Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении хронического остеомиелита 14. 01. 17 Хирургия
|
|
Скачать 311.97 Kb.
|
|
На правах рукописи БАТАКОВ Виталий Евгеньевич ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО АУТОФИБРОНЕКТИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара 2010 Р  абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»^ Доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович Доктор медицинских наук ^ Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Защита диссертации состоится « » 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская д.171). Автореферат разослан « » 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А. ^ Актуальность темы исследования Актуальность проблемы лечения хронического остеомиелита очевидна – частота неудовлетворительных результатов лечения довольно высока и составляет 12-25%, а рецидивы заболевания отмечаются у 22-40% больных (Гисак С.Н., 2001, Батаков Е.А., 2003, Горюнов С.В., 2004). Ситуация усугубляется значительной распространенностью хронического остеомиелита (до 6%) в структуре патологии опорно-двигательной системы и 7-12% в ряду заболеваний, относящихся к хирургической инфекции (Гурин Н.Н., 2004, Lee S.W., 2009). Социально экономическая значимость проблемы обусловлена тем, что 40% больных на длительное время теряют трудоспособность, из них почти 50% впоследствии становятся инвалидами и это притом, что в 64% случаев заболевание поражает лиц мужского пола трудоспособного возраста (Шевцов В.И., 2003, Усик С.Ф., 2007). Традиционная схема лечения больных с хроническим остеомиелитом складывается из хирургического вмешательства в гнойно-некротическом очаге, системной антибактериальной терапии и повышения защитных сил организма (Никитин Г.Д., 2000, Еремин А.В., 2006). Важнейшей составляющей в комплексе лечебных мероприятий является, безусловно, хирургическое вмешательство. Операция включает в себя два последовательных этапа: санирующий и следующий за ним восстановительный (Кудрявцев П.А., 2006). Санация остеомиелитического очага подразумевает полное удаление всех патологически измененных элементов в пределах здоровых тканей в сочетании с максимальным органосохраняющим подходом (Носков В.К., 2005, Togo Y., 2009). Тем не менее, даже после такой экономной санации в кости остаются дефекты – так называемые костные полости, неспособные к самостоятельному закрытию (регенерации) и поддерживающие воспаление (Малышев Е.С., 2001, Мельникова А.В., 2009). Замещение костных полостей составляет основу восстановительного этапа хирургического вмешательства. Наиболее часто (60%) для этого используют несвободные мышечные лоскуты (Козлов И.В., 2008, Bhavan K.P., 2009). Однако, при локализации остеомиелитического процесса в «безмышечных» зонах, в рубцово и трофически измененных областях несвободная мышечная пластика невозможна или трудноосуществима. Одним из методов, применяемых в подобных ситуациях, является заполнение костной полости свободной измельченной мышцей (Никитин Г.Д., 2002, Jia W.T., 2010). Но при использовании измельченной мышцы возникают некоторые технические сложности – кровотечение из стенок обработанной костной полости, которое затрудняет фиксацию мышечного транслпантата, дегомогенизирует его, что, в свою очередь, увеличивает вероятность отторжения трансплантата, его нагноения (Столяров Е.А., 2005, Уразгильдеев З.П., 2006). Разрешению проблем свободной мышечной пластики может способствовать применение плазменного аутофибронектина – белка, обладающего выраженными гемостатическими и адгезивными свойствами (Залаев С.Т., 2005, Арсютов Д.Г., 2008, Cheung A.L., 2009, Satriano C.J., 2010). ^ Улучшение результатов лечения больных хроническим остеомиелитом путем применения плазменного аутофибронектина в комплексе лечебных мероприятий. ^
Научная новизна Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения хронического остеомиелита с применением плазменного аутофибронектина (Патент РФ на изобретение №2288663 от 10.12.2006). Впервые разработан и внедрен в клиническую практику свободный мышечный аутотрансплантат с плазменным аутофибронектином для замещения костной полости при лечении хронического остеомиелита (Патент РФ на изобретение №2323734 от 10.05.2008). Впервые разработан и применен в клинической практике тампон с плазменным аутофибронектином для обработки послеоперационной костной полости (Патент РФ на полезную модель №50825 от 27.01.2006). Изучено влияние плазменного аутофибронектина на состояние мышечного аутотрансплантата, динамику маркеров костного ремоделирования, местную и системную воспалительную реакцию в процессе лечения больных с хроническим остеомиелитом. Доказана эффективность использования плазменного аутофибронектина в комплексном лечении у больных с хроническим остеомиелитом. ^ Разработанный способ комплексной терапии хронического остеомиелита с применением плазменного аутофибронектина позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением плазменного аутофибронектина способствует сокращению сроков заживления операционных ран. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением плазменного аутофибронектина позволяет сократить продолжительность пребывания больных в стационаре. Применение плазменного аутофибронектина в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с хроническим остеомиелитом позволяет снизить расходы на лечение. ^ Разработанный способ лечения больных с хроническим остеомиелитом внедрен в повседневную практику работы клиники пропедевтической хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара» ОАО «РЖД». Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». ^ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах» (Краснодар, 2005), на 70-й юбилейной итоговой Республиканской конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), на III Международном форуме молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007), на 855 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2008), на региональной конференции «Молодые ученые – медицине. Аспирантские чтения – 2009» (Самара, 2009). ^ По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1 – в журнале из перечня ВАК РФ, 1 учебное пособие. Получены 2 Патента РФ на изобретение и 1 Патент РФ на полезную модель, 3 удостоверения на рационализаторские предложения. ^ Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает в себя 203 источника, из них 126 отечественных и 77 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 32 рисунками. ^
^ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования В основу работы положены результаты обследования и лечения 100 больных с хроническим остеомиелитом длинных костей нижних конечностей, находившихся в клинике пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2005 по 2009 гг. Основное число пациентов составляли лица в возрасте 21-60 лет – 91%. Все больные в зависимости от характера проводимого лечения, были разделены нами на две сопоставимые равные группы по 50 человек – контрольную и основную (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту в группах
Главным отличием при лечении хронического остеомиелита в основной группе было применение концентрата плазменного аутофибронектина (КПАФН) в комплекс лечебных мероприятий. Хирургический метод лечения являлся основным, как в контрольной, так и в основной группе и складывался из следующих компонентов:
Первым этапом оперативного вмешательства была радикальная санация остеомиелитического очага, которую у всех больных выполняли посредством некрсеквестрэктомии. Всем больным после окончания этапа хирургической санации остеомиелитического очага производили дополнительную обработку операционной раны 3% раствором перекиси водорода и 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Вторым этапом хирургического вмешательства являлось проведение восстановительных манипуляций, направленных на заполнение костных полостей, образовавшихся после некрсеквестрэктомии. У всех больных костные полости замещали методом свободной мышечной аутопластики, которая предусматривала выполнение дефекта в кости измельченной аутомышцей. На донорском участке (латеральная поверхность здорового бедра) забирали фрагмент мышечной ткани m. vastus lateralis необходимого объема с последующим его механическим измельчением на морцелляторе или вручную. Полученной мышечной массой заполняли костную полость. В контрольной группе замещение дефектов в кости производили исключительно измельченной мышечной тканью. У пациентов основной группы стенки и дно костной полости дополнительно обрабатывали медицинским тампоном, пропитанным раствором КПАФН (Патент РФ на полезную модель №50825 от 27.01.2006), а также КПАФН добавляли в измельченную мышцу в соотношении 1:0,5. Полученный аутотрансплантат (Патент РФ на изобретение №2323734 от 10.05.2008) помещали в костную полость (Патент РФ на изобретение №2288663 от 10.12.2006). КПАФН получали из плазмы крови пациентов на базе отделения анестезиологии и реанимации клиник Самарского государственного медицинского университета. Использовали методику заготовки КПАФН, разработанную в Гематологическом научном центре РАМН (Воробьев А.И., 2002). Операции в обеих группах заканчивали замещением дефектов мягких тканей и закрытием раневой поверхности первичными швами. В послеоперационном периоде всем пациентам производили иммобилизацию оперированной конечности или ее сегмента гипсовой лонгетой. Для воздействия на возбудителя заболевания всем больным назначали эмпирическую антибактериальную терапию в соответствии со стандартами лечения. С целью повышения общей резистентности организма пациентам проводили курс витаминотерапии тиамином и рибофлавином. Все пациенты проходили обследование по схеме, основанной на стандартах лечения хронического остеомиелита. Остеомиелитический очаг у всех больных визуализировали посредством рентгенологического исследования (рентгеновский аппарат Clinodigit, Италия) и, в ряде случаев (29 пациентов), компьютерного томографического исследования (мультиспиральный компьютерный томограф «Aquilion Multi 32», Япония). Для оценки эффективности применения КПАФН в комплексе лечебных мероприятий у больных с хроническим остеомиелитом мы исследовали динамику изменения целого ряда параметров в сравнении по группам (таблица 2). Таблица 2 Критерии эффективности применения КПАФН
Оценку непосредственных результатов лечения проводили по критериям, разработанным М.В. Гриневым (1977), где основным показателем являлся характер заживления послеоперационной раны при выписке больного из стационара. Хорошим считали результат, при котором рана заживала первичным натяжением; удовлетворительным, если имело место заживление раны вторичным натяжением; неудовлетворительным, если развивалось нагноение в послеоперационной костной полости с полным отторжением мышечного аутотрансплантата. При проведении сравнительной оценки схем комплексного лечения хронического остеомиелита методами, предусмотренными доказательной медициной, хорошие и удовлетворительные результаты объединяли в группу благоприятных исходов, а плохие относили к неблагоприятным исходам лечения. У пациентов с благоприятными непосредственными исходами лечения через год после операции проводили повторный осмотр и обследование, оценивая, таким образом, ближайшие результаты. При этом использовали критерии, предложенные академиком В.К. Гостищевым (1999). Результат расценивали как хороший, если в установленные сроки у пациента отсутствовали клинические признаки обострения заболевания, а рентгенологическое или компьютерное томографическое исследование не выявляло признаков рецидива остеомиелитического процесса в области вмешательства. Результат считали плохим, если за отчетный период имели место обострения хронического остеомиелита, а рентгенологическое или компьютерное томографическое исследование обнаруживало очаги остеомиелита в области вмешательства. Отдаленные результаты лечения оценивали в сроки от одного года и более, прошедших с момента операции, у пациентов с хорошими ближайшими результатами. При этом также использовали критерии В.К. Гостищева (1999) Экономическую эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением КПАФН оценивали в сравнении с традиционной схемой лечебных мероприятий. По разработанной нами методике рассчитывали комплексную стоимость лечения для обеих схем с последующим сопоставлением полученных сумм. Вычисления проводили с использованием стоимостных показателей лечения одного случая данной патологии по клинико-статистическим группам (КСГ), разработанным Самарским областным медицинским информационно-аналитическим центром и утвержденным в «Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области» (2004). Итоговые суммы сравнивали по группам и вычисляли процентную разницу, которая характеризовала экономическое преимущество той или иной схемы лечения (таблица 3). Таблица 3 Расчет комплексной стоимости используемых схем лечения
Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6» и «Microsoft Excel 2003». Использовали параметрические (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий χ2-Пирсона) методы анализа. Различие между величинами считали статистически достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р≤0,05). Также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С. 2000). ^ Результаты компьютерной томографической денситометрии свидетельствовали о том, что в основной группе, на фоне применения КПАФН нарастание плотности мышечного аутотрансплантата, помещенного в костную полость, происходило достоверно быстрее (таблица 4). В ближайшем послеоперационном периоде – 21-е сутки после операции, плотность трансплантата в основной группе была на 80,1% больше, чем в контрольной (р≤0,05). Таблица 4 Динамика изменения плотности мышечного аутотрансплантата
1- Hounsfield Units (единицы плотности Хаунсфилда); *** - р≤0,001 Результаты ультразвукового исследования показали, что мышечный аутотрансплантат становился эхогенно однородным в контрольной группе на 10,34±1,12 сутки, в основной группе – на 7,85±1,35 сутки после операции (р≤0,01), что проявлялось отсутствием анэхогенных прослоек жидкости (кровь, экссудат) между эхопозитивными фрагментами мышечной ткани. К стенкам окружающей костной полости трансплантат фиксировался на 14,02±1,89 сутки в контрольной группе и на 7,98±1,64 сутки в основной группе (р≤0,001), что проявлялось отсутствием прослойки жидкости между трансплантатом и стенками костной полости. Таким образом, скорость гомогенизации мышечного аутотрансплантата увеличивалась в основной группе на 56,9%, скорость фиксации к стенкам костной полости на 75,9% по сравнению с контрольной группой. Различие статистически значимо (р≤0,05). Результаты определения маркеров костного ремоделирования (Total P1NP и Β-CrossLaps) представлены в таблице 5. Таблица 5 Динамика маркеров костного ремоделирования
*** - различие с содержанием маркера при исходном определении в данной группе статистически значимо (р≥0,001) Динамика маркеров косвенно свидетельствовала о том, что применение КПАФН в комплексной терапии хронического остеомиелита способствует восстановлению физиологического уровня костного ремоделирования в более короткие сроки по сравнению с традиционной схемой лечения. Результаты термографического исследования в группах свидетельствовали о том, что локальная температура в области хирургического вмешательства возвращалась к нормальным исходным (дооперационным) значениям в течение разного периода времени в контрольной и основной группе. У пациентов контрольной группы, которым применяли традиционную схему лечения, это происходило на 8,86±1,04 сутки. У пациентов основной группы, получавших комплексную терапию с применением КПАФН – к 5,83±1,13 суткам (таблица 6). Различие статистически значимо (р≤0,01). Таким образом, продолжительность местной воспалительной реакции в основной группе сокращалась на 65,8% по сравнению с контрольной (р≤0,05). Таблица 6 Результаты термографического обследования
** - р≤0,01; *** - р≤0,001 Результаты определения белков острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, фибриноген) в процессе лечения были следующими. За день до операции уровень С-реактивного протеина в контрольной группе был равен 0,33±0,09 мг/л, в основной группе – 0,38±0,08 мг/л, фибриногена – 3,98±0,51 г/л и 3,77±0,63 г/л соответственно. Через день, то есть на следующие сутки после операции, концентрация белков острой фазы значительно возросла у всех пациентов. В группе контроля уровень С-реактивного протеина составил 20,46±0,94 мг/л, в основной группе – 23,94±0,88 мг/л. Различие с исходными значениями в обеих группах статистически значимо (р≤0,001). Содержание фибриногена в сыворотке крови больных контрольной группы повысилось до 9,95±1,98 г/л, в основной – 10,36±1,63 г/л. В обеих группах различие с исходными значениями также статистически значимо (р≤0,001). В границы нормальных исходных (дооперационных) значений уровень С-реактивного протеина в контрольной группе вернулся на 8,13±0,78 сутки после операции и составил 0,45±0,09 мг/л, фибриногена – на 7,93±0,62 сутки, составив 3,35±0,69 г/л. В основной группе средний уровень С-реактивного протеина вернулся к исходному уровню на 6,23±0,65 сутки и составил 0,39±0,08 мг/л, фибриногена – на 6,02±1,01 сутки, составив 3,78±0,59 г/л. Различие между группами по срокам нормализации содержания острофазных белков статистически значимо (р≤0,01). Таким образом, продолжительность системной воспалительной реакции в основной группе сокращалась на 75,8% по сравнению с группой контроля (р≤0,05). При анализе эффективности схем комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом в плане непосредственных результатов были получены следующие данные (таблица 7). Таблица 7 Непосредственные результаты комплексного лечения
Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем, мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска. При этом хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты объединяли в группу благоприятных исходов, а плохие были отнесены к неблагоприятным исходам лечения. В общей сложности, благоприятные исходы комплексного лечения в контрольной группе были отмечены у 43 пациентов (86%), в основной группе – у 47 пациентов (94%); неблагоприятные исходы лечения– у 7 (14%) и 3 (6%) пациентов соответственно. В итоге, повышение относительной пользы составило 9,3%, абсолютной – 8%, снижение относительного риска произошло на 57,1%, абсолютного – на 8%. Ближайшие результаты комплексного лечения изучали у пациентов с благоприятными непосредственными исходами лечения, т.е. у 90 человек. Из них 43 пациента проходили ранее лечение по стандартной схеме (контрольная группа), и 47 пациентов получали комплексное лечение с применением КПАФН (основная группа). При анализе эффективности схем комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом в плане ближайших результатов были получены следующие данные (таблица 8). Таблица 8 Ближайшие результаты комплексного лечения
При этом повышение относительной пользы составило 21,6%, абсолютной – 17%, снижение относительного риска произошло на 80,9%, абсолютного – на 17%. Отдаленные результаты комплексного лечения изучены у пациентов с хорошими ближайшими результатами, то есть у 79 больных. Из них 34 пациента проходили ранее лечение по стандартной схеме (контрольная группа), и 45 пациентов получали комплексное лечение с применением КПАФН (основная группа). Были получены следующие данные (таблица 9). Таблица 9 Отдаленные результаты комплексного лечения
При этом повышение относительной пользы составило 15,3%, абсолютной – 13%, снижение относительного риска произошло на 86,7%, абсолютного – на 13%. Стоимость лечения одного случая хронического остеомиелита по КСГ при проведении исследования составляла 22.647 рублей. Поместив эту цифру, наряду с остальными данными, в предложенную схему в таблице 3, получим, что общая сумма в контрольной группе составит 1.607.937 рублей, в основной – 1 290 732 рубля (разница – 317 205 рублей). Если принять стоимостный показатель в контрольной группе за 100%, то в основной группе он составит 80,3% от нее. Таким образом, комплексная терапия хронического остеомиелита с применением КПАФН выгоднее традиционной схемы лечебных мероприятий, так как позволяет сократить расходы на лечение на 19,7%. ВЫВОДЫ
^
^
Авторские свидетельства, патенты
Учебно-методические работы Современные аспекты диагностики и лечения хронического остеомиелита: Учебное пособие / Батаков Е.А., Алексеев Д.Г. – Самара. – 2008 г. – 117 стр. Рационализаторские предложения
Подписано в печать 12.03.2010 Формат 60х80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ №1425. Отпечатано в типографии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б» |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям