Справочно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов. Рецензенты
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова Судебно-медицинское и юридическое значение медицинских документов  Чита – 2007 УДК 340.6:614.251.8 Авходиев Г.И., Беломестнова О.В. Судебно-медицинское и юридическое значение медицинских документов. Справочно-методическое пособие. – Чита: РИО – ЧОВОСМ, 2007. – 32 с. Одной из обязанностей каждого врача перед государством и перед народом является оказание помощи органам правосудия. Чаще всего эта миссия осуществляется судебно-медицинскими экспертами. Последние широко используют в своей практической работе данные первичных медицинских документов (карта стационарного больного и др.). В ряде случаев эти документы являются единственными источниками судебно-медицинских доказательств. Однако весьма нередко они содержат серьезные дефекты. Это лишает возможности экспертов аргументировать свои выводы, что оказывается причинной вынужденного отказа от дачи заключения. Цель данного справочно-методического пособия – нацелить будущих врачей на необходимость составления, полноценных медицинских документов, которые содержали бы сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы. Справочно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов. Рецензенты: профессор, д.м.н. Намоконов Е.В. профессор, к.м.н. Смекалов В.П. © ВОСМ, 2007 © Авходиев Г.И., Беломестнова О.В., 2007 Оглавление Введение…………………………………………………..3 стр. Часть 1. Стандарт оформления карты стационарного больного…………………………………………………...6 стр. Часть 2. О необоснованных обвинениях и о правовой защите медицинских работников……………………36 стр. Часть 3. Судебно-медицинская экспертиза по уголовному делу о профессиональном правонарушении врача при выявленных фальсификациях данных медицинской документации…………………………………………...59 стр. Часть 4. Анализ «врачебных дел» по г. Чите и Читинской области за период 2001 по 2006 г.г…………………………………………………………65 стр. Заключение…………………………………………….. 69 стр. Список литературы.……………………………………72 стр. Введение Лечебная работа врача в условиях стационара, поликлиники неразрывно связана с необходимостью ведения медицинской документации. Это, в первую очередь, карта стационарного и амбулаторного больного. В дальнейшем мы будем использовать привычное название документа - история болезни, имея в виду и другие медицинские документы. История болезни является основным документом, составляемым на больного. Она имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение: - лечебное, так как по записям в ней выполняются диагностические и лечебные мероприятия; - научно-практическое, так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения тех или иных заболеваний, а следовательно, для разработки и проведения профилактических мероприятий. Мы остановимся на юридической важности этого документа. В переводе с латинского «документ» означает доказательство. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых является история болезни. Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о пребывании пациента в стационаре, о наличии, характере, течении и исходе заболевания. Особенно четко раскрывается юридическое значение при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления наличия и характера повреждения, травмирующего орудия или механизма его действия, тяжести вреда здоровью, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов. Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. 88 УК РФ, в которой указано: « документы являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела». История болезни может быть важным документом при судебно-медицинском исследовании трупа в тех случаях, когда после получения травмы человеку оказывалась медицинская помощь, а также когда смерть наступила от заболевания. В случаях, когда предшествующее время больной по какому-либо поводу проходил медицинское обследование и лечение, что может пролить свет на возможную причину смерти. Еще большее значение при этом имеет история болезни и другие медицинские документы при наличии жалоб на медицинский персонал. При этом необходимо установить, по поводу, какого заболевания или повреждения он лечился, какое было назначено лечение, как и когда оно проводилось, по какой причине наступила смерть. История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно-медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, срок лечения, динамику течения болезни, и ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами. В определенных условиях история болезни может приобретать еще одно правовое значение. Например, в соответствии со Ст.43. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врач может применять новые научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению средства. При этом он обязан с согласия больного и в его интересах соблюдать установленный порядок. Все это должно найти отражение в истории болезни. Это же касается и Ст.32 указанного документа, регламентирующего условия операции и все увеличивающихся сложных диагностических и лечебных манипуляций. В истории болезни должно быть записано и заверено подписью с согласия больного или, при невозможности его родителей либо близких родственников или опекунов. Исключение составляют неотложные действия, когда получит согласие невозможно, а ждать опасно, что также должно быть зафиксировано. Это тем более касается отказа больного от медицинского вмешательства (Ст.33) или оказания медицинской помощи без согласия гражданина (Ст.34). Особое значение имеют точные записи мероприятий, связанных с интенсивной терапией и реанимацией, возникающими при этом механическими повреждениями, которые при судебно-медицинской экспертизе в последующем могут быть приняты за нанесенные до поступления в стационар. К сожалению, медицинская документация нередко ведется недостаточно полно и грамотно, что отрицательно сказывается на качестве судебно-медицинских экспертиз и ведения следствия, на судебных приговорах. Поэтому судебно-медицинские эксперты, как и работники следствия, суда крайне заинтересованы в том, чтобы медицинские документы были всегда подробными и качественными, чтобы сделанные в них врачами записи создавали надежную основу для дачи судебными медиками конкретных и аргументированных заключений. Часть 1. Стандарт оформления карты стационарного больного Медицинская карта стационарного больного составляется на каждого поступившего пациента. Она должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояния больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и его назначения. Стандарт требует, чтобы все записи велись работниками четко, были хорошо читабельными. Фамилии врачей и медсестер занимающихся обследование, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д., должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы. Каждый из разделов этого документа имеет немаловажное значение для судебных медиков и следственных органов. Начнем с самого первого раздела – общие сведения о больном. Здесь обязательно указываются: - паспортные данные; - дата и час обращения в приемное отделение; - дата и час госпитализации; - дата и час выписки больного или переводе в другое ЛПУ; - дата и час смерти больного. - кем направлен; - диагноз направившего учреждения; - диагноз при поступлении; - диагноз клинический. Неточные записи о времени поступления больного в лечебное заведение могут отразиться неблагоприятно на процессе расследования, а также вызвать нежелательные последствия для врача. Например: вечером 27.09. в одну из хирургических клиник бригадой скорой медицинской помощи доставлена в тяжелом состоянии гр-ка К., 65-ти лет, в связи с ожогами II-IY степени 70 процентов поверхности тела. На следующий день пострадавшая скончалась. Изучая медицинские документы на К., судебно-медицинский эксперт обратил внимание на значительное расхождение записей о времени получения травмы, времени доставки пострадавшей в клинику и осмотра ее лечащим врачом. В истории болезни значилось, что К., доставлена в приемное отделение в 20 час. 10 мин., сразу же помещена в палату и в 20час. 30 мин. осмотрена дежурным врачом клиники, после чего начато противошоковое лечение. В анамнезе указано, что К. « в 18 часов дома получила ожоги пламенем, загорелось платье от печки». Однако в сопроводительном листе скорой помощи имелась иная запись. согласно которой К. « доставлена в клинику в 17 час. 15 мин. 27.09 по вызову, принятому в 16 час. 26 мин.». В связи с этим возникли сомнения в своевременности и правильности оказания помощи пострадавшей, т.к., если верить записям врача скорой помощи, то тяжело пострадавшая женщина в течении 3-х часов находилась в приемном отделении без врачебного осмотра и без надлежащего лечения. Поэтому поводу было назначено специальное расследование, которое установило, что все записи в истории болезни точные, лечение оказано своевременно и правильно, а записи в сопроводительном листе скорой помощи неверные. Врач скрой помощи, указывая время вызова и доставки больной, при переходе от обычного 12-часового исчисления к 24-ти часовому допустил грубую ошибку, которую не заметили в приемном отделении и в клинике. За эту ошибку врачу скорой помощи было объявлено замечание. ^ � подразделяются на основные и дополнительные, выделяются жалобы характерные для основного и сопутствующих заболеваний. При сборе жалоб врачи могут встретиться с различным обманом со стороны больного, жалобы могут быть как преувеличены, так и наоборот – скрываться, что влияет на постановку диагноза, а соответственно, в случаях противоправных действий и на тяжесть вреда здоровью. Поэтому мы решили осветить данный раздел наиболее подробно. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья: симуляция, диссимуляция, аггравация. Симуляция – воспроизведение несуществующей болезни. Симулянты чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других. Симуляция бывает умышленной и патологической. Под умышленной симуляцией понимается ложное изображение признаков болезни с корыстными целями. Патологическая симуляция характеризуется воспроизводством признаков несуществующей болезни без конкретной цели и умысла. В этом случае факт симуляции является признаком нервного или психического заболевания. Для выявления умышленной симуляции существует ряд признаков. К ним относят нестабильный анамнез заболевания. При повторных беседах врача с пациентом последний указывает различное время появления признаков болезни, а иногда и причины ее возникновения. Жалобы симулянтов зачастую стереотипны или неопределенны и непостоянны. При врачебном обследовании обращает на себя внимание отсутствие важных объективных признаков болезни (обычно трудно воспроизводимых), противоречия между жалобами и объективными признаками, «неправильное» течение болезни, имеющей четко очерченные характерные стадии. Симулянт стремится казаться более тяжелым больным, чем это обычно наблюдается при действительной, изображаемой им болезни. Настойчивость, надоедливость, стремление получить освобождение от работы, быть помещенным в стационар нередко характеризуют поведение и тактику симулянта. При проведении лечебных мероприятий они обычно жалуются на неэффективность лечения и требуют к себе повышенного внимания, не адекватного тяжести их состояния. Когда у симулянтов почему-то отпадает необходимость в продолжении обмана, такие пациенты внезапно и быстро выздоравливают. Перечисленные особенности в поведении симулянта позволяют врачу заподозрить обман. Однако до окончательного решения этого вопроса, лечащие врачи и судебно-медицинский эксперт не должны сообщать своих подозрений освидетельствуемому, т.к. такие субъекты могут прибегать к угрозам, шантажу по отношению к врачам и даже симулируют попытку к самоубийству. Такая ситуация осложняет производство судебно-медицинской экспертизы и удлиняет сроки ее проведения. Если же в результате стационарного обследования и приведения судебно-медицинской экспертизы освидетельствуемый будет признан больным, то необоснованное обвинение его в симуляции может привести к жалобе на неправильные действия врачей. Поэтому до полного окончания экспертизы врачи и члены экспертной комиссии должны вести себя так, как будто перед ними настоящий больной. Пытаясь изобразить конкретное заболевание, симулянт воспроизводит иногда не только субъективные, но и отдельные объективные симптомы. Известны такие приемы как «набивание» температуры, подмешивание в порции мочи небольшого количества крови, яичного белка, сахара и т.д. Приведем вам наиболее интересный пример: больной М., жаловался на боли в поясничной области. При осмотре его терапевтом определялся положительный симптом Пастернацкого, а при клиническом исследовании мочи в ней были найдены следы белка и свежие эритроциты. Был заподозрен нефрит. При инструментальном исследовании уролог обнаружил у «больного» свежую ранку на слизистой оболочке уретры вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала. «Больной» признался, что боль в пояснице он симулировал, а перед дачей мочи для анализа вводил в мочеиспускательный канал кусочек проволоки, которым наносил кровоточащую ранку. В связи с возможностью такого обмана при подозрении на симуляцию отбор выделений для анализов должен производиться под контролем медицинского персонала и неоднократно. Изредка в судебно- медицинской практике встречается явление, противоположное симуляции болезни, - диссимуляция, т.е. сокрытие освидетельствуемым имеющейся у него болезни. Диссимуляция – чаще всего действие умышленное, предпринимаемое с корыстными целями. Среди диссимулянтов встречаются лица, поступающие в учебные заведения, стремящиеся устроиться на работу с повышенными требованиями к состоянию здоровья. Диссимулянты иногда используют подставных лиц. Например: для сокрытия изменения в легких при рентгеновском исследовании вместо больного по сговору рентгеноскопии подвергается здоровый человек. Диссимуляция чаще всего уголовно не наказуема. Уголовной ответственности за диссимуляцию человек, может быть подвергнут в том случае, если сокрытие заболевания привело к причинению материального ущерба, расстройству здоровья или смерти людей, например при аварии на транспорте. Аггравация – преувеличение, утяжеление проявлений имеющейся болезни или травмы. Она обычно касается субъективных признаков травмы или болезни (хромота и жалобы на боль после травмы, расстройства памяти после сотрясения мозга и др.). Аггравант – всегда больной человек, поэтому аггравация не подсудна. Аггравация встречается чаще с симуляцией. Субъекты, утяжеляющие признаки имеющейся болезни, преследуют обычно конкретные, корыстные цели, например, дольше пробыть на стационарном или амбулаторном лечении. Аггравацией считают также поддержание или ухудшение болезни, вызванное сознательным невыполнением лечебных мероприятий. Юридическое значение анамнестической части. В этом разделе должно быть указано, где, когда, что произошло, при каких обстоятельствах, в какой обстановке. При этом приходиться считаться с тем, что врач – не следователь, он не может подробно записать в историю болезни все обстоятельства происшествия, как в протоколе допроса. Помимо этого, и не каждый больной всё рассказывает врачу. Некоторые же больные умышленно преподносят ложную версию, например, при симуляции, членовредительстве. Женщины иногда скрывают факт производства криминального аборта. В некоторых случаях пострадавшие доставляются в лечебное учреждение в бессознательном состоянии, и опросить их не представляется возможным. Тем не менее, во всех случаях со слов больного, сопровождающих его лиц, хотя бы кратко, анамнез должен быть записан. А спустя некоторое время, когда состояние больного улучшится, анамнез может быть дополнен теми важными деталями, о которых больной сообщит. Ответ на этот вопрос могут дать записи в истории болезни и в сопроводительном листе скорой помощи. В последнем, должном быть указанно, где взят больной, а в истории болезни – откуда и каким образом он доставлен в лечебное учреждение. Отсутствие таких записей может значительно затруднить расследование происшествия. Например, в одну из детских больниц поступил бессознательном состоянии неизвестный мальчик, на вид около 12 лет, который через несколько часов скончался. При судебно-медицинском исследовании его трупа установлено, что причиной смерти явилось проникающее колотое ранение черепа с повреждением обоих полушарий мозга и кровоизлиянием в мозговые желудочки. Для обнаружения виновного в смерти надо было выяснить, откуда и каким образом он был доставлен в больницу. Однако в истории болезни значилось только, что он доставлен «попутной автомашиной с улицы». Какая это была автомашина, номер её, фамилия шофёра, на какой улице он взял мальчика, что с ним случилось – ничего этого в истории не указано, и никто из дежурного персонала приёмного отделения больницы не поинтересовался этими сведениями. Сотрудникам уголовного розыска пришлось потратить несколько дней, чтобы установить личность мальчика и выяснить обстоятельство происшествия. Оказалось, что мальчик жил в пригородном посёлке, а не в городе и был ранен металлическим прутом во время игры в войну со своими сверстниками. Проезжавший на грузовой машине шофер погрузил его в кузов машины и привез в больницу. В лечебной практике нередки случаи, как явной недооценки, так и неоправданной переоценки анамнеза. Достаточно часто встречаются случаи гипердиагностики сотрясения головного мозга. Диагноз сотрясения головного мозга представляет интерес для судебных медиков в связи с необходимостью установления степени тяжести повреждения при этом состоянии, всегда являющемся следствием травматического воздействия. Освидетельствование с этой целью потерпевших в одних случаях в стационаре лечебного учреждения, в других – в амбулаторной обстановке. И в том и в другом случаях освидетельствование производится не сразу после травмы, когда наиболее четко проявляются симптомы этого состояния, а спустя несколько дней или даже недель. Совершенно очевидно, что такая экспертиза не может быть произведена без привлечения медицинских документов, в первую очередь, истории болезни. В клинической медицине диагноз сотрясения мозга встречается весьма часто. В одних случаях он подкрепляется соответствующими записями в медицинских документах о проявлениях у пострадавшего объективных симптомов этого состояния. Однако в значительном их числе никаких объективных симптомов, подтверждающих, этот диагноз не приводится. Он ставится только на основании рассказа и жалоб потерпевшего. Одним из наиболее ярких симптомов сотрясения мозга является потеря сознания. Врачи-лечебники устанавливают, была ли она, прямым вопросом, адресованным потерпевшему. На этот прямой вопрос они почти во всех случаях получают утвердительный ответ, который и ложится в основу этого диагноза. Однако в беседе с пострадавшим судебно-медицинского эксперта он подробно и последовательно рассказывает о том, что и где с ним произошло, когда и при каких обстоятельствах, что было после этого до самого момента обращения к врачу или его госпитализации. Становится очевидным факт, что потери сознания не было. Здесь важно расспросить больного умело, подойти к собиранию анамнеза так, как это принято в подобных случаях в судебно-медицинской практике. Если не было потери сознания, и отсутствуют другие объективные доказательства сотрясения мозга, нет оснований ставить этот диагноз. Для подтверждения диагноза сотрясения мозга в связи с проведением экспертизы была затребована из одной больницы история болезни. В этом документе указано: «…. Была кратковременная потеря сознания.» А далее написано: «… О случившемся помнит и сам все рассказал ..» Эта последняя фраза исключает предшествовавшую запись. Тем не менее, в истории болезни фигурировал диагноз сотрясения головного мозга. Что свидетельствует о явной гипердиагностике. Некоторые из них подчеркивают, что лечащие врачи для подтверждения этого диагноза не всегда применяют весь арсенал доступных им средств, даже в условиях стационара не используют зачастую консультации невропатолога, окулиста. А ведь их записи в истории болезни в каждом случае вносили бы ясность в вопрос, было или нет сотрясение головного мозга. Сомнение вызывает этот диагноз также в случаях, когда пострадавший пребывал в стационаре не более 2-4 дней после травмы, да еще выписался в удовлетворительном или даже в хорошем состоянии. Диагноз сотрясения головного мозга мало чему обязывает врача-хирурга, лечебника. Видимо, поэтому он так часто фигурирует на заглавных листах историй болезней – «для страховки». Совсем другое дело – этот диагноз в судебно-медицинской практике. Без наличия соответствующих симптомов, характеризующих это состояние, судебно-медицинский эксперт не имеет права ставить подобный диагноз в своем заключении, ибо это всегда влечет за собой необходимость установления определенной степени тяжести причиненного вреда здоровью (по этому диагнозу). Хотя эта сторона вопроса непосредственно не касается врачей-лечебников, было бы и для них весьма полезно в соответствующих случаях помнить о судебно-медицинском и юридическом значении этого диагноза, проявлять в этой части «судебно-медицинскую настороженность». Этот диагноз должен фигурировать в медицинских документах только в тех случаях, когда имеется подтверждение его объективной симптоматикой. ^ Исключительно важное значение имеет анамнез при пессимистическом прогнозе, когда врач оказывается или может оказаться «последним собеседником пострадавшего». Каждое слово, сказанное умирающим потерпевшим, в ряде случаев играет решающую роль для эффективного ведения следствия. Нагляден и поучителен в этом отношении случай, следующий пример: Будучи в прокуратуре дежурным следователем, поздно вечером он получил сообщение, что около часа тому назад, в один из дворов на окраине города зашли два неизвестных человека, один из которых в присутствии случайных свидетелей произвел выстрел в другого и ушел. Потерпевший в тяжелом состоянии, без сознания, отправлен в больницу. Никаких документов при нем не было. Врачи сообщили, что потерпевший находится в бессознательном состоянии, безнадежен. Однако на несколько минут он все же пришел в сознание и назвал свою фамилию, имя и отчество, а также сообщил, что он шофер совхоза, находящегося в 60 км от данного города. Кроме того, он сказал, что не знает человека, который произвел в него выстрел, но встретился с ним у Кати. После этого потерпевший вновь потерял сознание и вскоре скончался. Однако и сообщенных сведений оказалось достаточно, чтобы в течение суток установить личность убийцы и задержать, обезвредить его. О таких случаях врач должен сообщать следователю, а если для этого уже нет времени, по возможности самому коротко, но целенаправленно опросить больного (пострадавшего). Единой схемы такого опроса нет. Но, работникам следствия всегда важно знать фамилию, имя и отчество, место жительства пострадавшего, время, место и особенности происше6ствия, личность преступника. Такие сведения почти всегда можно попытаться получить без вреда здоровью пострадавшего, но с несомненной пользой для следствия, для общества. Следующими очень важными для органов расследования являются сведения в истории болезни об орудии (оружии, предмете), которым причинены повреждения пострадавшему. Орудие преступления в каждом случае должно быть обязательно найдено, приобщено к делу и подвергнуто специальному исследованию. Первые сведения об орудии органы расследования нередко получают именно из истории болезни. Уже при поступлении больного, при сборе анамнеза, при объективном обсследовании пострадавшего, при оказании ему хирургической помощи в той или иной степени выясняются сведения об орудии, причинившем повреждения, а также о механизме возникновения этих повреждений. Эти сведения отражаются в диагнозе, составляя его своеобразную этиологическую часть. Диагноз, как правило, незамедлительно сообщается органам расследования для принятия необходимых оперативно-розыскных мер. Так, если у пострадавшего диагностировано колото-резаная рана, то оперативный работник милиции или следователь будут искать колюще-режущее орудие, например, нож, а если в диагнозе указано огнестрельное ранение, то внимание этих работников будет направлено на обнаружение огнестрельного, а никакого иного оружия. Диагноз же «ушибленная рана» всегда ассоциируется с действием тупого твёрдого предмета. К сожалению, в диагнозах встречаются ошибочные указания на орудие и механизм возникновения повреждений. Ушибленные раны иногда диагностируются как рубленные или резанные, и наоборот, колотые раны принимают за пулевые, а пулевые – за колотые и т.д. Такие ошибки могут вызвать очень серьёзные в юридическом отношение последствия. Вместе с тем им нужно помнить и о том, что плохо собранный анамнез может обусловить неправильный или неполноценный диагноз. В случае же возникновения «врачебного дела» это может быть как небрежность в работе лечащего врача. Ложная версия больного о происхождении травмы или заболевания, достаточно подробно записанная в истории болезни, при расследовании «врачебного дела» может быть принята во внимание, как одна из причин, обусловивших неправильный диагноз и неправильное лечение. Эта же версия будет учтена при характеристике личности и действий больного, оказавшегося правонарушителем. Наряду с этим, поскольку в некоторых случаях анамнез может быть весьма далёк от истины, нельзя строить диагноз только на анамнезе, без подтверждения его объективными сведениями. Наиболее важным разделом в истории болезни являются объективные исследования больного. Они являются основой составления судебно-медицинского заключения. В этом разделе должны описываться все органы и системы человеческого организма. В зависимости оттого, что обнаружено у больного, какие симптомы или повреждения, вытекают в диагноз, и лечебные мероприятия. Многие пострадавшие подвергаются хирургическим методам лечения. При этом внешний вид и характер повреждений существенно изменятся. Такое же влияние оказывают различные осложнения ран и процессы их заживления. Все это может в значительной степени затруднять разрешение тех вопросов, которые органы расследования ставят перед судебно-медицинской экспертизой. Судебно-медицинский эксперт проводит экспертизу потерпевших, как правило, спустя несколько дней, а иногда недель или даже месяцев после причинения травмы. Естественно, что обнаруживает у освидетельствуемого совсем иную картину повреждений и общего состояния здоровья по сравнения с тем, что видел лечащий врач. При поздних освидетельствованиях эксперт выявляет лишь рубцы, а иногда вообще никаких следов травмы уже не обнаруживает. В таких случаях ему может помочь только история болезни и, прежде всего, подробно записанные в ней данные объективного исследования больного. Проанализировав ряд медицинских карт, мы обнаружили, что повреждения описываются в не достаточно полном объеме, что осложняет проведение экспертизы. Достаточно часто вместо приведения признаков, которые обосновывали бы диагноз, встречается, например: «на голове ушибленная рана», «рубленая рана голени» и др. В связи с этим данному разделу мы решили уделить особое внимание. Схема описания повреждений. 1. Точная локализация с указанием анатомической области, расстояние от опознавательных точек. 2. Форма повреждения, наличие дефекта и разрывов, число лучей разрывов. 3. Размеры и цвет повреждения. 4. Наличие дефекта ткани. 5. Форма и размеры дефекта ткани. 6. Края повреждения (ровные, лоскутные, с разрывами, осадненные, размозженные, наличие загрязнений). 7. Концы повреждения (виде острых углов, закругленные, «П» и «М»-образные). 8. Стенки повреждения (гладкие, кровоподтечные, размозженные, наличие загрязнений и прочие). 9. Дно повреждения (ровное, кровоподтечное, размозженное, наличие костных осколков, инородных частиц, загрязнения и прочие). 10. Наличие соединительно-тканных перемычек между стенками повреждения особенно в области дна и концов. 11. Состояние подлежащих тканей (кровоизлияния: формы, размеры). 12. Состояние кожи вокруг повреждения: ссадины, кровоподтеки и другие повреждения (форма, размеры, четкость краев), наличие загрязнений. Повреждения острыми, тупыми предметами и огнестрельным оружием. Ушибленные раны имеют неровные, размозженные и кровоподтечные края, размозженное дно, а концы их никогда не бывают такими остроугольными, как у резаных. Они могут походить на раны, причиненные острым орудием лишь тогда, когда близко к коже подлежит кость, например, на голове. В таких случаях при ударе ребром граненного тупого предмета образуются линейные раны, напоминающие резаные или рубленые. Отличием таких ран, причиненных ребром тупого предмета, является наличие у их концов между краями соединительнотканных перемычек. В стенках кожной раны бывают хорошо видны выступающие в ее просвет размозженные луковицы волос; стенки и края, как правило, кровоподтечные, иногда по краям имеется узкая полоска осаднения. Аналогичные раны могут возникать и от ударов плоскими тупыми предметами в те области тела, где близко к коже прилежат костные ребристые выступы (края глазных орбит, передняя поверхность голени). Показателем резаных ран служат ровные края и остроугольные концы, иногда с поверхностным надрезом кожи у одного или у обоих концов. При нанесении повреждений остро-рубящим орудием к ранению кожи и других мягких тканей присоединяется наличие повреждений в виде разрубов или насечек на костях. При отсутствии последних, как правило, исключается действие остро-рубящего орудия, и раны квалифицируются как резаные. Колотая рана обычно имеет небольшие размеры на коже, щелевидную форму, значительную глубину проникновения. Края ее довольно ровные, однако иногда у края может быть осаднение кожи. При применении граненого колющего орудия с ребрами последние могут вызывать надрезы, и тогда на коже возникают раны звездчатой формы с количеством лучей, соответствующим числу ребер клинка. Основные признаки колото-резаной раны: ее небольшие размеры на коже и значительная глубина проникновения. Края кожной раны ровные, концы могут быть оба остроугольные (при двусторонне заточенном клинке орудия) или один конец остроугольный, а второй закругленный, П - образный (при односторонней заточке клинка). Если хотя бы эти основные особенности фиксировались при описаниях повреждений у раненых, не было бы таких грубых ошибок в диагностике характера оружия ( орудий, предметов). Неполнота первоначального описания ран лишает эксперта возможности судить о характере орудия, причинившего ранение; часто в историях болезней отсутствуют указания о поперечных размерах и глубине раны, о свойствах ее краев и дна, в результате чего трудно решить вопрос, каким орудием она нанесена – режущим или колющим. Нередко небольшие раны (0,5х0,2 см) с глубоким раневым каналом характеризуются как резаные, а раны длиной 4-5 см – как колотые. Иногда в клиническом диагнозе вообще не указывается характер раны ( колотая или резаная), а лишь отмечается, что она не проникающая в грудную клетку. В ряде случаев создается впечатление, будто хирурги не видят разницы между рваными, ушибленными и резаными ранами. В одном случае рана, которая в клиническом диагнозе названа резаной, в описании обозначена рваной. 27.07. в больницу поступила гр-ка Я., получившая во время работы ранение вылетевшей из станка деталью. В истории болезни ранение описано следующим образом: «…В области гребня левой подвздошной области резаная рана длиной 5-7см, с неровными кожными краями, слегка кровоточащая. Незначительный отек в окружности раны. Диагноз: резаная рана мягких тканей в области гребня левой подвздошной кости». Данная запись с судебно-медицинской точки зрения носит противоречивый характер: с одной стороны утверждается, что рана резаная; с другой стороны, отмечается, что ее кожные края неровные, она слегка кровоточит. Для резаной же раны характерны ровные края, а кровотечение, как хорошо должно быть известно хирургам, обычно бывает обильное. Неровные края раны при незначительном кровотечении из нее типичны не для резаной, а для ушибленной раны. Одно указание на неровные края раны исключает ее происхождение от воздействия острорежущего орудия. Совершенно очевидно, что врач, сделавший эти записи, не ориентирован в простейших вопросах травматологии. 26.06. на железнодорожных путях был обнаружен, в бессознательном состоянии гр-н Л. Его доставили в больницу. Диагноз: «Травматическая ампутация бедер и резаная рана головы». Естественно, у следователя, узнавшего этот диагноз, возникла мысль о том, что Л. получил удар ножом в голову, а затем был сброшен с поезда, истина была установлена только после смерти гр-на Л., при судебно-медицинском исследовании его трупа. Рана головы не иссекалась, и это позволило установить, что она была ушибленной. Указанные дефекты, возникают наиболее часто, как прямое следствие недостатка у врачей элементарных судебно-медицинских знаний. В подтверждение этого, приведем следующий пример: В одной истории болезни было написано следующее: «…в области левого коленного сустава … рваная рана с размозжением клетчатки… На внутренней поверхности левой голени – рубленая рана и перелом большеберцовой кости… Рвано-ушибленная рана – на передней поверхности левого коленного сустава с отслойкой кожи вверх и кнаружи… На тыле правой кисти – резаная рана…». На основании такого описания повреждений, невольно возникает мысль, что, по меньшей мере, трое преступников, вооруженных ножом, топором и каким-то тупым тяжелым предметом, одновременно нанесли своей жертве три вида совершенно различных повреждений. В действительности же оказалось, что имела место производственная травма; пострадавшего ударило скатившееся со штабеля бревно. Резкое несоответствие описаний в истории болезни обстоятельствам дела вынудило судебно-медицинского эксперта, преодолев определенные трудности, добиться личного осмотра потерпевшего. При этом было установлено, что все повреждения характерны для тупой травмы, никаких затруднений для правильной диагностики они в себе не заключали. Все раны оказались ушиблено-рванными, полностью соответствующими механизму их происхождения. Для судебно-медицинской характеристики орудия травмы и механизма его действия необходимы точные данные о морфологических свойствах повреждений, полученных потерпевшим. Однако по описаниям врачей-клиницистов весьма часто невозможно установить даже вид травмы, не говоря уже о ее детальных особенностях – форме, точных размерах, локализации относительно определенных анатомических точек и продольной оси тела, состояния краев и концов, глубине и направлении каналов и т.д. Например, в историях болезней иногда фигурирует диагноз «ножевое ранение». Но, хирург вправе поставить такой диагноз лишь в исключительном случае, в частности, когда он обнаружил отломившийся клинок ножа в раневом канале. По внешнему же виду повреждения не всегда даже возможно установить, что оно является колото-резаным. Судить же о примененном оружии или орудии (нож, кинжал, бранша ножниц, осколок стекла и т.д.) наиболее часто вообще нельзя: для этого требуются специальные судебно-медицинские исследования. Поэтому выставленный в истории болезни диагноз ножевого ранения нередко приходится отвергать как ошибочный. Мы считаем необходимым, ознакомить с этими дефектами составления медицинской документации врачей-лечебников, в первую очередь, - хирургов, в целях избежания ими подобных ошибок. В силу необходимости судебно-медицинским экспертам нередко приходится при проведении экспертизы использовать данные различных справок, выписок, листков о временной нетрудоспособности. Эти документы, обычно лишены анамнеза и объективных описаний, или страдают неполнотой описания. В ряде случаев справки отражают только факт обращения за помощью, в лучшем случае – с указанием повода, например: «по поводу резаной раны кисти» или «в связи с ушибом головы». Иногда использование этих документов может быть чревато неблагоприятными последствиями, лишь безвыходность положения вынуждает экспертов все же иногда пользоваться ими. В справке из поликлиники имелась запись: « Дана гр-ну В. в том, что он 24.04. обращался в поликлинику по поводу резаной раны левой надбровной области размерами 2х1 см и гематомы верхней губы. На рану наложена асептическая повязка». Однако при расспросе потерпевшего было установлено, что удары ему были нанесены рукояткой пистолета, что в руках у нападавшего ни ножа, ни иного какого-либо острого режущего орудия не было. Эти сведения ставили под сомнение «резаный» характер раны, указанный в справке. Судебно-медицинскому эксперту пришлось снять незадолго до этого наложенную повязку, чтобы можно было самому осмотреть рану. Оказалось, что она – типичная рвано-ушибленная, с ясно выраженным осаднением краев и окружающим ее разлитым кровоподтеком. Важным в судебно-медицинском и юридическом отношении является вопрос о проникающих и непроникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, о чем упоминалось выше. Необходимо отметить, если диагноз не подтверждается объективными данными, описанными в истории болезни, результатами рентгеновского и других специальных исследований, то при оценке повреждения по тяжести судебно-медицинский эксперт оказывается в затруднительном положении. И самым нежелательным в этих случаях является то, что ошибка клинициста может повлечь за собой экспертную ошибку, а она в свою очередь, - существенно повлиять на направление и исход расследования уголовного дела, а также на приговор суда и судьбу обвиняемого. Так, Гр-ну., 28 лет, в драке было нанесено колото-резаное ранение. Машиной скорой помощи пострадавший доставлен в стационар. При поступлении состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту., хорошего наполнения и напряжения, АД 120/70 мм рт. ст. При дыхании правая половина грудной клетки несколько отстает. Локально: на наружной поверхности правой половины грудной клетки на уровне 7 ребра по передней подмышечной линии рана с ровными краями длиной 2,5см, вокруг нее на площади 5х7 см – подкожная эмфизема. При ревизии раны обнаружено, что раневой канал направлен косо вверх и кпереди (канал не рассекался, а зондировался)… Края кожной раны ушиты. При рентгенографии – легочные поля чистые, легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет. Диагноз: «проникающее ножевое ранение грудной клетки». В последующие дни состояние больного удовлетворительное, рана зажила первичным натяжением, и через 14 дней после происшествия он приступил к работе. В этом случае диагноз проникающего ранения основывался только на наличии подкожной эмфиземы вокруг повреждения, причем в истории болезни отсутствовали указания на динамику ее развития – нарастала или уменьшалась, и когда исчезла. Эти данные необходимы для суждения о том, обусловлена ли эмфизема воздухом, поступившим из поврежденной легочной ткани, или является следствием присасывающего действия грудной клетки, что возможно при длинном косом раневом канале в мягких тканях, как, очевидно, было в приведенном наблюдении. В другом случае гр-н С., 40 лет, был доставлен в стационар с колото-резаным ранением грудной клетки. Состояние при поступлении удовлетворительное, пульс 72 удара в минуту., хорошего наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Местно: на наружной поверхности левой половины грудной клетки в области 6-го ребра по средне-подмышечной линии – линейная рана длиной 2см. Исследование раневого канала не производилось, рана ушита наглухо. На рентгенограмме в день поступления – легочные поля чистые, синусы свободные. На третий день у больного появилось затрудненное дыхание, рентгенографически в левом синусе отмечен горизонтальный уровень жидкости. Плевральная пункция не производилась. Через 3 дня при повторной рентгенографии жидкости в плевральной полости не найдено. Состояние больного в дальнейшем удовлетворительное, на 15-й день после ранения выписан в хорошем состоянии. Диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки. В данном случае диагноз проникающего ранения поставлен только на основании наличия жидкости в плевральной полости. Однако характер этой жидкости не установлен – была ли это кровь (гемоторакс), или выпот в результате реактивного воспаления, который мог быть и при непроникающем ранении. Диагноз проникающего ранения грудной или брюшной полости может быть установлен лишь при неопровержимом доказательстве травмы пристеночной плевры или париетальной брюшины. А эти доказательства могут быть получены при ревизии раневого канала, а также в процессе лапаро - или торакотомии, либо других диагностических исследованиях. Они считают, что первоочередной задачей врача-клинициста, в том числе и хирурга, является оказание помощи больному человеку. Однако врач не должен забывать и о том, что во многих случаях только он может обеспечить успешное разрешение судебно-медицинских вопросов, возникающих при расследовании преступления. Для этого необходимо, чтобы история болезни предельно полно отражала состояние больного и характер полученной им травмы, а установленный диагноз подтверждался объективными данными, зафиксированными в истории болезни. Приведем весьма наглядный случай неправильной диагностики: В хирургическое отделение одной из районных больниц поступил гр-н Н., 63-х лет, с диагнозом: «перелом основания черепа». В истории болезни записано, что он поступил «в тяжелом состоянии после нанесенных несколько часов тому назад побоев». При осмотре: «… ритм сердца правильный, тоны приглушены, температура нормальная, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 90 ударов в минуту….. Общее состояние больного тяжелое. Сознание, несколько спутанное… Речь неразборчивая, сознание ясное…». Далее отмечен большой кровоподтек под левым глазом, переходящий на нижнее веко, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру этого глаза; имелись кровоподтеки в правой лобно-височной и в левой височной областях, а также на других частях тела. Указано, что «из левого наружного слухового прохода выделяется светлая, алая кровь…». В день поступления больной был осмотрен отоларингологом, который на основании анамнестических (в течение 10 лет периодическое гноетечение из левого уха) и объективных данных поставил диагноз: «Хронический гнойный левосторонний отит». В тот же день его осмотрел судебно-медицинский эксперт и констатировал, что сознание у больного ясное, на вопросы отвечает медленно, но правильно и внятно, пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; на кожных покровах имелись ссадины и кровоподтеки. Через несколько дней состояние больного улучшилось и на 16-й день он был выписан домой с клиническим диагнозом: «Перелом основания черепа». На этом примере хотелось бы показать некоторые типичные недостатки, встречающиеся в историях болезней травматических больных: 1. Больной, как отмечено в истории болезни, поступил после нанесения ему побоев. При осмотре его обнаружены множественные кровоподтеки на голове и других частях тела (судебно-медицинский эксперт отметил еще наличие ссадин). Однако в диагнозе указано только одно повреждение – перелом основания черепа. Допустим, что перелом черепа диагностирован правильно. Но почему в диагнозе не упомянуто наличие множественных кровоподтеков и ссадин в качестве хотя бы сопутствующих повреждений? В процессе расследования дела эти повреждения, несомненно, должны иметь не меньшее значение, чем перелом черепа, так как они могут подтверждать факт нанесения побоев, то есть неоднократных ударов, да и сам перелом, очевидно, придется поставить в прямую причинную связь с ударами по голове. Отсутствие в диагнозе указаний на наличие у пострадавшего важных сопутствующих повреждений – один из довольно частых дефектов истории болезни. 2. Диагноз перелома основания черепа в приведенном случае является совершенно необоснованным, ибо в истории болезни нет ни одного симптома, достоверно указывающего на такой перелом. Быстрое улучшение состояния больного также противоречит этому диагнозу, особенно если учесть возраст потерпевшего. Приходится лишь удивляться поразительному легкомыслию, с каким лечащий врач отнесся к оформлению окончательного диагноза и к выписке с таким диагнозом больного домой на 16-й день после травмы. Рассматривая дефекты – отсутствие или недостаточное описание и субъективизм оценки встречаются не только при повреждениях тупыми предметами и острыми орудиями, но также и при огнестрельных ранениях. Врач, прежде чем приступить к манипуляции на ране, должен тщательно и подробно описать характер повреждения. Ни в коем случае нельзя ограничиваться только констатацией входного и выходного огнестрельных отверстий, а следует описывать точно локализацию ранения, характер краев и тд., а так же все особенности, наблюдающиеся в окружности раны. И далее: « Диагностируя направление выстрела, врач часто не отдает себе отчета в том, на основании каких данных можно судить о входном и выходном пулевых отверстиях». В результате – неправильный диагноз, направление следствия на ложный путь, вредящий делу расследования преступлений. Приведем весьма показательный случай, имевший место в практике: В июле в одном из районов был найден в тяжелом состоянии гр. Н со сквозным огнестрельным ранением живота. Раненого транспортировали в районную больницу, где ему произвели лапаротомию, зашив поврежденные петли кишечника. Однако на следующий день после операции больной умер. Врач хирург дал заключение, что смерть Н. произошла от перитоните после сквозного огнестрельного ранения брюшной полости, причем « входное отверстие было на ягодице, а выходное на передней стенки брюшной полости». Ранение произведено было, по его мнению, « разрывной пулей на расстоянии 10 метров». Одежда Н. не была исследована. ^ Ввиду того, что дальнейшее расследование дела не подтверждало версию о убийстве и что на месте обнаружения Н. был найден пистоле системы Токарева (ТТ), а также кожаный пояс с отверстием в близи пряжки у следователя возникло сомнение в правильности заключения хирурга. Через три недели после смерти Н., по требованию областной прокуратуры, судебно-медицинский эксперт произвел экспертизу эксгумированного трупа и констатировал следующее: на коже живота послеоперационный разрез, в центре которого большое кругловатое отверстие с неровными краями черноватого цвета. Раневой канал проходил через петли тонких и толстых кишок, через тазовые кости и заканчивался отверстием в области ягодицы. В начальной части канала, в мышцах и пристеночной брюшине соответственно раневому отверстию на коже живота имелся отчетливый налет копоти. В области таза на кости сзади констатировано круглое отверстие со скошенными кнаружи краями; отверстие на ягодице было щелевидной формы. Все это, а также обнаружение копоти вокруг отверстий, находящихся спереди на рубашке, бряках и кальсонах, указывало на то, что выстрел был произведен в живот спереди назад, в упор ( большое круглое входное отверстие, копоть в начальной отделе раневого канала). Как выяснилось при дальнейшем расследовании, здесь имел место несчастный случай. Приведенный пример еще раз убедительно демонстрирует значение качества истории болезни при расследовании преступлении против жизни и здоровья при наличии огнестрельных повреждений. Правильная диагностика травмы или заболевания во многих случаях представляет значительные трудности и иногда требует продолжительного времени. Поэтому схемой истории болезни и правилами ее составления предусмотрена этапность формирования диагноза: вначале выставляется предварительный диагноз, затем клинический и, наконец, - окончательный. Но даже окончательный диагноз, который должен быть поставлен в течении первых трех или более дней, не следует рассматривать как догму, не подлежащую никаким изменениям. В любом случае, когда в процессе дальнейшего наблюдения за больным выясняется ошибочность, неточность, неполнота этого диагноза, в него надо внести необходимые исправления. Однако, изложенным не исчерпывается юридическое значение истории болезни. Записи, сделанные в ней врачом о произведении больному хирургической операции, также часто используется судебно-медицинскими экспертами следователями. Поэтому, в истории болезни, прежде всего, должно иметь четкое обоснование необходимости хирургического вмешательства и целесообразности той операции, которую хирург решил произвести данному больному. Затем должно быть записано, согласен ли больной или его законные представители на производство этой операции. Последнее, официально предусмотрено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 32 Основ гласит: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно- профилактического учреждения. Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применятся врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведение операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. При производстве срочной операции по жизненным показаниям, когда получить согласие невозможно, необходимо оговорить в истории болезни специально. Далее должны быть записаны подготовительные мероприятия к операции, условия ее производства (участники, время, вид обезболивания и т.д.), что обнаружено при операции, что сделано ( удалено, ушито) и каким методом, произведена ли ревизия операционного поля или полости, что оставлено в ране (дренажные трубки, турунды), применение антибиотиков, переливания крови или кровозамещающих жидкостей по ходу операции и т.д. Чем подробнее будут записи, тем лучше любой изучающий их, в том числе и судебно-медицинский эксперт, сможет представить, что было обнаружено и что сделано во время операции. При хирургической обработке ран в них иногда обнаруживаются инородные тела: огнестрельный снаряд, отломок клинка ножа и т.п. Извлеченные инородные тела должны быть описаны в истории болезни и обязательно сохранены для передачи следователю, так как они могут быть важными вещественными доказательствами. К сожалению, далеко не все хирурги понимают значение этих доказательств и по этому либо выбрасывают их, либо дарят больному «на память», а в истории болезни вовсе не описывают или описывают очень кратко и не точно. Между тем по отломку клинка можно судить о том, какой был клинок, а в случае обнаружения последнего – доказать, что извлеченный из тела отломок является частью именно этого орудия преступления. При специальном исследовании пули, извлеченной из тела пострадавшего, можно установить, к какому патрону она принадлежит, из какого вида оружия и даже из какого экземпляра этого оружия она была выстрелена. Последнее, можно установить по рельефу следов, остающихся на поверхности пули от стенок канала ствола. Поэтому при извлечении пули из тела надо по возможности оберегать ее поверхность от царапин, наносимых пинцетом или другими инструментами. Не менее важные данные могут быть получены при специальных исследованиях дроби, картечи, осколков взрывчатого снаряда, извлеченных при обработке ран. При производстве перевязок после операции в истории болезни надо указывать не только состояние операционной раны, но еще обязательно отмечать, извлекались ли из нее турунды или дренажные трубки, сколько их было извлечено и сколько поставлено снова. Эти записи являются одной из профилактических мер против случайного оставления марлевых турунд или трубок в заживающей операционной ране. В случае переливания крови в истории болезни должна быть указана группа крови больного и группа крови донора, а также сделана отметка о результатах пробы на совместимость и биологической пробы.. Обязательно отмечается, сколько крови перелито и каким методом. Если переливалась консервированная кровь, то этикетки с ампул следует приклеить к истории болезни. Все эти данные будут необходимы для выяснения причин посттрансфузионных осложнений в случае их возникновения. Записи о медикаментозных назначениях позволяют контролировать правильность этих назначений. Приведем пример. В воскресенье в терапевтическом отделении из больниц дежурный персонал обратил внимание на резко возбужденное состояние трех больных женщин. Это состояние не улучшилось и на следующий день, причем одна из больных затем выбросилась из окна и разбилась насмерть. Было заподозрено отравление атропином, который давался этим женщинам в виде раствора. При проверке раствора концентрация атропина оказалась очень большой. Проверкой назначений, сделанных, в историях болезней, установлено, что лечащий врач всем трем женщинам выписал атропин в дозе, десятикратно превышающей терапевтическую. ^ � должен достаточно подробно отражать изменения в состоянии больного, в процессе заживления имеющихся повреждений, реакцию организма на проводимое лечение и т.д. В дневнике, а затем и в эпикризе должны отмечаться и такие наблюдения, которые указывают на симуляцию, аггравацию, искусственное поддержание болезненного процесса. Это будет способствовать выявлению истинных причин заболевания, травмы или некоторых неожиданных и непонятных осложнений, а также способствовать предупреждению симулятивных действий в дальнейшем. Отсутствие таких записей в истории болезни может в процессе расследования затруднить установление факта симуляции. Важное значение имеют записи в истории болезни, указывающие на алкогольное опьянение. Почти в каждом случае травмы следователи ставят вопрос перед судебно-медицинскими экспертами, не находился ли пострадавший в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения. Если в истории болезни нет никаких записей об этом, то эксперту так и приходится отвечать на этот вопрос. Иногда об алкогольном опьянении пострадавшего указывается только в диагнозе, а в разделе объективных исследований никаких симптомов опьянения не приводится, не отмечается даже наличие запаха винного спирта изо рта, вследствие чего диагноз опьянения оказывается ничем не мотивированным. В этой связи следует обратить внимание руководителей лечебных учреждений на необходимость организации исследований крови и мочи для установления в них не просто наличия, но и количественного содержания винного спирта. Показатели количественного содержания алкоголя в крови и в моче в совокупности с клиническими проявлениями позволяют судить о степени опьянения, а также дают возможность проверить версию о времени приема спиртных напитков и о количестве выпитого. Вопрос об алкогольном опьянении пострадавшего имеет не только юридическое значение. Не меньший интерес он представляет для клиники в связи с необходимостью диагностики и лечения травм и острых хирургических заболеваний у пьяных. Не вдаваясь в рассмотрение этой клинической проблемы, лишь напомним, что у лиц, находящихся в состоянии опьянения, особенно большие трудности представляет диагностика закрытой черепно-мозговой травмы, закрытой травмы живота и заболеваний, обусловливающих так называемы острый живот; картина травматического шока у больных может отличаться от обычной; в дыхательных путях у пьяных накапливается большое количество густой слизи, что может вызвать обширные ателектазы в легких во время оказания им хирургической помощи. В этой связи тем более очевидна необходимость проведения исследований для определения наличия и количества алкоголя у таких больных. Наконец, следует сказать об использовании истории болезни для установления личности больного или его трупа. Больной может быть доставлен в лечебное учреждение в бессознательном состоянии и без документов, иногда он может выдавать себя за другое лицо. В этих случаях ряд данных, записанных в истории болезни, будет иметь значение для опознания такого больного родственниками, знакомыми или органами расследования. Однако чаще история болезни и некоторые другие медицинские документы оказываются необходимыми для идентификации личности неизвестного трупа. При этом могут иметь значение самые разнообразные сведения, в том числе о росте и телосложении, об уродствах, о состоянии зубов, о перенесенных заболеваниях и травмах, произведенных ампутациях, о рубцах на месте заживших ран или хирургических разрезов, о группе крови, о беременности, родах и т.п. В качестве примера, показывающего значение истории болезни и других медицинских документов для целей идентификации неизвестного трупа, приводим следующий случай: 28.06. из реки был извлечен труп неизвестного мужчины в состоянии далеко зашедшего гнилостного разложения. На нем имелись только сатиновые трусы. Особых примет, кроме рубца на предплечье, при исследовании трупа не выявлено; возраст определен приблизительно 24-26 лет; причина смерти – утопление. Через два дня он был захоронен. В дальнейшем следователю удалось установить, что 21.06. этого же года во время купания в данной реке утонул гр-н Л., 25-ти лет, а труп его не обнаружен. Возникло предположение, что труп неизвестного, является трупом гр-на Л. Однако брат утонувшего не смог опознать Л. В предъявленных ему фотографиях этого трупа вследствие гнилостных изменений. Из показаний брата и других материалов стало известно, что у Л. Имелись некоторые особые приметы: скрошенность одного переднего зуба верхней челюсти, особая форма верхнего края правой ушной раковины; за 6 лет до смерти у него был перелом основной фаланги 2-го пальца правой кисти (об этом имелась справка из поликлиники), а за 1,5 года до смерти он лежал в больнице по поводу рваной раны правой кисти (в деле имелась приобщенная история болезни). Необходимо было проверить, имеются ли эти признаки на трупе неизвестного. Через 9 месяцев после захоронения труп был эксгумирован, для дальнейшего исследования взяты голова и правая кисть. Ушные раковины и мягкие кисти оказались уже в значительной степени разрушенными. На верхней челюсти эмаль второго левого резца была скрошена, но остальные резцы выпали и не обнаружены при эксгумации, а брат покойного Л. Не мог вспомнить, какой именно зуб имел скрошенность. Запрос в поликлинику по месту работы Л. По поводу состояния его зубов не дал результата, так как там, по-видимому, не обратили внимания на этот небольшой дефект зуба. С эксгумированной кисти сделана рентгенограмма, на которой четко выявился старый сросшийся перелом основной фаланги 2-го пальца, что указывало на принадлежность этой кисти Л. Однако последнему предположению явно противоречила запись в истории болезни той больницы, где Л. Находился по поводу, рваной раны правой кисти за 1,5 года до смерти. Эта запись гласила: «Рентгенограммы № 107-108. На рентгенограммах правой кисти травматических костных изменений не определяется». Такая запись могла указывать либо на невнимательность рентгенолога, который искал только свежие изменения костей и поэтому не обратил внимания на старые, либо следы бывшего перелома фаланги у Л. Настолько сгладились, что на рентгенограммах не выявились. В последнем случае эксгумированная кисть не могла быть кистью Л. В связи с этим, из больницы были затребованы подлинные рентгенограммы. На них четко выявился старый перелом основной фаланги 2-го пальца, не замеченный рентгенологом. Сравнением этих рентгенограмм с рентгенограммой эксгумированной кисти установлена идентичность изменений костной фаланги и тем самым было доказано, что захороненный труп неизвестного молодого мужчины является трупом гр-на Л. Необходимость использования некоторых данных из истории болезни и других медицинских документов для установления личности неизвестного трупа или его отдельных частей (в случаях расчленения) возникает нередко. Поэтому записи о следах, оставшихся после заживления травм и хирургических вмешательств, должны быть максимально точными. Например, о рубце на месте зажившей раны должно быть точно указано: локализация, форма, размеры и другие особенности его. Не менее точными должны быть записи в стоматологической истории болезни о состоянии зубов, об экстракции, пломбировании, коронках и протезах. При наличии на теле родимых пятен и других особых примет должна быть точно указана их локализация, а в отношении татуировок – также их содержание и занимаемая площадь. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям