«Хирургический инструментарий и сшивающая аппаратура»
|
|
Скачать 296.26 Kb.
|
|
ТЕМА: «Хирургический инструментарий и сшивающая аппаратура» Актуальность темы: Знание хирургического инструментария и правил пользования им необходимо для усвоения основных этапов оперативной техники. Продолжительность занятия: 2 академических часа. Общая цель: Изучить хирургический инструментарий и ознакомиться с правилами пользования им. Конкретные цели (знать, уметь):
Материально-техническое обеспечение занятия
Технологическая карта проведения практического занятия.
Содержание темы. Клиническая ситуация Машиной скорой помощи доставлен пострадавший в аварии с ранением левой нижней конечности. Задания:
Решение задачи:
^ Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждой операции, можно объединить по их функциональному назначению в четыре группы:
Хирургические инструменты должны обладать достаточной прочностью. Поэтому их изготавливают преимущественно из нержавеющей или углеродистой стали. Инструменты, изготовленные из углеродистой стали, покрывают никелем или хромом. Каждый инструмент должен удовлетворять определенным техническим условиям. Так, ножницы должны разрезать во всю длину лезвия и не мять смоченную водой папиросную бумагу или марлю. При пользовании любыми хирургическими инструментами необходимо соблюдать некоторые общие правила.
Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании инструментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе многолетнего опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности. Скальпель, или хирургический нож (рис. 1), является основным инструментом хирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк – от глубокого разреза до тончайших мелких сечений. К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть острым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые; последние наиболее употребительны. Весьма существенное значение при производстве разреза имеет скорость движения режущего инструмента. При прочих равных условиях быстрое проведение по ткани режущих частей инструмента дает по сравнению с медленным проведением более глубокое, ровное и гладкое сечение (с разрушением наименьшего количества клеток). Сила давления на скальпель должна быть минимальной, строго дозированной. Общеизвестно старинное правило, приписываемое Лангенбеку (Langenbeck): «Kein Druck, nur Zug» (не давление – только тяга). ^ держания в руке скальпеля: в виде смычка, в виде писчего пера и в виде столового ножа . Способ держания скальпеля в виде смычка наиболее удобен при производстве широких, свободных разрезов – преимущественно таких, которые не проникают на большую глубину. Держание по способу писчего пера, не допуская большого размаха движений ножа, дает возможность строго соизмерять длину и глубину сечений и поэтому особенно удобно при выполнении более тонких манипуляций: рассечение внутрибрюшинных сращений, вылущивание опухолей, при операциях на сухожилиях, сосудах, нервах, при пластических операциях.   Рис. 1. Общехирургические скальпели цельного изготовления (штампованые). А – остроконечный скальпель: 1 – ручка, 2 – лезвие, 3 – спинка лезвия, 4 – брюшко лезвия, 5 – кончик лезвия; B – брюшистый скальпель. Наконец, держание скальпеля наподобие столового ножа, когда указательный палец упирается в спинку скальпеля, показано в случаях, если требуется проникнуть на большую глубину, рассечь плотные, трудно поддающиеся ткани. Рассечение кожи скальпелем чаще производят в позиции писчего пера. Существует еще способ держания рукоятки ножа всей кистью (в кулаке). Он рекомендуется только при работе ампутационным ножом. Однако и ампутационный нож, по авторитетному мнению Н. И. Пирогова, более целесообразно держать или как смычок, или упирая черенок в ладонь, а указательный палец – вытянув вдоль спинки ножа. Такой способ дает возможность производить плавные, лишенные ненужного нажима движения. Хирургические ножницы Необходимым при операциях режущим инструментом являются также хирургические ножницы. Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные и др. Наиболее употребительные тупоконечные ножницы – прямые и изогнутые по плоскости. Прямые остроконечные ножницы используют преимущественно для снятия швов, иногда для вскрытия абсцессов, для рассечения полых органов. Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет состояние их конечной части: концы ножниц должны иметь одинаковую длину, хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Это особенно необходимо при рассечении нежных перемычек, спаек и т.д. Работа ножницами может быть вполне четкой только при том условии, если хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании ножниц; ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный – на замок (винт). Таким образом, одна из браншей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо другой бранши продевают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью которого хирург точно направляет кончики ножниц и контролирует все изменения их положения.     С Рис. 2. Хирургические ножницы. А – тупоконечные прямые ножницы (марлевые); В – изогнутые по плоскости ножницы; С – остроконечные ножницы. Ножницы обладают не только режущим свойством, но, в некоторой степени, и раздавливающим, что не всегда безразлично для живых тканей. Поэтому нельзя рекомендовать применение ножниц для рассечения более объемистых тканей: мышц, кожи с подкожной клетчаткой, паренхиматозных органов, сухожилий и т.д. Ножницы более подходят для рассечения тонкослойных образований, например, апоневрозов, листков брюшины, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Так же как и скальпелем, режущие движения ножницами нужно производить быстро и четко. Медленное, вялое кромсание приводит к излишней травматизации тканей, образованию лишенных питания лоскутов и поэтому недопустимо. При удалении опухолей, отделении сращений и других манипуляциях ножницы Купера нужно держать вогнутой поверхностью к удаляемой опухоли или высвобождаемому органу. Потягивание за опухоль или соответствующий орган облегчает выявление, натяжение и последовательное пересечение всех встречающихся на пути перемычек, спаек и пр. Хирургические пилы Существует два основных вида ручных хирургических пил: пилы дуговые со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки). При работе пилой любого вида нужно руководствоваться советами Н.И. Пирогова: «Пилою, так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операциях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тоньше полотенце, тем меньше оно переносит давление. При перепиливании костей сначала нужно сделать несколько коротких движений и, только получив своего рода зарубку, давать пиле полный размах. Не следует пилить слишком быстро – полотно чрезмерно нагревается, что может быть небезразличным для живой костной ткани. Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными рукоятками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно манипулировать на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней челюсти). Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндрической или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными электрическими пилами. Эти пилы являются одной из составных частей «электроаппарата для обработки костей», позволяющего производить на коcтях ряд тонких манипуляций. Хирургические иглы Хирургические иглы являются частично режущими, а главным образом колющими инструментами. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов. В зависимости от назначения хирургические иглы бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Наиболее употребительны иглы изогнутые, с трехгранным режущим поперечником, а также круглые – прямые и изогнутые (кишечные). Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием (рис. 3). В настоящее время при шитье очень редко держат иглы пальцами (иногда этим приемом пользуются при употреблении прямых игл). Как правило, шьют при помощи специальных, прочно удерживающих иглы инструментов – иглодержателей (рис. 4). Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей и не боясь поранить пальцы.    Рис. 3. Режущая (травматическая) хирургическая игла и её поперечные срезы: 1 – кончик иглы; 2 – тело иглы; 3 – посадочная площадка; 4 – ушко иглы.  Рис. 4. Техника вдевания нити в иглу. При проведении хирургической иглы с нитью через ткани нить, естественно, удваивается, что усиливает травматизацию тканей. Поэтому при наложении швов на органы, травматизация которых должна быть минимальной (сердце, кровеносные сосуды и пр.), пользуются так называемыми атравматическими иглами. Один конец этих игл заточен, другой – имеет просвет, в который прочно завальцовывают нить. Иглодержатели Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространенные – иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье) и иглодержатель с кольцевыми ручками (Хегара) (рис. 5). Преимуществом иглодержателя Матье является его большая автоматичность. При надлежащей предварительной тренировке прочное захватывание и быстрое отпускание иглы, достигаемое только простым сжиманием в ладони рукоятки иглодержателя Матье, становятся актом подсознательным и поэтому весьма целесообразным.  Рис. 5. Положение иглодержателя Хегара в руке хирурга. Захватывать иглу нужно наиболее узкой частью хватательных поверхностей иглодержателя – его кончиком (рис. 6). Захватывание более широкой частью инструмента, даже при наличии продольных желобков на его щечках, вызывает поломку игл. Как правило, иглу захватывают ближе к ушку (но не за ушко!) таким образом, чтобы не менее 2/3 длинника иглы (считая от острия) было свободно (рис. 6). При работе иглодержателем следует помнить, что работающей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является игла. Поэтому все приемы хирурга должны быть приспособлены к движениям именно иглы. Вкладывая иглу, острие ее надо ставить перпендикулярно к прокалываемой поверхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти: переводом ее из положения пронации в положение супинации. Это движение кисти должно совершаться быстро и легко. При правильном выполнении его игла проходит сквозь ткани как бы сама.  Рис. 6. А – правильное положение иглы в иглодержателе. B – разновидности крепления нити к игле: 1 – закрытое ушко; 2 – открытое (французское ушко); 3 – обжатый конец с нитью. Пинцеты Совершенно обязательным дополнительным инструментом при наложении любого шва является пинцет, служащий как для удерживания прошиваемых тканей, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами недопустимо. Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов: анатомические, хирургические и лапчатые. Различаются они в основном устройством своих хватательных щечек. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки (рис. 7), у хирургических пинцетов – острые зубчики (рис. 8), у лапчатых – округлые лапки с зазубринами.   Рис. 7. Пинцет анатомический, вид сбоку: 1 – металлическая пластина (бранша); 2 – место соединения пластин; 3 – рабочие губки с насечками.   Рис. 8. Пинцет хирургический, вид сбоку: 1 – металлическая пластина (бранша); 2 – рабочие губки с зубчиками. Соответственно этим особенностям анатомические пинцеты применяют в тех случаях, когда нужно бережно удерживать или препарировать какую-либо нежную ткань, но не нарушая ее целости. Поэтому анатомическими пинцетами пользуются для приподнимания брюшины при ее рассечении, извлечения кишечных петель или сальника из брюшной полости, выделения кровеносных сосудов, при операциях на нервах и т.д. Помимо своего прямого назначения, анатомические пинцеты могут оказаться весьма полезными и в других случаях. Так, они очень удобны при разделении различного рода пластинчатых спаек, пленчатых наслоений. Зубчики хирургических пинцетов хорошо фиксируют захваченную ткань, но прокалывают ее, вследствие чего эти пинцеты применяют преимущественно для удерживания более грубых образований: кожи, апоневроза, мышц и др. Нередко перед хирургическими пинцетами имеют преимущество пинцеты лапчатые. Очень хорошо и устойчиво удерживая ткани, лапчатые пинцеты сравнительно меньше их травмируют, почему и заслуживают широкого применения, в частности, при наложении швов. Обычная длина пинцетов около 15 см. Некоторые пинцеты, в частности анатомические, выпускаются и большей длины (20 см и более). Такие пинцеты особенно удобны при работе в глубине ран, в брюшной и грудной полостях, при гинекологических операциях и т. д. При этом руки хирурга и его помощников меньше заслоняют операционное поле. Пинцет – инструмент пружинящий. Пружина его должна быть мягкой. При наличии тугой пружины во время работы теряются тонкие ощущения и, кроме того, быстро устает рука. Пинцет рекомендуется захватывать пальцами в средней его части (на некоторых моделях имеются предназначенные для этого накладки с поперечными бороздками). Если держать пинцет слишком близко к пружине, ткани легко выскальзывают; если держать ближе к кончику, теряется точность манипуляций и тонкость ощущений. Нередко приходится наблюдать, что пинцет держат в руке под ладонью. Это порочный прием. Пинцет нужно удерживать с одной стороны большим пальцем, а с другой стороны – указательным и средним. Кровоостанавливающие зажимы. Особый вид пинцетов, наличие которых обязательно почти при каждой операции, – пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажимы с кремальерой.  1  2 4 3   Рис. 9. Кровоостанавливающий зажим и его составляющие элементы: 1 – замок; 2 - кольцевые бранши; 3 – щечки; 4 – кремальера. Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота) и зажим с овальными губками (Пеана). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и в нейрохирургии применяют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров – «москиты». Основное внимание при отборе для операции кровоостанавливающих зажимов нужно обращать на исправное состояние кремальеры и носика. Зажим должен действовать мягко, но в то же время важно, чтобы зубцы кремальеры сцеплялись прочно. Хватательные части (носик) зажима должны быть пригнаны точно и быть абсолютно одинаковой длины. Только при этом условии зубчики зажима Кохера точно входят один в другой, не перекашиваются. Зажимы с малейшей неисправностью не следует подавать хирургу во время операции. Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так, как это было сказано в отношении ножниц: ногтевая фаланга большого пальца – в одном кольце, та же фаланга IV или III пальца – в другом, вытянутый указательный палец – на замке (винте). Только при таком положении этого пальца можно точно нацелить зажим куда нужно. При захватывании сосуда или тканей следует стараться держать зажим по возможности перпендикулярно к соответствующему объекту. Если в ране виден зияющий просвет сосуда, его можно захватывать по длиннику. Более крупные сосуды или еще не перерезанные захватывают поперек так, чтобы кончик инструмента слегка выступал. Если с этой целью пользуются зажимом Кохера, то такой прием обязателен – лучше, если зубчики прокалывают не сосуд, а околососудистую ткань. При захватывании кровеносных сосудов следует стремиться к тому, чтобы в зажим попадало по возможности меньше окружающих тканей; в противном случае после наложения лигатуры в ране образуются более или менее объемистые обрывки лишенной питания ткани, наличие которых отрицательно сказывается на последующем заживлении. Наложенный кровоостанавливающий зажим не следует без особой надобности смещать, тянуть за него и т. д. Особую осторожность нужно соблюдать при наложении лигатуры на захваченный сосуд, его можно только слегка подтянуть кверху. Достигается это переводом зажима в более горизонтальное положение и последующим приподниманием (без смещения в стороны) носика. Это облегчает затягивание лигатуры, узел которой должен лечь под носик. При наложении одной лигатуры на два небольших рядом расположенных сосуда нужно сблизить и приподнять носики зажимов и развести ручки. Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда первый виток лигатуры затянут. Затягивают лигатуру либо двумя большими, либо двумя указательными пальцами. Для остановки кровотечения из небольших сосудов в хирургии получил широкое распространение метод диатермокоагуляции. Для этого применяют специальный наконечник (электрод), который соприкасается с кровоостанавливающим зажимом, наложенным на кровоточащий сосуд, и этим вызывает коагуляцию сдавленного края сосуда. После этого зажимы снимают – кровотечение остановлено без наложения лигатур. Диатермокоагуляция значительно сокращает время операции. Не следует применять диатермокоагуляцию в тех случаях, если рядом с участком, подлежащим прижиганию, расположены крупные сосуды или нервные стволы. Шовный материал Шовный материал – общее название материалов, применяемых для соединения краёв раны или перевязки сосудов. В качестве шовного материала используют кетгут, хлопковые, льняные и шёлковые нити, конский волос, нити из оленьих сухожилий, разнообразные синтетические нити, металлическую проволоку. Такое разнообразие материалов объясняется прежде всего различиями характера сшиваемых тканей и сроков их срастания. Кроме того, выбор шовного материала зависит от вида и объёма хирургического вмешательства. Формы выпуска шовного материала. Катушки (флаконы). Катушка представляет собой пластмассовый флакон с запаянным носиком, внутри которого в стерильных условиях находится упорядоченный моток шовного материала. В горлышке флакона находится силиконовая пробка, через которую проходит кончик нити, что позволяет извлекать нить необходимой длины, оставляя основной моток стерильным. После работы флакон закрывают специальной крышкой. Перед следующей работой рекомендуют отрезать 10-15 см нити для обеспечения стерильности. Лигатуры. Лигатура представляет собой отрезки нитей, выпускаемые в двойной стерильной упаковке. Наружная упаковка представляет собой комбинацию специальной бумаги и синтетической плёнки, надёжно связанных между собой. Внутренняя упаковка представляет собой либо металлическую фольгу, либо комбинацию бумаги и плёнки. Стерилизация облучением обеспечивает стерильность шовного материала, а также наружной поверхности внутренней упаковки, что позволяет помещать её на стерильный столик. В зависимости от потребностей хирургов выпускают лигатуры различной длины, их количество в упаковке также может быть различным. Шовный материал при большинстве выполняемых операций – единственное инородное тело, остающееся в тканях. ^ : биосовместимость, резорбтивность, прочность и атравматичность. Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного и тератогенного влияния шовной нити на ткани организма. Резорбтивность (биодеградация) – способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. Темп рассасывания (биодеградации) не должен превышать скорость образования рубца (исключение – шов сосудистого протеза). Прочность нити и сохранение её свойств до образования рубца – важные параметры шовного материала. Чем тоньше нить, тем меньшая масса инородного шовного материала остаётся в тканях, следовательно, уменьшается реакция тканей. Поэтому предпочтительнее использовать нити малых диаметров, но такие нити менее прочные. При этом нужно учитывать не столько прочность самой нити, сколько прочность нити в узле (для большинства нитей потеря прочности в узле составляет 20-50%). Атравматичность зависит от структуры и вида нити (рис. 10), её манипуляционных свойств (эластичности и гибкости). Понятие атравматичности включает несколько свойств, присущих шовным материалам. Поверхностные свойства нити: кручёные и плетёные нити имеют шероховатую поверхность и при прохождении через ткани создают пилящий эффект. Мононити (монофиламентные) или полинити (полифиламентные) с полимерным покрытием уменьшают пилящий эффект и облегчают скольжение нити. Однако полимерное покрытие уменьшает надёжность узла и требует наложения узлов сложной конфигурации. Способ соединения нити с иглой. Лучшими считают атравматичные иглы, в них нить впаяна в иглу и представляет как бы её продолжение. В микрохирургии, где необходимы нити особо малых размеров, некоторые иглы делают путём напыления металла на нить. Манипуляционные свойства нити. К ним относят эластичность и гибкость. Манипулировать жёсткими нитями труднее, они повреждают ткани, и образование рубца всегда проходит через стадию воспаления. В то же время излишняя эластичность может привести к расхождению краёв раны. Наилучшими манипуляционными свойствами обладает шёлк («золотой стандарт»). Сроки рассасывания и ответная реакция тканей зависят от параметров шовного материала. Например, викрил и полидиоксанон рассасываются путём гидролиза (викрил – за 32-70 сут, а полидиоксанон – за 56-180 сут) и вызывают минимальную тканевую реакцию, кетгут рассасывается путём фагоцитоза за 15-180 сут и вызывает выраженную тканевую реакцию, а шёлк вызывает достаточно выраженную тканевую реакцию и не рассасывается вообще. A  B C D E Рис. 10. Строение хирургических нитей: A – пилящий эффект, создающийся нитью при прохождении через ткани; ^ C – плетеная нить, покрытая полимерным материалом; D – крученая полинить (полифиламентная нить); E – плетеная нить (полифиламентная нить). На способности шовного материала к рассасыванию основана его классификация:
Плетёная нить состоит из пучка более тонких нитей. Такая нить достаточно прочна на разрыв, но более травматична в сравнении с монофиламентным материалом. Кроме того, она даёт «фитильный эффект», позволяющий инфекции распространяться по нити. Кручёная нить (лён, шёлк) используется в современной хирургии редко. Монофиламентная нить - синтетическая нить в виде единого волокна – не травмирует ткани при прохождении через них («золотой стандарт»). Сшивающие аппараты Сшивающие аппараты – устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях. Первый сшивающий аппарат был предложен М.Жаннелем в 1904г. В настоящее время в мире разработаны и применяются самые разнообразные сшивающие аппараты. В нашей стране был разработан ряд сшивающих аппаратов, оригинальных по конструкции и методике применения: для сшивания сосудов диаметром от 1,5 до 20 мм (АСЦ), бронхов (СБ), ушивания культи бронха (УКБ), корня лёгкого (УКЛ), ткани лёгкого (УТЛ), культи желудка (УКЖ), сшивания кишок (СК), для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА), операций на матке и др. Сшивающие аппараты бывают односкобочными и многоскобочными; для наложения линейных, круговых, овальных и других швов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков относительно линии шва; для наложения одно- и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другими приводами шьющего механизма. Перечисленные типы сшивающих аппаратов не исчерпывают возможных конструктивных, функциональных и эксплуатационных особенностей аппаратов, обусловленных обилием методик наложения хирургических швов и разнообразием условий проведения операций. Наиболее распространены сшивающие аппараты, соединяющие ткани посредством П-образных скобок. Большинство используемых для этого сшивающих аппаратов состоит из матрицы с двумя лунками, магазина с пазом для установки и направления скобки и толкателя. Сшиваемые ткани, предварительно сжатые между магазином и матрицей, прокалываются ножками скобки, которые, попав концами в лунки, деформируются и, образуя стежок, соединяют ткани. Форма стежка наряду с другими факторами зависит от расстояния между магазином и матрицей (зазор сшивания), устанавливаемого соответственно толщине сшиваемых тканей и размеру скобки. При максимальном зазоре сшивания применяют так называемую О-образную форму стежка, при минимальном зазоре - В-образную или с кольцеобразным загибом ножек. Для ушивания сосудов применяют охватывающие обжимные стежки. Рёбра и грудину сшивают встык. Для этого сшиваемые участки прижимают друг к другу срезами и сжимают между магазином и матрицей так, чтобы поверхность контакта срезов была расположена между лунками матрицы. При сшивании костных фрагментов различной толщины и сложного профиля используют комбинацию сменных прямых и наклонных матриц (аппарат СРКЧ-22). Для сшивания тканей пользуются также матрицами в виде парных разводящихся изогнутых игл (аппарат типа СБ-2) с канавками для направления и деформации ножек скобки. Особенность способа заключается в том, что при сшивании иглы могут быть введены непосредственно в ткани, что обеспечивает их фиксацию и возможность подхода к ним только с одной стороны. В зарубежных аппаратах для сшивания кожи и фасций, например в аппарате SFS (США), сшивание скобками осуществляют без матрицы путём деформации спинки скобки, что обеспечивает возможность подхода к тканям с одной стороны. Однако для сближения сшиваемых участков необходим дополнительный фиксирующий инструмент. Известны также способы механического соединения тканей и органов клипсами, кольцами и др. Методики наложения хирургических швов с помощью сшивающих аппаратов разнообразны. При ушивании тканей лёгкого, сосудов, кишок, желудка и других органов применяют двухрядный шов с продольным расположением стежков , выполняемый аппаратами типа УО-60, УС-ЗОБ, УГ-70. При ушивании бронхов используют однорядный шов с поперечным расположением стежков относительно линии шва, выполняемый аппаратом типа УБ-40. Желудок ушивают линейным двухэтажным погружным швом. Сшивающие аппараты типа УКЖ-8 и УТО-70 снабжены фиксирующим приспособлением и погружателем, при помощи которых выполняют инвагинацию первого этажа шва, а затем накладывают серозно-мышечный погружной шов. Сшивание сосудов конец в конец осуществляют круговым швом, вывернутым в виде манжеты. Для наложения такого шва магазины и матрицы сосудосшивающих аппаратов типа АСЦ-4 имеют разъёмные втулки соответственно диаметру сшиваемых сосудов. При наложении желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов стенки органов сшивают бок в бок линейными ввёрнутыми швами. Наложение двух рядов скобочных швов осуществляют изнутри после введения шьющей части аппарата НКЖА-60 в полость органа, а рассечение стенок между рядами для образования соустья производят с помощью ножа, встроенного в шьющую часть. Органы ЖКТ сшивают также круговыми ввёрнутыми швами, выполняемыми аппаратами типа СПТУ и СК-28. Наложение линейного вывернутого шва проводят без раскрытия полости соединяемых органов и введения в их полость шьющей части сшивающих аппаратов, что увеличивает асептичность операции. Различают следующие способы завязывания узлов: 1. Дактильный – завязывание узла пальцами рук. Условно можно различать манеры завязывания узлов, которые выполняются с использованием пальцев обеих рук, а также преимущественно одной рукой. В последнем случае пальцы второй руки выполняют роль держалки. 2. Аподактильный – завязывание посредством инструментов. Манера завязывания узлов с помощью инструментов позволяет экономить шовный материал почти на 50%. Она находит применение в глазной хирургии, микрохирургии и других областях хирургии. ^ (способа), может быть разделена на ряд моментов: 1-й – исходное положение; 2-й – образование перекреста нитей (петли); 3-й – проведение одного из концов или обоих одновременно через образовавшееся кольцо (петлю); 4-й – захват проведенного конца или концов лигатуры; 5-й – затягивание нитей после перекреста. Узел образуется в результате двукратного повторения указанных моментов, одной или двумя руками. Различают лигатурные узлы простые и хирургические. Простой узел получается путем однократного перекрещивания концов нитей, хирургический – двукратного. В зависимости от направления фиксации простые лигатурные узлы могут быть двух видов: простой (женский) и морской. Хирургический узел отличается высокой прочностью и надежностью фиксации шовного материала, так как в два приема последовательно накладываются три лигатурных узла. Его применяют при перевязке крупных сосудов, соединениии тканей под натяжением, фиксации кетгута, капрона и др. Теоретические вопросы к занятию:
Практическая часть занятия:
Вопросы для самоконтроля знаний
Задачи для самоконтроля Задача 1 Для удаления инородного тела из икроножной мышцы операционная сестра разложила на столике режущие, вспомагательные, а также инструменты для соединения мягких тканей. Можно ли хирургу приступить к операции разъединения мягких тканей для удаления инородного тела? Задача 2 Во время операции для рассечения кожи хирург использовал остроконечные ножницы. В чём ошибка хирурга? Задача 3 Для окончательной остановки кровотечения в ране ассистент на кровоточащий сосуд наложил зажим бильрота. Затем хирург под зажим подвёл шёлкову лигатуру и перевязал сосуд двумя узлами, не снимая зажима. Когда после перевязки ассистент снял зажим, кровотечение из перевязанного сосуда возобновилось. Проанализируйте, в чём была ошибка хирурга и как можно скорректировать её? Задача 4 После рассечения мягких тканей хирург увидел в подкожной клетчатке кровоточащий сосуд. Для остановки остановки кровотечения повреждённый сосуд он захватил зажимом Кохера. какие последствия могут возникнуть в процессе остановки кровотечения? Задача 5 Во время занятий, заряжая иглу в иглодержатель, студент захватил иглу за ушко. В чём ошибка студента? Эталоны правильных ответов Задача 1 При выполнении разъединения мягких тканей необходимы четыре группы инструментария: разъединяющий (скальпель, ножницы), вспомагательный (пинцеты, крючки), для выполнения гемостаза (зажимы) и для соединения тканей (иглодержатели, иглы). Однако на инструментальном столике отсутствуют инструменты для выполнения гемостаза в ране. Поэтому выполнить операцию без кровоостанавливающих зажимов хирург не может. Задача 2 Для рассечения кожи используются скальпели: брюшистый, остроконечный. При разрезе кожи ножницами происходит её раздавливание. Это приводит к некрозу повреждённого участка кожи и формированию грубого рубца в процессе заживления раны. Задача 3 Для окончательной остановки кровотечения производят перевязку сосуда в ране. Однако хирургом при лигировании сосуда была допущена ошибка: после завязывания первого узла необходимо снять зажим и дотянуть узел, т.к. зажим раздавливает ткани и (пока он не снят) пережать полностью просвет сосуда невозможно. Затем, удерживая нити в натянутом состоянии, необходимо завязать второй виток узла. Задача 4 При захвате сосуда зажимом Кохера возможно повреждение его стенки острыми зубцами. Для остановки кровотечения из повреждённого сосуда целесообразно использовать зажимы Бильрота, Пеана и др. Задача 5 Иглу захватывают ближе к ушку таким образом, чтобы неменее 2/3 длинника иглы (считая от острия) было свободным. Тестовые задания для самоконтроля 1. Применимы следующие способы держания скальпеля в руке: А – в виде «писчего пера»; Б – в виде «столового ножа»; В – в виде «смычка»; Г – в кулаке; Д – все указанные способы. ^ А – кровоостанавливающий зажим Бильрота; Б - кровоостанавливающий зажим Кохера; В – кровоостанавливающий зажим Пеана; Г – кровоостанавливающий зажим типа «москит». ^ А – щечки; Б – замок; В – кремальеру; Г – кольцевые бранши; Д – все указанные устройства. ^ А – поперечных насечек; Б – острых зубчиков; В – лапок с зазубринами; Г – всех указанных особенностей ^ А – тело; Б – острие; В – ушко для нити; Г – посадочную площадку для иглодержателя; Д – все указанные детали строения ^ А – способности шовного материала распадаться и выводиться из организма; Б – отсутствии токсического, аллергенного и тератогенного действия на организм; В – хороших манипуляционных свойствах нити; Г – прочности на разрыв, которая определяется толщиной нити. ^ А – инструменты для разьединения тканей; Б – инструменты для соединения тканей; В – кремальерные инструменты; Г – вспомогательные инструменты; Д – инструменты для расширения раны и оттеснения тканей; Е – инструменты для остановки кровотечений. ^ А – короткие щечки (губки); Б – более длинные бранши; В – большую массу; Г – все указанные особенности. ^ А – меньшими размерами; Б – меньшей массой; В – заостренными щечками; Г – наличием кремальеры; Д – всеми указанными особенностями. ^ 1 – А, Б, В; 2 – Б; 3 – Д; 4 – Б; 5 – Д; 6 – Б; 7 – А, Б, Г, Д, Е; 8 – Г; 9 – А, Б, В. Литература Основная:
Дополнительная:
Интернет-библиотека |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям