Моделирование комплексных мероприятий по противодействию вич-инфекции 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
Индикаторы результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции
Степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования в дифференцированных группах населения имеет по-прежнему главенствующее значение. Результативность программ профилактики ВИЧ-инфицирования и уровень обучающего и воспитательного эффектов дифференцированных медико-социальных обучающих программ для населения по проблеме ВИЧ-инфекции рассматривались специалистами как взаимообусловленные категории. Таким образом, в результате проведения серии круглых столов было изучено компетентное мнение специалистов об основных структурно-методологических принципах формирования политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции как неотъемлемой составляющей политики государства в области здоровья нации и безопасности страны (рис. 2).  Рис. 2. ^ Установлено, что политика противодействия направлена на выявление проблем функционирования системы противодействия. Были также разработаны индикаторы результативности системы противодействия и сформулированы предложения по внедрению мониторинга индикаторов результативности в практику. Идеологическая направленность политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции была охарактеризована как соответствующая непрерывному совершенствованию системы противодействия на основе моделирования проблемно-функционирующих компонентов системы. В главе 4 «Мониторинг рисков ВИЧ-инфицирования и социально-экономической характеристики лиц, практикующих поведение, сопряженное с высоким риском ВИЧ-инфицирования» было установлено, что к рискам ВИЧ-инфицирования по-прежнему относят инъекционное потребление наркотиков. Из общего числа опрошенных по методу выборки, управляемой респондентами, 440 (67,7%) респондентов употребляли героин, а 292 (66,4%) - употребляли героин в течение последних 2-х дней, предшествующих опросу; 224 (50,9%) опрошенных допускали совместное использование игл и инъекционных приспособлений, а 125 (19,2%) - делали совместные инъекции в течение 2-х последних недель, предшествовавших опросу. В среднем одна коммерческая секс-работница имеет 60,3±3,7 клиентов в месяц, а для работниц, не употребляющих инъекционные наркотики эта цифра ещё выше – в среднем 79,1±5,49 клиентов (z =2,84; p<0,05); 29,7±2,04 секс-партнеров для коммерческих секс-работниц являются «новыми» в течение месяца, а для работниц, не употребляющих наркотики, эта цифра доходит до 41,2±2,84 (z =3,29; p<0,05). Из 100,0% опрошенных 204 (99,6%) используют презервативы при всех половых контактах. Не состоят в браке 422 (64,9%) респондентов. Только 92 (20,9%) потребителей инъекционных наркотиков имеют детей, тогда как для коммерческих секс-работников доля имеющих детей составляет 78 (38,0%) (z=4,98; p<0,05). Из числа опрошенных лиц, практикующих «рискованное поведение», 526 (80,9%) являются уроженцами Москвы и ещё 46 (7,1%) родились в Московской области; 234 (36,0%) имеют среднее специальное образование и только 52 (8,0%) - незаконченное и законченное высшее. Наиболее часто встречающимися рабочими специальностями у опрошенных потребителей инъекционных наркотиков являются слесарь по ремонту автомобилей - 184 (41,8%), водитель - 109 (24,8%) и строитель 99 (22,5%) респондентов. Постоянную работу имеют 203 (46,1%) потребителей инъекционных наркотиков и 25 (12,9%) коммерческих секс-работников (z =9,94; p<0,05). В структуре косвенных доходов лиц с «рискованным поведением» лидирующее положение занимают коммерческая секс-работа, частота встречаемости которой составила 324 (49,9%), и сделки с наркотиками – частота встречаемости 317 (48,8%). Текущие расходы респондентов за последние 14 дней перед интервью связаны с табакокурением – частота встречаемости ответа 605 (93,1%), оплатой транспорта - 488 (75,1%) и покупкой шприцев – 475 (73,1%). Нестандартные расходы лиц с «рискованным поведением» (с точки зрения общественной морали и нравственности) связаны с покупкой наркотиков – частота встречаемости ответа 540 (83,1%), а также со взятками должностным лицам – 85 (13,1%). Таким образом, к рискам ВИЧ-инфицирования, по-прежнему относятся инъекционное потребление наркотиков и коммерческая секс-работа. Потребители инъекционных наркотиков не вполне осознают риск ВИЧ-инфицирования и практикуют совместное использование игл и инъекционных приспособлений. Коммерческие секс-работницы в основном осуществляют индивидуальную профилактику ВИЧ-инфицирования и используют презервативы при всех сексуальных контактах. Однако риск ВИЧ-инфицирования в группе коммерческих секс-работниц, потребляющих инъекционные наркотики, достаточно высок из-за сохраняющейся практики совместного использования игл. Большинство опрошенных лиц, практикующих поведение, ассоциированное с высоким риском ВИЧ-инфицирования, являются уроженцами Москвы и Московской области. Они, как правило, имеют среднее специальное образование. В структуре косвенных доходов лиц с «рискованным поведением» лидирующее положение занимают доходы от противозаконной деятельности - коммерческой секс-работы и сделок с наркотиками. Эпидемиологические данные иллюстрируют состояние контроля эпидемиологической ситуации в г. Москве и действующих программ профилактики ВИЧ-инфекции. Так, число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на территории Москвы в 2008 году составило (абс.): для москвичей – 30137; для жителей Московской области – 5687; для жителей других регионов РФ – 3620; для иностранных граждан – 3100; для лиц без определенного места жительства (БОМЖ) – 2316. Новые случаи ВИЧ-инфекции среди москвичей в 2008 году возросли. Темп прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2008 г. составил 10,8±0,18% для москвичей, чуть меньше – 10,7±0,56% - для иностранных граждан, проживающих на территории Москвы, и 29,0±0,75% - для жителей других регионов РФ. В процессе исследования были проанализированы причины заражения ВИЧ-инфекцией по РФ: среди причин лидирует потребление инъекционных наркотиков – 58,2±0,82%; далее следует гетеросексуальный путь передачи – 31,8±0,77%; значимо для анализа обозначился гомосексуальный путь передачи – 6,6±0,41%; по-прежнему интересен для анализа причин заражения неустановленный путь передачи ВИЧ-инфекции – 3,0±0,28%; иные пути значительно менее важны в структуре причин заражения. Причины заражения ВИЧ-инфекцией в Москве в 2008 году выглядят следующим образом: среди причин лидирует гетеросексуальный путь передачи ВИЧ– 53,9±0,29%; далее следует потребление инъекционных наркотиков – 29,2±0,26%; также значимо для анализа обозначился гомосексуальный путь передачи – 14,2±0,20%; по-прежнему интересен для анализа причин заражения неустановленный путь передачи ВИЧ-инфекции – 2,6±0,09%. Иные пути – значительно менее важны в структуре причин заражения. Эпидемиологические данные по СПИД в г. Москве свидетельствуют, что основная масса зарегистрированных пациентов со СПИД – жители Москвы, большая часть из них живы и получают соответствующее лечение – 1161 случаев. В структуре случаев регистрации детей на территории г. Москвы, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в 2008 году, большинство связано с москвичками – 3613. Таким образом, на территории г. Москвы выявлена тенденция к превалированию гетеросексуального пути заражения ВИЧ-инфекцией в отличие от территорий других субъектов РФ, где основным путем заражения выступает инъекционное потребление наркотиков. Вторую позицию в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в г. Москве занимает инъекционное потребление наркотиков. Значимо возросло влияние гомосексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Обозначенные тенденции важны для формирования программ профилактики ВИЧ-инфекции, которые, несомненно, должны носить дифференцированный характер. В главе 5 «Мониторинг уровня информированности населения о проблеме ВИЧ-инфекции» приведены результаты исследования, демонстрирующие, что средний возраст респондентов составил 17,4±0,79 года, большая часть опрошенных была представлена девушками (58,3%) в возрасте 17,0±1,01 года (табл. 5). Только 10 (2,2%) опрошенных студентов знали о развитии резистентности к противовирусному препарату. Ещё 6 (1,3%) опрошенных знали о жизненном цикле ВИЧ. Имели представление о первом и втором уровнях диагностики ВИЧ-инфекции лишь 10 (2,2%) респондентов, 2 (0,4%) - о понятии «серонегативного окна», 12 (2,6%) - о правовых основах предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, 9 (2,0%) - об организационной структуре анти-ВИЧ-службы в России, 10 (2,2%) - об организации профилактических мероприятий ВИЧ-инфекции. Таблица 5 ^
Вместе с тем 390 (84,8%) опрошенных студентов оказались знакомы с понятием «приобретенный иммунодефицит» и клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции. Имели информацию о «латентной стадии» ВИЧ-инфекции 389 (84,6%) респондентов, а 345 (75,0%) - об источниках ВИЧ-инфекции и понятии восприимчивости к ВИЧ. Достаточно большое количество студентов, а именно 316 (68,7%), были знакомы с понятием «ВИЧ-инфицированный человек» и опасностью, которую он представляет в различные периоды инфекционного процесса. Таким образом, анкетирование студентов показало, что население в возрасте 17-18 лет владеет стратегической информацией о ВИЧ-инфекции, касающейся её глобального характера, а также о приобретенном иммунодефиците, клинических проявлениях, источниках и стадиях ВИЧ-инфекции, восприимчивости к ВИЧ. Однако информация об антиретровирусной терапии, современных способах диагностики ВИЧ-инфекции, правовых основах предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, организационной структуре анти-ВИЧ-службы в России, профилактике ВИЧ-инфекции остается малодоступной для населения, что требует разработки дополнительных мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции. Результаты анкетирования врачей по проблеме ВИЧ-инфекции показали, что менее одной трети опрошенных врачей: ― информируют своих детей о рисках поведения, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией, - 175 (25,0%); ― обсуждали хотя бы один раз проблему распространения ВИЧ-инфекции на родительском собрании в школе, где учатся их дети, - 119 (17,0%); ― имели представление об основных морфо-функциональных особенностях ВИЧ - 208 (29,7%); ― были знакомы с программами противодействия ВИЧ-инфекции - 161 (23,0%); ― знали ведомства и структуры, участвующие в противодействии распространению ВИЧ-инфекции, - 84 (12,0%). Все участники опроса - 700 (100,0%) респондентов - считали биолого-медико-социальные аспекты ВИЧ-инфекции междисциплинарной проблемой, не зависящей от специальности врача, а также полагали, что такой учебный материал должен входить в Государственный образовательный (общеобразовательный) стандарт вне зависимости от формы обучения, специализации и типа учебного заведения. Таким образом, абсолютное большинство опрошенных полагают, что уровень их информированности о морфо-функциональных особенностях ВИЧ, биолого-медико-социальных последствиях распространения ВИЧ-инфекции необходимо регулярно повышать, используя любые формы последипломного образования вне зависимости от специальности врача. Результаты опроса специалистов фокус-групп показали, что, по их мнению, произошло значительное увеличение финансирования проблемы противодействия распространению ВИЧ-инфекции из федерального бюджета – так утверждали 570 (89,1%) респондентов. Из общего числа участников опроса 359 (56,1%) считают, что отношение населения к ВИЧ-инфекции довольно противоречиво. С одной стороны, население привыкло к проблеме и стало меньше о ней говорить. С другой стороны, почти половина населения в возрасте 15-49-лет сообщает о том, что они изменили свое поведение в результате эпидемии. В пользу высокого уровня стигматизации в отношении ВИЧ-инфекции и людей, живущих с ВИЧ, высказались 509 (79,5%) специалистов. К выводу, что население реально ассоциирует риски ВИЧ-инфицирования только с маргинальными по отношению к обществу лицами, пришли 512 (80,0%) специалистов. Программы снижения вреда поддерживают лишь 213 (33,3%) специалистов, а программы полового воспитания в школах – 612 (95,6%) участников фокус-групп. Среди основных препятствий на пути реализации программ снижения вреда в России 543 (84,8%) специалистов видят:
По мнению 574 (89,7%) специалистов, ключевые препятствия на пути развития программ полового воспитания в школах включают:
Таким образом, общий вывод специалистов фокус-групп заключался в том, что в настоящее время сохраняется настоятельная необходимость в расширении медико-социальных и экономических инициатив по профилактике ВИЧ-инфекции. В главе 6 «Анализ финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции» изложены основные направления финансирования, необходимые для осуществления действенных мер по планированию и реализации соответствующих мероприятий. Не вызывает сомнения, что значительные финансовые средства и их эффективное вложение во многом предопределяют успех мероприятий противодействия (рис. 3). Исследование показало, что в 2004-2006 гг. финансирование мероприятий по обеспечению лечебных учреждений города Москвы современными диагностическими тест-наборами для проведения скрининговых и верификационных исследований на антитела к ВИЧ имело фиксированные объемы, а именно 40 млн. руб. в год. Финансирование мероприятий по обеспечению МГЦ СПИД оборудованием, расходными материалами для ведения банка ВИЧ-положительных сывороток крови, проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества лабораторных исследований, входного контроля качества диагностических тест-систем на ВИЧ с целью поддержания системы гарантии качества лабораторных исследований в городе Москве имело заранее запланированные, но неравнозначные объемы в течение 3-х лет реализации городской программы – соответственно 300 тыс., 1 млн. и 400 тыс. руб. в год.  Рис. 3. ^ Объемы финансирования мероприятий по обеспечению МГЦ СПИД тест-наборами, наборами для ПЦР-диагностики, наборами для определения вирусной нагрузки в крови больных наращивались в течение 3-х лет исследования – соответственно 330 млн., 400 млн. и 600 млн. руб. в год. Финансирование мероприятий в Москве по обеспечению больных ВИЧ-инфекцией современными отечественными и зарубежными антиретровирусными препаратами и препаратами для лечения оппортунистических заболеваний также имело возрастающие и заранее запланированные объемы – соответственно 330 млн., 400 млн. и 600 млн. руб. в год. Финансирование создания и функционирования окружных центров профилактики ВИЧ-инфекции в административных округах Москвы имело заранее запланированные, но неравнозначные объемы в течение 3-х лет реализации городской программы, – соответственно 4,4 млн., 11 млн. и 6,6 млн. руб. в год. Финансирование службы родовспоможения города Москвы с целью обеспечения экспресс-тестами для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин имело заранее запланированную устойчивую величину – 385 тыс. руб. в год. Финансирование МГЦ СПИД и учреждений родовспоможения города Москвы антиретровирусными препаратами для проведения профилактики перинатального заражения ВИЧ-инфекцией ежегодно нарастало: в 2004 г. - 38 млн. руб., 2005 г. - 55 млн. руб. и в 2006 г. - 80 млн. руб. в год. Объемы финансирования МГЦ СПИД на закупку иммунобиологических препаратов для иммунопрофилактики ВИЧ-инфицированных детей и взрослых за этот же период наращивались ежегодно – соответственно 800 тыс., затем 1,5 млн. и 2 млн. руб. в год. Таким образом, социально-экономическое положение г. Москвы позволило осуществить финансирование мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции в полном объеме, что имело существенное значение для контроля ситуации с распространением ВИЧ-инфекции в мегаполисе. В главе 7 «Моделирование системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции» сделан акцент на то, что специалистами в области противодействия ВИЧ-инфекции главенствующими индикаторами результативности мероприятий противодействия были названы степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования в дифференцированных группах населения и уровень информированности последних по проблеме распространения ВИЧ-инфекции. Исходя из этого, было сформулировано положение, в основе которого лежит идея о моделировании (изменении) программ профилактики ВИЧ-инфекции путем усиления обучающего и воспитательного компонентов программ, для чего на базе МГЦ СПИД была организована школа для населения «АнтиВИЧ/СПИД». Концепция воспитания подразумевала превращение школы «АнтиВИЧ/СПИД» в школу индивидуального и коллективного воспитания здорового образа жизни, где личность слушателя позиционируется в центр всей гуманистически-ориентированной воспитательной системы. Целью специально разработанной обучающей медицинской технологии выступало воспитание личности слушателя школы с заданными свойствами (знания, умения и навыки (ЗУН) самоконтроля адекватности профилактических мероприятий). Задачей обучающей медицинской технологии являлось формирование навыков сотрудничества между врачами – специалистами, пациентами МГЦ СПИД и широкими слоями населения в области противодействия распространению ВИЧ-инфекции. В процессе исследования была предложена такая схема взаимодействия специалистов школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД», которая позволяет совместить клиническое и обучающее направления работы школы. Медико-социальная образовательная программа «Профилактика, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции» отражала содержание технологии обучения в школе для населения и включала четыре темы: ― Тема 1 «Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения и факторы, обусловливающие её распространенность». ― Тема 2 «Клинические проявления ВИЧ-инфекции». ― Тема 3 «Медико-социальные последствия ВИЧ-инфекции». ― Тема 4 «Знакомство с мероприятиями по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции». ― Тестовый контроль уровня знаний слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» (до и после обучения). Использование компьютерной методики обучения позволяло изменять и неограниченно обогащать содержание обучения, включая в него интегрированные с мировым уровнем науки, культуры и общественного сознания информационные блоки, а также изменять содержание обучения в зависимости от социально-экономической характеристики и практики поведения слушателей школы. Таким образом, процесс обучения носил дифференцированный характер. Усвоенные пациентами ЗУН были результатом обучения, а значит, и главными объектами контроля. В школе использовалась тестовая форма контроля приобретенных слушателями знаний. Организационно-функциональная структура школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» отражала основные направления деятельности школы: организационно-методическое; консультативное; профилактическое; диагностическое и лечебное; экспертное. С целью оптимизации оказания консультативной, диагностической и лечебной медицинской помощи слушателям школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» было целесообразно использовать следующую расстановку кадров: 1. Руководитель школы – врач со стажем работы 5 и более лет, имеющий сертификат специалиста-организатора здравоохранения. Основная функциональная обязанность: координация работы сотрудников школы, контроль качества оказываемой медицинской помощи и обучения населения. 2. Организационно-методический отдел – предназначен для обновления и непрерывного совершенствования лечебно-диагностических и обучающих (педагогических) мероприятий. 3. Врачи-консультанты осуществляют медицинскую консультативную деятельность в школе и проводят занятия со слушателями. 4. Врачи-эксперты: 1 эксперт – член врачебной комиссии Клинической инфекционной больницы № 2 города Москвы; 1 эксперт – ассистент кафедры, осуществляющий педагогическую диагностику (рис. 4).  Рис. 4. ^ Для повышения профессионального уровня знаний специалистов и врачебных навыков в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» было принято циклическое перемещение врачей с одной должности на другую, то есть использовался принцип должностной ротации. Таким образом, разработанная и внедренная организационно-функциональная структура школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» позволила осуществлять работу с дифференцированными группами населения по двум направлениям: медицинскому и обучающему. Проводимая в школе работа подлежала двойному контролю - экспертному и административному. В результате проведенного исследования установлено, что число слушателей школы, выступивших инициаторами анкетирования лиц с «рискованным поведением» по методу выборки, управляемой респондентами, в 2006 году составило 69 (10,62±1,21%), тогда как в 2007 году это число составило уже 242 (37,23±1,89%) слушателя. Число проанкетированных лиц с «рискованным поведением» в 2006 году составило 211, а в 2007 году увеличилось до 650. Темп прироста лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономических характеристик посредством анкетирования, в 2007 году составил 8,06±1,07%. Полученные данные были внесены в таблицы сопряженности и прогнозируемых чисел (табл. 6, 7). Доля инициаторов анкетирования из числа слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» составила 27,13%. Доля проанкетированных лиц с «рискованным поведением», опрошенных с использованием метода выборки, управляемой респондентами, составила 72,87%. ^
^
Критерий χ2 с поправкой Йейтса в данном случае равен 12,52. При сравнении его величины с критическим значением 10,828 при уровне значимости 0,1% получаем неравенство: 10,828<12,52. Нулевая гипотеза «Обучение слушателей в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» не способствует увеличению числа проанкетированных лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономических характеристик», по этой причине нами отвергнута. Оценка обучающего эффекта образовательной технологии школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» проводилась путем определения статистической трудности и дифференцирующей силы тестового задания. До начала обучения с тестовым заданием справились 38,5±1,91% слушателей. Они ответили на 70,0% и более вопросов правильно. После обучения с контрольным тестовым заданием справились 96,0±0,77% слушателей. Значение дифференцирующей силы тестового задания составило 57,5±1,94%, то есть, увеличился процент слушателей, сложность задания для которых уменьшилась. Таким образом, обучение в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» способствовало росту числа лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономической характеристики и овладевших знаниями, умениями и навыками самоконтроля адекватности профилактических мероприятий ВИЧ-инфицирования. При проведении исследования удалось дифференцировать медико-социальные образовательные программы применительно к слушателям школы, практикующим «рискованное поведение». Для этого проведено моделирование процесса обучения и дидактического материала медико-социальной образовательной программы школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» в контексте нейролингвистической теории. Были выделены три фазы моделирования образовательного процесса. ^ моделирования ассоциировалась с изучением рисков ВИЧ-инфицирования и мониторингом социально-экономической характеристики лиц, практикующих «рискованное поведение» в контексте ВИЧ-инфекции ^ моделирования ассоциировалась с исторически сложившимся пониманием процесса коммуникации, а именно с принуждением индивидуума к выполнению определенных действий, в нашем случае – к выполнению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфицирования ^ нейролингвистического моделирования касалась формирования у населения ассоциаций. Нами созданы специальные повторяющиеся обучающие клише — речевые стереотипы, готовые обороты речи, стандарты обучающих формулировок. Исследованием установлено, что обучение слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД», практикующих «рискованное поведение», с использованием нейролингвистических инструментов способствовало повышению уровня их знаний. Из 650 слушателей 624 (96,0%) справились с контрольным тестовым заданием после завершения обучения в школе. При этом 120 (18,5±1,52%) слушателей проходили обучение без использования нейролингвистических инструментов, а 530 (81,5±1,52%) – при помощи обучающих клише и паттернов. Из 120 слушателей, ранее обучавшихся без использования нейролингвистических инструментов, 96 (80,0±4,08%) справились с контрольным тестовым заданием. Из 530 слушателей школы, ранее обучавшихся с использованием паттернов и клише, уже 528 (99,6±0,27%) слушателей справились с контрольным тестовым заданием после завершения обучения (Z =5,36; p <0,001). Полученная величина 5,36>1,96 – критического значения Z, позволила нулевую гипотезу «Использование нейролингвистических инструментов для обучения лиц с «рискованным поведением» в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД», как не способствующую повышению уровня знаний слушателей», отвергнуть. Таким образом, уровень обучающего и воспитательного эффектов обучения дифференцированных групп населения в школе «АнтиВИЧ/СПИД» с использованием нейролингвистических инструментов оказался выше аналогичных эффектов при традиционном построении процесса обучения. Это позволяет рассчитывать на повышение результативности программ профилактики ВИЧ-инфицирования в ближайшем будущем. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям