Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
|
|
Скачать 245.87 Kb.
|
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии II курс стоматологический факультет Тема: «Опухоли. Общее учение об опухолях. Эпителиальные опухоли». 1. Цель занятия. Изучить вопросы этиологии, патогенеза, морфологии опухолей; морфологические особенности доброкачественных и злокачественных опухолей. 2. Требования к уровню студента по освоению дисциплины - патологическая анатомия. Студент должен знать: 1. Определение опухоли. 2. Основные теории опухолевого роста. 3. Виды опухолевого роста. 4. Понятие о различных видах опухолевого атипизма. 5. Понятие о доброкачественных и злокачественных опухолях, рецидивах, метастазировании. 6. Классификация эпителиальных опухолей. 7. Морфологическая характеристика основных доброкачественных и злокачественных опухолей из эпителия. 8. Особенности метастазирования злокачественных опухолей из эпителия. ^ Опухоль (новообразование, тумор, неоплазма, бластома) — это патологический процесс или субстрат, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. ^ Выделяют 4 группы важнейших факторов риска, способствующих возникновению новообразований как доброкачественных, так и (особенно) злокачественных. 1. Старение. По мере старения может увеличиваться количество невусов ("родимых пятен"), иногда возникают базально-клеточные папилломы кожи ("старческие бородавки"). Люди старше 55 лет вступают в тот период жизни, когда с каждым годом прогрессивно повышается возможность появления злокачественной опухоли. Больше всего случаев смерти от злокачественных новообразований отмечают в возрастном интервале от 55 до 74 лет. ^ Главный принцип обозначения опухолей: в качестве корня слова используется название ткани, реже органа (или его части), к которому добавляется суффикс "ома". Примеры: липома, фиброма, ангиома, гепатома, менингиома. Важнейшие исключения из этого принципа: карцинома — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани, саркома — злокачественная опухоль из неэпителиальной ткани (канцер — понятие, суммарно обозначающее злокачественную опухоль вообще), лейкозы — злокачественные опухоли кроветворной системы, лимфомы — злокачественные опухоли иммунной системы. Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные. ^ • растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани; • как правило, четко ограничены и могут иметь фиброзную капсулу; • в полых и трубчатых органах характеризуются экзофитным типом роста (растут в просвет); • почти всегда растут медленно; • не дают метастазов; • обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток опухолевой паренхимы; • характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы. ^ • обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением; • в полых и трубчатых органах характеризуются эндофитным типом роста (растут в толщу стенки органа); • почти всегда растут быстро; • часто дают метастазы; • обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отличиями этих клеток от нормальных аналогов и отличиями между собой по расположению, величине, форме и степени окраски); • часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза. Весьма важными в клиническом и прогностическом отношении являются гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы, а также классификация по стадии инвазии. По уровню гистологической дифференцировки выделяют: • высокодифференцированные опухоли (степень G,) обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня; • умереннодифференцированные опухоли (степень G2). Указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше; • низкодифференцированные опухоли (степень G3). Признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях. Для обозначения стадий инвазии чаще всего пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения опухоли и получившей название системы TNM. Буквой Т (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (nodes) — вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов, буквой М (metastases) — наличие дистантных гематогенных метастазов. Индексация символа Т, означающая ту или иную стадию (уровень) внутриорганной инвазии первичного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для разных органов. Однако укажем на некоторые общие принципы: • ТХ — опухоль не обнаруживается; • ТО — инвазивного процесса нет, но может быть доброкачественная опухоль; • TIS — внутриэпителиальная форма рака — карциномы in situ (рака "на месте"), возникающего в толще эпителия без прорастания через базальную мембрану, т. е. без главного признака злокачественности — инвазии; • Т1 — опухолевая инвазия в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя трубчатых и полых органов; • Т2—3 — инвазия в/через мышечные слои; • Т4 — прорастание сквозь стенку органа. ^ • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; • N1, N2 или N3 — один, два или три лимфогенных метастаза (или же: поражены первый, второй или третий уровни регионарных коллекторов); • МО — нет гематогенных метастазов; • М1(печ) или М2(лег) — один метастаз в печени или два в легких, а М1(печ),2(лег) — один метастаз в печени и два в легких одновременно. ^ При характеристике эпителиальных опухолей выделяют два групповых признака: наличие в большинстве опухолей четкой границы между комплексами (пластами) паренхимы и стромой; возможность озлокачествления (малигнизации) многих доброкачественных эпителиальных опухолей. ^ Папилломы, развивающиеся из покровного эпителия, возникают на коже, в выстилке мочевых и дыхательных путей, полости рта, пищевода, влагалища. Макроскопически они представляют собой ворсинчатую или сосочковую, обычно подвижную опухоль, растущую на широком основании или тонкой ножке. Микроскопически для папиллом характерна триада признаков, отражающих тканевый атипизм: — сосочковое строение (в каждом сосочке имеется стромальный фиброваскулярный стержень, покрытый опухолевой паренхимой, т. е. гиперплазированным эпителием); — избыточная функция эпителия ворсин (например, гиперкератоз в папилломах кожи); — погружной экспансивный рост эпителия в основании опухоли (например, акантоз в папилломах кожи). Аденомы развиваются из железистого эпителия и возникают в тех трубчатых и полых органах, слизистая оболочка которых содержит множество мелких желез, а также в органах, паренхима которых целиком построена из эпителия (печень, почки, различные железистые органы). В зависимости от конфигурации и размеров концевых железистых трубок, составляющих паренхиму новообразования и подверженных тканевому атипизму, различают трабекулярную, тубулярную, альвеолярную, кистозную (цистаденому) аденомы. При локализации и экзофитном росте, например в толстой кишке, такие опухоли называют железистыми полипами. В некоторых органах, например в молочной железе, встречаются варианты аденом с хорошо развитой стромой — фиброаденомы. Макроскопически трабекулярная, тубулярная и альвеолярная аденомы представляют собой хорошо ограниченные, округлые узлы умеренной плотности. На разрезе альвеолярная аденома нередко имеет мелкоячеистую структуру; цистаденома — тонкостенная киста, которая часто бывает заполнена полупрозрачной жидкостью и может иметь сосочки на внутренней поверхности (сосочковая цистаденома). Железистый полип пищеварительной трубки имеет вид экзофитной пальцевидной или ворсинчатой опухоли, растущей на ножке либо широком основании, а фиброаденома — плотный, округлый, подвижный, хорошо ограниченный узел, серовато-белого цвета на разрезе. Микроскопически при трабекулярной, тубулярной и альвеолярной аденомах паренхима опухоли представлена сильно измененными железистыми структурами, принимающими вид соответственно трабекул, вытянутых трубок и мелких мешочков. Цистаденома имеет одну или несколько кистозно растянутых концевых желез, в просвет которых вдаются эпителиальные сосочки. Железистый (аденоматозный) полип ворсинчатого строения отличается от папилломы и тем, что ворсины "одеты" эпителием железистого типа (часто с бокаловидными клетками), а также наличием в стромальных стержнях ворсин многочисленных железистых комплексов. В фиброаденоме строма значительно преобладает над железистой паренхимой, формирующей различные по форме структуры. В паренхиме папиллом и аденом, как и в эпителии, не пораженном опухолью, могут обнаруживаться участки дисплазии. Это варьирующие по степени выраженности внутриэпителиальные нарушения дифференцировки, не достигающие уровня озлокачествления (малигнизации). При слабовыраженной дисплазии эпителиальные клетки начинают терять свою нормальную ориентацию в архитектонике покровного или железистого комплекса. Намечаются признаки клеточного атипизма и полиморфизма, часто бывает гиперплазия этих клеток. В многослойных эпителиях все эти процессы начинаются в ба-зальных отделах и сопровождаются исчезновением границы между указанными отделами и промежуточной зоной. В однослойных эпителиях желез, например в слизистой оболочке пищеварительного тракта, часто имеются элонгация (удлинение) ядер клеток и очаговая гиперплазия последних, приводящая к многорядно-многослойному строению эпителия в таких очагах. При сильно выраженной дисплазии отмеченные изменения выражены больше и могут приближаться к уровню карциномы in situ. Многослойный эпителий может терять зональное строение и приобретать "анархию архитектоники". Клетки, типичные для базального слоя, встречаются в более поверхностных слоях эпителия. Фигуры митозов отмечаются в промежуточных и даже поверхностных слоях. В железистых структурах аденом по мере прогрессирования дисплазии происходит разрастание желез, в которых наряду с увеличивающимся клеточным атипизмом и полиморфизмом прогрессирует стратификация, т. е. превращение эпителия в многорядно-многослойный пласт. ^ Существуют различные классификации и системы обозначения карцином: • по (органному) типу эпителия, из которого они возникают (почечно-клеточный рак, гепатоцеллюлярный рак, переходно-клеточный рак); • по типу дифферона, давшего начало опухолевой паренхиме (В- или С-клеточная карцинома щитовидной железы; G- или D-клеточный рак поджелудочной железы); • по гистологическому строению и степени развития паренхимы, независимо от тканевого источника. Чаще всего используется последний принцип. При этом различают плоскоклеточный рак, аденокарциному, солидный рак, скирр и анапластическую карциному. Плоскоклеточный рак развивается в органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (влагалищная порция шейки матки, кожа, пищевод и др.); возможна метаплазия (бронхи, мочевой пузырь). Микроскопически при высокой степени дифференцировки (эпидермоидный рак) в пластах раковой паренхимы клеточный атипизм и полиморфизм выражены незначительно. Во многих из них прослеживается определенная зональность строения, напоминающая базальный, шиповатый и зернистый слои эпидермиса. В центре некоторых раковых пластов встречаются гомогенные и/или слоистые эозинофильные массы кератогиалина ("жемчужины"). При низкой степени дифференцировки уровень клеточного атипизма и полиморфизма высок, зональное строение раковых пластов почти не встречается, мелкие "жемчужины" чаще отсутствуют. Аденокарцинома (железистый рак) возникает в органах, в которых в норме есть железистый эпителий (предстательная железа, толстая кишка, желудок, молочная железа и др.); возможна метаплазия (органы мочевыводящего тракта). Микроскопически при высокой степени дифференцировки раковый эпителий формирует инвазивные железистые структуры, в которых многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги (например, каемчатые энтероциты, бокаловидные клетки в аденокарциноме толстой кишки). В просвете таких железистых структур может находиться соответствующий секрет. При низкой степени дифференцировки железистые комплексы могут выглядеть по-разному. Если секреция слизи в них не выражена, то обычно увеличиваются не размеры, а число этих комплексов. Уровень клеточного атипизма и полиморфизма эпителиоцитов высок. В других случаях железистые структуры могут значительно расширяться и переполняться слизью ("озера слизи"). Такую форму называют слизистым, или коллоидным, раком. Нередко по соседству с "озерами слизи" встречаются перстневидные клетки, заполненные вакуолями слизи, с ядром, оттесненным к плазмолемме. Есть вариант низко-дифференцированной аденокарциномы, в которой "озера слизи" отсутствуют, но указанных клеток много. Его называют перстневидно-клеточным раком. Умеренно- и низкодифференцированные карциномы различных локализаций могут обладать паренхимой, которая не имеет четкого направления дифференцировки в сторону плоскоклеточного рака или аденокарциномы. Такая раковая паренхима может представлять собой пласты злокачественного эпителия с выраженным атипизмом и полиморфизмом клеток без каких-либо их зонального расположения и просвета в центре пласта. Такие формы нередко обозначают по соотношению площадей, занимаемых паренхимой и стромой. Если в опухолевом узле много массивных пластов паренхимы, а стромы относительно мало, то это медуллярный, солидный или мягкий рак. Если же преобладает строма, то это скирр, твердый или фиброзный рак. Самая низкая степень гистологической дифференцировки в карциномах — анаплазия — выражается в утрате раковым эпителием способности формировать какой-либо пласт или комплекс. При этом клетки анапластического рака с максимально выраженными атипизмом и полиморфизмом растут беспорядочно или мелкими группами. Их эпителиальное происхождение приходится часто определять с помощью дополнительных окрасок на мутсополисахариды и другие субстанции. В покровном и железистом эпителиях многих органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем содержатся диффузно рассеянные нейроэндокринные клетки (апудоци-ты). В их цитоплазме специализированные гранулы вырабатывают тот или иной биогенный амин либо полипептидный гормональный продукт. Опухолевая трансформация может затрагивать апудоциты, не поражая при этом соседние эпителиоциты. Развиваются карциноиды, паренхима которых формирует четко ограниченные трабекулярные или солидные комплексы, похожие на пласты солидного рака. Карциноиды могут продуцировать большое количество какого-либо гормона, например серотонина (карциноидный синдром). Чаще всего такие опухоли развиваются в аппендиксе, желудке и легком. Обычно они доброкачественные, но иногда возникает и малигнизация. ^ 4. Группа опухолей: Признаки: а) только тканевой атипизм, 1) доброкачественные, б) признаки клеточного атипизма в) экспансивный рост, 2) злокачественные г) метастазирование. Ответы: 1,2. Выбрать один правильный ответ 5. Особенность метастазирования хориокарциномы: а) раннее лимфогенное, б) позднее лимфогенное, в) раннее гематогенное, г) позднее гематогенное, д) раннее смешанное. Выбрать один правильный ответ 6. Злокачественная опухоль средней трети пищевода: а) аденома, б) аденокарцинома, в) плоскоклеточный рак, г) карциноид, д) липома. Выбрать один правильный ответ 1. Раковые 'жемчужины"характерны для: а) медуллярного рака молочной железы, б) плоскоклеточного рака кожи, в) аденокарциномы мочевого пузыря, г) меланомы глаза, д) скирра молочной железы. Выбрать один правильный ответ 8. Нарушение пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма и нарушением гистоархитектоники без разрушения базальной мембраны: а) метаплазия, б) гиперплазия, в) дисплазия, г) анаплазия. Выбрать все правильные ответы 9. Морфологически папиллома кожи характеризуется: а) желудочными комплексами, б) сосочковым строением, в) акантозом, г) амилоидозом стромы ворсин, д) гиперплазией эпителия. Выбрать один правильный ответ 10. Дисплазия часто отмечается в: а) фиброаденоме молочной железы, б) анапластическом раке, в) карциноиде аппендикса, г) аденокарциноме бронха, д) аденоматозном полипе толстой кишки. Выбрать один правильный ответ 11. У мужчины 50 лет отмечена микрогематурия. При ультразвуковом исследовании в правой почке обнаружен очаг уплотнения. При рентгеноскопии грудной клетки в верхней доле левого легкого выявлен округлый очаг диаметром 2 см. При лобэктомии в ткани легкого имеется четко очерченный плотноватый узел, не связанный с бронхом, желтый на разрезе с темно-красными участками. При гистологическом исследовании узла обнаружен: а) карциноид бронха, б) плоскоклеточный рак бронха, в) метастаз опухоли неясной локализации, г) бронхиолоальвеолярный рак, д) метастаз почечно-клеточного рака. Выбрать все правильные ответы 12. Признаки клеточного атипизма: а) полиморфизм клеток, б) инфильтрация стромы, в) гиперхромия ядер, г) кровоизлияния, д) неправильные митозы. Выбрать один правильный ответ 13. Для скирра характерно: а) преобладание паренхимы над стромой, б) равное соотношение паренхимы и стромы, в) преобладание стромы над паренхимой. Выбрать один правильный ответ 14. Перстневидно-клеточный рак может развиться в: а) шейке матки, б) толстой кишке, в) печени, г) эпидермисе кожи, д) верхней трети пищевода. Выбрать все правильные ответы 15. Основные признаки при классификации опухолей: а) ультраструктурный, б) гистогенетический, в) биохимический, г) степень дифференцировки клеток, д) клинико-морфологический. Выбрать все правильные ответы 16. Характеристика онкогенов: а) входят в геном нормальной клетки, б) кодируют онкопротеины, в) могут входить в геном некоторых вирусов, г) играют канцеросупрессорную роль. Выбрать все правильные ответы 17. У больной 57 лет появились рецидивирующие маточные кровотечения. С диагностической целью проведено выскабливание матки. В соскобе эндометрия среди элементов крови видны железистые комплексы различной величины и формы, образованные атипичными клетками с гиперхромными ядрами с многочисленными митозами (в том числе неправильными). Выбрать верные утверждения: а) диагностирован рак тела матки (эндометрия), б) в соскобе — картина аденокарциномы, в) в соскобе — картина аденоматозной гиперплазии эндометрия, г) для лечения достаточно провести надвлагалищную ампутацию матки, д) для исключения метастазов необходимо исследовать лимфатические узлы малого таза. Выбрать один правильный ответ 18. При злокачественном новообразовании наибольшее прогностическое значение имеет: а) кровоизлияние в опухоль, б) стадия инвазии, в) выраженность инфильтрации в опухолевой строме, г) васкуляризация стромы опухоли, д) размер опухоли. Выбрать все правильные ответы 19. У мужчины 45 лет рак желудка с обширными метастазами. Выбрать верные утверждения: а) есть метастазы в селезенке, б) опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением, в) есть метастазы в перигастральные лимфатические узлы, г) характер роста опухоли — язвенно-инфильтративный, д) в анамнезе у больного хронический атрофический гастрит. Выбрать все правильные ответы 20. В карциномах пищеварительного тракта и молочной железы могут активироваться: а) c-sis, б) c-erb B1, в) c-erb B2, г) c-erb ВЗ, д) v-src. Выбрать один правильный ответ 21. Концепция Кнудсона ("два удара") получила реальное подтверждение у: а) больных карциномой молочной железы, б) лиц с почечно-клеточным раком, в) детей, пораженных ретинобластомой, г) женщин с раком шейки матки и фиброаденомой молочной железы, д) мужчин с аденокарциномой предстательной железы. Выбрать один правильный ответ 22. Сколько популяционных удвоений должны совершить потомки одной трансформированной клетки, родоначальницы новообразования, для формирования опухолевой массы 109 клеток с массой около 1 г: а) 50, б) около 80, в) 130, г) около 30, д) более 150. Выбрать все правильные ответы 23. Факторы опухолевого ангиогенеза: а) колониестимулирующий фактор, б) трансформирующие факторы роста, в) гепаринсвязывающие факторы роста фибробластов, г) ЭФР. Выбрать один правильный ответ 24. Способность опухолевых клеток прикрепляться друг к другу снижается из-за: а) нарушения регуляции экспрессии Е-кадгеринов, б) дефектов рецепторов для компонентов внеклеточного матрикса, в) неравномерности экспрессии ЭФР, г) действия протеаз клеток иммунного инфильтрата, д) недостаточности ангиогенеза. Выбрать все правильные ответы 25. Опухолесвязанные антигены: а) опухолесвязанные углеводные, б) онкофетальные, в) диффероно-специфичные, г) опухолеспецифичные, д) колоно-специфичные. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям