Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания 1
|
|
Скачать 186.5 Kb.
|
|
Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания 1. Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпов, П.С. Ветшев, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, А.Л. Левчук, И.В.Степанюк Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение летальности и частоты тяжелых, в первую очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, повышение качества дальнейшей жизни пациентов. С целью разработки оптимального алгоритма комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития на основании анализа лечения 167 больных разработан протокол, включающий в себя алгоритм действий врача при поступлении больного (в приемном отделении), определяющий место лечения пациента, основные элементы консервативной терапии, показания к оперативному лечению. Его применение позволило достигнуть удовлетворительных результатов у 94 % больных с острым панкреатитом на ранних стадиях заболевания.  1 Материалы доложены на Московском хирургическом обществе 15 мая 2008г. Введение. Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии. Несмотря на определенные успехи и достижения в этой области в последнее десятилетие, консервативное и оперативное лечение ОП сопровождается высокой летальностью, составляющей в среднем от 15-25% и достигающей при панкреонекрозе 30-40% [1,2,3,4,5,6]. Особого внимания заслуживает деструктивный панкреатит с поражением значительного объема ткани поджелудочной железы (ПЖ), развитием тяжелой панкреатогенной токсемии и присоединением инфекции с образованием гнойно-некротического парапанкреатита, забрюшинных флегмон, абсцессов, нагноением постнекротических кист и ткани ПЖ, развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и абдоминального сепсиса. [7,8,9,10]. Лечение больных острым панкреатитом представляет собой серьезную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение частоты тяжелых, в первую очередь, инфекционно-септических осложнений этого заболевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, летальности, повышение качества дальнейшей жизни пациентов. [11,12]. К сожалению, результаты лечения ОП остаются хуже ожидаемых, что во многом связано с нерациональным и несвоевременным использованием современных технологий, отсутствием даже в рамках одного стационара единых подходов (протокола) к оказанию неотложной специализированной помощи этой тяжелой категории больных. [13,14,15,16,17,18]. Изменение этой не удовлетворяющей хирургов ситуации, требует создания конкретных стандартов и протоколов лечения больных ОП, учитывающих специфику и возможности лечебного учреждения и регламентирующих объем обследования больного, правила постановки диагноза, содержание интенсивной терапии и показания к оперативному вмешательству с определением хирургической технологии, объема операции и прогноза заболевания. ^ С целью разработки оптимального алгоритма комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях развития, позволяющего снизить летальность и частоту гнойно-септических осложнений у больных с деструктивным панкреатитом, в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова был разработан протокол. Он включает в себя алгоритм действий врача при поступлении больного (в приемном отделении), определяет место лечения пациента, основные элементы консервативной терапии, показания к оперативному лечению. В соответствии с этим протоколом в приемном отделении больному выполняют: общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, исследование диастазы мочи, RW, HBsAg, a-HCV, амилазы, липазы, креатинина, глюкозы крови, связанного и несвязанного билирубина, электролитов, общего белка крови, при наличии геморрагического синдрома – протромбина, АЧТВ, фибриногена. Инструментальная диагностика осуществлялась в объеме: ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гастродуоденоскопия (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка), КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Основанием для установления рабочего диагноза ОП (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух следующих из пяти выявленных групп признаков: 1. типичная клиническая картина (интенсивные, некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя и наличие ЖКБ в анамнезе и др.); 2. результаты УЗИ (увеличение размеров ПЖ, снижение ее эхогенности, нечеткость контуров; наличие свободной жидкости в брюшной полости); 3. лабораторные показатели (гиперлипаземия, гиперамилаземия, гиперамилазурия); 4. высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе или УЗ-пункции; 5. лапароскопические признаки острого панкреатита (наличие бляшек стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки, ферментативного или геморрагического экссудата). Затем на основании полученных данных определяется тяжесть и прогноз заболевания на основании разработанных и описанных критериев и степень эндогенной интоксикации [1,2,3,12,13,14]. Основным видом лечения ОДП на ранних стадиях заболевания (от 3 до 5 суток) считаем интенсивную консервативную терапию, включающую: голод, дренирование желудка, катетеризацию центральной вены и мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионную терапию в объеме не менее 40 мл/кг массы тела при соотношении коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4; обезболивание: эпидуральную блокаду на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора лидокаина со скоростью 6-12 мл/час), нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки); антисекреторную терапию (оптимальный срок – первые трое суток заболевания): препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в; препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в; антиферментную терапию (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания): контрикал не менее 50 000 ед./сут., гордокс не менее 500 000 ед./сут.; профилактику гнойных осложнений: пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в., при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем; детоксикацию: экстракорпоральные методы детоксикации: серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) - 1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объем плазмоэксфузии не менее 1 л; низкопоточную ультрадиафильтрацию при сохраняющейся олигурии менее 500 мл /сутки; гиперкалиемии более 6,5 мэкв/л; скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин; увеличении уровня креатинина. Процесс детоксикации при остром панкреатите может также достигаться путем эвакуации перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывного дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами, проведением кишечного лаважа. Экстренную лапароскопию выполняем пациентам с клинической картиной перитонита, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости, а также при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Лапароскопические операции могут носить характер диагностических, прогностических и лечебных. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который лишь частично заменяет лапароскопию. Задачи лапароскопической операции: подтверждение диагноза ОП (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся - наличие характерного выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови), отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки, стеатонекрозов; выявление признаков тяжелого панкреатита - геморрагического характера ферментативного выпота (от розового до вишнево-коричневого), распространенные очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы анатомической зоны ПЖ. По нашему опыту верификация серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут еще не выявляться, и проявляться в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания. В лечебные задачи лапароскопии входят: удаление перитонеального экссудата, промывание и дренирование брюшной полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения «геморрагического пропитывания» на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; при сочетании ОП с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям, показана холецистэктомия с дренированием общего желчного протока (ОЖП). Противопоказанием для проведения лапароскопического исследования является нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок), ранее перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс передней брюшной стенки и большие вентральные грыжи). Лапаротомия на данной стадии развития ОП показана лишь при развитии осложнений хирургического характера, которые невозможно устранить эндоскопическими и лапароскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.). ^ Согласно вышеизложенному протоколу проведено лечение 167 пациентов по поводу ОП на ранних стадиях заболевания. Среди них мужчин – 107 (64,1%), женщин – 60 (35,9%) , средний возраст пациентов составлял 53,06±12,9 лет. Острый отечный панкреатит диагностирован у 72 (43,6%) пациентов, деструктивные формы ОП у 95 больных (56,9%). В работе использовали классификацию ОП, принятую на Международной согласительной конференции [1,2,3] с дополнениями Международного конгресса хирургов [3,4]. Определение степени тяжести ОП оценивали по системе Ranson (1972г), APACHE II (1978г), способ прогноза ранней летальности - по системе SAPS (2001г). Общереаниматологические шкалы давно используются хирургами и реаниматологами во всем мире. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность этих шкал с клинической точки зрения вполне приемлема, их оценочное заключение, на наш взгляд, не может быть вполне объективной для прогнозирования тяжести состояния больных ОП (табл. 1). Это объясняется универсальным характером шкал, предназначенных для оценки тяжести состояния пациентов с любой патологией (а не изолировано для группы больных ОП). Тем не менее, эти шкалы могут быть использованы для оценки выраженности полиорганной недостаточности и шока, как основных причин летальных исходов в первую неделю течения панкреонекроза. В зарубежных клиниках шкала Ranson широко используется для диагностики тяжелого ОП. По нашему опыту многофакторность и сложность структуры этой шкалы позволяет относить ее к наиболее чувствительной, специфичной и прогностически значимой. ^ деструктивного панкреатита.
Основной проблемой при использовании всех вышеперечисленных шкал является их слабая адаптированность к условиям отечественного здравоохранения. Полноценное использование этих шкал возможно только в хорошо оснащенных клиниках. Все больные были обследованы на ранних этапах развития заболевания (в ферментативную стадию), которая соответствовала первым 3-5 суткам от начала заболевания. Оценка показателей биохимического анализа крови, данных УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопии в 78 % наблюдений позволила установить диагноз в приемном отделении. УЗИ позволяло определить размеры ПЖ, выявить очаги деструкции, как в самой ткани железы, так и в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, оценить состояние печени, желчевыводящих путей, протока ПЖ, выявить и определить количество жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и сальниковой сумке. При неоднозначной трактовке результатов УЗИ больным выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). СКТ с контрастным усилением обладает высокой разрешающей способностью, что позволяло достоверно оценить состояние органов грудной и брюшной полостей, а также забрюшинного пространства. Преимуществом МРТ перед СКТ является отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет использовать данный инструментальный метод исследования в оценке динамики изменений ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки. По нашему опыту МРТ обладает высокой тканевой контрастной чувствительностью, что объясняет лучшее выявление зон некроза, геморрагических осложнений и свободной жидкости. СКТ и МРТ дает возможность уточнить размеры ПЖ и площадь поражения, как самой паренхимы, так и забрюшинной клетчатки, выявить очаги некроза, секвестры и полости [14]. Изменения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по данным СКТ оценивались с учетом пятибальной системы E. Balthazar (1993г). ^ Обобщая клинический и ретроспективный материал, мы пришли к выводу, что одним из основных критериев, характеризующих различные формы ОП на ранних стадиях его развития, является степень и распространенность первоначального поражения ткани ПЖ. Именно эти изменения в основном определяют закономерность развития патологического процесса. Поэтому, их оценка позволяет прогнозировать исход, характер и сроки развития возможных осложнений, своевременно применить адаптированные лечебные программы. На основании вышеуказанных принципов все больные с ранними формами ОП были разделили на 4 группы (табл. 2). Анализ жалоб показал, что типичная клиническая картина ОП, описанная выше, наблюдалась у 52%, в то время как у остальных больных в клинической картине встречались изолированно те или иные симптомы. Легкая степень ферментативной интоксикации выявлена у 39 % пациентов, средняя степень тяжести у 50,9% пациентов и тяжелая у 10,1% больных. При появлении признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) дополнительно определяли прокальцитониновый тест, концентрацию амилазы по дренажам (после дренирования брюшной полости), производили посевы отделяемого по дренажам и материала полученного при пункции жидкостных образований с определением антибиотикочувствительности при бактериальном росте. Выраженные гиперамилаземия и гиперамилазурия коррелировали с тяжестью состояния пациентов при поступлении, а также уровнем лейкоцитов крови. Лишь двое пациентов, тяжесть ферментативной интоксикации которых расценивалась как средняя, имели нормальную концентрацию амилазы крови и уровень лейкоцитов не превышающий верхнюю границу нормы. По лабораторным данным у 60% больных выявлено повышение уровня амилазы крови в среднем до 343,6±308,7ед./л. При этом повышение уровня лейкоцитов и изменение лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (1991) отмечено у 50 % больных, уровень гематокрита у всех больных не превышал верхнюю границу нормы. Наше исследование подтверждает целесообразность выполнения исследования уровня липазы крови, который у 96,3% пациентов имеет повышенное значение. По данным УЗИ ОП подтвержден в 67,1 % наблюдений (чувствительность метода). Показаниями для выполнению КТ считали: 1. Неоднозначную трактовку данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследовании, выполненных на предыдущих этапах (УЗИ). 2. Уточнение характера поражения ПЖ и распространенности процесса в забрюшинном пространстве. 3. Определение наиболее рационального объема операции, оперативного доступа и/или возможности осуществления миниинвазивных лечебных манипуляций. 4. Уточнение характера осложнений при деструктивных формах ОП (формирование постнекротической кисты, секвестров, парапанкреатита, тромбоз системы воротной и селезеночной вен и т.д.). Чувствительность СКТ в выявлении ОП составила в наших наблюдениях 96,8%. МРТ выполнена 65 пациентам. Показанием к выполнению МРТ органов брюшной полости считали затруднения при трактовке результатов СКТ и необходимость уточнить зоны некроза, геморрагические осложнения, наличие свободной жидкости, размеры ПЖ и площадь поражения, как самой паренхимы, так и забрюшинной клетчатки, выявить секвестры и полости [14]. У 40 больных в комплекс лечебных мероприятий были включены экстракорпоральные методы детоксикации: 15% пациентам проводили гемофильтрацию, 92,5% пациентам выполняли плазмаферез, у 42,5% сочетали перитонеальный диализ и плазмаферез. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации считали среднюю и тяжелую степень интоксикации, при тенденции к олигурии, увеличении концентрации креатинина крови и превышении уровня калия в крови более чем 6,5 ммоль/л. На фоне проводимой терапии отмечено уменьшение степени выраженности синдрома интоксикации по данным клинической картины и лабораторных методов исследования. У 57,4% пациентов проводимая комплексная терапия привела к выздоровлению без использования хирургических методов лечения. Оперировано 42,5% пациентов, при этом до 5 суток - 29,6%, до 14 суток- 69%; 1,4% больных оперированы на 38 сутки от начала заболевания. Таблица 2. Распределение больных по тяжести течения ОП согласно оценочным шкалам Ranson и APACHI II.
Двадцати пациентам выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем, в 25 наблюдениях выполнена лапароскопия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, 12 пациентам – холедохолитотомия, холецистэктомия, дренирование ОЖП по Керу. У 20 пациентов (из них 4 –после выполнения миниинвазивных лечебных операций), несмотря на проводимую терапию развились признаки септической секвестрации, потребовавшие выполнения лапаротомии, некрсеквсетрпанкреатэктомии, дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства, 4 пациентам с резидуальным холедохолитиазом, острым реактивным панкреатитом, развившимся после выполнения папиллосфинктеротомии, выполнена открытая операция в объеме холедохолитотомии, дренирования ОЖП. Повторные оперативные вмешательства выполнены 50,7% пациентам, из них 50% пациентам проводилась коррекция дренажей, 27,8% больным повторные некрсеквестрэктомии, 22,2% больным выполнена лапаротомия, санация брюшной полости, некрсеквестрэктомия после выполнения миниинвазивных оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде 49,3% больных проводили проточно-аспирационное дренирование, а также весь комплекс лечебных мероприятий согласно вышеизложенному протоколу. Объем лечебных мероприятий определяли индивидуально, исходя из тяжести течения основного заболевания. Ранняя ультразвуковая диагностика мелкоочагового панкреонекроза оказалась возможной у 39 пациентов по косвенным УЗ-признакам (экссудативное поражение забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки, левой плевральной полости, гидроперитонеум, парапанкреатический инфильтрат). Ведущая роль в дифференцировке стерильного и инфицированного панкреонекроза у 69 больных принадлежала пункции под контролем УЗИ, бактериологическому исследованию экссудата и определению прокальцитонинового теста в динамике. Консервативная комплексная терапия без применения хирургических технологий привела к излечению 17,6 % больных с панкреонекрозом, из них у 89,2 % с мелкоочаговой стерильной формой. При обнаружении панкреатогенного перитонита методом выбора хирургического лечения у 68 пациентов была выбрана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, которое в сочетании с комплексной антипанкреатической терапией привела к абортивному течению ферментативного перитонита в 98,2 % наблюдений, купированию мелкоочагового панкреонекроза у большинства больных (69,3 %). Однако у 30,7 % пациентов после лапароскопии отметили трансформацию стерильного панкреонекроза в инфицированный. Особыми показаниями к УЗ-дренированию очагов стерильного панкреонекроза у 35 больных явился не столько сам факт обнаружения экссудативных осложнений в забрюшинной клетчатке, сальниковой сумке или брюшной полости, сколько их рефрактерность к консервативному лечению. В 13% наблюдений диагностическое дренирование также способствовало трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный и к формированию панкреатогенных экссудативных осложнений различной локализации. В 45,8% наблюдений с помощью метода УЗ-дренирования достигнуты положительные результаты лечения: при мелкоочаговом панкреонекрозе - в 84,6%; крупноочаговом - в 45,3 %; тотально-субтотальном - в 12,6 %, в том числе у 10 пациентов с диффузными и ограниченными забрюшинными флегмонами. Хирургическое лечение 12 пациентов с тяжелым панкреонекрозом и абдоминальным панкреатогенным сепсисом из III и IV группы было разделено на два этапа. Предварительное использование лапароскопической санации брюшной полости в сочетании с последующим дренированием гнойных очагов под контролем УЗИ на «первом» этапе,- позволило у 9 больных из этой группы достичь стабилизации общего состояния снижение эндотоксикоза, провести дообследование и подготовку пациентов к последующему – «второму» этапу лечения: выполнению лапаротомии, панкреатонекрсеквестрэктомии, санации и дренировании брюшной полости и парапанкреатической клетчатки, которую осуществляли на третьей неделе течения патологического процесса. У 10 пациентов с деструктивными формами ОП, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступил летальный исход, причиной которого стала прогрессирующая ПОН на фоне гнойно-септических осложнений. Таким образом, летальность в исследуемой группе составила 6%. Удовлетворительные результаты достигнуты у 157 (94 %) больных. Выводы
Литература
Л. Медицина. 1982. – 230 с.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям