2. Адгезивные системы при пломбировании композитами.
3. Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов.
4. Инструменты для препарирования твёрдых тканей зуба, пломбирования и обработки пломб.
^
(тесты прилагаются).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Показания к проведению эстетической реставрации фотокомпозитами.
Противопоказания к проведению эстетической реставрации фотокомпозитами.
Этапы проведения эстетической реставрации.
Использование различных технических приёмов при проведении реставраций: адгезивной техники, бондинг-техники, сандвич-техники, техники слоёной реставрации.
Технические приёмы при использовании композитов для реставрации подразделяют на 4 группы:
адгезивная техника;
бондинг-техника;
сандвич-техника;
техника слоёной реставрации.
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при реставрации фотокомпозитами с использованием адгезивной техники.
№
|
Компоненты и последовательность действий
|
Средства действия
|
Критерии самоконтроля
|
1.
|
Адгезивная техника восстановления тканей зуба наиболее распространённая, она предусматривает адгезию композита к эмали и дентину. Выполняются этапы лечения, описанные ранее для всех композитов, но имеются и некоторые особенности:
1) при среднем кариесе изолирующую прокладку можно не накладывать, т.к. гибридный слой (тонкий слой нового материала, образованный из полимерной смолы адгезива и коллагеновых волокон дентина) обеспечивает изоляцию пульпы от токсического воздействия компонентов пломбировочного материала (если изолирующая прокладка накладывается, то только на дно);
при глубоком кариесе кальцийсодержащая лечебная прокладка покрывается изолирующей;
2) производится обработка адгезивной системой эмали, дентина и изолирующей прокладки;
3) особенности применения адгезивной системы различаются в зависимости от механизма связывания её с дентином, т.е. от поколения разработанной системы – IV, V или VI (относящихся к современным).
^ IV поколения предусматривают трёх-, четырех шаговую технику нанесения: а) протравливание эмали и дентина фосфорной кислотой в виде геля (кондиционера) (первые адгезивные системы IV поколения содержали кондиционер для эмали на основе фосфорной кислоты и кондиционер для дентина в виде малеиновой кислоты); б) пропитывание влажного дентина праймером в виде смеси гидрофильных низкомолекулярных полимеризационноспособных соединений (образовывался гибридный слой); в) нанесение адгезива (бонд-агента) в виде ненаполненной смолы, обеспечивающей связь композита с эмалью и с гибридным слоем.
Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину (по сравнению с более поздними поколениями), но они многокомпонентны, требуют большего времени использовании, поэтому вытесняются из практики более простыми адгезивными системами.
^ V поколения- двухкомпонентные, предусматривают двухэтапную технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.
1) Кондиционер:
Vа поколение– для протравливания эмали и дентина используется 35% фосфорная кислота (полное удаление «смазанного» слоя);
Vб поколение – для протрав ливания эмали и дентина используются самопротравливающие несмываемые кондиционеры (праймеры) – смесь слабых органических кислот (чаще на основе малеиновой кислоты) и различных добавок. Кислоты растворяют «смазанный» слой, затем нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя (принцип трансформации «смазанного» слоя);
2) Адгезив V поколения – однокомпонентный препарат, содержащий как адгезивные компоненты, необходимые для образования гибридного слоя, так и вещества, обеспечивающие связь этого слоя с композитом (смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворённых в воде, спирте или ацетоне).
В настоящее время в состав адгезивов V поколения включают нанонаполнители для повышения прочности гибридного слоя.
^ VI поколения – одно-, двухкомпонентные одноэтапные самопротравливающие связующие препараты (смесь фосфорных эфиров – кислотных компонентов и адгезивных веществ). Адгезивные системы VI поколения могут быть
в виде одно- или двухкомпонентных препаратов (смешиваются вне полости рта ex tempore в специальной ячейке или внутри одноразовой упаковки). Адгезив наносится без предварительного кислотного протравливания полости.
|
Комплект материала для изолирующей прокладки (Vitrebond или другой цемент)
Комплект материала для лечебной прокладки
Комплект материала для изолирующей прокладки.
Адгезивная система, состоящая из кондиционера, праймера, адгезива (Scotch bond, Optibond, All-Bond 2, Syntac, Solobond Plus, Aelittbond и т.д.)
Адгезивные системы, состоящие из кондиционера и адгезива:
Vа поколение: Optibond Solo, Optibond Solo Plus, Single Bond, Prime and Bond NT, One-Step и т.д.)
Vб поколение:
Optibond Solo Plus Self Etch, Single Bond, Prime and Bond NT+NRS, Nano Bond и др.
Адгезивы с нанонаполнителем: Single Bond 2, Prime and Bond NT, Nano Bond и др.
Адгезивные системы одно- или двухкомпонентные:
Adper Prompt I-Pop, Xeno III, Futurabond NR, GCG-Bond.
|
Изолирующая прокладка наложена только на дно полости (лайнерная прокладка), затем применена адгезивная система.
Эмаль протравлена в течение 15-30 сек, дентин не более 15 сек (ортофосфорная кислота в виде геля или малеиновая кислота в виде жидкости)
(первые адгезивные системы предусматривали отдельное протравливание эмали и дентина разными препаратами)
Полость промыта, слегка просушена воздухом, эмаль имеет шероховатость, матовый оттенок, поверхностный слой деминерализован (раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна). На дентин нанесён праймер на 15-30 сек (втирается аппликатором «скребущими» движениями). Праймер тщательно высушен воздухом. (Если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинного соединения и протравлена только эмаль, использовать праймер не обязательно). На протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки нанесён адгезив и распределён кисточкой или воздушной струёй (осторожно). Адгезив полимеризован активирующей лампой. Затем проводится пломбирование по общепринятой методике.
1-й этап – кондиционирование.
При использовании адгезивной системы Vа, кондиционирование проведено в виде тотального протравливания эмали (15-30 сек) и дентина (15 сек). Полость промыта водой и слегка подсушена, дентин влажный, «искрящийся», смазанный слой удалён, эмаль имеет шероховатую поверхность. При использовании адгезивной системы Vб поколения в полость внесён самопротравлива-ющий праймер, проведено его втирание в дно и стенки полости аппликатором в течение 20-30 сек, праймер подсушен воздухом (не смывается водой)
Адгезивы, применяющиеся в адгезивных системах Vа и Vб поколений не отличаются друг от друга, один и тот же адгезив может применяться либо в сочетании с техникой тотального протравливания, либо с самокондиционирующим праймером.
2-ой этап нанесение адгезива. Однокомпонентный адгезив нанесён на протравленные эмаль, дентин, изолирующую прокладку на 15-30 сек, проведено его втирание в стенки полости с помощью аппликатора. В обширных полостях проведена двукратная обработка адгезивом (первая порция не высушивается и не полимеризуется).
Адгезив высушен слабой струёй воздуха, стенки полости покрыты блестящей плёнкой высушенного адезива. Адгезив полимеризуется светом активируемой лампы. После этого проводится пломбирование по общепринятой методике.
Один этап:
Адгезив нанесён на эмаль, дентин, прокладку, проведено втирание его в стенки полости с помощью аппликатора в течение 15-30 сек.
Адгезив тщательно высушен слабой струёй воздуха до получения блестящей плёнки, полимеризован светом активирующей лампы. После этого проведено пломбирование по общепринятой методике.
|
САНДВИЧ-ТЕХНИКА (как дополнение к адгезивной технике) показана при пломбировании кариозных полостей больших размеров, при дефектах в пришеечной области, в том числе, некариозного происхождения, в случаях невозможности полноценного высушивания кариозной полости и т.д. Этот метод подразумевает наложение двухслойной пломбы из разных материалов: СИЦ/композит или компомер/композит, что позволяет избежать последствий проявления недостатков композита в виде полимеризационной усадки, недостаточной биосовместимости композитов, плохой адгезии к недостаточно высушенной полости (II класс полости, особенно при поддесневом её расположении) и т.д.
При «закрытом» сандвиче прокладка не контактирует со средой полости рта т.к. не доходит до краёв полости. При «открытом» сандвиче прокладка перекрывает какую-либо стенку кариозной полости и контактирует со средой полости рта (часто применяется в полостях II класса, особенно при поддесневом их расположении, когда не удаётся полноценно высушить полость из-за проникновения в неё десневой жидкости, но контактный пункт восстанавливается композитом). Применяется 3 варианта пломбирования методом сандвич техники: 1) пломбирование в одно посещение с использованием СИЦ двойного и тройного отверждения; 2)пломбирование в два посещения при использовании «классических» или водоотверждаемых СИЦ; 3) модифицированная сандвич техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ с пломбированием в одно посещение.
^
на дно и стенки полости после медикаментозной обработки и высушивания (поверхность дентина «искрящаяся», нельзя пересушивать) наносится адгезивная система СИЦ (праймер, кондиционер и т.д.), если она предусмотрена инструкцией;
затем вносится СИЦ (базовая прокладка), заполняя почти всю полость (остаётся свободным пространство со стороны жевательной поверхности – не менее 2 мм, для композита), причём гибридный СИЦ двойного отверждения вносится и отверждается небольшими порциями – не толще 2 мм, а гибридный СИЦ тройного отверждения – одной порцией; после отверждения материала остатки его и адгезивной системы удаляют со стенок полости бором;
наносится гель для протравливания поверхности эмали и прокладки на 30 сек, затем протравливается, высушивается, после чего поверхность эмали и прокладки становится микрошероховатой;
проводится пломбирование композитом по обычной методике.
^
(с использованием «классических» или водоотверждаемых СИЦ для пломбирования в два посещения)
необходимость пломбирования сандвич-техникой в два посещения при использовании этих СИЦ диктуется их особенностью – длительным «созреванием» полимерной матрицы цементов – около 24 часов, в течение которых их нельзя протравливать, промывать водой и высушивать, чтобы не нарушить свойств;
после медобработки и высушивания кариозной полости до состояния «искрящегося», влажного дентина, проводится кондиционирование стенок полости 10-25% раствором полиакриловой кислоты в течение 30 сек, после чего полость хорошо промывается, подсушивается воздухом без пересушивания (хотя некоторые стоматологи и фирмы-производители ставят под сомнение необходимость проведения кондиционирования) в первое посещение вся полость пломбируется СИЦ. СИЦ пастообразной консистенции, с блестящей поверхностью вносится в полость с небольшим избытком, пломба моделируется и обрабатывается острым скальпелем через 4-7 мин от начала смешивания, на её поверхность наносится лак для изоляции от слюны;
во второе посещение удаляется часть стеклоиномерной пломбы, соответствующей эмали и проводится пломбирование композитом (протравливается эмаль и прокладка в течение 30 сек, гель смывается, полость высушивается; микрошероховатые поверхности эмали и СИЦ способствуют микромеханическому сцеплению с ними адгезивной системы композита), методика пломбирования композитом стандартная.
^
-модифицированной сандвич-техники с использованием «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием композитом в одно посещение.
Протравливание эмали и дентина проводится перед наложением СИЦ и отпадает необходимость воздействовать на «несозревший» цемент кислотой, промывать и высушивать его перед тем как наносить адгезивную систему композита (после медобработки и высушивания кариозной полости до состояния «искрящегося» дентина, проводится поверхностное кондиционирование дентина 10-25% водным раствором полиакриловой кислоты и сразу же на эмаль наносится гель для протравливания (37% фосфорная кислота). Через 30 сек от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается и подсушивается воздухом, затем наносится адгезивная система композита и проводится пломбирование по общепринятой методике.
^
Предусматривает комбинированное применение нескольких материалов – «традиционных», жидкотекучих, конденсируемых композитов (обширные кариозные полости I, II классов, эстетическая реставрация фронтальных зубов и т.д.). Пломбирование проводится по правилам адгезивной техники реставрации, но отличается от неё этапом наложения пломбировочного материала: после медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости при глубоком кариесе на дно полости наносится кальций-салицилатный цемент и покрывается изолирующей прокладкой (лучше – гибридным СИЦ). При среднем кариесе в случае применения адгезивной системы V или VI поколения изолирующая прокладке не нужна. Адгезивные системы V и VI поколения используются в соответствии с инструкцией (допустимо применение и адгезивной системы поколения), после этого создаётся начальный суперадаптивный слой путём нанесения жидкого композита на дентин и на эмаль до краёв полости и распределения его тонким слоем (0,3-0,5 мм) штопфером или зондом с заполнением всех «проблемных» участков (придесневой стенки, углов и т.д.). Композит полимеризуется и создаёт под пломбой эластичную «подушку». Затем проводится пломбирование полости конденсируемым композитом с послойным заполнением полости горизонтальными слоями толщиной около 2 мм и отсвечиванием каждого слоя. В полостях II класса восстанавливается контактный пункт, но полсть недопломбировывается на 1-1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами антагонистами. Направленная полимеризация при использовании всех материалов данной методики не требуется. Оставшиеся 1-1,5 мм заполняются универсальным нанонаполненным или микрогибридным композитом (возможно применение и микрофильного композита), который из-за тонкого слоя материала не требует направленной полимеризации. После снятия матрицы и клиньев проводится «досвечивание» пломбы с оральной и вестибулярной сторон.
БОНДИНГ-ТЕХНИКА.
Эта техника была исторически первой технологией, обеспечивающей микромеханическое сцепление композита только с эмалью. Она применяется при использовании композитов, имеющих гидрофобные адгезивные системы: композиты химического отверждения и некоторые «дешёвые» фотокомпозиты. Эффективность бондинг-техники невысокая, поэтому использование её при реставрации тканей зуба нежелательно. Многие этапы пломбирования методом бондинг-техники выполняются по тем же правилам, что и при адгезивной технике.
|
