Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с вич-инфекцией 14. 01. 19 инфекционные болезни 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 487.55 Kb.
|
|
На правах рукописи ЛЕОНОВА Ольга Николаевна Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией 14.01.19 — инфекционные болезни 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в ГУ СПб НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» ^ доктор медицинских наук профессор А.Г.Рахманова доктор медицинских наук профессор Ю.А.Щербук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Т.В.Беляева доктор медицинских наук профессор академик РАМН А.Я.Гриненко ^ — СПб ГМА им. И.И. Мечникова Защита диссертации состоится «_____»__________2010 г. в______ часов на заседании диссертационного совета кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6-8). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6). Автореферат разослан «12» мая 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.Л.Александров ^ ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных инфекционных заболеваний с неуклонным ростом (Онищенко Г.Г.,2001; Покровский В.И. и др., 1995; 2008). Распространение инфекции имеет свои особенности. В середине 90-х годов, оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России, можно было сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 года развивалась вследствие реализации парентерального и полового путей передачи вируса (Покровский В.В., Ладная Н.Н.,2008). В период с 1990–1995 годов отмечалась относительная стабилизация обстановки по ВИЧ-инфекции в стране. Ежегодно выявлялось от 80 до 198 больных с ВИЧ-инфекцией. Обстановка изменилась в 1996 году, когда началось массовое распространение ВИЧ в России. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц происходило в основном за счет заражения инъекционных потребителей наркотиков и от них половым путем (Рахманова А.Г., 2000–2009). К настоящему времени количество ВИЧ-инфицированных в стране по официальным данным превышает полмиллиона человек (Онищенко Г.Г., 2009). Отечественное здравоохранение в начале эпидемии не было готово к появлению большого числа тяжелых ВИЧ-инфицированных пациентов. Отсутствовали условия для госпитализации этих больных в специализированные отделения или палаты, не был подготовлен медицинский персонал для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, не была создана паллиативная и хосписная поддержка для этой категории больных, часть из которых была лишена необходимых социальных условий. В 2002 году на базе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» организовано отделение паллиативной медицины. Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610. До сих пор многие вопросы медицинской, психологической и социальной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями, которые нуждаются в постоянном уходе, остаются нерешенными. Это определило цель и задачи нашего исследования. ^ Для улучшения качества оказания комплексной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией требуется разработать и внедрить модель организации паллиативного лечения и наблюдения на базе специализированного стационара. ^
2. Проанализировать структуру осложнений и динамику летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам созданного отделения паллиативной медицины.
^ На основании клинико-лабораторных и клинико-морфологических сопоставлений, анализа летальных исходов впервые обоснована необходимость формирования службы паллиативной медицины, включая хоспис для больных с ВИЧ/СПИДом, с оппортунистическими и сопутствующими инфекциями. Предложена система этапного лечения больных с тяжелыми формами ВИЧ/СПИДа, алгоритм диагностики, комплексная терапия и критерии отбора пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, социальной и психологической поддержке. Обоснована целесообразность и перспективность назначения комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии больным с тяжелым иммунодефицитом (СD4-лимфоцитов ниже 100 кл/мкл) и оппортунистическими болезнями на основе системы комплексного лечения пациентов на дому, в поликлинике и при повторных госпитализациях в стационар. По результатам диагностики тяжелых, длительно текущих оппортунистических и сопутствующих заболеваний обоснована необходимость организации хосписа для госпитализации большинства пациентов в терминальной стадии болезни. Результаты нашей работы были учтены при создании приказа «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 год № 610). ^ В работе представлены материалы наблюдений за тяжелыми пациентами с ВИЧ/СПИД, проанализирован спектр сопутствующих и оппортунистических заболеваний, способы их лечения с использованием этиотропных и синдромальных методов лечения, включая антиретровирусную терапию. Приведена динамика проявлений и осложнений оппортунистических инфекций, а также различных сопутствующих заболеваний: бактериальных инфекций у больных с ВИЧ - инфекцией вследствие употребления опиатов, с развитием сепсиса, септического эндокардита, септических пневмоний и хронического вирусного гепатита в цирротической стадии. На основании этих данных разработаны показания для госпитализации в отделение паллиативной медицины, представлен опыт оказания синдромальной помощи тяжелым больным (купирование боли, уход за пролежнями и др.) с участием специально обученного персонала. Доказано, что этим пациентам необходимы были различные виды специализированного лечения, в том числе хирургического, а также паллиативная помощь и социальная поддержка, которые могут быть оказаны в рамках единого стационара. Результаты исследования широко используются в регионах России. Результаты научно-практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также клинической инфекционной больницы им. Боткина, применяются в учебном процессе курса «ВИЧ-медицина» кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова. ^ Материалы по теме исследования доложены и обсуждены на второй и третьей конференции по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2008, 2009 годы). Проведены практические занятия по паллиативной медицине с врачами региональных центров СПИДа и обучающих циклах Санкт-Петербургских ЛПУ и районных поликлиник. В 2004 году при участии автора создана «Школа для ВИЧ-инфицированных пациентов и их родственников», которая продолжает работать в течение 5 лет. По материалам исследования осуществляется чтение лекций обучающего курса «ВИЧ-медицина» Американского международного союза здравоохранения на базе Санкт-Петербургского Центра СПИДа. По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК. ^ Представлены результаты многолетнего опыта работы отделения паллиативной медицины, структура, динамика вторичных и оппортунистических заболеваний, перспективы оказания помощи тяжелым и социально дезадаптированным больным с ВИЧ-инфекцией. Установлено, что основными причинами смерти до назначения АРВТ явились: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли. Результаты многолетнего опыта работы первого в России отделения паллиативной медицины для тяжелых социально дезадаптированных больных с ВИЧ-инфекцией позволили выделить группы пациентов, нуждающихся в «хосписном» сопровождении в стационаре, и/или в амбулаторно-поликлинических условиях. К ним относятся больные с тяжелыми и резидуальными проявлениями и осложненными оппортунистическими инфекциями (ЦМВ хориоретинит, токсоплазмоз головного мозга), декомпенсированным циррозом печени, метастатическими опухолями и септикопиемией с тромбоэмболиями, с сопровождающими их рецидивирующим кандидозом и герпесом, как проявлениями тяжелого ВИЧ-иммунодефицита. Подход к их лечению нередко требует соблюдения противоэпидемического режима, что затрудняет перевод больных в общесоматические ЛПУ. Выделена группа больных с полиорганными поражениями и туберкулезом, дифференциальная диагностика которых являлась основанием для комплексных лабораторных и инструментальных методов обследования с участием специалистов мультидисциплинарной команды до перевода больных в специализированный стационар. На защиту выносится положение о возможности и перспективе назначения АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией, при условии соблюдения этапного наблюдения с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов и участием медицинского персонала. ^ Автором лично осуществлялся клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 997 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении 6 лет. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора в накоплении информации — 100%; в математико-статистической обработке — более 80%; в обобщении и анализе материала — 100%. ^ Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя (154 источников, в том числе — 31 работа зарубежных авторов). Диссертация изложена на 153-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками ^ Работа выполнена в ГУ СПб НИИ им. И.И. Джанелидзе и Санкт-Петербургском Городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Установление диагноза и оценка стадий заболевания проводились в соответствии с Российской классификацией (Покровский В.И., 2006 г.). Общее число пролеченных пациентов в инфекционном отделении с 2003 по 2008 гг. составило — 4 588, из которых — 997 (21,7 %) больных находились на лечении в созданном отделении паллиативной медицины. Особенности клинической картины, общелабораторные и иммунологические показатели за весь период работы отделения паллиативной медицины (2003–2008 годы) были изучены у 997 взрослых больных с ВИЧ/СПИДом; мужчины составили — 80,6%, женщины — 19,4%. 146 пациентов умерли от вторичных, сопутствующих и/или оппортунистических заболеваний. У всех обследуемых был установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, вызванная ВИЧ-1. Для анализа данных и учета возможности назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) больные распределены на 2 группы с учетом их социального статуса, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, наркотики), наличия сопутствующих (вторичных) или оппортунистических заболеваний, приверженности к АРВТ. В группу целенаправленно обследованных вошли 216 пациентов из которых первую группу составили — 110 пациентов, социально дезадаптированных, употребляющих наркотические вещества, с сопутствующими заболеваниями (сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии). Вторую исследуемую группу составили — 106 пациентов с тяжелыми, множественными сопутствующими и оппортунистическими заболеваниями в запущенных стадиях ВИЧ-инфекции; из них 79,3% заразились при употреблении инъекционных наркотиков. Эти больные наблюдались и обследовались в период реализации в России приоритетного национального проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ», когда стала доступной ВААРТ, включающая лечение и хронических вирусных гепатитов (Онищенко Г.Г., 2007). В исследуемых группах мужчин было 157 (72,7%) и 59 (27,3%) женщин. У 192 (88,9%) больных отмечался парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции, при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах заразились — 24 (11,1%) пациента. Факторами, отягощающими течение ВИЧ-инфекции, являлись наркомания, алкоголизм, социальное положение больных. Средний возраст пациентов в исследуемых группах составлял от 20 до 45 лет. Работа в системе этапного лечения и динамического наблюдения больных, как в больнице, так и после выписки, мультидисциплинарной бригадой врачей, медсестер, психолога и социального работника позволила нам получить данные о категориях больных не только находящихся на АРВТ, но и способных выдержать ее длительный прием. Чтобы повысить приверженность к лечению, было обеспечено проведение консультаций, сопровождение и психосоциальная поддержка, многократный клинико-лабораторный, социальный и психологический мониторинг с получением «информированного» согласия пациентов, которое многократно с ними обсуждалось. Был разработан специальный алгоритм выдачи медикаментов с участием медицинских сестер, а также других специалистов. Это осуществлялось как в отделении, так и после выписки больных, т.е. создавалась система этапного лечения с привлечением врачей поликлиник, а в ряде случаев, с привлечением родственников пациентов. Клиническое наблюдение за больными с ВИЧ-инфекцией включало выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, осмотр с обследованием систем и органов в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности проявлений, выявление сопутствующей патологии и осложнений. Степень тяжести состояния больных оценивалась по шкале Карновского. Учитывая тяжесть состояния пациентов, разнообразие оппортунистических инфекций, тяжесть сопутствующей патологии, нами были проведены обследования пациентов с участием врачей различных специальностей и использованием комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования (табл.1 и табл. 2). Таблица 1 Проведенные консультации пациентов (с учетом повторных консультаций) в отделении паллиативной медицины
Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ (и антигена р24) при серологическом исследовании крови в иммуноферментном анализе (ИФА). Для подтверждения специфичности реакции использовался метод иммунного блотинга (ИБ). Все реакции проводились с использованием тест систем отечественного и импортного производства. Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) пациентам определяли с помощью тест-системы «Cobas Amplicor НIV-1 Monitor Test» производства «Roche Diagnosis» (Франция). Оценка иммунного статуса включала изучение показателей Т-клеточной системы иммунитета: определение общего количества лимфоцитов, определение относительного (процентного) и абсолютного числа (клеток в микролитре) зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и двух основных субпопуляций — хелперов (CD4+) и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (Соколов Е.И., 1998, Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995, 1998). Исследования проводились методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре FACS CALIBUS («Becton Dickinson».,USA) с использованием трехцветных реагентов производства « Becton Dickinson», США. С учетом количества Т (СD4)–лимфоцитов был проведен анализ результатов обследования больных с тяжелыми оппортунистическими инфекциями, получающих ВААРТ и без нее. Больным проводились общеклинические исследования, включающие: клинический анализ крови (628), выполненные на автоматическом гематологическом анализаторе «Cell DYN 3700» (США) или «SYSMEX KX-21N» (Франция), общий анализ мочи (460), копроцитограммы (109), анализы кала на яйца глистов и простейших (220) по общепринятым методикам; анализы слюны и мочи (124) на определение клеток, содержащих цитомегаловирус; микроскопия мокроты на предмет обнаружения возбудителя пневмоцистоза (26) и биохимических анализов (616). Больным с наличием менингоэнцефалитического симптомокомплекса проводили исследование цереброспинальной жидкости (328): цвет, относительную плотность, содержание хлоридов (NaCl), сахара, общего белка, наличие лимфоцитов или мононуклеаров, ПЦР с антигеном ЦМВ, ПЦР на токсоплазму, герпес вируса 1-го типа. Таблица 2 Количество проведенных исследований в отделении паллиативной медицины
Посевы спинномозговой жидкости (СМЖ) на криптококк отправлялись в НИИ микологии, а ПЦР спинномозговой жидкости на туберкулез был исследован в НИИ Фтизиопульмонологии. Микроскопия СМЖ на криптококк проводилась в лаборатории центра СПИДа. Обследование пациентов включало так же биохимические исследования, проводимые на автоматических биохимических анализаторах «Cobas Integra 400» (Франция) или «Vitalab Flexor» (Австрия); серологические исследования (методом ИФА) на токсоплазмоз, герпес 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусную инфекцию и инфекцию, вызванную возбудителем Эпштейна – Барр. При необходимости проводились исследования крови на микоплазменный, хламидийный, листериозный антиген. Кроме того, проводились исследования на маркеры гепатитов (анти –HAV, HbsAg, HbeAg, HbcorAg, анти- HCV, анти- HDV), при необходимости — молекулярно-биологические исследования на гепатит С — качественный тест и вирусная нагрузка. Проводились посевы крови, спинномозговой жидкости, мочи, кала, мокроты, отделяемого со слизистой оболочки ротовой полости на бактериальную флору и грибы. В ряде случаев для подтверждения диагноза была проведена биопсия лимфоузлов с цитологическим исследованием (см. табл. 2). Паллиативные методы лечения заключались в назначении обезболивающей терапии (анальгетики: не наркотические и слабые опиоиды — кодеин, трамадол), симптоматическое лечение диареи (диета, регидратация, лоперамид, мазь с анестетиком, ферменты, энтеросорбенты и др.), также лечение тошноты и рвоты (эмиссет, церукал). Антиретровирусные препараты назначались больным в соответствии с рекомендациями Федерального центра: терапия 1-го ряда, включала ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) (эфавиренц) и два препарата из группы нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) (зидовудин+ламивудин, комбивир). Кроме того, использовалась альтернативная схема первой линии, когда применялись ингибиторы протеазы (ИП) в сочетании с НИОТ. Альтернативная схема применялась при очень низких СD4- лимфоцитах и/или при наличии противопоказаний к назначению основной схемы. В соответствии с международными рекомендациями, в первой линии терапии, применяются схемы на основе ННИОТ или ИП в сочетании с двумя НИОТ. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium 166 MMX с использованием пакета программ «Microsoft Office Excel 2003», «Statistica 6,0» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики (Бровиков В.П., Бровиков И.П., 1977). ^ В отделении паллиативной медицины число больных из года в год увеличивалось (табл. 3). Таблица 3 Количество пациентов, находившихся на лечении в отделении паллиативной терапии (2003–2008 годы)
С 2003 года по 2008 год количество тяжелых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи возросло более чем в 2 раза. С помощью консультаций психиатра-нарколога нами изучен наркологический статус пациентов (табл.4). Таблица 4 Статус пациентов, проходивших лечение в отделении паллиативной медицины (2003–2008 годы)
Из 997 пациентов только 92 (9,2%) пациента не имели наркологического и алкогольного пристрастия. Количество пациентов, которые когда-то в жизни употребляли наркотики — 756 человек (75,8%) из них: в ремиссии 6 и более месяцев — 410 (41,1%) пациентов, а активных и эпизодически употребляющих наркотические вещества было 346 (34,7%). Нами был проведен анализ умерших пациентов за весь период наблюдения (2003–2008 годы). Основные причины смерти в стадии СПИДа (4В и 5): генерализованный туберкулез, позднее поступленее — 15 больных, пневмоцистная пневмония — 9 больных, токсоплазмоз головного мозга — 6 больных, генерализованная ЦМВ инфекция — 6 больных, ВИЧ-инфекция с множеством вторичных оппортунистических заболеваний 18 больных, СПИД-ассоциированная онкологические заболевания — 18 больных, криптококковый менингоэнцефалит — 2 больных. Следовательно, от СПИДа умерли 74 больных. Остальные больные умерли от сопутствующих заболеваний и находились в 3 или 4А–Б стадии по Российской классификации. У 1/3 больных уровень СD4 клеток был ниже 200–250 в мкл, что свидетельствовало о наличии тяжелого иммунодефицита (Российская классификация, 2006) (табл.5). Анализируя причины смерти больных с ВИЧ/СПИДом мы выделили также и другие заболевания, которые наблюдались наиболее часто: тромбоэндокардиты, опухоли с метастазами, хронический гепатит в декомпенсированной стадии, генерализованный туберкулез. Эти больные поступали в отделение в тяжелом состоянии и не могли быть переведены в другие профильные стационары. У большинства из них смертельные исходы были в первые 7–10 дней от поступления в больницу. При этом основным заболеванием явился декомпенсированный цирроз печени, который достоверно чаще выявлен по сравнению с другими болезнями. За все годы наблюдения (2003–2008) количество умерших больных от онкологических заболеваний значительно возросло. Всего умерли 22 (15,0%) пациента. При этом наиболее часто у больных отмечались ВИЧ/СПИД - ассоциированные опухоли (12,3%). Таблица 5 Основные причины смерти пациентов в отделении паллиативной медицины
Высокая частота смертельных исходов отмечалась вследствие хронического вирусного гепатита в декомпенсированной цирротической стадии. Так, за период с 2003 по 2004 год вследствие осложнений (кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная недостаточность и др.) умерли 8 (40,0%) больных. За последние 4 года (2005–2008 г.г.) — 35 человек. Всего 43 больных (30,0%) от общего количества летальных исходов.  Рис. 1. Возраст пациентов, умерших в отделении паллиативной медицины (2003–-2008 годы). Иммунологический статус пациентов, уровень СD4 клеток в мкл крови у умерших в отделении паллиативной медицины (2003–2008 годы) представлен на рисунке 2. Пациенты, получающие лечение в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем СD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свидетельствует о позднем поступлении пациентов в отделение и отражает тяжесть их состояния.  Рис. 2. Распределение больных по иммунологической категории, умерших в отделении паллиативной медицины. Пациенты, получающие лечение в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем СD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свидетельствует о позднем поступлении пациентов в отделение и отражает тяжесть их состояния. Были проанализированы и сопутствующие заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции: героиновая зависимость в анамнезе — 130 человек, что составляет от общего количества умерших больных — 89%; из которых активными наркопотребителями были — 39 человек (30,0%). Алкогольная зависимость была у 26 человек (20,0%), у этих больных в прошлом тоже имелся опыт приема наркотических веществ. За весь период нашего наблюдения количество умерших от туберкулеза больных в отделении составило 15 человек. Это были пациенты из социально отягощенной группы — лица без определенного места жительства, пациенты, активно употребляющие наркотические вещества, прибывшие из мест заключения. Все они поступили в отделение в стадии СПИДа в инкурабельном состоянии. Сложность диагностики туберкулеза была обусловлена тем, что у этих пациентов наблюдались сопутствующие и запущенные оппортунистические инфекции. У всех 15 пациентов имел место кандидоз слизистых, у 5 из них определялся кандидоз пищевода, у 4 — герпес рецидивирующий, у 2 — цитомегаловирусная инфекция, у 7 энцефалопатия, обусловленная ВИЧ, у 2 — токсоплазмоз, у 2 пациентов — саркома Капоши, у 1 — криптококкоз. Это определило трудности диагностики и поздние сроки перевода больных в специализированные стационары. У потребителей инъекционных наркотиков наблюдается более активное прогрессирование заболевания. У многих с момента заражения до стадии СПИДа проходит менее 5 лет, что на несколько лет меньше в сравнении с ненаркопотребителями (Жолобов В.Е. и др., 2009). В среднем продолжительность болезни ВИЧ-инфекцией у наркопотребителей, умерших в отделении, составляла 5–8 лет. Из 997 пациентов была выделена группа пациентов (216), которым в последние 2 года (2007–2008 годы) начали широко использовать высокоактивную противовирусную терапию. Вместе с тем, в связи с ростом эпидемии, всплеском наркомании в 2000–2003 годах, все больше стало появляться пациентов с «запущенными» стадиями ВИЧ-инфекции. Как отмечено ранее, для детализации выделены 2 группы больных с оппортунистическими инфекциями и тяжелыми сопутствующими патологиями. 1-я группа — уязвимая по социальному статусу и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии. И 2-я группа: пациенты с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции, которые поступали в тяжелых состояниях и имели, как правило, множественные оппортунистические заболевания. Нами был проведен анализ историй болезни 110 пациентов первой группы. Эта группа включала активных потребителей наркотических веществ (или с абстинентным синдромом), у которых изучены оппортунистические инфекции, сопутствующая патология: хронические вирусные гепатиты (в цирротической стадии и в стадии субкомпенсации), сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, а также их социальный статус. По данным анамнеза срок инфицирования составлял от 2 до 5 лет. У них проанализирована возможность и необходимость назначения АРВТ, степень приверженности к антиретровирусной терапии. По социальному статусу эта группа пациентов распределялась следующим образом: из 110 больных — 6 (5,4 %) человек работали; лица без определенного места жительства — 6 (5,4%) человек; инвалиды — 26 (23,7%); остальные — 72 (65,5%) человека являлись не работающими гражданами. Мужчины в данной группе составляли 83 человека, женщины — 27. Возраст пациентов, в среднем, составлял от 20 до 45 лет. В данной группе все пациенты заразились ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотических веществ. Из 110 человек к активным потребителям наркотических веществ относились 67 (61,0%) человек, 43 (39,0%) человека находились в ремиссии от 6 месяцев и более. Как правило, активные потребители наркотических веществ были доставлены в стационар бригадами скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, с множеством сопутствующих заболеваний: сепсис с тромбоэндокардитом — 8 человек, эпидуриты — 6 человек и с запущенными вторичными и/или оппортунистическими болезнями. Оценка общего состояния, этих пациентов проводилась по шкале Карновского и составляла в среднем 30–40 %. Из-за тяжести своего состояния эти пациенты нуждались в индивидуальном сестринском уходе, т.к. многие из них вследствие септического поражения суставов утрачивали способность к передвижению и самообслуживанию, а также нуждались в назначении им дорогостоящей антибактериальной терапии. Всем была выполнена ЭХО-кардиография сердца с последующей консультацией кардиолога. С 2008 года в состав мультидисциплинарной команды была введена ставка кардиолога, что значительно улучшило и повысило качество нашей работы. Диагнозы и синдромы у 1-й группы больных были следующие: ВИЧ-инфекция 4А, 4Б стадии с множественными вторичными заболеваниями (орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, простой и опоясывающий герпес). У всех больных был хронический вирусный гепатит С или С и В, в том числе в цирротической стадии у 42 пациентов. Остальные больных были: с ангиогенным сепсисом — 24, включая тромбоэндокардиты 8, эпидуриты 6. У 32 пациентов ВИЧ-инфекция осложнялась токсической полинейропатией (алкогольная 26, с токсическими воздействиями наркотиков 6) . У 1/3 из них были обширные пролежни и нарушения опорно-двигательного аппарата. Остеомиелиты преимущественно нижних конечностей, реже позвоночника, вызывающие затруднения в самообслуживании и передвижении были у 8 больных. Большинство из этих больных требовали хирургических вмешательств. Остальные — 4 больных с 4А-Б стадией ВИЧ инфекцией были с опухолями желудка, бронха, грудной железы, кишечника с метастазами. Тяжесть их состояния вызывала необходимость постоянного сестринского ухода. Шесть пациентов с эпидуритами поступали в тяжелых состояниях и нуждались в хирургической помощи, обезболивающей терапии и в постоянном сестринском уходе. Из 110 пациентов исследуемой группы АРВТ получали — 42 человека (38,2%) от 6 до 18 месяцев. Остальным пациентам 68 человек (61,8%) АРВТ не назначалась из-за отсутствия клинических показаний. Из 42 пациентов 18 АРВТ была назначена в поликлинике центра при СD4-лимфоцитах ниже 200 клеток в мкл плазмы. Этих пациентов сложно было сопровождать психологам и они не были в достаточном объеме отслежены наркологами, вследствие чего происходили возврат к употреблению наркотических веществ и нарушение схемы лечения. Эта ситуация свидетельствует о необходимости назначения АРВТ активным наркопотребителям и пациентам с низким содержанием СD4-лимфоцитов в стационарных условиях для возможности неоднократного консультирования этой группы пациентов наркологами, а также для сопровождения их психологами и формирования систематической приверженности к лечению, в том числе с круглосуточным участием медицинских сестер. Учитывая множественные заболевания, тяжесть состояния, консультации и сопровождение психологов, данным пациентам была продолжена АРВТ, которая осуществлялась под контролем медицинского персонала в сопровождении психолога. Из группы активных потребителей наркотических веществ, АРВТ была назначена в отделении в комплексе с другими этиотропными симптоматическими средствами, 24-м пациентам, которые имели клинические стадии ВИЧ-инфекции: 4Б стадия — 18 пациентов; 4В стадия — 6 пациентов. Вследствие тяжести своего состояния данные пациенты в стационаре не принимали наркотические вещества и являлись наиболее приверженными по приему антиретровирусной терапии. Однако в течение 6 месяцев после выписки из стационара из активных наркопотребителей прервали антиретровирусную терапию 14 пациентов. Причиной прекращения приема АРВТ и возвращения к приему наркотических веществ у некоторых явилось заключение в места лишения свободы. Эти данные явились основанием для разработки системы этапного лечения в поликлинике и на дому с участием мультидисциплинарной группы специалистов. В группе активных наркопотребителей были изучены причины перерывов АРВТ и проанализирована мотивация приема препаратов для выводов и рекомендаций по системе длительного наблюдении, сопровождения пациентов и возможности назначения им терапии. Учитывались консультации психологов и наркологов, динамика исследований иммунологического статуса, результаты обследования крови на резистентность. Изучены причины не приверженности или низкой приверженности к АРВТ, что в последующем было важно для решения при назначении антиретровирусной терапии. Больные (18 человек), находящиеся в ремиссии по приему наркотических веществ, получали АРВТ. Из них прервали терапию 4 человека, причинами явились: срыв на наркотики — 1 человек, заключение в места лишения свободы —1 человек и по причине возникновения побочных эффектов самостоятельно прервали АРВ терапию — 2 человека. Вследствие того, что все больные этой группы заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотических веществ, они имели и хронические вирусные гепатиты, из которых большинство пациентов были заражены хроническим вирусным гепатитом С, или сочетанными гепатитами В+С. Больных с хроническими гепатитами в цирротической стадии было 42, из которых в фазе субкомпенсации находились — 27 человек. Пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которые находились в стадии декомпенсации, имели на УЗИ выраженные диффузные изменения печени, диаметр воротной вены более 14 мм, асцит, на ФГДС — варикозно расширенные вены пищевода и желудка. АРВТ назначалась после улучшения состояния больного с учетом уровня содержания гемоглобина, тромбоцитов, АлАТ и лигирования вен пищевода. Всего было проведено лигирования вен пищевода 12 пациентам. Из них 11 пациентам была назначена АРВТ. Из 42-х больных, которым была назначена АРВТ после выписки из стационара, отказались от лечения 18 (42,8%) больных. Из них 14 пациентов являлись активными потребителями инъекционных наркотиков и 4 пациента, находились в ремиссии по употреблению психоактивных веществ 6 и менее месяцев— 4 человека. Не ВИЧ-ассоциированные опухоли были у 4-х человек: рак бронха, желудка, легкого и прямой кишки. Эти больные находились в отделении паллиативной медицины из-за своего тяжелого состояния и социального статуса, невозможности находится дома и в других стационарах вследствие стигмы. Таким образом, эта группа включала больных, тяжесть состояния, которых была обусловлена сопутствующей патологией. Назначение таким пациентам антиретровирусной и других видов терапии было возможным после тщательного многократного обследования специалистами и при постоянном сестринском уходе. Рост прогрессирующих форм ВИЧ-инфекции, многогранность патологии у больных с тяжелыми формами болезни, сложности их диагностики и лечения при тяжелом иммунодефиците, позднее обращение пациентов за медицинской помощью приводят к увеличению числа пациентов с запущенными формами оппортунистических и сопутствующих заболеваний (Рахманова А.Г. и др., 2008) (табл.6). Таблица 6 Оппортунистические инфекции у пациентов исследуемой группы
Вторая группа состояла из 106 пациентов, отбор проводился по тяжести состояния, наличия одновременно нескольких оппортунистических и сопутствующих заболеваний с их запоздалой диагностикой (на 7–10-й день от первых проявлений болезни). Эта группа пациентов распределялась по полу: мужчины составили — 74 человека (69,8%), женщин было — 32 (30,2%). Из 32 женщин детей имели 18 (56,0%) пациенток, только 7 детей жили с матерью, остальные находились на воспитании у родственников или в детских домах. Достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не было, он составлял от 20 до 36 лет. Путь заражения в основном был инъекционный (внутривенное употребление наркотических веществ) — 82 (77,3%) пациента, половой — 19 (17,9%) и гомосексуальный путь заражения имели — 5 (4,7%) мужчин. По социальному статусу больные распределялись следующим образом: не работали — 78 (73,6%) пациентов, работали — 14 (13,2%) пациентов, без определенного места жительства — 6 (5,6%) пациентов и 8 пациентов (7,6%) имели группу инвалидности. Почти половина больных (43,5%) нуждалась в повторной или даже многократной госпитализации, что было вызвано множественной сочетанной и сложной патологией с прогрессированием ВИЧ-инфекции. В этой связи, с каждым годом увеличивается количество пролеченных пациентов и возрастает интенсивность работы в отделении паллиативной медицины. Нами проведен анализ результатов обследования больных с оппортунистическими заболеваниями, которые требовали многосторонней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, а также комплексной терапии, включающей антибактериальные, противовирусные, патогенетические и симптоматические препараты. Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями у пациентов были: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистная пневмония, грибковые поражения. Больные с генерализованым туберкулезом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов сразу после постановки диагноза были переведены во 2-ю Городскую туберкулезную больницу. Другие больные, которые поступали в крайне тяжелых состояниях и были не транспортабельны находились в отделении в течение первых 5–7 суток. Мы наблюдали 10 пациентов с ЦМВ-энцефалитом, возраст которых составлял от 25 до 32 лет, из них 7 мужчин и 3 женщины. Неврологический синдром возникал на 3-й год после диагностики ВИЧ-инфекции. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С выявлен у 8 больных, у 2 диагностирована пневмония, у 2 хронические гастриты, 5 пациентов имели кандидоз пищевода. У 4-х больных развился хореоретинит ЦМВ-этиологии. Назначение лечения оппортунистических инфекций и ВААРТ способствовало благоприятному исходу болезни. Вместе с тем у больных были хориоретиниты и они повторно поступали в отделение. Обращает на себя внимание, что с каждым годом увеличивается число онкологических заболеваний, особенно у пациентов с низким содержанием СD4- лимфоцитов. Нами наблюдались 8 пациентов с В-клеточной лимфомой головного мозга. Пациенты (4) поступали в различные стационары с подозрением на нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга. Средний возраст больных был 32 года. Неврологический синдром возникал на 3–4-м году после инфицирования. Симптоматика в течение 2–3 дней быстро прогрессировала. Больные госпитализировались в тяжёлом состоянии. В неврологическом статусе у одного больного выявлен выраженный тетрапарез, у двух — выраженный гемипарез. При МРТ исследовании у всех больных обнаружено очаговое поражение головного мозга, у двух односторонний объёмный процесс со смещением срединных структур. Иммунодефицит у одного больного был умеренным, но затем прогрессивно снижался, у двух с выраженным снижением: CD4 ниже 100 клеток, коэффициент соотношения CD4/CD8 ниже 0,5. Вирусная нагрузка в крови выше 1 000 000 000 копий ДНК вируса. Своевременно назначенная АРВТ значительно снизила содержание вируса в крови, но не повлияла на содержание CD4- лимфоцитов. Один пациент после установления диагноза по настоятельной просьбе был выписан и дальнейшая судьба его неизвестна. 4 других пациента продолжали принимать АРВТ. Отрицательной динамики в отношении неврологической патологии в настоящее время не выявлено. Двое больных с саркомой Капоши после назначения АРВТ были выписаны из отделения, их лечение было продолжено амбулаторно. Мы наблюдали церебральный токсоплазмоз у 16 больных из обследуемой группы. Токсоплазмоз головного мозга составляет 33,4% от всех вторичных поражений ЦНС, что чаще, чем по данным литературы (28,5%) (Ермак Т.Н., 2001). Средний возраст пациентов 28,5 лет (25–36 лет), среди них было 13 мужчин и 3 женщины. 4 больных перенесли в прошлом туберкулез легких, 3 — очаговую пневмонию, у 9 выявлена гепатомегалия на фоне хронического гепатита. У 4 пациентов в анамнезе диагностировался токсоплазмозный хореоретинит со специфической картиной заболевания. Вирусная нагрузка в крови была высокой и значительно превышала уровень 100 000 копий РНК вируса, в 3 случаях их количество достигало более 1 000 000 копий, свидетельствующей о высокой активности ВИЧ-инфекции. Этому соответствовали данные иммунограмы. У 11 человек содержание CD4 клеток было менее 200, у 5 выявлено крайне низкое содержание СD4- лимфоцитов (менее 10). У 1 пациента количество СD4- лимфоцитов составляло 300 в 1 мкл. Проведение этиотропной терапии и последовательное назначение АРВТ способствовали благоприятному исходу болезни. Однако у 7 больных отмечены обострения различных заболеваний, и они повторно поступали в стационар с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Криптококковый менингоэнцефалит выявлен у 11 пациентов, находившихся на стационарном лечении из данной группы больных. Среди них были 2 женщины и 9 мужчин в возрасте от 25 до 46 лет. При госпитализации основные жалобы больных обусловлены интоксикацией, общемозговой симптоматикой, прогрессированием ВИЧ-инфекции. У 2 пациентов выявлена пневмония, у 5 кандидозный эзофагит. У 6 больных была обнаружена умеренная гепатомегалия, у всех пациентов диагностирован хронический гепатит С, а также В+С. Первыми неврологическими жалобами, на которые больные обращали внимание, были выраженная общая слабость, нарастающая по интенсивности головная боль на фоне повышения температуры до 38–39 ° С в течение нескольких недель. В процессе исследования было установлено, что в данной группе пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии, при запоздалой диагностике менингоэнцефалита, а 3 были переведены из других стационаров. Состояние всех пациентов было оценено по шкале Карновского в 30–20%. Некоторые из них нуждались в реанимационных мероприятиях, вследствие чего необходимо наличие палат интенсивной терапии или ОРИТов. Благодаря действиям мультидисциплинарной команды был быстро поставлен диагноз и начато своевременное лечение. Это были самые тяжелые пациенты, так как не всегда было возможно быстро поставить правильный диагноз из-за их не транспортабельности. Не предоставлялось возможным провести им своевременное дополнительное обследование (КТ, МРТ головного мозга и некоторые другие обследования). У большинства больных отмечалась неврологическая симптоматика, обострения болезни с повторными поступлениями в отделение. Из 106 пациентов данной группы АРВТ получали 72 (68,0%). Смена терапии была проведена у 8 (7,5%) больных в связи с резистентностью и побочными эффектами антиретровирусной терапии. Высокоактивная противовирусная терапия назначалась с учетом наличия анемии, тяжести хронического вирусного гепатита, психического состояния пациента, а также после консультации психолога, нарколога. В этой группе отказывались от лечения в сравнении с 1-й группой достоверно реже (в 1 группе 42,8% против 26,4% р<0,05). Учитывая всю сложность самого заболевания, сопутствующей патологии, а также то, что большинство наших пациентов являются маргинальной группой населения, мы разработали медицинские показания к госпитализации в наше отделение. - Больные с тяжелыми рецидивирующими и осложненными оппортунистическими инфекциями, выявленные на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. - Пациенты, которые используют психоактивные вещества с наличием тяжелых вторичных и оппортунистических инфекций, приводящие к невозможности пребывания в семье. - Хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии (стадия декомпенсации). - СМВ-инфекция с нарушением зрения. - Больные со стойкими нарушениями опорно-двигательной системы любого генеза. - Онкологические заболевания - Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать антиретровирусную терапию вследствие тяжести своего состояния. - Длительный стойкий болевой синдром. - Другие клинические состояния, приводящие к стойкому снижению или утрате физических или психических функций и требующие постоянного интенсивного ухода за больным. В свете современных требований большое внимание отводится первичному звену медицинской помощи, ранней диагностике и самое главное, профилактике заболеваний и осложнений, которые невозможны без активного использования обученного сестринского персонала, их знаний и умений по уходу за пациентами, по выполнению технологий и манипуляций, работе с родственниками и самими пациентами по обучению навыкам выполнения простейших манипуляций, грамотному оказанию неотложной доврачебной помощи и т.п. В осуществлении полноценного ухода за больным на терминальной стадии ВИЧ-инфекции велика роль профессиональной подготовки медицинской сестры для выполнения как собственно медицинских манипуляций, так и работы с родственниками, разъяснение правила общения с больным, порядка выполнения ряда лечебных процедур, необходимость соблюдения противоэпидемических мероприятий; показ и обучение основным элементам общего ухода. Учитывая трудности диагностики развивающихся одновременно или последовательно заболеваний различной инфекционной природы у больных с иммунодефицитом, следует также придерживаться определенного алгоритма многократного обследования больных, назначения адекватной этиотропной терапии оппортунистических болезней, которое должно сопровождаться своевременным присоединением АРВТ, что повышает частоту выздоровления больных. Хотя паллиативная медицина обращена к проблемам терминального больного, само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Паллиативная помощь может осуществляться дома, в больнице, однако в любых условиях должна быть создана «домашняя атмосфера» (Виноградова Е.Н., 2004 г.) Учитывая, что наши пациенты – асоциальная группа, которой необходима не только лечебная, но и психологическая, юридическая, социальная помощь, а также принимая во внимание, что некоторые больные не могут самостоятельно принимать АРВТ, и таких пациентов из года в год становится все больше встают новые задачи такие, как создание Центра отделений и палат паллиативной медицины с учетом потребностей и нужд больных с ВИЧ-инфекцией. Необходимо, чтобы эти структуры были обеспечены круглосуточной лабораторной, дежурной службой, специально подготовленным персоналом для своевременного оказания помощи и диагностики тяжелых заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией. ВЫВОДЫ
^
^
15. Леонова О.Н. Отделение паллиативной медицины и хоспис для ВИЧ-инфицированных людей / О.Н.Леонова, Н.В.Фоменкова, Н.Л.Смирнова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— СПб., 2009.— Т. 1, № 1.— С. 89–93. 16. Леонова О.Н. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины / О.Н.Леонова, В.В.Рассохин, А.Г.Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— 2009.— Т.1, № 2.— С. 63. Список использованных сокращений АлТ — аланинаминотрасфераза Ag — антиген АРВТ– HAART–(highly active antiretrovial therapy) — высокоактивная антиретровирусная терапия ВГА — вирусный гепатит А ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С ВГD — вирусный гепатит Д ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВПГ — вирус простого герпеса ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ИБ — иммуноблотинг ИФА — иммуноферментный анализ КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография НвsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В НСV — вирус гепатита С ПЦП — пневмоцистная пневмония ПЦР — полимеразная цепная реакция СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита СD4+ — лимфоциты-хелперы СМЖ — спинномозговая жидкость ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям