Долгалев александр анатольевич тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
| На правах рукописи ДОЛГАЛЕВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ ТАКТИКА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДХОДА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ставрополь 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития». ^ доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Перова Марина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор ^ � доктор медицинских наук Вакушина Елена Анатольевна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» Защита диссертации состоится «19» мая 2009 г. в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан “____”____________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного Совета Д 208.098.01 доктор медицинских наук, профессор А.С.Калмыкова ^ Актуальность исследования. К одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии относится лечение больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц как с целостными зубными рядами, так и частичной или полной потерей зубов. Решение этой задачи в последнее время осложняется из-за высокой частоты распространенности заболеваний ВНЧС и жевательных мышц у пациентов всех возрастных групп (Каливраджиян Э.С., 1999; Хватова В.А., 2001; Скорикова Л.А., 2000; Лебеденко И.Ю., 2005; Вакушина Е.А., 2006; Бондаренко А.Н., 2007). По данным В.А. Хватовой (2001), заболевания ВНЧС встречаются у 27-76% пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. У больных, имеющих зубные протезы, клинические симптомы дисфункции ВНЧС и жевательных мышц встречаются в 48% клинических наблюдений. Высокая частота встречаемости, трудности диагностики и лечения дисфункций ВНЧС и жевательных мышц требуют разработки новых алгоритмов, позволяющих дифференцировать различия в патологических состояниях (Вязьмин А.Я., 1999; Баданин В.В., 2001; Буланова Т.В., 2004; Петросов Ю.А., 2007; Angyal N., Keszthelyi G., 2001; Allen E. P., 2001; Ahlers M.O., 2003). При обследовании пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц применяют рентгенографические, магнитно-резонансные методы исследования, электромиографию жевательных мышц, электронную аксиографию, функциографию (Баданин В.В., 2001; Булычева Е.А., 2005; Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., 2005). Однако нет единого представления об алгоритме комплексного обследования, позволяющего получить целостную информацию о морфофункциональном состоянии ВНЧС и жевательных мышц (Баданин В.В., 2000; Буланова Т.В., 2004; Lui Z.J., 1999; Slavicek R., 2002; Okeson J.P., 2003). Нерациональное восстановление дефектов зубов и зубных рядов ортопедическими методами является одним из пусковых механизмов развития дисфункций ВНЧС и жевательных мышц. Во многом функциональные и эстетические свойства зависят от того, как полно учтены индивидуальные особенности строения и функции всех элементов зубочелюстной системы при лечении каждого пациента. Применение артикуляционных систем позволяет улучшить функциональные свойства протезов. Известные в настоящее время артикуляторы не получили широкого применения из-за сложности конструкций, методики настройки и пользования (Насыров М.М., 2005; Цимбалистов А.В., Статовская Е.Е ., 2005; Gross M.D., 1985; Seligman D.A., 1991). Вопрос о выборе внутри- или внеротового метода регистрации параметров индивидуальных движений нижней челюсти для настройки артикулятора остается дискуссионным (Ступников А.А., Хватова В.А., Туторов Н.С., Набиев Н.В., 2001; Stamr T., 1998). Современные методы электронной записи движений нижней челюсти требуют дальнейшей апробации и изучения (Раднаев С.Н., Раднаева В.Г., 1986; Хватова В.А., Хватов И.Л., 2002; Статовская Е.Е., 2008; Crawford, S.D., 1999). В настоящее время нет единого представления о способах и механизмах лечения пациентов с дефектами зубов, зубных рядов, ассоциированными с патологией ВНЧС и жевательных мышц. Традиционные при лечении заболеваний ВНЧС и жевательных мышц методы лечения (окклюзионная терапия, шинотерапия) не всегда способствуют нормализации функции ВНЧС и жевательных мышц (Kahn J., Tallents R.H., Katzberg R.W., Moss M.E., Murphy W.C.,1998; Freesmeyer W.B., 1999). Названная совокупность характеристик заболеваний ВНЧС: широкая распространенность, необычайный полиморфизм клинических проявлений, трудности диагностики и лечения - позволяют отнести заболевания ВНЧС к ряду важных проблем здоровья населения. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования. ^ Разработка тактики индивидуальных диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение эффективности методов восстановления целостности зубных рядов у пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. ^ 1. Разработать методику скринингового опроса для выявления степени тяжести дисфункции на ранних этапах обследования пациентов с нарушениями целостности зубных рядов. 2. Сравнить диагностические возможности внутри- и внеротовых методов записи индивидуальных движений нижней челюсти при диагностике дисфункций ВНЧС и жевательных мышц. 3. Провести сравнительный анализ рентгенографических и МРТ методов диагностики пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и определить показания к применению каждого из них в зависимости от клинической картины конкретного больного. 4. Дифференцировать пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц по признаку величины площади окклюзионных поверхностей. 5. Разработать методику пространственной ориентации моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора с применением ПТРГ. 6. Разработать методику оценки качества восстановления окклюзионных нарушений путем сравнения площади окклюзионных контактов жевательных поверхностей зубов. 7. Разработать алгоритм комплексной диагностики пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, ассоциированными с нарушениями целостности зубных рядов. 8. Разработать тактику индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния зубов и зубных рядов. 9. Разработать критерии оценки эффективности лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиографических методов исследования. 10. Разработать и внедрить индивидуальный артикулятор собственной конструкции с целью повышения эффективности протезирования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. 11. Дать сравнительную оценку артикуляционных систем Bio-Art, Protar, АИЧ при диагностике и лечении пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. ^ Впервые разработан и апробирован артикулятор, позволяющий конструировать искусственные зубные ряды с учетом индивидуальных окклюзионных кривых, асимметрии строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц правой и левой сторон, настройка которого основана на принципе стереографического копирования движений нижней челюсти. Предложен скрининговый опрос с целью выявления пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, определения превалирующих этиологических и патогенетических факторов и определения степени тяжести дисфункции. Для определения оптимального положения моделей беззубых челюстей в межрамочном пространстве артикулятора впервые использован метод профильной телерентгенографии головы. Впервые разработан комплексный подход к определению индивидуальной тактики восстановления целостности зубных рядов пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц и проведено комплексное обследование пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц с применением современных рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования. Сопоставлены и проанализированы данные, полученные при различных методах исследования функционального состояния ВНЧС и жевательных мышц. Определены перспективы дальнейшего развития рентгенографических, магнитно-резонансных и электронных методов исследования ВНЧС и жевательных мышц. На основе определения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей разработан способ объективной оценки функциональной ценности ортопедических конструкций. ^ Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения. Предложена схема скринингового опроса, позволяющая выявлять пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц на стоматологическом приеме, определять превалирующие этиологические и патогенетические факторы, степень тяжести дисфункций. На основе полученных данных разработаны схемы комплексного обследования и лечения пациентов с нарушениями целостности зубов и зубных рядов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Предложенный метод комплексного обследования, с использованием современных клинических, электромиографических, аксиографических, магнитно-резонансных и рентгенологических методов исследования, позволил повысить эффективность диагностики, выбирать наиболее оптимальную тактику лечения, а также осуществлять восстановление целостности зубных рядов с учетом индивидуальных параметров строения и функции ВНЧС и жевательных мышц. Создан прибор - индивидуальный артикулятор АИЧ, позволяющий воспроизводить движения нижней челюсти с особой точностью, проводить анализ функционального состояния ВНЧС, окклюзионную диагностику на моделях челюстей, осуществлять конструирование протезов с учетом индивидуальных характеристик движения нижней челюсти относительно верхней, который не требует применения лицевой дуги и сложного дорогостоящего оборудования для программирования. Это повысило качество диагностики окклюзионных нарушений и мышечно-суставных дисфункций, а также функциональное и эстетическое качество изготавливаемых ортопедических конструкций. Предложенные схемы комплексной диагностики и реабилитации пациентов с нарушенной целостностью зубных рядов, дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц повысили качество лечения и позволили добиться длительной ремиссии. Данные сравнительного клинического и функционального анализа протезирования пациентов с частичной и полной потерей зубов убедительно показали преимущества конструирования искусственных зубных рядов в артикуляторе нашей конструкции в сравнении с другими изучаемыми методами. ^ 1. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц относятся к сложным и распространенным заболеваниям челюстно-лицевой области. Диагностика дисфункций ВНЧС и жевательных мышц включает скрининговый опрос пациентов, комплексное рентгенологическое, магнитно-резонансное исследование, методы регистрации и анализа индивидуальных движений нижней челюсти, артикуляционно-окклюзионную диагностику, электромиографию жевательных мышц. Применение перечисленных методов, взаимно дополняющих друг друга, позволяет получить наиболее полное представление о морфо-функциональном состояния ВНЧС и жевательных мышц. 2. Результаты клинических, рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических, функциональных методов исследования пациентов с целостными зубными рядами, частичной или полной потерей зубов, ассоциированной дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, позволили выявить превалирующие этиологические, патогенетические факторы и определить степень тяжести дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. 3. Применение индивидуального артикулятора предложенной нами конструкции позволяет осуществлять качественную окклюзионную диагностику, а также проводить эффективное лечение пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, учитывая особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. 4. Применение полного перечня современных методов диагностики и тактики индивидуального подхода при лечении пациентов с целостными зубными рядами, частичной и полной потерей зубов, ассоциированной с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, позволяет добиться эффективной комплексной реабилитации, длительной ремиссии и положительного прогноза результатов лечения. Для профилактики возможных осложнений требуется выделение пациентов с данными заболеваниями в группы диспансерного наблюдения. 5. Эффективность комплексной реабилитации пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц определяется применением современных методов диагностики и лечения. ^ Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в ортопедических отделениях ООО «Квинтэсс» Краевой клинической стоматологической поликлиники города Ставрополя и стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии; основные положения работы используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета. Материалы диссертации включены в методические рекомендации “Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений и получения индивидуальных окклюзионных кривых” (Ставрополь, 1998), предназначенные для студентов, врачей-интернов и стоматологов практического здравоохранения. ^ Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: XXX конференции стоматологов Ставропольского края (Ставрополь, 2000); Внеочередном съезде Стоматологической Ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2000); X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2002); Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002); II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003); научно-практической конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», симпозиуме «Проблемы дисфункции ВНЧС» (Москва, 2005); научной конференции ученых Юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006); VII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии «Дентальная имплантология как способ расширения ортопедических возможностей при лечении потери зубов» (Пятигорск, 2007); научной конференции стоматологов, посвященной 50-летию заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора Брагина Е. А. (Ставрополь, 2007); IX научном форуме «Стоматология 2007» (Москва, 2007); научной конференции ученых, врачей-стоматологов Юга России, посвященной 70-летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50-летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008); XLI научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, 8 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. По материалам диссертационной работы получено два патента на изобретение: №2139011 от 10 октября 1999 года, №2270635 С1 от 27 февраля 2006 года. Получены два удостоверения на рационализаторские предложения: № 950 «Метод получения индивидуальных окклюзионных кривых», № 951 «Метод определения индивидуального положения моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора относительно центра шарнирных движений», утвержденные БРИЗом Ставропольской государственной медицинской академии. ^ Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 отечественных и 196 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 7 диаграммами и 57 рисунками. ^ Для решения задач, поставленных в настоящем исследовании, в период с 2000 по 2008 годы было обследовано 717 человек с жалобами на дефекты зубов, зубных рядов, затруднения при пережевывании пищи, боли, эстетические нарушения. С учетом поставленных задач все пациенты были разделены на группы. В основную группу входило 70 пациентов с дисфункцией ВНЧС и жевательных мышц, отобранных из обратившихся 717 человек по следующим критериям: устойчивое психоэмоциональное состояние, отсутствие или компенсированная общесоматическая патология, согласие на длительное и дорогостоящее обследование. Пациенты основной группы, имеющие дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, в зависимости от клинического состояния зубных рядов были разделены на подгруппы. Первую подгруппу составили 42 человека с целостными зубными рядами и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Вторую подгруппу составили 28 человек с частичной и полной потерей зубов и дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц. Контрольную группу составили 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без патологии ВНЧС и жевательных мышц и пациенты, которым проводилось ортопедическое лечение, без признаков патологии ВНЧС и жевательных мышц. Обследование заключалось в клиническом исследовании, проведении рентгенографических, магнитно-резонансных, электромиографических методов исследования, записи индивидуальных движений нижней челюсти внутри- и внеротовыми методами, определении площади окклюзионных контактов, изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторах. Предварительное обследование осуществлялось на основе так называемой «Гамбургской» схемы сокращенного обследования ВНЧС (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000) и индекса Helkimo (1974). Проводился скрининговый опрос по предложенной нами схеме, которая включала 25 вопросов, сформированных по пяти тематическим группам, характеризующим мышечный, окклюзионный, артикуляционный, нейропатический и болевой компоненты дисфункции. Функциональный анализ биомеханики нижней челюсти проводился по внутриротовым и внеротовым записям. Для получения внутриротовой записи индивидуальных движений нижней челюсти мы применяли модифицированное прикусное устройство. Данное устройство отличается от известных прикусных устройств: функциографа Kleinrok фирмы Ivoclar (Лихтенштейн) и его модификации В.А. Хватовой, С.И. Шестопалова - по своим функциональным и структурным характеристикам. Устройство состоит из двух металлических пластин – верхнечелюстной, с неподвижно укрепленными на ней тремя штифтами, и нижнечелюстной, с отверстиями для фиксации на ней быстротвердеющей пластмассы. Прикусное устройство фиксировалось в полости рта пациента на верхней и нижней челюсти за счет анатомической ретенции. Путем формирования штифтами верхнечелюстной пластинки направляющих путей скольжения в быстротвердеющей пластмассе, нанесенной на нижнечелюстную пластину прикусного устройства, осуществлялась запись индивидуальных движений нижней челюсти. Для регистрации индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с частичной и полной потерей зубов внутриротовое устройство монтировали на жестких пластмассовых базисах, с искусственными зубами и воскообразивными валиками. Данный метод позволяет получать форму индивидуальных окклюзионных кривых, определять индивидуальную глубину резцового перекрытия, получать функциональные оттиски под жевательным давлением при закрытом рте, стереографическую запись амплитуды и направляющих путей движения нижней челюсти относительно верхней. Для осуществления внеротовой записи движений нижней челюсти мы использовали аппарат ARCUSdigma (Fa. KaVo, D-Leutkirch), состоящий из блока управления, лицевой дуги, датчиков для нижней и верхней челюсти. Этот аппарат позволяет оценить амплитуду, симметричность и характер движения головок нижней челюсти, регистрировать углы сагиттальных, трансверзальных резцовых и суставных путей для настройки артикулятора Protar-7, -9 на индивидуальную функцию, сравнивать пространственную ориентацию различных положений нижней челюсти. Для выявления окклюзионных нарушений мы проводили исследование диагностических моделей челюстей в артикуляторе АИЧ собственной конструкции и в артикуляторах Bio-art, Protar-9, настроенных на индивидуальную функцию. Определение площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей осуществлялось с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110. Для этого мы использовали артикуляционную бумагу, наклеивали ее на лейкопластырь по форме зубных дуг, вводили в полость рта обследуемого, просили пациента сомкнуть зубные ряды в привычной окклюзии. Полученный окклюзионный отпечаток на лейкопластыре сканировали и, используя программное обеспечение Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111, вычисляли площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей. Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц обследуемых пациентов нами применялась электромиография собственно жевательных и височных мышц. Определение электромиографических показателей мы проводили в следующих положениях: а) в относительном физиологическом покое жевательных мышц; б) при максимальном смыкании зубных рядов; в) при жевании жевательной резинки; г) при широком открывании – закрывании рта. В своем исследовании мы использовали следующие рентгенологические методики: боковая рентгенография ВНЧС по Шуллеру, компьютерная томография (КТ) ВНЧС, магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС, профильная телерентгенография головы (ПТРГ). КТ ВНЧС проводилась на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра на аппарате Piker PQ 5000 (США). При изучении формы, размеров, структуры и взаимоотношения элементов ВНЧС выполнялись послойная томография и зонография на интересующем нас анатомо-топографическом уровне. МРТ ВНЧС проводилась в отделении лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра магнитно-резонансным томографом открытого типа Hitachi (Япония), модель Aperto. Использовалась жесткая квадратурная катушка с напряженностью магнитного поля 0,4 Тл. В рентгенологическом отделении ГУЗ «Ставропольского краевого центра специализированных видов медицинской помощи» использовался томограф "Гироскан Т5", Philips (Франция) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Результаты исследования подверглись статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакетов программ статистического анализа MS Excel, Биостатистика 4.03, SPSS 13.0. Была проведена проверка соответствия распределения исходных данных нормальному распределению. Для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. При p<0,05 распределение в выборке считалось значимо отличающимся от нормального, в ходе анализа данных применялись непараметрические методы. При p>0,05 распределение в выборке считалось нормальным, в ходе анализа применялись параметрические методы. Для наглядности также был применен графический метод (построение гистограмм). При соответствии выборки нормальному распределению применялся однофакторный дисперсионный анализ. При выявлении различий, с целью уточнения их характера, применялись следующие статистические критерии множественных сравнений: а) при отличии распределения выборки от нормального – критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, б) при соответствии распределения выборки нормальному – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена-Кейлса. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05. При малом числе наблюдений (n меньше 30 в каждой группе) критерий достоверности t оценивался по таблице критических значений критерия Фишера-Стьюдента. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям