Ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при его асептической нестабильности. 14. 01. 15 Травматология и ортопедия
|
|
Скачать 261.12 Kb.
|
|
На правах рукописи. Рукин Ярослав Алексеевич РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ. 14.01.15 – ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович ^ доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович ^ Российская медицинская академия последипломного образования. Защита диссертации состоится «___» ___________ 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул. д.8 стр.2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «____» _______________2011 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук профессор ^ Актуальность работы Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из важнейших достижений медицины XX века. Этот метод является революционным для лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава. Тотальное эндопротезирование стало рутинной операцией во многих клиниках. Количество подобных операций в России за последние 5 лет увеличилось в 10 раз и составляет 12-15 тысяч в год. Ежегодно, по данным экспертной группы ВОЗ, в мире выполняется до 1 млн. 500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. Несмотря на впечатляющий успех этого метода, асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, часто сочетающееся с перипротезным остеолизисом и требующее ревизионных вмешательств, остается важнейшей проблемой. Эндопротезы тазобедренного сустава, имплантированные в 70 – х годах за десятилетний период имели частоту расшатывания 30 – 40 %. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет и количество ревизионных операций. По данным публикаций наблюдений по клиникам США процент ревизионных операций достигает 15 % от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций количество ревизионных операций достигает 20 %, что связывают с более пожилым населением Европы. По данным Скандинавского единого регистра по эндопротезированию количество ревизионных операций достигает 8 - 9%. Асептическое расшатывание и износ компонентов эндопротеза стоят на первом месте среди отдаленных осложнений данной операции и практически не имеют тенденции к снижению. Эта проблема наблюдается в 90 % случаев ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и практически не имеет тенденции к снижению. Особое место в данной проблеме занимает асептическое расшатывание вертлужного компонента тазобедренного сустава. По данным Mulroy RD и соавт. в настоящее время в 10 – 15 летний период 3 % бедренных и 10 % вертлужных компонентов требуют ревизионной операции. Частота ревизионных операций изолированно для вертлужных компонентов составляет от 15 % (Harris WH, 1996) до 18 % (Lachiewicz, Anspach,1991). Особое место занимает диагностика асептического расшатывания. Обычные рентгенологические методы хорошо описаны в литературе. Но продолжают развиваться методы диагностики более актуальные в раннем послеоперационном периоде. Особое место в ранней диагностике занимает сцинтиграфическое исследование скелета с определением зон повышенного накопления препарата. Данный метод позволяет на ранних стадиях дифференцировать болевой синдром в области эндопротеза (N. Hogan, A. Azhar, 2005). Остаются неизученными сроки окончательной перестройки костных аллотрансплантатов, которые применяются при ревизионных операциях для закрытия дефектов вертлужной впадины. Очень важным является вовремя дать нагрузку на оперированный сустав. В случае слишком ранней нагрузки возможно разрушение костного регенерата. Поэтому необходима дальнейшая разработка критериев завершения процессов перестройки в костном регенерате. Большие трудности представляет лечение данной патологии. Ревизионные вмешательства технически гораздо более требовательны, чем первичные операции, а также гораздо более дорогостоящи и имеют более низкий процент успешного исхода. Нестабильность компонентов эндопротеза часто связано с прогрессирующим костным дефицитом, требующим специальных ревизионных компонентов и хирургических техник. В некоторых случаях дефицит кости достигает такой степени, что ревизионное вмешательство становится невозможным. При ревизионных операциях осложнения и неудовлетворительные исходы встречаются в 3 раза чаще. Каждая ревизионная операция по-своему уникальна. Трудности возникают на всех стадиях, начиная с подготовки, планирования, работы с рубцовыми тканями и воспалительными тканями. Во время оперативного лечения приходится решать следующие задачи:
Решение проблемы при ревизии заключается в выполнении вышеперечисленных задач. Поэтому необходимо усовершенствовать методику предоперационного планирования ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента эндопротеза, точнее определять степень дефицита стенок вертлужной впадины, и на основании полученных данных разработать последовательность действий при различных вариантах костного дефицита. Необходимо усовершенствовать саму технику замены вертлужного компонента эндопротеза. Необходимо точнее определять состояние костного трансплантата в послеоперационном периоде для регулирования нагрузки на оперированную нижнюю конечность. Нерешенным остается вопрос в отношении микрофлоры, часто высеваемой даже при отсутствии какой либо клиники инфекционных осложнений. Исходя из вышеизложенного, тема данной диссертации является актуальной, как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения. Цель и задачи исследования Целью исследования является оптимизация ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
Научная новизна.
^ Разработан четкий алгоритм ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при его асептическом расшатывании. Особое внимание уделено предоперационному планированию, в частности оценке объема и относительной площади дефектов вертлужной впадины с применением компьютерной томографии, расчету необходимого объема костного трансплантата для восполнения этих дефектов и восстановления необходимого уровня центра ротации головки бедренного компонента. Определены показания для использования того или иного типа ревизионного вертлужного компонента в зависимости от относительной площади дефектов вертлужной впадины. Разработанные инструменты позволяют оптимизировать доступ к вертлужному компоненту, удаление первичного вертлужного компонента и обработку дефектов стенок вертлужной впадины. Точная оценка состояния костного трансплантата в послеоперационном периоде с использованием сцинтиграфии позволяет оптимально регулировать нагрузку на оперированную нижнюю конечность для адекватной интеграции костного трансплантата. Комплексный подход к ревизии вертлужного компонента позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и снизить частоту возможных осложнений этой операции. ^
^ Внедрение в практику. Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина и ГКБ № 67 г. Москвы. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы, получено 7 патентов на полезные модели. ^ Основные положения диссертации включены в материалы Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт – Петербург, 22 – 23 апреля 2010 года; IX съезда травматологов – ортопедов, Саратов 15 – 17 сентября 2010 года. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и клиник травматологии – ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы 29 декабря 2010 года. ^ Материалы диссертации изложены на 159 страницах машинописного текста, иллюстрированы 7 таблицами и 54 рисунками и диаграммами, состоят из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 182 источников (65 - отечественных и 117- иностранных авторов). ^ Материалы и методы исследования. В клинике травматологии-ортопедии и в Центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы им. С.П.Боткина в период с января 2006 года по май 2010 года под нашим наблюдением было 86 больных с нестабильностью компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Среди наших больных мужчин было 24 (28%), женщин – 62 (72%) в возрасте от 33 до 82 лет. Из 86 наших пациентов 28 больным (32,6%) выполнена изолированная замена вертлужного компонента, 58 (67,4%) - замена вертлужного и бедренного компонентов. При этом одной из пациенток ревизионное эндопротезирование только вертлужного компонента выполнено с двух сторон, а другой - ревизия вертлужного компонента выполнялась дважды в связи с неудачей первого ревизионного эндопротезирования. В 72 операциях (81,8 %) ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялось впервые, в 11 операциях (12,5 %) - повторно, в 4 операциях (4,5 %) - в третий раз и 1 операция (1,2 %) – в четвертый раз. Всем больным обязательно выполнялись рентгенограммы таза и тазобедренного сустава. 67 больным (77,9 %) выполнена компьютерная томография пораженного тазобедренного сустава. С помощью рентгенограмм и компьютерных томограмм мы оценивали распространенность и тип дефектов вертлужной впадины. При помощи компьютерной томографии определялась площадь дефектов вертлужной впадины (Sдефекта) и отношение её к общей площади вертлужной впадины (Sвпадины) по формуле:  На основании полученных данных нами сформирована рабочая классификация дефектов вертлужной впадины, пригодная для определения показаний к различным вариантам оперативного лечения (таблица 1). Таблица 1. Рабочая классификация и рекомендуемые методы лечения.
К 1-й группе больных отнесено 32 пациента (36,8 %), ко 2-й группе больных отнесено 11 больных (12,6 %), к 3-й группе больных – 43 пациента. В процессе предоперационного планирования шаблон предполагаемого вертлужного компонента прикладывали к рентгенограмме так, чтобы обеспечить максимальный контакт компонента с костью и восстановить необходимое положение центра ротации головки эндопротеза. Позиция и ориентация вертлужного компонента зависит от анатомии вертлужной впадины и сохранившейся поддерживающей кости. Нижнемедиальный край вертлужного компонента должен прилегать к фигуре «слезы». Наиболее оптимальным осевым положением вертлужного компонента считается угол отведения 45° и угол антеверсии 20°. Слишком вертикальное положение вертлужного компонента приводит к повышенному износу в латеральном отделе полиэтиленового вкладыша или компонента и высокой частоте лизиса тела подвздошной кости и миграции компонента. В случае двустороннего поражения тазобедренных суставов планируемое положение центра ротации определяли с помощью треугольника Ranawat. Далее мы рассчитывали необходимый объем костных чипсов для заполнения протрузионного дефекта вертлужной впадины и восстановления анатомического положения центра ротации по следующей схеме. С помощью компьютерных томограмм с 3D реконструкцией мы определяли общий объем вертлужной впадины вместе с объемом протрузионного дефекта (Vвпадины). Следующим этапом мы рассчитывали объем полусферического ревизионного вертлужного компонента или полусферической части антипротрузионного кольца (Vкомпонента) планируемого размера по следующей формуле: ^ где R – радиус вертлужного компонента Объем дефекта вертлужной впадины необходимый для заполнения костными чипсами равен разнице общего объема вертлужной впадины и объема полусферы ревизионного вертлужного компонента: ^ С помощью стендовых испытаний мы установили, что объем костных чипсов при импакции уменьшается в три раза. Таким образом, объем костных чипсов, необходимых для заполнения протрузионного дефекта вертлужной впадины в три раза больше объема дефекта: ^ В качестве имплантов для ревизионного эндопротезирования использовались вертлужные компоненты бесцементной фиксации фирмы Zimmer (Wagner (6 операций), Trilogy (15 операций), Trabecular Metal (19 операций)), вертлужные компоненты бесцементной фиксации Pinnacle фирмы DePuy (3 операции), антипротрузионные кольца Burch-Schneider фирмы Zimmer вместе с вертлужными компонентами Muller цементной фиксации (44 операции). Для замещения дефектов вертлужной впадины мы использовали следующие материалы: аугменты и рестрикторы системы Trabecular Metal фирмы Zimmer, костные чипсы, полученные из лиофилизированных трупных головок из костного банка ЦИТО и готовые костные чипсы Orthoss (Швейцария) и Остеоматрикс (Россия) (рисунок 1). В качестве бедренных компонентов при тотальном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава использовались бедренные компоненты бесцементной фиксации Wagner SL Revision (44 операции), ZMR (6 операций), Alloclassic (7 операций) фирмы Zimmer, модульный бедренный компонент Helios фирмы Biomet (1 операция).  Рисунок 1. Импакционная костная пластика протрузионного дефекта дна вертлужной впадины костными чипсами. При этом одной из женщин в два этапа выполнена двусторонняя ревизия вертлужных компонентов эндопротезов тазобедренных суставов. Другой пациентке ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента с одной стороны выполнялось дважды, в связи с расшатыванием вертлужного компонента после первого ревизионного эндопротезирования. 79 операций (89,8 %) выполнено в один этап, а 9 операций (10,2 %) в два этапа: первым этапом удаление эндопротеза, а вторым этапом, спустя 3–6 месяцев, - ревизионное эндопротезирование. Решение вопроса о двухэтапной ревизии принималось перед операцией при наличии субфебрильной лихорадки в анамнезе или изменениях в общем анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). С целью облегчения доступа к нестабильному вертлужному компоненту нами разработан инструмент для удаления головки эндопротеза тазобедренного сустава (патент на полезную модель № 88261). С целью более эффективного удаления нестабильного вертлужного компонента с максимальным сохранением поддерживающей кости нами разработано долото для удаления вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава (патент на полезную модель № 83410). Для обработки дефектов вертлужной впадины нами разработаны следующие инструменты: инструмент для костной пластики вертлужной впадины (импактор) (патент на полезную модель № 63210), инструмент для костной пластики кист вертлужной впадины (патент на полезную модель № 83406), инструмент для формирования цементной мантии под вертлужный компонент тотального эндопротеза тазобедренного сустава (патент на полезную модель № 82542), импактор для костной пластики кист вертлужной впадины (патент на полезную модель № 92787), инструмент для экскохлеации кист вертлужной впадины (патент на полезную модель № 93254). Импакционная костная пластика применена нами в 61 операции. Среди них в 11 случаях (34,4% больных 1 группы) костная пластика применялась при операциях у пациентов 1-й группы, в 6 случаях (54,5% пациентов 2 группы) у пациентов 2-й группы и у всех 44 больных (100%) 3 группы. В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактика инфекционных осложнений с помощью антибиотиков в течение 3–7 суток. Профилактика тромбоэмболических осложнений осуществлялась введением фракционированного гепарина в течение 10–12 суток после операции и эластичной компрессией нижних конечностей до 2 месяцев со дня операции. Дренажи удаляли на 2–3 сутки с момента операции. Срок дренирования послеоперационной раны до 72 часов обусловлен дефицитом рубцово-измененных тканей после ревизии эндопротеза, пролонгированным кровотечением из спонгиозной кости и, следовательно, высоким риском формирования гематом. Активизацию на костылях начинали со 2-х суток. На оперированную нижнюю конечность разрешали нагрузку не более 20–25 % от массы тела. Основным фактором, ограничивающим нагрузку на оперированную нижнюю конечность, было наличие костного аллотрансплантата, так как в случаях избыточной нагрузки может произойти лизис костного трансплантата, а при полном отсутствии нагрузки не будет происходить его перестройка, что также в итоге может привести к лизису костных чипсов и расшатыванию вертлужного компонента эндопротеза. После снятия на 10–14 сутки швов и прохождения курса ранней реабилитации выписывали пациента из стационара с рекомендацией ходьбы на костылях с нагрузкой на оперированную конечность до 20–25% от массы тела в течение 3-х месяцев. Дальнейшая нагрузка на оперированную нижнюю конечность регулировалась в зависимости от состояния костного трансплантата, уточненного с применением сцинтиграфии с внутривенным введением 99mTc – пирфотеха. Интраоперационно мы брали посевы из вертлужной впадины. В 54 случаях рост флоры не получен (61,4 %), в 17 случаях в посеве получен Staphylococcus aureus (19,3 %), в 5 случаях Enterococcus faecalis (5,7 %), в 3 случаях Enterococcus faecium (3,4 %), по одному случаю в посевах выделены Staphylococcus epidermidis, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae (по 1,1 %). Кроме того в 6 посевах (6,8 %) получены микробные ассоциации: по одному случаю Staphylococcus epidermidis вместе с Escherichia coli, Staphylococcus aureus вместе с Candida species, Enterobacter liquefaciens вместе с Pseudomonas aueruginosa, Staphylococcus aureus вместе Pseudomonas aueruginosa, Pseudomonas aueruginosa вместе с Serratia marsescens и Staphylococcus aureus вместе с Serratia marsescens. Таким образом, в 54 случаях посевы были стерильными, в 28 случаях в посевах получены микроорганизмы одного вида, в 6 случаях получены микробные ассоциации (рисунок 2).  Рисунок 2. Структура интраоперационных посевов. ^ За основу оценки состояния больных перед операцией в сравнении с результатами ревизионного эндопротезирования взяты степени тяжести шкалы Patient Specific Index (PSI), которая была разработана для оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава и учитывает субъективные ощущения пациента. Оценка результатов ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава произведена у всех 86 больных. Осуществлялась сравнительная оценка состояния больных по баллам шкалы PSI при поступлении и через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно. Средний срок наблюдений составил 33,5 месяца (минимально 3 месяца, максимально 60 месяцев). Средний балл по шкале PSI перед операцией во всех 3 группах соответствовал неудовлетворительной оценке, через 3 месяца во всех 3 группах соответствовал хорошей оценке, через 6 месяцев в 1-й группе был отличным, а во второй и третьей группах удовлетворительным. Через 1 год средний балл в 1-й группе снизился с 75,6 % до 71,2 %, что связано с расшатыванием вертлужного компонента у одной из пациенток 1-й группы и падением ее балла до 15,1 %. В дальнейшем средний балл в 1-й группе был несколько больше, чем в 3-й группе, что, по видимому, связано с более сложной реконструкцией дефектов у пациентов 3-й группы (рисунок 3).  Рисунок 3. Динамика среднего балла по шкале PSI. При анализе послеоперационных рентгенограмм миграция вертлужного компонента эндопротеза с его нестабильностью и лизисом костного трансплантата отмечена в одном случае. В другом случае интраоперационно, на фоне стабильного импланта и наличия признаков инфекции выявлена неполная интеграция костного трансплантата под антипротрузионным кольцом Burch-Schneider. Было отмечено, что при общем объеме костной трансплантата 306 см3 произошла интеграция костной массы на толщину до 1 см от стенок вертлужной впадины, остальные костные чипсы лизировались в результате глубокой перипротезной инфекции. В остальных случаях миграции вертлужного компонента и лизиса костного трансплантата отмечено не было. Сроки перестройки костного трансплантата колебались от 3 до 12 месяцев. С целью более точного определения состояния костного трансплантата больным выполнялось трехфазное сцинтиграфическое исследование. На основании полученных данных регулировалась нагрузка на оперированную конечность. Так в первые три месяца после операции рекомендовалась ходьба с костылями с дозированной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность (20 – 25 % от массы тела). Тем пациентам, у которых спустя три месяца по данным сцинтиграфии отмечалась интеграция костного трансплантата, разрешалась полная нагрузка на оперированную ногу. В остальных случаях нагрузка на оперированную конечность увеличивалась до 30 - 35%. Полная нагрузка на ногу разрешалась после полной интеграции костного трансплантата. Сроки перестройки костного трансплантата распределились следующим образом (рисунок 4):  Рисунок 4. Распределение пациентов по срокам перестройки костного трансплантата. Отмечена зависимость сроков перестройки костного трансплантата от его объема. При этом, чем больше объем костных чипсов, тем дольше происходит его интеграция. Так, у пациентов с перестройкой через 3 месяца средний объем костных чипсов, использованных во время операции, составил 44 см3, через 6 месяцев – 123 см3, а через 12 месяцев – 176 см3. При комплексной оценке результатов ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава (по данным шкалы PSI, оценки послеоперационных рентгенограмм и сцинтиграмм) в сроки наблюдения от 3 до 60 месяцев нами получены следующие результаты (рисунок 5):
 Рисунок 5. Процентное соотношение отличных, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов по трем группам. Таким образом, ревизионное эндопротезирование вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава является сложной реконструктивной операцией. Предложенная нами, усовершенствованная методика ревизионного эндопротезирования и послеоперационной реабилитации позволила получить положительные результаты лечения у 96,5% больных, что позволяет нам рекомендовать данную методику к широкому применению в условиях специализированных отделений. Выводы.
^
^
Изобретения
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям