Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одной из сложнейших и нерешенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.

Среди патологических процессов внутренние нарушения выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 25-65% по данным различных отечественных авторов (В.А. Хватова, 1982; Ю.А. Петросов, 1996; и др.).

Под внутренними нарушениями понимают патологические процессы ВНЧС, сопровождающиеся патологией «мягкотканых» компонентов сустава - суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы (П.Г. Сысолятин, А.А. Ильин, А.П. Дергилев, 2000). Причем обозначение данной патологии различно: дисфункции, функциональные дистензионные заболевания, мышечно-суставные дисфункции, внесуставные заболевания мягких тканей, окклюзионно-артикуляционный синдром, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром, миофасциальные боли и т.д., что приводит к проблемам в терминологии (П.М. Егоров с соавт., 1991; Н.А. Рабухина с соавт., 1994; М.Д. Госс, Ю.А. Петросов с соавт., 1996; Дж.Д. Мэтьюс, 1986; C.H. Wilkes, 1991).

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава, помимо функциональных и эстетических проблем, представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут привести к интра- и после операционным осложнениям с возможным развитием костного анкилоза.

Нередко возникают нарушения функции, которые могут создавать непосредственную угрозу нормальной жизнедеятельности пациента или вызывать психические отклонения. Наряду с этим высока и частота рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.

Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ВНЧС неразрывно связано с широким внедрением в клиническую практику различных современных методов медицинской визуализации и цифровой обработкой изображения, позволяющих не только повысить качество диагностического изображения, но и провести динамический анализ функции.

Совершенствование методических подходов к диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава неразрывно связано с активным внедрением в клинику сведений о морфологических нарушениях в суставе.

В последние годы большой интерес вызывает изучение и сопоставление клинических аспектов и морфологических изменений при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Число таких работ еще не достаточно велико (В.М. Гринин, 2001; И.Р. Акаев, 2006; В.В. Кондов, В.Н. Николенко, 2007). Сформулированные клинико-морфологические критерии внутренних нарушений ВНЧС позволят приблизиться к решению проблемы адекватной патогенетической терапии лиц, страдающих данной патологией.

Несмотря на большое число методов диагностики данной патологии, получаемые результаты не всегда оптимальны. Это связано с отсутствием четко определенных морфологических критериев оценки внутренних нарушений ВНЧС.

Таким образом, проблема объективной оценки клинико-морфологических аспектов и их широкое внедрение в комплексную программу диагностики внутренних нарушений ВНЧС представляется чрезвычайно актуальной и имеет большое значение для науки и практики.

Все изложенное выше обуславливает актуальность и клиническую значимость настоящего диссертационного исследования, посвященного обобщению собственного клинического опыта и поиску путей повышения эффективности диагностики и лечения внутренних нарушений ВНЧС.

^ Цель исследования заключалась в изучении и внедрении в практику программы комплексной диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава на основании знаний клинико-морфологических изменений в суставе.

^ Задачи исследования:

1. 
   Изучить клинико-морфологические аспекты внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.
   
2. 
   Оценить морфологические изменения внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава у больных с нарушениями сустава.
   
3. 
   Разработать критерии оценки клинико-морфологических изменений при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава.
   
4. 
   Разработать практические рекомендации по организации обследования больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.
   
5. 
   Обосновать возможности практического использования полученных биохимических показателей синовиальной жидкости для определения схем патогенетического лечения.
   

^ Научная новизна

Впервые проведено исследование биохимических и иммунологических показателей синовиальной жидкости, впервые дана характеристика внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Выявлены диагностические критерии, позволяющие судить о невоспалительном характере внутрисуставного процесса.

Впервые описана возможность определения степени активности внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава на основе иммунологического исследования синовиальной жидкости.

Проведенные исследования расширили представления о клинико-патогенетическом прогнозировании поражений суставов на основании исследования синовиальной жидкости.

Впервые установлено отсутствие достоверных различий по полу и возрасту в синовиальной жидкости людей с внутренними нарушениями ВНЧС, показано сходство сдвигов исследованных биохимических параметров при различных формах внутренних нарушений ВНЧС.

^ Практическая значимость работы

Данные биохимической, иммунологической характеристики особенностей внутрисуставной патологии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВН ВНЧС) позволяют оценить характер внутрисуставного патологического процесса и определить степень его активности.

Комплексное лабораторное исследование ряда важнейших иммуно-биохимических параметров исследования синовиальной жидкости позволяет повысить значимость этих исследований и может быть применено в качестве дополнительных критериев в лабораторной диагностике ВН ВНЧС.

Полученные данные раскрывают морфо-функциональные закономерности развития изменений в элементах височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях и могут быть использованы в клинической практике и научно-исследовательской работе.

Комплексное исследование биохимических, цитологических и иммунологических показателей синовиальной жидкости позволяет обоснованно осуществлять выбор рациональной тактики лечения больных, а также объективно оценивать исходы оперативных вмешательств, предпринятых для коррекции патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Полученные сведения, касающиеся биохимических, цитологических и иммунологических показателей синовиальной жидкости, учитываются в диагностическом и лечебном процессах отделения челюстно-лицевой хирургии №2 Воронежской областной клинической больницы №1 и стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на VIII конгрессе Российского артроскопического общества, Москва, 2-3 ноября 2009; Научно-практической конференция «Актуальные вопросы Современной стоматологии» посвященной 80летию проф. А.Г. Шаргородского, Смоленск, 14 мая 2010; 20-й конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, Бельгия,14-18 сентября 2010; XVI Международной конференциичелюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургией, терапевтической, ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии института последипломного медицинского образования и кафедры оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе три в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована таблицами, рисунками и графиками, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 184 источника, в том числе 110 отечественных и 74 зарубежных издания.

^ Основные положения, выносимые за защиту:

1. 
   Развитие внутренних нарушений ВНЧС сопровождается изменением характера взаимосвязи и появлением сдвигов со стороны иммунологических и биохимических факторов в синовиальной жидкости.
   
2. 
   Иммунологические и биохимические показатели синовиальной жидкости могут служить надежными критериями диагностики степени активности внутрисуставного патологического процесса при внутренних нарушениях ВНЧС.
   
3. 
   Состояние синовиальной жидкости у больных ВН ВНЧС характеризуется наличием признаков невоспалительного процесса: снижением альбуминовой фракции, IgG и IgA, невысоким цитозом. При этом отмечается более выраженная степень локальной активности воспаления.
   
4. 
   Концентрация исследованных биохимических и иммунологических показателей синовиальной жидкости у больных с различными типами внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава практически не имеет различий.
   

^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко за период с января 2008 по март 2011 года было обследовано и прооперировано 106 больных с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава.

Рассмотрены были также данные архива с целью контрольного обследования, оценки характера прогрессирования заболевания (при отказе пациента от лечения), оценки радикальности хирургического лечения в сроки от одного года до 10 лет после первичного обращения.

Под наблюдением находились 106 больных. Из них мужчин – 46 (43,4%), женщин – 60 (56,6%). Возраст пациентов был от 19 до 72 лет. Ниже представлено распределение больных по возрасту и полу (табл. 1).

Среди пациентов было выделено 6 групп с наиболее часто встречающимися типами внутренних нарушений ВНЧС: подвывих суставного диска был диагностирован у 36 человек (33,9%); хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска – у 29 (27,4%); рецидивирующий вывих суставного диска – у 20 (18,8%); хронический вывих суставного диска – у 12 пациентов (11,4%); хронический задний вывих суставного диска - 4 (3,7%). Хронический вывих суставного диска с вторичным остеоартрозом определяли у пяти пациентов (4,8%).

Таблица 1

^ Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ	ВОЗРАСТ							Общее число
	15-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70 и старше
Мужчины	-	7	12	11	8	6	2	46
Женщины	4	7	11	17	12	8	1	60
Всего	4	14	23	28	20	14	3	106

Городские жители (n=71), постоянно проживающие в г.Воронеже, составили 67% от общего количества пациентов. Сельские жители и жители других областей, с которым трудно в последствии было установить контакт и проследить результаты лечения, составили соответственно 33%. Последнее обстоятельство свидетельствует об объективных организационных сложностях при диагностике и оценке отдаленных результатов лечения данной патологии в поздние сроки обращения.

Результаты анализа типа выявленной патологии в зависимости от сроков начала заболевания представлены в табл. 2.

Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС представлена в табл.3.
^

Таблица 2

Распределение больных с внутренними нарушениями ВНЧС в зависимости от сроков заболевания (n=106)

Сроки заболевания	От 1 месяца до 1 года	От 1 года до 5 лет	Более 5 лет
Число больных	44 (41,5%)	26 (24,5%)	36 (34%)

Для оценки состояния сустава всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее общеклинические, рентгенологические методы и двуканальную лечебно-диагностическую артроскопию с использованием артроскопа фирмы Karl Storz и аппарата низкоинтенсивной лазерной терапии. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ортопедическая коррекция высоты окклюзии при помощи разгрузочной назубной каппы, период ношения которой составлял от четырех до восьми недель.

Таблица 3

^ Частота встречаемости различных форм внутренних нарушений ВНЧС

Локализация	Количество случаев
Подвывих суставного диска	36
Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска	29
Рецидивирующий вывих суставного диска	20
Хронический вывих суставного диска	12
Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный)	5
Хронический задний вывих суставного диска	4

Артроскопия проводилась под местной проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина. В ходе проведенных эндоскопических исследований у всех пациентов, путем артроцентеза, производился забор синовиальной жидкости (в разведении физиологическим раствором 1:2). Синовиальную жидкость получали путем артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава по общепринятой методике с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В последующем проводилось цитологическое, биохимическое исследование синовиальной жидкости.

В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки, физиотерапевтическое лечение, миогимнастика, лечебный массаж.

Синовиальная жидкость доставлялось в лабораторию не позднее трех часов после забора в вакуумных пробирках Эппендорф фирмы «Минимед». Заморозка материала производилась в этот же день в медицинском морозильнике при температуре - 40°С.

Исследование синовиальной жидкости (СЖ) проводилось в клинико-диагностической лаборатории ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н.Бурденко совместно с сотрудниками лаборатории на сертифицированном оборудовании с использованием унифицированных методик, и состояло из следующих этапов:

1) макроскопическое исследование (физические свойства): объем, цвет, мутность;

2) микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе(х1000) (предварительный просмотр СЖ дает представление о наличии клеточных элементов, а также проводится обнаружение бесцветных кристаллов и дифференцировка капель жира);

3) биохимическое исследование на полуавтоматическом биохимическом анализаторе RAL Clima MC-15 (№1662):

- общее количество белка определялось биуретовым методом с использованием набора реактивов «Диакон» ДС ФС (серия0180610);

- определение альбумина проводилось методом связывания красителей с использованием набора реактивов Альбумин-02-Витал В21.02 №01706 «Диакон»;

- определение глюкозы проводилось количественным глюкозооксидазным методом с использованием реактивов Diosys Glucose GO DFS (серия 12837А);

- определение холестерина – с использованием реактивов Холестерин-12-ВИТАЛ №В13.12 «Диакон»;

- щелочной фосфатазы – с использованием реактивов Щелочнаяфосфатаза-2-ВИТАЛ №0170«Диакон»;

- лактатдегидрогеназы – с использованием реактивов ЛДГ-01-ВИТАЛ №23.01«Диакон»;

4) иммуно-химическое исследование синовиальной жидкости:

- С-реактивный белок: реактивы С-реактивный белок-31-ВИТАЛ №В40.31«Диакон»;

- иммуноглобулины А и G с использованием набора реагентов DiosysМFS №172029910935, партия60062680; Diosys GFS №172129910935, партия 60064907;

Контроль качества проводился с использованием контрольных сывороток – Trulab N №12335; Trulab P №12336 «Диакон».

Статистическая обработка изучаемых данных была проведена с помощью компьютерного пакета прикладных программ STATISTICA (Stat Soft, версия 6).

Для получения надежной оценки соответствия изучаемых признаков нормальному закону использовали метод проверки статистических гипотез о виде распределения. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. В качестве порогового уровня статистической значимости р (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. Для проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. При значениях p <0,05 принималась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений. Данные представлены в таблицах в виде М ± s, где М - среднее значение показателя, s – среднее квадратическое отклонение.


^ Результаты исследований и их обсуждение

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС

Полученная при артроцентезе синовиальная жидкость (СЖ) имела достаточную прозрачность, светло-соломенный цвет, без примесей и осадка.

При исследовании клеточного состава синовиальной жидкости у пациентов с подвывихом суставного диска (ПСД) височно-нижнечелюстного сустава, в нативном препарате, выявлены лимфоциты, синовиоциты и единичные нейтрофилы. Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 4.

О развитии внутрисуставного воспаления свидетельствовало также незначительное нарастание в синовии концентрации С-реактиавного белка (СРБ) (в 0,2 раза, р<0,05), которому по современным представлениям принадлежит ведущая роль в системе контроля, регуляции и реализации воспалительного процесса.

Таблица 4

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с подвывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n = 36
Общий белок	г/л	18, 23,51	33,7±14
Альбумин	г/л	12,60,72	22,9±11
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,16± 0,9
Холестерин	г/л	2,10,9	2,0 ± 1,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	528,8± 275,8
ЩФ	МЕ/л	275	35,7 ± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,22± 1,1
IgА	г /л	1,5  0,008	0,69 ± 0,26
СРБ	мг/л	0	0,24±0,3

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Уровень сывороточных иммуноглобулинов (A и G) был достоверно снижен: IgG на 40%, IgA на 60% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 1).



Рис. 1. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с подвывихом суставного диска.


Данные изменения характеризуют данный патологический процесс, как начальную фазу дегенеративно-дистрофического процесса в ВНЧС (Hunder, Gleich, 1988).

Показатели белкового обмена в СЖ больных с ПСД по сравнению нормой характеризуются достоверным увеличением концентрации СРБ, количества общего белка в 1,7 раза и снижением фракции альбумина (р<0,05). Изменения белкового обмена в группе больных с ПСД отражают признаки диспротеинемии с преимущественно иммунологическим сдвигом и соответствуют началу хронического процесса.

Уровень глюкозы в СЖ значительно снижался (до 2,1 г/л) в 25% случаев. Глюкоза более специфичный, но менее чувствительный показатель воспаления, чем общий белок. Показатели глюкозы соответствуют минимальной степени активности воспалительного процесса ВНЧС.

Количественное содержание холестерина соответствует возрастным критериям нормы.

В исследуемой группе достоверных различий полу и возрасту не было выявлено.


^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС

Синовиальная жидкость имела достаточную прозрачность, более насыщенный цвет, без примесей и осадка.

При исследовании нативного препарата были выявлены лимфоциты, синовиоциты, гистиоциты, нейтрофилы. В нативном препарате определялись волокна фибриногена. Появление фибриногена свидетельствовало о прогрессировании воспалительного процесса, увеличении проницаемости синовиальных оболочек и поступлении его молекул в синовиальную жидкость.

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска ВНЧС представлены в табл. 5.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен: IgG на 38%, IgA на 40% по отношению к нормальным показателям синовии (рис. 2).


Таблица 5

^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом

суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n = 29
Общий белок	г/л	18, 23,51	31,7±14
Альбумин	г/л	12,60,72	19,6±6
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,4± 0,9
Холестерин	г/л	2,10,9	2,0 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	567,6± 150,8
ЩФ	МЕ/л	275	31,2 ± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,47± 1,1
IgА	г /л	1,5  0,008	0,82 ± 0,3
СРБ	мг/л	0	0,46±0,6

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей




Рис. 2. Иммунологические показатели суставной жидкости больных с хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом

суставного диска.


Показатели активности всех исследуемых ферментов СЖ изменены по сравнению с нормальными показателями. Так, в СЖ больных с подвывихом суставного диска активность ЛДГ в среднем в 2,8 раза превышает норму, а показатель активность ЩФ сохраняется в пределах нормальных значений. Активность ферментов СЖ в группах женщин и мужчин сопоставима и не различается. В данной группе статистически значимых различий по полу и возрасту не выявлено.

^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС

Рецидивирующий вывих суставного диска следует считать крайней степенью хронического подвывиха, поскольку эластичность связок задисковой подушки утрачена, и суставной диск постоянно дислоцируется в переднем направлении.

В нативном препарате определялись волокна фибриногена, занимавшие все поля зрения, и увеличено количество нейтрофилы. Появление фибриногена говорит о прогрессировании воспалительного процесса, значительном увеличении проницаемости синовиальных оболочек. Это ведет к выпадению фибрина на суставных поверхностях и в последующем нарушению подвижности сустава.

Метаболическая функция синовиальной жидкости состоит в поддержании постоянного обмена между сосудистым руслом и хрящом, а также в удалении из полости сустава через лимфатическое русло ферментативно разрушенных клеточных компонентов и крупномолекулярных соединений, и возможна только в условиях нормально функционирующего сустава. После прекращения сжатия хряща происходит обратная диффузия жидкости. Отмечено, что жизнеспособность хрящевой ткани обеспечивается только при условии переменной нагрузки поверхностей трения сустава.

В условиях же непрерывного сжатия либо ограничения движений возникает дегенерация хряща, причем раньше других разрушению подвергаются участки, не испытывающие нагрузку. Это наглядно демонстрируют показатели активности исследуемых ферментов СЖ. У больных с острыми формами ВН ВНЧС активность лактатдегидрогеназы дольше сохранялась повышенной, чем активность других ферментов. Ценность определения данного фермента особенно велика в неясных случаях заболевания, при нетипичной клинической и рентгенологической картине. Рецидивирующий вывих суставного диска сопровождается возрастанием (более 40% случаев) ЛДГ в 2раза и более (табл. 6).


Таблица 6

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с рецидивирующим вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n = 20
Общий белок	г/л	18, 23,51	39,22±12
Альбумин	г/л	12,60,72	17,39±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,3± 0,8
Холестерин	г/л	2,10,9	1,4 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	457,2± 175,8
ЩФ	МЕ/л	275	35,7 ± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	4,78± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	0,64 ± 0,4
СРБ	мг/л	0	0,21±0,6

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах верхней границы нормальных значений. В тоже время отмечены случаи увеличения активности ЩФ до 76 МЕ (в 25% случаев). Располагается ЩФ на поверхности цитоплазматических мембран клеток костной ткани. Клинико-диагностическое значение увеличения активности ЩФ определяется повышением метаболизма в костной ткани (остеомаляции, недостатке витамина D, заболеваниях костей).

Значительное увеличение активности ЩФ в сыворотке крови наблюдается при увеличении количества остеобластов, или с более интенсивным синтезом ЩФ в остеобластах (возможно, как ответ на хроническую микротравму костных элементов сустава).

Увеличение содержания белка до 40 г/л отмечено в подавляющем большинстве случаев (85%). Также отмечается снижение альбуминовой фракции более чем в 2 раза, что говорит о более выраженном воспалительном процессе.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 3): IgG на 50%, IgA на 62% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).



Рис. 3. Иммунологические показатели суставной жидкости больныхс рецидивирующим вывихом суставного диска.


В данной группе достоверных различий показателей пола и возраста не выявлено.


^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический вывих суставного диска является ещё более далеко зашедшей стадией внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, и нейтрофилы, что также является свидельством воспалительных изменений. Цитоз является одним из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющих дифференцировать "воспалительные" и "невоспалительные" заболевания и оценивать динамику патологического процесса. "Малоклеточная" синовия, в которой содержатся преимущественно нейтрофилы, характерна для невоспалительных артропатий.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов был снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 4): IgG на 45%, IgA на 50% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).

ЛДГ в среднем была повышена в три раза, отмечены и критичные уровни ЛДГ до 986 МЕ и 1106 МЕ (табл.7).

Таблица 7

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n = 12
Общий белок	г/л	18, 23,51	39,22±12
Альбумин	г/л	12,60,72	29,5±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	5,1± 0,8
Холестерин	г/л	2,10,9	2,8 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	640,2± 175,8
ЩФ	МЕ/л	275	37,8 ± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,2± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	0,78 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,38±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 37,8 МЕ и в тестах данной группы не превышал порогового значения 60 МЕ.




Рис. 4. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с хроническим вывихом суставного диска.


Показатели глюкозы и холестерина СЖ больных с хроническим вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, среднее значение 5,1 и 2,1 г/л, соответственно.

В данной группе достоверных отличий по полу и возрасту не было выявлено.

^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим вывихом суставного диска

(вторичный остеоартроз) ВНЧС

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, занимавшие все поля зрения, нейтрофилы, рагоциты и лимфоциты. В четырех (из пяти) наблюдениях обнаружены нейтральные кислоты в виде капель (липоиды), капли нейтрального жира и кристаллы холестерина которые в норме не определяются.

Содержание холестерина от 2,4 до 3,2 г/л в СЖ явилось наибольшим из всех рассмотренных групп, что может служить проявлением разрушения костной ткани прилежащей к суставу, то есть свидетельствует о начальной стадии вторичного остеоартроза (табл. 8).

Было обнаружено повышение концентраций реактантов острой фазы, в том числе СРБ, у пациентов с остеоартрозом, среднее значение 0,54 мг/л.

Таблица 8

^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n=5
Общий белок	г/л	18, 23,51	47,4±7,2
Альбумин	г/л	12,60,72	32,8±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,2± 0,4
Холестерин	г/л	2,10,9	2,8 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	721,8± 120,8
ЩФ	МЕ/л	275	28,8± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	6,51± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	0,91 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,54±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Иммунологические показатели синовиальной жидкости при остеоарторозе изменяются не выражено, однако, имеют свои особенности. Для вторичного остеоартроза характерно снижение показателей неспецифической резистентности в синовии.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов повышался, в сравнении с предыдущими группами, но был незначительно снижен по отношению к нормальным показателям (рис. 5): IgG на 40%, IgA на 30% по отношению к нормальным показателям синовии (р<0,05).



Рис. 5. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с вторичным остеоартрозом ВНЧС.


Выявленные изменения иммунологических показателей синовиальной жидкости при вторичном остеоартрозе весьма сходны с описанными выше при хроническом вывихе суставного диска. ЛДГ в среднем была повышена в три и более раза, и не превышала 920МЕ. Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 28,8 МЕ.

В данной группе достоверных отличий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Таким образом, незначительные изменения, установленные в данной группе, вероятно, связаны с подбором больных именно в ранней стадии заболевания вторичного остеоартроза, и описанная картина имеет лишь начальные признаки нарушения липидного обмена.

^ Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС

Хронический задний вывих суставного диска можно считать одним из видов хронического вывиха суставного диска (В.М. Безруков, П.Г Сысолятин, 1988), но ввиду специфичности клинических проявлений данного типа внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава выделен в самостоятельную группу.

В нативном препарате определялось значительное количество волокон фибриногена, по сравнению с предыдущими группами больных наблюдалось высокое содержание общего числа клеточных элементов, рагоцитов, что отражает большую степень местной воспалительной активности. В препаратах отмечалось наличие синовиоцитов, значительное содержание нейтрофилов, что, в частности, подтверждает воспалительную природу заболевания. Появление плазмоцитов и эозинофилов следует расценивать, как воспалительный процесс, сопровождающийся выработкой иммуноглобулинов.

Увеличение содержания общего белка превышает верхнюю границу нормы в 100% случаев, и достигает среднего значения 41,2 г/л. Достоверного снижения альбуминовой фракции в данной группе не выявлено (среднее значение 24,5 г/л) (табл. 9).

Таблица 9

Биохимические и иммуно-биохимические показатели синовиальной жидкости у больных с хроническим задним вывихом суставного диска ВНЧС, М ± s

Показатели		Нормальные показатели синовиальной жидкости	Полученные результаты n=4
Общий белок	г/л	18, 23,51	41,25±7,2
Альбумин	г/л	12,60,72	24,5±4
Глюкоза	ммоль/л	4,41, 1	4,09± 0,4
Холестерин	г/л	2,10,9	2,5 ± 0,7
ЛДГ	МЕ/л	17030	461,7± 120,8
ЩФ	МЕ/л	275	44,2± 10,2
IgG	г /л	8,5 0,65	5,28± 1,3
IgА	г /л	1,5  0,008	1,09 ± 0,7
СРБ	мг/л	0	0,17±0,5

*- статистически значимые различия (р0,05) при сравнении с показателями

здоровых людей


Уровень сывороточных иммуноглобулинов был повышен в сравнении с предыдущими группами, но незначительно снижен по отношению к нормальным показателям. Уровень IgG был снижен на 46%, отмечается повышение содержания IgA до среднего показателя 1,09г/л, по отношению к другим группам больных. Вместе с тем, существенного увеличения концентрации С-реактивного белка не было выявлено (повышен в одной пробе). Данные гу­морального иммунитета в синовии при ХЗВСД отражены на рис. 6 .



Рис. 6. Иммунологические показатели суставной жидкости больных

с хроническим задним вывихом суставного диска.


ЛДГ в среднем была повышена в два раза, значительного повышения уровня ЛДГ в тестах группы не выявлено.

Средний показатель активность ЩФ сохранялся в пределах 44,2 МЕ (повышен в 1,5 раза по сравнению с показателями нормы) и в тестах данной группы не превышал порогового значения 50 МЕ.

Показатели глюкозы и холестерина СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска соответствовали возрастным нормам, средние значения 4,09г/л и 2,5г/л соответственно.

В данной группе статистически значимых различий показателей по половому и возрастному критерию не выявлено.

Следует отметить, что общая картина состояния субстратов и электролитов в СЖ больных с хроническим задним вывихом суставного диска, характеризуется относительной стабильностью биохимических показателей, за исключением ЩФ результаты сохраняются в пределах нормальных значений.

Таким образом, при хроническом заднем вывихе суставного диска развитие патологического процесса находит отражение в изменении иммуноло­гических свойств синовиальной жидкости. Характер этих изменений указывает на наличие внутрисуставного воспалительного процесса, поддерживаемого, хронической травмой.

Результаты проведенного исследования выявили значительные сдвиги иммунологических показателей синовии у больных с разной степенью активности внутрисуставного патологического процесса при ВН ВНЧС.

Показано, что чем больше степень активности, тем более выражены изменения изучаемых показателей. И хотя надежных диагностических критериев активности внутрисуставного воспаления при известном диагнозе внутренних нарушений не установлено, полученная информация может оказаться полезной при оценке эффективности терапии.

Выводы

1. 
   Патогенетическим механизмом внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава являются нарушение биомеханических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.
   
2. 
   Выражением изменений внутренней среды височно-нижнечелюстного сустава при патологических нарушениях является нарушение метаболической функции синовиальной жидкости, изменение структуры синовиальной жидкости по невоспалительному типу.
   
3. 
   Структурно-функциональные изменения в синовиальной жидкости при внутренних нарушениях височно-нижнечелюстного сустава заключаются в гиперплазии синовии, нарушении барьерной функции синовиальной оболочки, и, как следствие, перестройке микроциркуляторного русла, изменении состава синовиальной жидкости.
   

4. Проведенные исследования не выявили достоверных различий биохимических и иммуно-химических показателей синовиальной жидкости по признаку пола и возраста. Изменения в составе синовиальной жидкости носят однотипный характер – во всех группах достоверно повышено количество общего белка, снижается концентрация альбуминовой фракции и IgG и IgA, происходит активация ферментов.

5. Раннее и рациональное лечение является методом профилактики поздних осложнений внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая изменения элементов височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях по невоспалительному типу и представленную последовательность развития внутренних нарушений, выраженность симптомов и стадию заболевания, можно выделить следующие подходы к лечению:

• 
  комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обязательно должно включать методы коррекции соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава с учетом топографии внутренних дислокаций и степени процесса;
  
• 
  обоснованием степени развития патологического процесса при внутренних нарушения ВНЧС являются данные исследований синовиальной жидкости с использованием данных артроскопии;
  

- целесообразно организовать центры по комплексному лечению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, которые позволят улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи этой группе пациентов.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 
   Коротких Н.Г. Современные эндоскопические аспекты диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Актуальные проблемы, пути сотрудничества стран Балтии в области стоматологии: матер. межд. конгресса стоматологов стран Балтийского региона. - Светлогорск, 23-28 мая 2009. - С. 47-49.
   
2. 
   Коротких Н.Г. Особенности артроскопии у больных с хроническим вывихом суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // VIII конгресс Российского артроскопического общества: сб. науч. тр. / Под ред. акад. РАМН С.П. Миронова. - СПб, Из--во: «Человек и здоровье». – 2009. - С. 55-56.
   
3. 
   Коротких Н.Г. Низкоинтенсивное лазерное облучение в комплексном лечении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина // Стоматология - 2009: материалы XI ежегодного научного форума. - М., 2009. - С. 273-275.
   
4. 
   Клинико-морфологические параллели воспалительно-дистрофических нарушений околоушной слюнной железы и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева И.В. Дремина //Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: тез. докл. междунар. научно-практ. конф.: 10-11 декабря 2009. - СПб. - С.164-166.
   
5. 
   Коротких Н.Г. Эндоскопическая характеристика околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина //Российский стоматологический журнал. – 2009. – №6. – С. 30-32.
   
6. 
   Особенности морфофункциональных нарушений околоушной слюнной железы при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, А.В. Карамов // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Новые технологии стоматологии : материалы IV Сибирского конгресса и Всеросс. симпозиума. - Новосибирск, 2009. - С. 130-133.
   
7. 
   Коротких Н.Г. К вопросу о диагностике и лечении внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева //Журнал практической и теоретической медицины. - 2010, №2. - С. 30-31.
   
8. 
   Эндоскопические аспекты диагностики и лечения хронического подвывиха суставного диска височно-нижнечелюстного сустава / Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, И.В. Дремина, Н.Г. Картавцева, Х.М. Яйлаев //Вестник новых медицинских технологий. - 2010 – Т. ХVII, № 2 – С. 214-216.
   
9. 
   Значение артроскопии в коррекции внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава /Н.Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конф. 7 октября 2010. - Ижевск, 2010. - С.140-142.
   
10. 
    Оптимизация артроскопических методов диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава / Н. Г. Коротких, А.Н. Морозов, Н.Г. Картавцева, И.В. Дремина, Х.М. Яйлаев //Новые технологии в стоматологии: материалы XVI Межд. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 16-18 мая 2011. - С.105-106.
    
11. 
    Interconnection between parotid gland and TMJ disorders «Stomatologie / N. Korotkikh, А. Моrozov, N. Kartavtseva, I. Dremina //Baltic Dental and Maxillofacial Journal. – 2009. - Supl. 6. - P.27.
    
12. 
    Combined disorders of parotid gland and tmj: clinic, diagnostic and correction / N. Korotkikh, N. Kartavtseva, А. Моrozov, I. Dremina, H.Yailaev //Abstract from the XX-th Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Brugge, Belgium, 14-17 Sept. - 2010. - P.1066.