В имплантацию icon

В имплантацию





Скачать 296.16 Kb.
НазваниеВ имплантацию
Дата12.02.2013
Размер296.16 Kb.
ТипДокументы
Зубная имплантация.

Введение в имплантацию


Имплантация занимает особое место в оказании высококвалифицированной стоматологической помощи. Цель имплантологии не только в том, чтобы восстановить функции, ощущение комфорта, анатомии лица, но и в том, чтобы вернуть человеку привлекательность и здоровье.

Имплантация - это метод вживления искусственного корня (имплантата) в верхнюю или нижнюю челюсть. Имплантаты используются в качестве опор, на которые фиксируются либо коронки (полноценно заменяющие утраченные зубы), либо  съемные или несъемные зубные протезы. Конструкция имплантата состоит из двух основных частей - самого имплантата, который представляет собой титановый винт, вживляемый в челюсть хирургическим путем и абатмента,  изготовленного также из титана, который присоединяется к имплантату после периода приживления.

Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протезированием.

  1. Возможность замещать дефекты зубного ряда без обточки соседних зубов.

  2. Возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов.

  3. Возможность изготовления несъемных протезов большой протяженности.

  4. Возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов.

  5. Отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом.

  6. Внедрение в кость имплантатов позволяет остановить потерю кости в области  отсутствующего зуба (зубов), т.к. кость, лишенная функциональной нагрузки быстро атрофируется.





^ Зубо-челюстная система. Некоторые определения.

Поверхность, образуемая жевательными поверхностями коренных и режущими поверхностями передних зубов, называется окклюзионной. Положение зубных рядов в стадии их смыкания называют окклюзией. Различают четыре вида окклюзии: центральную, переднюю и две боковые.

Костный орган состоит из надкостницы, костной ткани, хряща, сосудов и нервов. Кость является самым значительным резервом минералов и важнейшим органом минерального обмена веществ. Она покрыта надкостницей, которая выполняет функцию питания костной ткани и принимает активное участие в образовании, росте и регенерации кости. Кость состоит из компактного и губчатого слоев. Компактный
слой представляет собой слоистую структуру, которую пронизывают сосуды, связывающие сосуды надкостницы и капилляры губчатого слоя. Губчатый слой находится внутри кости и представляет собой трехмерную сеть балочных и пластинчатых структур.
^

История развития имплантации зубов


Постоянное стремление человека заменить потерянные зубы различными материалами животного, человеческого и минерального происхождения известны еще с древних времен. Это подтверждают археологические находки. Найденный, например, на территории современного Гондураса фрагмент нижней челюсти инка (VI в. до н.э.), в котором на месте 42, 41 и 31-го зубов сохранились имплантаты из панциря морских мидий. На территории Шантамбре (Франция) найден череп женщины, жившей в I в. н.э., с металлическим имплантатом в лунке клыка верхней челюсти.  В конце XVIII века некоторые ученые вернулись к идее имплантации зубов, однако до введения Листером понятия "антисептики" почти всегда происходило инфицирование операционной раны и отторжение имплантатов.

Ученые начали поиск имплантационного материала. В 1809 г. Mggilio использует имплантат из золота.




Разборные имплантаты
винтовой формы



Одноэтапные
винтовые имплантаты
В 1888г. Berry разрабатывает принцип биосовместимости. В 1891г. на IV Пироговском съезде, а затем в журнале "Медицинское обозрение " был представлен доклад приват-доцента Н.Н. Знаменского " Имплантация искусственных зубов". Он указывал, что для установки имплантата лучшим местом является не лунка удаленного зуба, а восстановившаяся кость, а материал для него не должен реагировать на физиологические процессы в кости. Начинается использование различных биологических материалов для изготовления, как имплантата, так и протеза, изучаются свойства инертности, толерантности, происходит активное внедрение в клиническую практику металлов. Были выявлены уникальные свойства титана - легкость, устойчивость к коррозии.

В 1952г. шведский ученый P.Branemark сформулировал необходимые условия для успеха зубного протезирования с опорой на имплантаты - стерильность, чистота поверхности, атравматичность, геометрическое равенство ложа и конструкции, что приводит к прочному сращиванию поверхности металла с костью, названному позднее "остеоинтеграцией".

Начинается время активной разработки конструкций разнообразных по форме имплантатов. В 1963г. на основе имплантатов A. Strock, R. Chercheve и S. Tramonte американский ученый L.Linkow создал винтовой имплантат с отверстием в нижней трети внутрикостной части, что позволило улучшить его ретенцию.

В 1965г. P.Branemark предложил применять разборную конструкцию винтового имплантата, состоящего из внутрикостной части и прикручиваемой к ней опорной головки (абатмента). В 1969г. L.Linkow изобрел еще один имплантат с внутрикостной частью в форме пластины, что позволило применять его при узких альвеолярных отростках челюстей. В 1964г.

I.A.Small начал разрабатывать имплантат, представлявший собой пластину с ретенционными и чрескостными штырями для атрофированной нижней челюсти, а голландские хирурги H. Bosker и  L.VanDijk предложили разборный вариант этой конструкции, назвав его трансмандибулярным имплантатом.

В 1970г. H.Roberts предложил еще одну конструкцию имплантата для атрофированной нижней челюсти, представляющий собой дугообразную пластину, рассчитанную для внедрения в трех местах нижней челюсти.

В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. Конструкция двухэтапных винтовых имплантатов P.Branemark нашла широкое применение на практике.

В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов.

В последнее  десятилетие дентальная имплантация стала общепринятым, доступным и эффективным методом лечения.
^

Современное представление об имплантации


Профессор P.Branemark посвятил 30 лет своей деятельности изучению такого феномена как остеоинтеграция. Под его руководством был открыт механизм взаимодействия имплантата с окружающими тканями и сформулированы необходимые условия достижения остеоинтеграции. Что же такое остеоинтеграция?

Остеоинтеграция - это анатомическая и функциональная прямая связь (стыковка) между изменяемой живой костью и поверхностью имплантата, на которую приложена функциональная нагрузка. Это означает, что жевательные силы оказывают непосредственное влияние на кость посредством поверхности имплантата. Остеоинтеграция поддерживает нормальную жизнедеятельность кости. Имплантат, передавая механическое напряжение на кость, имитирует похожую нагрузку, возникающую в случае, когда имеются зубы. Это заставляет <работать> кость и предупреждает её рассасывание (атрофию), которое происходит при утрате зубов.

Что бы ни являлось причиной костной раны (перелом, аутотрансплантация костной ткани или же обработка кости борами для создания ложа под имплантат), схема заживления костной ткани одинакова. Единственное условие - используемый материал (имплантат) должен быть полностью инертным и не вызывать иммунологического ответа. Поэтому не прекращаются поиски новых материалов для изготовления имплантатов. Самыми распространенными являются титан, золото, никель-хром-ванадиевые сплавы, но есть и другие биосовместимые материалы.

Клинические исследования показали эффективность и перспективность применения имплантатов с биологически активным пористо-порошковым покрытием. При введении в костную ткань таких имплантатов происходит эффективное прорастание кости в поры покрытия. Это обеспечивает прочное и длительное закрепление имплантата и нормальное функционирование его в организме. На титановую основу имплантата с помощью технологии плазменного напыления наносится переходный слой из порошка титана, а затем слой биологически активной керамики. Благодаря распределению керамики по пористой структуре металла достигается прочное сращивание с костной тканью реципиента, что позволяет рассматривать данную систему как идеальную для внутрикостной имплантации.

Для внутрикостной имплантации стали применяться неорганические составляющие костной ткани - гидроксиапатит (ГА) и трикальцийфосфат (ТКФ). Данные материалы, особенно первый, обладают не только прекрасной биосовместимостью, но и способностью легко рассасываться в костной ткани, активно стимулируя при этом костеобразование. Применение титановых имплантатов с плазменным гидроксиапатитным покрытием показало повышение остеоинтегративных свойств. Это было установлено путем исследований.



  1. Зона кость/имплантат

  2. Некроз костной ткани, равный 1мм

  3. Образование трабекулярной кости

  4. Образование ламмелярной кости

  5. Неудача остеинтеграции. Некроз



Несмотря на атравматическое приготовление костного ложа для имплантата, в зоне кость/имплантат существует некроз костной ткани (результат травмы при сверлении и установки имплантата-фикстуры), равный приблизительно 1 мм. Но в дальнейшем вокруг кости начинается процесс регенерации, в результате которого образуется трабекулярная кость, еще очень слабая, чтоб выдержать функциональную нагрузку. Следующий период заживления - это образование ламмелярной кости, которая заполняет пространство между костью и имплантатом (остеоинтеграция). Это уже зрелая, крепкая кость, способная выдержать жевательную нагрузку. Для ее образования нужно приблизительно 18 недель. Если не выдержать определенные сроки вокруг имплантата начнется некроз и как следствие - подвижность имплантата, а значит неудача остеоинтеграции.

Для достижения остеоинтеграции  определяющими факторами являются:

  1. Биосовместимость имплантата.

  2. Форма и качество поверхности имплантата.

  3. Объем и качество челюстной костной ткани.

  4. Здоровое костное ложе для имплантата.

  5. Точная хирургическая техника.

  6. Точность костного ложа.

  7. Отсутствие перегрева кости.

  8. Стерильность.

  9. Контроль условий при функциональной нагрузке.

  1. По типам имплантации:

    • Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба.

    • ^ Эндооссальная (внутрикостная) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка введением в костную ткань "корневой" части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка, выступающая над десной) -  абатмента.

    • ^ Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу.

    • ^ Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза.

    • ^ Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.




  1. По материалу имплантата:

    • Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.

    • Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана.

    • Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.


В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в имплантологии, т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Идеальным материалом для стоматологических имплантатов является керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности приживления является титан.

  1. По форме внутрикостного имплантата (основные формы):

    • винтовые;

    • цилиндрические;

    • пластиночные;

    • в форме натурального зуба;

    • со ступенями;

    • с кортикальными накладками;

    • трубчатые и др.



При всем разнообразии форм имплантатов и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50-250 мкм, которое способствует биосовместимости материала с пористой костной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержанию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

  1. По методике и по срокам проведения имплантации:
    По методике:

    • одноэтапная методика;

    • двухэтапная методика;


По срокам:

    • непосредственная имплантация;

    • отсроченная имплантация.



При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые  устанавливаются в сформированное костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции.

При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата, на нижней челюсти спустя 2-3 месяца с момента операции, на верхней -  спустя 4-6 месяцев.

Непосредственная имплантация проводится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухэтапной методике с предварительным "приживлением" корневой части.

Отсроченная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удаления зуба (в среднем через 9 месяцев).

Виды имплантатов

Имплантаты можно разделить на три основные группы:

  • Внутрикостные (эндооссальные) имплантаты.

  • Поднадкостничные имплантаты.

  • Чрезкостные имплантаты.



Внутрикостные имплантаты можно разделить на подгруппы:

  • Имплантаты корневидной формы.

  • Имплантаты пластиночные.

  • Имплантаты комбинированной формы.



Внутрикостные имплантаты

Имплантаты корневидной формы.




Разборный винтовой
имплантат корневидной
формы
Имплантаты корневидной формы обычно используются, когда имеется достаточный объем кости для их установки. Внутрикостная часть имплантата может быть цилиндрической и винтовой.

^ Цилиндрические имплантаты. Из-за гладкой поверхности внутрикостная часть имплантата цилиндрической формы имеет наименьшую площадь поверхности. Поэтому имплантаты цилиндрической формы  обязательно должны иметь геометрически развитую, текстурированную поверхность или биоактивное покрытие. Все известные в настоящее время цилиндрические имплантаты производятся разборными, рассчитанными на двухэтапную методику применения.

^ Винтовые имплантаты. Самые распространенныевинтовые имплантаты имеют большое количество модификаций, отличающихся профилем резьбы. Винтовые имплантаты могут быть разборными и неразборными, одно- и двухэтапными, иметь гладкую, шероховатую поверхность или покрытие из биоактивных материалов.

Обязательным элементом конструкции этих видов имплантатов являются антиротационные замки, представляющие собой анкера, углубления, площадки, продольные канавки в апикальной части внутрикостного имплантата.

Требования для кости:

  1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

  2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5.25 мм.

  3. Ширина кости (медиально-дистальная) для каждого имплантата более 6.5 мм.

  4. Точность ложа и имплантата.



Пластиночные имплантаты.




Пластиночный имплантат
профессора L.Linkow (1967 г.)
Требования к поверхности пластиночных и цилиндрических имплантатов одинаковы. Пластиночные имплантаты могут быть разборными и неразборными и должны иметь текстурированную поверхность и (или) макрорельеф в виде "змейки" либо гофрированной пластины, а также отверстия для прорастания костной ткани. Пластиночные имплантаты обычно используются, когда кость является настолько узкой, что не представляется возможным применять имплантаты корневидной формы. Пластиночный имплантат плоский и длинный, что позволяет ему вписаться в узкую челюстную кость.

Требования для кости:

  1. Вертикальная высота кости более 8 мм.

  2. Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.

  3. Ширина кости (медиально-дистальная) более 10мм, (исключение: в случае дизайна одиночного зуба требуется меньше).



Имплантаты комбинированной формы.

К комбинированным имплантатам можно отнести дисковые, трансмандибулярные (чрезкостные), ramus-frame, а также имплантаты, внутрикостная часть которых может сочетать несколько форм.

Имплантат ramus-frame принадлежат к категории внутрикостных имплантатов, хотя их внешний вид отличается от имплантатов этой категории. Он имеет форму разветвленной пластины и внедряется хирургическим путем в челюстную кость в трех местах: во фронтальном отделе  и в области левой и правой челюсти (приблизительная область зубов мудрости). Этот имплантат используется при крайне атрофированной нижней челюсти, когда высота кости недостаточна для установки имплантатов корневидной формы и может служить опорой, как для съемного, так и несъемного протеза.

Требования для кости:

  1. Вертикальная высота кости более 6 мм.

  2. Толщина кости (щечно-язычная) более 3 мм.





  1. Дисковый имплантат

  2. Имплантат Ramus-frame

  3. Комбинированный имплантат, сочетающий в себе коническую и цилиндрическую формы

  4. Трансмандибулярный имплантат



Чрезкостные (трансмандибулярные) имплантаты - это разборная конструкция имплантата. Она состоит из дугообразной скобы, которая устанавливается на нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем. Два штифта имплантата внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.

Требования для кости:

  1. Вертикальная высота кости более 6 мм.

  2. Толщина кости (щечно-язычная) более 5 мм.



^ Субпериостальные имплантаты.

Субпериостальный имплантат применяется при сильной резорбции челюстной кости, он располагается на кости, но под десной.

^ Два метода внедрения имплантата.

"Двухэтапный" метод.

Первый этап - это снятие с челюстной кости слепка, который используется в лаборатории для изготовления имплантата. Второй этап заключается в подготовке челюстной кости и внедрению имплантата, после чего на десну накладываются швы.

"Одноэтапный" метод.

Врач-стоматолог направляет пациента на компьютерную томографию челюстной кости. Используя данные просмотра КТ и передовые компьютерные методы моделирования,  выстраивается образец челюстной кости. Этот образец используется зубной лабораторией, чтобы изготовить субпериостальный имплантат, соответствующий челюсти пациента. Хирургическая процедура же заключается в подготовке челюстной кости, внедрению имплантата и наложению нескольких швов на десну.

Требования для кости: больше 5 мм (или для нижней челюсти - необходима аугментация).

^ Другие имплантаты.

Эндодонтически стабилизированные.

Эндодонтически стабилизированные имплантаты устанавливаются в кость через верхушку корня зуба, при их установки  не требуется пенетрация слизистой оболочки. Этот имплантат используется при одноэтапном лечении для восстановления зубов.

Ортопедическое решение: коронки, фиксированные мосты на абатментах.

Подходящие дуги: нижняя или верхняя челюсти, возможно вылеченные любые зубы.

Требования для кости: 8мм свободной от повреждения кости в непосредственной близости от верхушки - в пределах длинной оси корневого канала реципиента.

^ Внутрислизистые вставки.

Внутрислизистые вставки применяют для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Сначала определяют толщину слизисто-надкостничного лоскута и намечают места расположения внутрислизистых вставок. Обычно применяется два ряда: один  - по альвеолярному гребню, другой - на нёбном скате, но не более 14. Соответственно намеченным местам в протезе делают углубления, в которые вставляют внутрислизистые вставки с надетыми на шейку пластмассовыми трубками. Когда пластмасса затвердевает, трубки снимают, излишки пластмасс устраняют, а поверхность полируют. После этого под местным обезболиванием шаровидным бором №5 делают намеченное количество лож в слизистой, расположение которых отмечают с помощью протеза и бриллиантовой зелени. Ложе делают  более глубокое, чем высота головки внутрислизистой вставки. Изготовленный протез пациент носит неделю, не снимая. Потом рекомендуется носить его постоянно, снимая только для проведения гигиены полости рта и протеза.

Требования для кости нет, слизистая оболочка должна быть толщиной 2.2 мм (кость под тонкой слизистой может быть углубленной в неантральных областях).
^


Показания и противопоказания к стоматологической имплантации


Показания и противопоказания к имплантации устанавливают на основании анамнеза и обследования, а также оценки психоэмоционального  состояния пациента. Показаниями к имплантации являются:

  • одиночные дефекты зубного ряда (без препарирования здоровых соседних зубов);

  • включенные дефекты зубного ряда (без препарирования ограничивающих дефект зубов);

  • концевые дефекты зубного ряда (позволяет провести несъемное протезирование);

  • полное отсутствие зубов (позволяет провести несъемное протезирование или обеспечить более надежную фиксацию полных съемных протезов).



Существует ряд заболеваний, при которых имплантация может быть противопоказана. Для стоматологического обследования состояния полости рта необходимо:

  • изучение стоматологического анамнеза;

  • клиническая оценка состояния зубов, зубных рядов, ВНЧС, слизистой оболочки полости рта, соотношения челюстей (прикуса);

  • изучение диагностических моделей;

  • рентгенологическое обследование зубочелюстной системы.





Установка одного имплантата на месте отсутствующего одного зуба.





Установка двух имплантатов на месте двух отсутствующих зубов





Установка трех/четырех имплантатов на месте трех/четырех отсутствующих зубов





Установка двух имплантатов на крайние лунки на месте четырех отсутствующих зубов.





Традиционный метод протезирования с обточкой соседних с дефектом зубов.









Условно-съемный протез, фиксируемый винтами к имплантатам

Съемный протез балочной конструкции. Вверху патрица в виде балки, зафиксированная винтами. Внизу съемный протез с матрицей в виде клипс.



Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания непосредственно связаны со здоровьем. Они могут проявить себя во время самой операции или в виде различных осложнений, а также сократить срок службы имплантата. Относительные противопоказания имеют отношение к природе и давности системных нарушений и зависят от корректирующего лечения до начала хирургического вмешательства.

  1. Абсолютные противопоказания:

    • декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;

    • патология иммунной системы (красная волчанка, полимиозит, тяжелые инфекции, гипоплазия тимуса и паращитовидных желез);

    • заболевания костной системы,
      снижающие репарацию кости (остеопороз, врожденная остеопатия, остеонекроз.дисплазии);

    • заболевания эндокринной системы (гипофиз, патология надпочечников, тяжелые формы гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипопаратиреоза, сахарный диабет);

    • болезни крови (лейкозы, талассемия, лимфогранулематоз, гемолитические анемии);

    • заболевания центральной и периферической нервной системы(шизофрения, паранойя, слобоумие, психозы, неврозы, алкоголизм и наркомания);

    • злокачественные опухоли;

    • туберкулез;

    • СПИД и венерические заболевания.

  2. Относительные:

    • пародонтит;

    • патологический прикус;

    • неудовлетворительная гигиена полости рта;

    • предраковые заболевания полости рта;

    • наличие металлических имплантатов других органов;

    • заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

    • бруксизм.



Перед имплантацией необходимо получение панорамного снимка челюстей с использованием пластмассовых или восковых шаблонов с закрепленными в них регтгеноконтрастными штифтами или шариками стандартного размера. Такие особенности связаны с необходимостью измерить расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и других анатомических образований.

В некоторых случаях необходимы:

  • прицельные внутриротовые снимки;

  • измерение толщины слизистой оболочки в месте операции и определение ширины альвеолярной части челюсти;

  • проведение биопотенциалометрии тканей полости рта, особенно
    при протезировании и имплантации с использованием разнородных металлов.



В качестве дополнительных методов могут использоваться гнатодинамометрия, электромиография, допплерофлуометрия и т.д.
^


Планирование лечения


Решающую роль при планировании имплантации играют: вид адентии (потери зубов), способ протезирования, объем и архитектоника костной ткани в месте имплантации.

В зависимости от вида адентии выбирается не только форма, конструкция и методика установки имплантата, но даже его размеры. Различают 4 основных вида дефектов зубных рядов: одиночные, включенные двух и более зубов, концевые и полная адентия.  

Конструкции протезов по принципу их фиксации можно разделить на мостовидные несъемные, условно-съемные, комбинированные и съемные зубные протезы. Мостовидные несъемные протезы могут применяться с включением в протез сохранившихся опорных зубов и имплантатов любого типа. Условно-съемное протезирование осуществляется, когда опорой зубного протеза служат разборные винтовые или цилиндрические имплантаты. При комбинированном протезировании могут применяться разборные имплантаты любой формы и размеров.

Для балочных супраструктур, применяемых  при съемном протезировании, целесообразно использовать винтовые или цилиндрические имплантаты. Для установки имплантата необходима определенная толщина и высота кости. Имплантат должна окружать кость толщиной не менее 1 мм. Такие анатомические образования как нижнечелюстные каналы, верхнечелюстные пазухи и грушевидное отверстие, должен отделять от имплантата слой кости не менее 1 мм. Высота внутрикостной части имплантата должна быть максимально возможной, насколько  это позволяет высота костной ткани.

Отправной точкой для планирования лечения должны служить факторы, определяющие способ протезирования и тип имплантатов. Объем имеющейся кости можно считать фактором вторичным.

Кроме определения оптимальной конструкции протезов, типа, размеров и количества имплантатов, необходимых для реализации протезирования, следует разработать тактику ведения хирургического этапа лечения. При этом в первую очередь необходимо определить методику имплантации. Одноэтапная методика установки  имплантатов может применяться:

  • при достаточном объеме кости, адекватной межальвеолярной и межокклюзионной высоте;

  • при наличии условий для аккуратной адаптации краев операционной раны в области имплантата;

  • при отсутствии очевидного риска возникновения воспалительных процессов в полости рта в послеоперационном периоде.


В остальных случаях предпочтение лучше отдавать двухэтапной методике.

Наиболее распространенные клинические ситуации:













Одиночный дефект зубного ряда

Замещение дефекта зубного ряда при помощи несъемного мостовидного протеза с опорой на обточенный зуб и имплантат

Замещение концевого дефекта зубного ряда условно-съемным протезом Установлены три имплантата, на которых зафиксирован винтами металлокерамический протез.











Полная адентия верхней челюсти. Несъемное протезирование. Фиксированные на цемент металлокерамические протезы

Полная адентия нижней челюсти. Балочная конструкция протеза. Фиксированная винтами к имплантатам стабилизирующая балка, на которой зафиксирован зубной протез с десневой маской
^

Техника операций


Первостепенным значением при имплантации является принцип атравматической техники проведения операции. Любая операционная рана может зажить первичным натяжением только при соблюдении асептики и выполнении оперативного вмешательства с минимально возможной травматизацией тканей. Атравматическая операционная техника - это проведение ряда мероприятий, предусматривающих правильный выбор оперативного доступа, строгое соблюдение правил препарирования костного ложа, установки имплантата и закрытия операционной раны.

Базовые методики операции - это одно- и двухэтапные методики имплантации.

При одноэтапной методике чаще применяется неразборная конструкция имплантата, у которого опорная головка выступает в полость рта. Препарирование костного ложа осуществляют как при помощи бескровной методики (префоратором) без наложения швов, так и посредством разреза слизистой оболочки и надкостницы, который производится только по гребню альвеолярного отростка, затем отслаивают два слизисто-надкостничных лоскута, устанавливают имплантат и накладывают швы.

Препарирование ложа под пластиночные имплантаты состоит из следующего: производят разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, пропиливают компактный слой дисковой пилой  вдоль альвеолярного гребня и фиссурным бором формируют канавку, соответствующую по ширине и глубине размерам внутрикостной части имплантата. В сформированное ложе устанавливают имплантат, постукивая хирургическим молотком по рукоятке имплантатоввода. Рану зашивают. 

^ Двухэтапная методика состоит в том, что вначале устанавливается внутрикостный элемент, а через определенный период времени на него устанавливается формирователь десневой манжетки, далее может устанавливаться головка (абатмент) или другой ортопедический компонент, предусмотренный конструкцией имплантата. Двухэтапная методика является наиболее распространенной операцией.



Установка внутрикостного элемента и заглушки. I этап

Установка формирователя десны вместо заглушки (спустя 2-3 месяца). II этап

Установка абатмента вместо формирователя десны

Установка коронки на абатмент.



I этап. Произведя разрез и отслойку слизисто-надкостничных лоскутов по гребню альвеолярного отростка, приступают к формированию костного ложа. Для препарирования костного ложа под цилиндрические и винтовые имплантаты необходимо сначала шаровидной фрезой сформировать небольшое углубление, которое будет служить маркировкой (маркировку можно не проводить, если применяется сверло с острым углом заточки). Далее сверлом, диаметром не более 2-2,5 мм препарируют направляющий канал в кости на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата. Расширение направляющего канала производят сверлами, применяя градации инструмента по диаметру (т.е. каждое следующее сверло на 0,5-1,0 мм больше предыдущего).

Окончательное формирование ложа проводится разверткой или фрезой  (для цилиндрических имплантатов) и метчиком (для винтовых имплантатов). Винтовой имплантат вкручивают в сформированное ложе, а цилиндрический - устанавливают с небольшим натягом. При применении комбинированных имплантатов после формирования цилиндрической части ложа фиссурными борами производится препарирование под пластиночную часть. Затем имплантат устанавливают в ложе с небольшим натягом, постукивая хирургическим молотком.

I этап заканчивается установкой внутрикостных элементов в глубь ложа ниже альвеолярного гребня на 0,5-1,0 мм. Для предотвращения врастания тканей во внутренний резьбовой канал во внутрикостный элемент ввинчивают заглушку. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращают на место, рану зашивают наглухо простыми узловыми швами.

II этап. Через 2-3 месяца определяют расположение внутрикостных элементов под слизистой оболочкой (при помощи зонда или разрезав слизистую оболочку). Иссечение слизистой оболочки над внутрикостным элементом производят перфоратором, выкручивают заглушку и ввинчивают формирователь десны, который в дальнейшем заменяют опорной головкой.

Еще один распространенный метод имплантации - это установка имплантатов непосредственно в лунку удаленных зубов. Для этой цели обычно используют двухэтапные винтовые или цилиндрические имплантаты. Удаление зуба должно быть без повреждения краев лунки. После удаления производится частичное препарирование костного ложа для достижения конгруэнтности поверхности лунки и имплантата, после чего устанавливают имплантат, мобилизуют слизистую оболочку краев лунки и зашивают рану. Если после установки имплантата между ним и стенкой лунки образуется зазор, то его необходимо заполнить остеокондуктивным и (или) остеоиндуктивным материалом, при необходимости обеспечить его изоляцию мембраной и потом зашить рану.

^ Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях

Неблагоприятными для имплантации анатомическими условиями могут быть дефекты костной ткани альвеолярных отростков, которые могут возникать после удаления зубов, а также выраженная атрофия беззубых отделов челюстей, что уменьшает расстояние от гребня альвеолярного отростка  до верхнечелюстной пазухи на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала - на нижней. Горизонтальная резорбция альвеолярных отростков  после удаления зубов приводит к сужению гребня альвеолярного отростка. Для решения этих проблем существует несколько подходов:

  • использование имплантатов (субкортикальных, дисковых, трансмандибулярных), предназначенных для установки при недостаточной высоте кости;

  • субпериостальная имплантация;

  • использование методики обхождения анатомических препятствий;

  • использования методики регенерации кости;

  • костная пластика.



Восстановление узкого гребня альвеолярного отростка можно осуществить расщеплением гребня по типу
"зеленой веточки".

Производится распил по гребню альвеолярного отростка и два вертикальных распила за пределами места имплантации. Далее края распила разводят, что вызывает поднадкостничный перелом основания одной из стенок гребня. В образовавшееся пространство устанавливают имплантаты, пустоты заполняются остеопластичным материалом, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут и зашивают рану.




Расщепление альвеолярного отростка

Распиливание гребня альвеолярного отростка дисковой пилой

Два вертикальных распила за пределами места имплантации

Разведение краев распила

Установленные в расщепленный участок внутрикостные элементы имплантатов.

После аутотрансплантации кости с небной стороны и заполнении небольших дефектов гидроксиапатитом на рану накладывают швы.



Анатомические дефекты можно также исправлять путем наращивания (аугментации) кости.

Для этой цели в область дефекта устанавливают костный трансплантат. Обычно аутотрансплантаты используются из таких донорских мест как подбородок, наружная косая линия, ветвь нижней челюсти, костный отдел неба, небный торус или гребешок повздошной кости.

Наращивание высоты атрофированной челюсти можно осуществить при помощи костных аутотрансплантатов, костных блоков. Этот тип трансплантации предназначен для восстановления кости, подвергшейся значительной резорбции (рассасыванию) вследствие потери зуба или зубов. Костный (донорский) блок, полученный обычно из подбородка или задней части нижней челюсти, пересаживают на участок с дефицитом кости, фиксируя его титановыми шурупами. Пространство, оставшееся вокруг фиксированного блока заполняется специальной смесью и закрывается коллагеновой пленкой. Через 5-6 месяцев проверяют срастание блока с гребнем и удаляют титановые шурупы. Позднее в эту область уже можно будет установить имплантат.

^ Имплантация при значительной атрофии верхней челюсти.

Основной проблемой имплантации при значительной атрофии верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области верхнечелюстных пазух, реже - в области грушевидного отверстия.

Для решения данной проблемы применяются два основных подхода: установка имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости и наращивание высоты костной ткани.

Обязательным условием для правильного планирования вмешательства в эту область является наличие ортопантомограммы и компьютерной  томограммы.  Субантральная установка имплантатов рассчитана на максимально возможное использование имеющейся костной ткани. Высота костной ткани должна быть не менее 8 мм. Суть операции заключается в установке имплантата под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Для имплантации в области задней стенки верхнечелюстной пазухи используют бугры верхней челюсти. Размеры костного массива в значительной степени зависят от индивидуальных особенностях строения верхнечелюстных пазух и могут составлять от 4 до 20 мм в переднезаднем направлении. Иногда дно и медиальную стенку верхнечелюстной пазухи формирует довольно толстый слой (4-8мм) кости альвеолярного и небного отростков верхней челюсти. Этот участок костной ткани можно использовать для имплантации.

Метод наращивания костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух, т. е. создание нового уровня дна верхнечелюстной пазухи, осуществляется при помощи операции "синус-лифт". Существуют две основные методики: закрытая и открытая. Закрытая методика операции синус-лифт начинается с препарирования костного ложа под имплантат на ½ высоты имеющейся костной ткани. Затем циркулярной фрезой выпиливается костный столбик, который легким постукиванием смещается вглубь пазухи и, таким образом,   поднимает вверх костно-надкостнично-слизистый лоскут. В глубь ложа вводится остеопластический  материал с последующей установкой имплантата, высота которого на 2-3 мм больше высоты костной ткани. Открытая методика операции синус-лифт начинается с разреза по гребню альвеолярного отростка и широкой отслойки слизисто-надкостничного лоскута, после чего производится остеотомия латеральной стенки пазухи. Затем сформировавшийся фрагмент осторожно (чтоб не повредить слизистую оболочку пазухи) смещают в область дна пазухи, создавая, таким образом, новый уровень дна верхнечелюстной пазухи. После препарирования костного ложа  образовавшееся пространство в верхнечелюстной пазухе заполняется остеопластическим материалом и устанавливается имплантат. Область дефекта стенки прикрывают барьерной мембраной и зашивают рану.

^ Имплантация при  значительной атрофии нижней челюсти.

При установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения какой-либо из периферических ветвей (нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного нерва) нижнечелюстной части тройничного нерва.

Разрыв нижнелуночкового нерва может произойти при проведении разреза слизистой или при сверлении кости для подготовки остеотомического отверстия с целью введения имплантата. Растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизисто-надкостничного лоскута. Компрессия нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата большой длины. Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани.

Тщательное планирование и квалифицированное выполнение манипуляций минимизируют риск повреждения нерва. Панорамные рентгенограммы, дополненные сканированием (при наличии показаний), позволяют определить высоту альвеолярного отростка над нервом. Аккуратное проведение разрезов мягких тканей помогает избежать прямого контакта с подбородочным и язычным нервом, а осторожная ретракция лоскута минимизирует непрямое растягивание нерва. Высота костной ткани над нижнечелюстным каналом должна быть не менее 10 мм.

Разрыв нерва может привести к нарушению чувствительности в области губ, щек, десен или языка, что, безусловно, доставляет пациенту дискомфорт.

Для предотвращения этого осложнения существует несколько путей: установка имплантатов во фронтальном отделе, введение имплантатов сбоку от нижнечелюстного канала, перемещение (транспозиция) нижнелуночкового нерва, наращивание высоты костной ткани нижней челюсти.

Установка имплантатов во фронтальном отделе применяется только при полностью беззубой челюсти с применением съемных протезов с фиксацией на имплантатах и условно-съемных протезов с дистальным вытяжением.

Установить имплантаты  в обход нижнечелюстного канала возможно в том случае, когда при помощи компьютерной томографии удается точно выявить расположение нижнечелюстного канала. Диаметр нижнечелюстного канала составляет около 2-3 мм. Если учесть, что тело нижней челюсти имеет толщину от 8 до 15 мм, то, по меньшей мере, есть два участка сбоку от нижнечелюстного канала, где можно установить имплантаты диаметром 3-4 мм. Это ретромолярное пространство и область расположения зуба "мудрости",  и второй участок - это сектор челюсти на уровне премоляров.



При ширине тела нижней челюсти, равной 15,4 мм, расстояние от нижнечелюстного канала до наружного края челюсти в области ретромолярного пространства составляет 8,3 мм, в области ментального отверстия - 6,3 мм. Такая толщина кости сбоку от нижнечелюстного канала позволяет установить имплантаты диаметром от 3 до 4 мм.



Транспозиция нижнелуночкового нерва позволяет создать оптимальные условия для установки имплантатов и достичь высокого уровня развития имплантации, но нельзя забывать, что транспозиция сопровождается значительным риском повреждения оболочки нерва и его ствола. Операция начинается с остеотомии в области наружной косой линии нижней челюсти и вычленении блока кости. После этого производится сошлифовывание стенки нижнечелюстного канала и выделение из него ствола нерва. Нижнелуночковый нерв отводится в латеральном направлении и проводится установка имплантата. Образовавшийся дефект заполняют костной стружкой и гидроксиапатитом. Ствол нерва после этого остается в новом положении, в области наружного края челюсти.

Для наращивания высоты атрофированной нижней челюсти помимо костной пластики применяют методики направленной регенерации кости. Разработано несколько методик, суть которых заключается в формировании поднадкостничного туннеля на альвеолярном отростке и заполнении его гидроксиапатитом. Метод наращивания высоты нижней челюсти, основанный на теории дистракционного остеогенеза, заключается в следующем. Сначала производится остеотомия части челюстной кости, затем подвижный фрагмент кости фиксируется к телу челюсти при помощи дистракционных имплантатов, после чего подвижный фрагмент кости ежедневно смещают на 1 мм до его установки на необходимом уровне высоты. Все эти методы позволяют создать необходимый объем костной ткани.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы