Скачать 189.95 Kb.
|
ИРК_ПримаВера_Версия_07_29/11/2012_ЕЗ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, участвующего во Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программе монИторинга безопасности приМенения препАрата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения Веса при терапии больных с алиментарным ожирЕнием в клинической пРАктике (ПримаВера). Спонсор программы – ООО «Промо-мед», Россия. Индивидуальный идентификационный номер пациента в формате | код города (01 – 10)|Ф.И.О. (инициалы)| дата рождения в формате дд|мм|гг
Дата обследования _21 _1__1__ _2_0__1___2_ день месяц год Дата подписания Формы информированного согласия* _2___1_ _1__1_ _2__0__1__2_ день месяц год *Примечание: Информированное согласие должно быть подписано до начала проведения любых процедур Программы
^ ![]() Пол М / Ж Рост ___1_______м/_____65_____см Вес _______95______кг/_________г ИМТ, кг/ м2 ________35___________ ВИЗИТ 0 (Скрининг)
Если пациент имеет любое из перечисленного в форме скрининга (ответ «да»), то на этом визите он завершает своё участие в Программе. Пожалуйста, передайте файл скрининга пациента и заполненный опросник представителям Спонсора программы.Если все ответы в форме скрининга отрицательны, то пациент может продолжить своё участие в программе. Пожалуйста, заполните титульную страницу ИРК, попросите пациента заполнить Опросник общего самочувствия и эмоционального благополучия и вложите форму скрининга и заполненный опросник в кармашек на последней странице ИРК. .
Комментарии: ПОДПИСЬ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ
|