Новые методы восстановительной медицины в комплексной терапии больных мочекаменной болезнью
|
|
Скачать 278.83 Kb.
|
|
На правах рукописи ЗОЗУЛЯ Алексей Викторович НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ14.03.11. «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2012 год Работа выполнена в ОАО «Научно-производственное объединение «Экран». Научные руководители: доктор медицинских наук Гурцкой Роин Александрович доктор медицинских наук Котенко Константин Валентинович ^ доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России Орехова Элеонора Михайловна доктор медицинских наук, профессор, заведующий физиотерапевтическим отделением ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ» Портнов Вадим Викторович ^ ФГУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России. Защита диссертации состоится «4 » июня 2012г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46. Автореферат разослан « -------- » -----------2012г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна. ^ Актуальность работы. Разработка немедикаментозных технологий, направленных на купирование патологического процесса с последующим восстановлением функционального состояния органов и систем, вовлеченных в патогенез заболевания составляет основу приоритетных направлений восстановительной медицины. Важная роль отводится при этом предупреждению развития осложнений течения заболевания, а также коррекции возникших осложнений от применения различных методов лечения (Бобровницкий И.П.,2004, Котенко К.В.,2007; Корчажкина Н.Б.,2010 и др.). Это в полной мере относится к мочекаменной болезни, которая занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем от 30-40%, и имеет неуклонную тенденцию к росту (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А.,2007 и др.) За последние годы в лечении больных мочекаменной болезнью получила широкое применение, как в нашей стране, так и за рубежом дистанционная ударно-волновая литотрипсия, метод эффективного удаления конкрементов мочевыделительной системы. Вместе с тем, при ее применении отмечается ряд осложнений, касающихся развития обструкции верхних мочевых путей, негативного влияния на почечную паренхиму, повреждение почечных клубочков, кровоизлияния в области почечных канальцев, ухудшение внутрипочечной микроциркуляции, что в дальнейшем может завершиться нефросклерозом с утратой функции (Лопаткин Н.А. и соавт., 1992; Дзеранов Н.К.,1994; Roessler W. и соавт.,1996). В связи с этим, актуальным является разработка методов лечения, направленных на профилактику развития и быстрое купирование осложнений при ударно-волновой литотрипсии. Обоснованным при этом является метод озонотерапии, поскольку озон - высокоэффективный универсальный окислитель, эффективно разрушающий и выводящий токсические вещества эндогенного и экзогенного происхождения (Конторщикова К.Н.,2006). Не менее обоснованным является также внутривенное лазерное облучение крови, приводящее к улучшению гемодинамики, микроциркуляции и выделительной функции почек (Иванченко Л.П.,2009). Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ^ разработка и научное обоснование комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии между процедурами дистанционной литотрипсии конкрементов почек у больных мочекаменной болезнью. ^
^ Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность применения у больных мочекаменной болезнью между процедурами дистанционной ударно-волновой литотрипсии лечебного комплекса, состоящего из внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии. Установлено что при применении таких комплексов, отмечается более быстрый регресс клинической симптоматики, прежде всего, уменьшение интенсивности болевого синдрома при отхождении фрагментов конкрементов. Доказано, что при применении разработанного лечебного комплекса у больных мочекаменной болезнью отмечается уменьшение активности воспалительного процесса в полостной системе почек, улучшение гемодинамики между процедурами дистанционной литотрипсии, что позволяет сократить сроки между ними, уменьшить продолжительность пребывания пациента в стационаре, а также снизить лекарственную нагрузку на в группе сравнения на 14%, в основной группе на 31% и улучшить клинические результаты в среднем на 15% и на 27% соответственно. В результате проведенных ультразвуковых исследований определены критерии сроков восстановления почечной паренхимы в процессе комплексной терапии больных мочекаменной болезнью. ^ Для практического здравоохранения разработан новый эффективный комплекс лечения больных мочекаменной болезнью с использованием внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии между процедурами дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Реализация разработанного физиотерапевтического комплекса предусматривает использование отечественной сертифицированной аппараты для внутривенной лазерной терапии и озонотерапии, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в урологических стационарах. Результаты диссертационной работы используются в работе НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов – Главная» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону, Клинической больницы №1 ФГБУЗ «Южный Окружной Медицинский Центр Федерального Медико-Биологического Агентства России», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна ФМБА России. ^
^ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
^ на совместном заседании сотрудников ОАО «Научно-производственное объединение «Экран» и профессорско-преподавательского состава кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 5 октября 2011г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. ^ Условия, объем и методы исследований В группу исследования вошло 127 больных с верифицированным диагнозом мочекаменной болезни, из них 74 (58,3%) мужчин и 53 (41,7%) женщины. Возраст пациентов составлял от 18 до 66 лет, средний возраст пациентов составил 52±5,4 года. В соответствии с задачами исследования на основе принципа рандомизации пациенты были распределены на 3 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы в зависимости от применяемого метода лечения: В 1-ю (основную) группу было включено 47 больных, которым между процедурами ударно-волновой литотрипсии осуществлялось комплексное применение внутривенного лазерного облучения крови, озонотерапии; во 2-ю группу (сравнения) было включено 45 больных, которым которым между процедурами ударно-волновой литотрипсии проводилась озонотерапия; в 3-ю (контрольную) группу было включено 35 больных, которым проводилась базовая медикаментозная терапия, согласно утвержденному приказу № 704 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 ноября 2005г., включающая анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, антибактериальные препараты, что составило медикаментозный фон в основной группе и группе сравнения. Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием применяли специальные методы исследования, включающие:
^ Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) конкрементов почек проводились на литотрипторе «Dornier Sigma», количество импульсов за процедуру 2500-3000, энергия воздействия на конкремент составляла 44 Дж., на курс 1-3 процедуры. Внутривенная озонотерапия проводилась озонированным физиологическим раствором, который готовили на установке УОТА-60-01 «Медозон» (Москва). Начальная концентрация озона составила от 0.7 до 3.0 мг/л (средняя терапевтическая концентрация составила 1.5 мг/л), в объеме 400 мл. Скорость введения составляла 1 каплю в секунду. На курс 10 ежедневных процедур. Внутривенное лазерное облучение крови выполнялось с помощью аппарата АЛП - 01 – «Латон», излучающая головка КИВЛ 01 -ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5-2,0 мВт. Экспозиция первых 5-ти процедур - 15 мин, последующих 2-х - 30 мин. На курс 7 ежедневных процедур. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ компании Microsoft «Statistica 6.0» и «Exel». Вычисляли среднюю арифметическую (М для абсолютных, Р для относительных величин), стандартное отклонение, ошибку средней (m), оценивали достоверность по Стьюденту (p<0.05). ^ При поступлении у всех больных в клинической картине преобладал болевой синдром, интенсивность которого оценивалась по вербальной 10 бальной шкале боли (табл.1). Таблица 1 Динамика интенсивности боли по данным вербальной шкалы в процессе лечения у больных мочекаменной болезнью
Примечание: Р1 – сравнение с показателями до лечения; Р2 – сравнение с показателями в 1 сутки; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001. Как свидетельствуют данные таблицы 1, до начала лечения у всех больных интенсивность боли оценивалась как «умеренно выраженная» и в среднем составила 3,3 балла. В первые сутки после применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии интенсивность боли достоверно возросла в 1,8 раза и оценивалась по вербальной шкале как «интенсивная» (показатель шкалы =5,87 балла). Следует отметить, что в этот период у 42,5% больных развилась почечная колика, причем у 38% больных наблюдалось отхождение фрагментов конкремента, а в 92% случаев их отхождение отмечалось и в последующие сутки. На третьи сутки у всех наблюдаемых больных, отмечалось достоверно более выраженное снижение болевого синдрома под влиянием комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии (в 1,64 раза), достигая значений до лечения. Наиболее выраженное преимущество формирования аналгетического эффекта отмечалось через 5 суток у больных основной группы, что проявлялось снижением болевого синдрома почти в 4 раза (в 3,94 раза) и оценивалось в 1,5±0,09 балла, что соответствует болевому синдрому «слабой выраженности». Полученные результаты, как свидетельствуют данные таблицы 1, достоверно более значимые, чем в группах сравнения и, особенно контроля. Активность воспалительного процесса оценивалась нами, прежде всего, по картине периферической крови (табл.2). Как свидетельствуют данные таблицы 2, несмотря на наличие конкрементов у наблюдаемых больных активного воспалительного процесса по основным показателям периферической крови (лейкоциты и СОЭ) не выявлялось, т.к. эти показатели находились в пределах физиологической нормы. Таблица 2 Динамика показателей периферической крови у больных мочекаменной болезнью в процессе лечения
Примечание: Р1 – сравнение с показателями до лечения; Р2 – сравнение с показателями в 1 сутки; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001. На 1 сутки после применения ДУВЛ появились изменения в периферической крови, свидетельствующие о развитии воспалительного процесса, что подтверждалось наличием умеренного лейкоцитоза (9,6 х109/л.) и ускорения СОЭ в среднем до 14,9 мм/час. При обследовании на 3 сутки картина существенно изменилась. Если у больных основной группы показатели воспаления (лейкоциты и СОЭ) приблизились к значениям нормы, то у больных группы сравнения и, особенно контроля, продолжал нарастать лейкоцитоз (в 1,82 и 2,1 раза соответственно) на фоне ускорения СОЭ в (в 2,0 и 3,3 раза соответственно), что свидетельствует о нарастании воспалительного процесса за счет травматизации тканей после ударно-волновой литотрипсии. На 5 сутки у больных основной группы отмечалась стабилизация показателей периферической крови, в группах сравнения и контроля, несмотря на стихание воспалительного процесса, показатели лейкоцитов и СОЭ еще не достигали значений нормы, хотя и достоверно уменьшились по сравнению с показателями первых суток. Важное значение у больных мочекаменной болезнью придается исследованию мочи в связи с тем, что ее показатели достаточно информативно отражают активность воспалительного процесса. Клинический анализ мочи оценивался до выполнения сеанса литотрипсии. Оценка анализа мочи в первые сутки после дробления затруднена, в связи с тем, что у 95% больных развивается макрогематурия. Наличие большого количества форменных элементов крови в моче не позволяет оценить остальные показатели, в том числе и протеинурию. Гематурия купировалась к третьим суткам у всех пациентов основной группы, в группе сравнения и, особенно, контроля – не ранее 5-7 суток. Учитывая, что при мочекаменной болезни значительно нарушается выделительная функция почек и, особенно, при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии мы изучили ее состояние по показателям креатинина и мочевины у больных, включенных в исследование под влиянием разработанных лечебных комплексов. Перед началом лечения нарушения выделительной функции выявлено не было, о чем свидетельствовали значения показателей креатинина и мочевины, соответствующие референтным значениям (табл.3). В первые сутки после применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии у наблюдаемых больных отчетливо констатировано нарушение выделительной функции, о чем свидетельствует высокодостоверное возрастание содержания креатинина и мочевины в крови (р<0,001), без достоверных различий между группами. На 3-е сутки у больных основной группы отмечалось достоверное снижение как креатинина, так и мочевины в крови, значения которых приблизились к нормальным показателям. В группе сравнения и особенно контроля несмотря на достоверное снижение изучаемых по сравнению с первыми сутками, они еще достоверно отличались от значений нормы. Таблица 3 Динамика показателей выделительной функции почек у больных мочекаменной болезнью в процессе лечения
Примечание: Р1 – сравнение с показателями до лечения; Р2 – сравнение с показателями в 1 сутки; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001 Таким образом, дистанционная ударно-волновая литотрипсия вызывает развитие почечной недостаточности у наблюдаемых больных, которая ликвидируется на 3 сутки лишь под влиянием комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии, у больных других групп проявления почечной недостаточности уменьшаются достоверно более медленно. По современным представлениям, у больных мочекаменной болезнью любые мероприятия по удалению конкрементов должны проводиться под ультразвуковым контролем для определения степени повреждения почечной паренхимы и ее гемодинамики, в связи с чем, нами были проведены УЗИ исследования у наблюдаемых больных под влиянием изучаемых лечебных комплексов в различные периоды наблюдения (табл.4). При ультразвуковом обследовании перед началом лечения у наблюдаемых больных не было выявлено существенного нарушения паренхимы и гемодинамики почек, о чем свидетельствует отсутствие патологических изменений пульсационного индекса и индекса резистивности как в почечных артериях, так и в дугообразных, а также в артериях паренхимы. В первые сутки после процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии отмечалось повышение кровенаполнения почек, что сопровождалось повышением сосудистого сопротивления. Как свидетельствуют данные таблицы 4, выраженные изменения почечной гемодинамики наблюдались не только на стороне поражения, но и на здоровой стороне. Таблица 4 Изменение гемодинамики почек по данным ультразвуковой допплерографии п у больных мочекаменной болезнью в процессе лечения
Гемодинамика почечной паренхимы оценивалась определением индекса периферического сопротивления (Ri) и пульсационного индекса (Pi). В основной группе прирост Ri к 1-м суткам 30% (с 1.0+0.15 до 1.3+0.14), к 3-м суткам до 10% (с 1.0+0.15 до 1.1+0.04). Прирост Pi к 1-м суткам 2% (с 0.69+0.02 до 0.70+0.04), к 3-м суткам до 2% (с 0.69+0.02 до 0.70+0.04). В группе сравнения прирост Ri к 1-м суткам 20% (с 1.0+0.18 до 1.2+0.09), к 3-м суткам до 30% (с 1.0+0.18 до 1.3+0.06). Прирост Pi к 1-м суткам 5% (с 0.68+0.03 до 0.71+0.05), к 3-м суткам до 12% (с 0.68+0.03 до 0.77+0.04), что позволило оказывать влияние на выделительную функцию почек и почечную гемодинамику. В контрольной группе были отмечены более значимые изменения: прирост Ri к 1-м суткам составил 27% (с 1.1+0.13 до 1.52+0.22), к 3-м суткам до 29% (с 1.1+0.13 до 1.57+0.05). Прирост Pi к 1-м суткам 22% (с 0.71+0.02 до 0.92+0.05), к 3-м суткам до 25% (с 0.71+0.02 до 0.95+0.01). Как свидетельствуют данные таблицы 4, наиболее выраженная коррекция гемодинамических нарушений наблюдалась у больных основной группы уже к 3 суткам ультразвукового мониторинга. Раннее восстановление гемодинамики у больных основной группы послужило основанием для проведения повторной процедуры в сроки 2-3 суток после первой процедуры. Замедленное восстановление нарушенной гемодинамики у больных группы сравнения и, особенно, контроля послужило основанием для проведения повторных процедур дистанционной ударно-волновой литотрипсии не ранее 5-7 суток, а у 4 больных контрольной группы (11,4%) после процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии была диагностирована гематома почек, в связи с чем, проведение повторной процедуры дистанционной ударно-волновой литотрипсии было противопоказано и назначалось лишь медикаментозное лечение. Таким образом применение разработанного лечебного комплекса, включающего внутривенную лазерную терапию и озонотерапию позволяет эффективно купировать болевой синдром, снижать уровень воспалительного процесса и значительно улучшить гемодинамику и выделительную функцию почек, что позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку и значительно сократить до 2-3 дней промежуток между процедурами дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования у больных мочекаменной болезнью позволила установить более высокие клинические результаты при применении лечебного комплекса, включающего внутривенную лазерную терапию и озонотерапию (82,9%) по сравнению с применением озонотерапии и, особенно, медикаментозной терапии (68,9% и 54,3% соответственно). Установлено, что короткие периоды между процедурами ДУВЛ (2,9 дня) и отсутствие воспалительных осложнений позволяют значительно сократить период пребывания пациентов в стационаре. Высокая терапевтическая эффективность применения разработанного лечебного комплекса, включающего внутривенную лазерную терапию и озонотерапию у больных мочекаменной болезнью подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими о том, что ни у одного больного не было отмечено конкрементов в почках при условии соблюдения соответствующей диеты и двигательного режима. Таким образом, разработанный лечебный комплекс, включающий внутривенную лазерную терапию и озонотерапию является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения у больных мочекаменной болезнью и может быть рекомендован для широкого применения в урологических стационарах. ВЫВОДЫ
^
^ 1. Зозуля А.В. Сравнительная эффективность комбинации контактной трансуретральной и перкутанной литотрипсии с дистанционной литотрипсией в лечение коралловидного нефролитиаза //Научно-практический журнал «Клиническая практика», 2011, №1(5), стр.31-34. 2. Зозуля А.В. Влияние физических факторов на период восстановления почечной паренхимы между сеансами дистанционной литотрипсии конкрементов почек //Научно-практический журнал «Вестник Московского Стоматологического Института», 2011, №4, стр.26-27. 3. Зозуля А.В. Доплерография сосудов почек в оценке эффективности физических факторов в комплексном лечение мочекаменной болезнью //Научно-практический журнал «Вестник Московского Стоматологического Института»,2011, №4, стр. 28-29. 4. Зозуля А.В. Доплерография почечных сосудов в оценке эффективности физиотерапии в комплексном лечение мочекаменной болезни. Сборник материалов 10-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва 2012 год. Ст. 72-73. 5. Зозуля А.В. Влияние физических факторов на время восстановления почечной паренхимы между сеансами дистанционной литотрипсии //Сборник материалов 10-го Российского научно-образовательного Форума «Мужское здоровье и долголетие», Москва 2012 год. 74-75. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям