![Удк [616. 36: 616. 831. 322-004]-053. 2-056. 7-008. 9: 546. 56 icon](/images/doc.png){kind=small}
Удк [616. 36: 616. 831. 322-004]-053. 2-056. 7-008. 9: 546. 56
|
|
Скачать 135.85 Kb.
|
|
Содержание
Желчный пузырьХвороба Вільсона-Коновалова(клінічне спостереження) |
|
УДК [616.36:616.831.322-004]-053.2-056.7-008.9:546.56 СЕНАТОРОВА А.С., ОМЕЛЬЧЕНКО Е.В., УРЫВАЕВА М.К. Харьковский национальный медицинский университет, кафедра педиатрии №1 и неонатологии ЕРМОЛАЕВ М.Н., ЧУБ Е.И., ПУШКАРЬ Е.М. Харьковская областная детская клиническая больница БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) Резюме. В статье освещены данные об этиологии, патогенезе и клинике болезни Вильсона-Коновалова, а также приведен сложный случай собственного клинического наблюдения болезни Вильсона – Коновалова (гепато-лентикулярная дегенерация) у девочки 9 лет. Ключевые слова: болезнь Вильсона-Коновалова, манифестация, диагностика, лечение Болезнь Вильсона-Коновалова (БВК)-наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Возникает в условиях мутаций в гене АТР7В, кодирующем белок медьтранcпортирующей АТФазы печени. Характерный признак болезни Вильсона — накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Болезнь Вильсона-Коновалова встречается во всех регионах мира с частотой около 30 случаев на 1 млн. человек. В регионах, где существуют близкородственные браки, частота возрастает. Гетерозиготные носители составляют примерно 1% клинически здоровых людей, хотя заболевание у них не развивается, биохимическое исследование выявляет субклинические нарушения метаболизма меди. Болезнь Вильсона-Коновалова должна предполагаться у каждого индивидуума в возрасте от 3-х до 45-ти лет с патологией печени неустановленной этиологии [1,3,11]. Первооткрыватель заболевания — А.К.Вильсон, описавший заболевание в 1912 году, в отечественной медицине — Н.А. Коновалов. Патогенез болезни Вильсона был выявлен в 1993 году. Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13q14.3-q21.1). Организм человека содержит около 50-100 мг меди. Суточная потребность меди для человека — 1-2 мг. 95% абсорбированной в кишечнике меди транспортируется в форме комплекса с церулоплазмином (один из глобулинов сыворотки, синтезируемых печенью) и только 5% - в форме комплекса с альбумином. Кроме того, ион меди входит в состав важнейших метаболических ферментов (лизилоксидаза, супероксиддисмутаза, цитохром-С-оксидаза и др.). При болезни Вильсона происходит нарушение двух процессов обмена меди в печени — биосинтез главного медьсвязывающего белка (церулоплазмина) и выведение меди с желчью, следствием чего становится повышение уровня несвязанной меди в крови. Концентрация меди в различных органах (чаще всего в печени, почках, роговице и головном мозге) увеличивается, что приводит к их токсическому поражению. При быстром высвобождении меди возникает ферментопенический гемолиз [2,7] При наличии БВК с рождения - клинические симптомы до 5 летнего возраста возникают крайне редко. В типичных случаях БВК манифестирует в подростковом и юношеском возрасте. Основные методы диагностики БВК представлены в таблице 1. Таблица 1. Методы диагностики болезни Вильсона-Коновалова[4,6,9].
Клинические проявления зависят от соотношения аккумуляции меди в тех или иных органах. Выделяют пять форм болезни Вильсона - Коновалова: брюшная, ранняя, дрожательно-ригидная, дрожательная, экстрапирамидно-корковая [5,8,10]. При брюшной форме отмечается тяжелое поражение печени, приводящее к гибели больного раньше появления признаков со стороны нервной системы. Заболевают этой формой чаще дети. Ранняя форма начинается в возрасте от 7 до 15 лет и отличается быстрым течением. При этом преобладает скованность движений, насильственные движения. Лицо имеет застывший в гримасе вид. Речь нечеткая, характерны судорожные смех и плач, судорожные припадки, взрывы раздражения, некоторое снижение интеллекта. Дрожательно-ригидная форма начинается в юношеском возрасте и встречается чаще других. Протекает она несколько медленнее остальных форм, с ремиссиями (состояниями вне обострения) и ухудшениями. Появляется одновременно скованность движений и дрожание, усиливающееся при напряжении мышц, движениях и волнении. Дрожание захватывает конечности, туловище и голову. Дрожательная форма начинается в возрасте 20-30 лет, протекает медленно, среди признаков заболевания преобладает дрожание. Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других форм, но протекает тяжело. На первый план выходят признаки поражения головного мозга с судорожными припадками, парезами (временным обездвиживанием отдельных участков тела) и тяжелыми нарушениями интеллекта. Приводим собственное наблюдение. Девочка А., 9 лет, поступила в Областную детскую клиническую больницу с жалобами на отечность лица, туловища, нижних конечностей, увеличение в размерах живота, боли в коленных и голеностопных суставах, боли в животе, повышение температуры тела до фебрильных цифр, геморрагическую сыпь на коже лица, нарушение сна, снижение аппетита. Из анамнеза болезни известно, что за год до появления жалоб ребенку проводилась экстракция зуба, через 6 месяцев повысилась температура тела до субфебрильных цифр, появились боли в суставах, периодически рвота, увеличение в размерах живота. В связи с присоединением выраженного отечного синдрома ребенок госпитализирован в ЦРБ с диагнозом острый гломерулонефрит. Последний был исключен. В связи с повышением уровня печеночных ферментов -АЛТ до 13 норм, АСТ до 12 норм, заподозрен острый вирусный гепатит. Девочка госпитализирована в Областную детскую клиническую инфекционную больницу (ОДКИБ). При поступлении в ОДКИБ общее состояние ребенка было расценено как тяжелое за счет печеночной недостаточности ( в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня общего билирубина в два раза за счет прямого, значительный цитолиз, снижение уровня общего белка до 49 г\л - норма 65-72 г\л). При определении маркеров хронических гепатитов были обнаружены Ig G к HBcor. При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости выявлены признаки цирротической трансформации печени. Установлен диагноз: «Хронический гепатит В, тяжелая форма. Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия. Асцит». Проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, антибиотиками, диуретиками, гепатопротекторами. Состояние ребенка не улучшалось, проявления асцита нарастали. Для проведения лапароцентеза переведена в хирургический стационар, где ежедневно проводился забор асцитической жидкости, продукция которой составляла до 1,7-1,9 л. в сутки. В стационаре перелита свежезамороженная плазма, осуществлялась дезинтоксикационная и симтоматическая терапия. На 7 сутки, после уменьшения явлений асцита снова переведена в инфекционную больницу. Несмотря на наличие дренажа в брюшной полости, мать ребенка категорически отказалась от проводимого лечения и забрала ребенка на 8 сутки пребывания в стационаре. Спустя три дня девочка из центральной районной больницы вновь госпитализирована в тяжелом состоянии в отделение реанимации Областной детской инфекционной больницы. При обследовании: анемия – 90 г/л, цитолиз - АЛТ до 9 норм, АСТ – до 7 норм, гипербилирубинемия до 61,2 мкмоль/л за счет прямой фракции, обнаружены антинуклеарные антитела и антитела к нативной и денатурированной ДНК, гипопротеинемия до 46,7 г\л, гипергаммаглобулинемия - 51,6%. При эзофагогастродуоденоскопии: эритематозная гастродуоденопатия, варикозное расширение вен пищевода I–II степени, признаки портальной гипертензии. Заподозрен аутоиммунный гепатит. Для дальнейшего лечения была переведена в гастроэнтерологическое отделение Областной детской клинической больницы. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от I беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности. Роды стремительные в сроке гестации 39-40 недель. Родилась в асфиксии. Оценка по шкале Апгар – 5 баллов. Росла и развивалась нормально. Аллергологический анамнез: пищевая аллергия с 6 месячного возраста. Семейный анамнез: у отца – хронический алкогольный гепатит. В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым. Через неделю после поступления в клинику отмечалась эвентрация пряди сальника в лапароцентезное отверстие, по поводу чего проведена резекция пряди с ушиванием эвентрационного отверстия в хирургическом стационаре. При объективном обследовании обращали на себя внимание проявления астенизации. Кожа бледная, на коже лица - геморрагическая сыпь, пастозность век, суставы нормальных размеров и формы, отеки на нижних конечностях. Со стороны органов дыхания – без особенностей. Со стороны сердечно-сосудистой системы – границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца звучные, тахикардия, выслушивался систолический шум в 4 межреберье слева от грудины Живот увеличен в размерах. Печень и селезенка не пальпировались. Диурез - снижен. Клинический анализ крови: гемоглобин - 72 г/л, эритроциты – 2,58 х 1012/л, тромбоциты - 90-х109/л лейкоциты – 13,4 х 109/л, гранулоциты – 71,4%, лимфоциты – 26,5% моноциты -2,1%, , СОЭ - 4мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 42 г/л (норма 65-85 г\л), аминотрансферазы - АЛТ до 9,5 ммоль/часл. (норма до 0,14 ммоль/час.л.), АСТ - 5,1 ммоль/час.л. (норма до 0,14 ммоль/час.л.), холестерин -1,2 ммоль\л (норма 3,15-5,17 ммоль\л), В липопротеиды - 7 усл. ед. (норма 35-55 усл. ед.), общий билирубин - 48,1 мкмоль/л, прямой билирубина -27,5мкмоль/л, непрямой – 20,6мкмоль/л. Уровень антител к нативной ДНК – 50 ед. (норма 25 ед.), денатурированной ДНК – 45 ед. (норма 25 ед.), антинуклеарных антител – 2,4 ед. (норма-1,1ед). Ревматоидный фактор - 40 МЕ/мл (норма до 20 МЕ/мл.), антистрептолизин О - 400 ед. (норма до 250 МЕ/мл). УЗИ органов брюшной полости: ПЕЧЕНЬ: размеры увеличены (правая доля – 15,6 х 12,4 х 8,6 см, левая доля -9,6 х8,4 х 6,5 см), края утолщены, капсула уплотнена. Умеренный диффузный фиброз, нерезкий холонгит. Воротная вена расширена до 10мм. ^ : 45х16мм, отек стенки до 6мм, Ложе желчного пузыря интенсивно фиброзированно. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: увеличена (головка - 22мм, тело - 16мм, хвост -1,9мм), структура неоднородная, эхогенность повышенная, перидуктальный фиброз. СЕЛЕЗЕНКА: увеличена (13,8х9,2х7,3 см), капсула четкая, структура однородная, периваскулярный фиброз, селезеночная вена в области ворот селезенки расширена (до 11,8 см). ПОЧКИ: правая 119х60мм, левая 117х58мм, увеличены, паренхима утолщена до 20мм, гиперэхогенна, контрастность пирамидок, пиелоэктазии нет. При компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проведенной в спиральном режиме шагом 5мм: печень увеличена в размерах однородной структуры, пониженой плотности до 45-50мм, портальная вена диаметром 13мм. Селезенка в размерах не увеличена, 119х38мм, гомогенной структуры, плотностью 42-44мм. Поджелудочная железа не изменена. Почки несколько увеличены, чашечно-лоханочная система не изменена, определяются мезентериальные лимфатические узлы диаметром 5-7мм, параоартальные лимфатические узлы диаметром до 4-5мм. Мочевой пузырь не изменен. Гиперплазии тазовых лимфатических узлов не выявлено. Костно-деструктивных изменений позвонков костей таза не выявлено. Заключение: данные в пользу диффузного поражения печени. При компьютерной томографии плечевых суставов, проведенной в спиральном режиме шагом 3 мм при мультипланарной реконструкции деструктивных изменений головок плечевых костей не выявлено, метадиафизы плечевых костей не изменены, кортикальный слой сохранен, левая и правая лопатки без патологических изменений. Мягкие ткани верхнего плечевого пояса – без особенностей. Заподозрена болезнь Вильсона – Коновалова, в связи с чем ребенку проводилось 3-х кратное исследование показателей церулоплазмина и меди сыворотки крови, уровень экскреции меди с мочой. Выявлено снижение церулоплазмина сыворотки крови - до 153 мг/л, 98 мг/л, 72,8 мг/л (при норме 200-540 мг/л). Отмечался также низкий уровень меди крови в динамике - 9,5 мкМ/л, 11,4 мкМ/л, 8,5 мкМ/л (при норме 12-24 мкМ/л). Однако, суточная экскреция меди с мочой оставалась в пределах нормы – 41,0 мкг/ сут , 52,6 мкг/ сут, 60,2 мкг/сут (при норме 1,5-70мкг/сут). Генетическое консультирование болезнь Вильсона-Коновалова поставило под сомнение. Консультация гематолога: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, средней степени тяжести. Консультация окулиста: патологии со стороны органов зрения не выявлено, кольцо Кайзера – Флейшера не обнаружено. За время лечения в гастроэнтерологическом отделении (в течение 6 недель) состояние ребенка оставалось тяжелым. Самочувствие постепенно улучшалось – девочка стала более активной, аппетит стал удовлетворительным. При ходьбе сохранялась «утиная походка», которую ребенок связывал с болями в голеностопных суставах. Периодически предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, шумное дыхание при нарастании чувства голода, однократно - носовое кровотечение. На фоне повышения температуры тела до 38˚С отмечался болевой синдром в коленных, плечевых, голеностопных суставах, левой половине грудной клетки, ребрах. Девочка отказывалась вставать с кровати, принимать пищу. Появилась многократная рвота. Кожные покровы оставались бледными. На коже лица и в области шеи мелкая геморрагическая сыпь. Обращал на себя внимание стойкий отечный синдром. Учитывая жалобы, клиническую симптоматику в виде прогрессирующей печеночной недостаточности с синдромами нарушения белково-синтетической, печеночно-клеточной функции печени, вторичных нарушений гемостаза, выраженного отечного синдрома, а также аутоиммунного компонента в развитии заболевания у ребенка (суставной синдром в виде артралгий, тромбоцитопения иммунного генеза, наличие антител к нативным и денатурированным белкам, антинуклеарных антител, значительное повышение уровня гамма-глобулинов и острофазовых показателей, а также проведенную дифференциальную диагностику, ребенку был установлен диагноз: «Аутоиммунный гепатит, тип I, с высокой степенью активности, осложненный портальной гипертензией; печеночная недостаточность 1 степени. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, средней степени тяжести. Хронический вирусный гепатит В, неактивный (фаза интеграции)». Назначено лечение: постельный режим, диета – стол № 5, глюкокортикоиды: преднизолон 1,5 мг/кг в сутки в течение одной недели с повышением дозы до 2, 0 мг/кг/сут в течение трех недель, в последующем доза преднизолона была разделена на равные введения перорально и в\в струйно, с постепенным снижением на 5 мг в неделю. Для коррекции водно-электролитных нарушений, стабилизации онкотического давления, купирования отечного синдрома в терапии назначались инфузии свежезамороженной плазмы по 200мл № 8, инфузии 10% альбумина по 200мл №4, - еженедельно), поляризующей смеси (10% глюкоза, инсулин, 7,5% хлорид калия); диуретические препараты в\в: фуросемид 1,0, верошпирон 3мг/кг/сут с постепенным снижением до 1 мг/кг; гепатопротекторы в/в струйно – «гептрал» по 400мг № 20, «гепасол» по 200 мл №10; препараты урсодезоксихолевой кислоты – «урсохол» 20 мг/кг/сут; антибиотик - цефуроксим 750 мг 3 раза в сутки; противогрибковые препараты флуконазол 100мг 1 раз в сутки; симптоматическая и метаболическая терапия (лактулоза 15.0 х 4 раза в день, смекта, аспаркам, экстракт валерианы 2др. 3 раза в день, рибоксин, тиотриазолин. Продолжал проводиться дифференциальный диагноз с диффузными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями крови, вирусными и аутоиммунными поражениями печени. По-прежнему не исключалась болезнь Вильсона-Коновалова. В пользу этого диагноза свидетельствовали: молодой возраст пациента, тяжелая форма поражения печени, снижение уровня сывороточного церулоплазмина и меди крови. Однако снижение уровня церулоплазмина могло быть проявлением нарушения белково-синтетической функции печени при ее поражении и другой природы. Суточная экскреция меди с мочой оставалась нормальной. Для верификации диагноза и тактики лечения девочка была направлена в Украинскую детскую специализированную больницу, где подтвержден диагноз Болезнь Вильсона – Коновалова, тяжелая форма. Предыдущая терапия ребенку была отменена. В терапии назначены: соблюдение диеты с исключением медьсодержащих продуктов (баранины, курятины, утятины, колбасы, печени, рыбы (трески), ракообразных, грибов (шампиньонов), какао, шоколада, кофе, орехов, бобовых, капусты брокколи, кресс-салата, щавеля, лука-порея, редиса, чернослива, меда, перца), а также Купренил (D - пеницилламин) в дозе 0,75мг/сутки, урсодезоксихолевая кислота 500 мг в сутки. Состояние ребенка значительно улучшилось, жалоб не предъявляет. Клинические проявления печеночной недостаточности отсутствуют, нормализовались показатели периферической крови и печеночного комплекса. В настоящее время наблюдается в гастроцентре, получает базисную терапию купренилом. Особенностью данного случая является сложная диагностика наследственного заболевания обмена меди, возникшего на фоне перенесенного хронического гепатита В. Ведущими симптомами у пациентки явились поражение печени с доминированием признаков аутоиммунного процесса, выраженной печеночной недостаточности, стойкого трудно корригируемого отечного синдрома, псевдоартритического синдрома, а также признаков энцефалопатии. В заключение следует отметить, что болезнь Вильсона-Коновалова - редкое заболевание, которое быстро прогрессирует без адекватного лечения с развитием отечно-асцитического, желтушного синдромов, печеночно-клеточной недостаточности. Чаще выявляются признаки поражения печени (их характер варьирует от картины фульминантного гепатита с печеночной недостаточностью до хронического гепатита и цирроза без нарушения функции в течение длительного времени), а также поражение почек и нервно-психические расстройства. Диагностически значимым является снижение церулоплазмина в крови. У детей на ранней стадии заболевания кольцо Кайзера – Флейшера может отсутствовать. Случаи умеренных субнормальных показателей меди мочи при подозрении на БВК требуют проведения базального 24-часового исследования содержания меди в моче. Важным является тот факт, что эффективное лечение купренилом позволяет предотвратить тяжелые поражения печени и других органов. В этой связи врачу необходимо приложить максимум усилий для своевременной диагностики и назначения адекватной терапии. Список литературы 1.Белоусова Е.Д. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова).рос.вестн.перинатол. и педиатрии. 2009; 54 (3):34-37. 2. Ващенко В.И., Ващенко Т.Н. Церулоплазмин: от метаболита до лекарственного средства. Психофармакол.биол.наркол.2006;6(3):1-254-1269. 3. Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Илларишкин С.Н., Никольская Н.Н. Моногенные наследственные болезни центральной системы.В кн.: Наследственные болезни нервной системы у детей.Руководство для врачей / Под редакцией Ю.Б.Вельтищева и П.А.Темина.М.: «Медицина»,1998.-С.9-45. 4. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. М.: Медгиз, 1960.-556 с. 5.Чебатырева В.Д., Майданник В.Г.Пропедевтична педіатрія.-К.,1999. -578 с. 6. Чуркина И.Г.Дамулин И.В.,Артемьев Д.В. Гепатоцеребральная дегенерация. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2006;4: 3-8. 7. Brewer G.J., Dick R.D., Johnson V.D. et al. Treatment of Wilson's disease with zinc XVI: treatment during the pediatric years. J. Lab. Clin. Med., 2005, 137, 191-198. 8. Brewer G.J., Hedera P., Karen J.K. et al. Treatment of Wilson's disease with ammonium tetrathiomolybdate. Arch. Neurol., 2006, 60, 3. 9. Gollan J.L., Gollan J.G. Wilson disease in 2008: genetic, diagnostic and therapeutic aspects. J Hepatol., 2008, 28, 28-36. 10. Hlubocka Z., Maracek Z., Linhart A. et al. Cardiac involvement in Wilson disease. J Inherit Metab Dis, 2004, 25, 4, 269-77. 11. Roberts E.A., Schilsky M.L. A practice guideline on Wilson disease. Hepatology, 2006, 1475-92. Список сокращений ЯМРТ - ядерно- магнитно –резонансная томография АлАТ- аланинаминотрансфераза АсАТ – аспаратаминотрансфераза ГГТ - глутамилтранспептидаза УЗИ – ультразвуковое исследование КТ – компьютерный томмограф ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия БАД- биологические активные добавки Сенаторова А.С., Омельченко О.В., Уриваєва М.К. Харківський національний медичний університет, кафедра педіатріЇ №1 та неонатології Єрмолаєв М.М., Чуб О.І., Пушкар О.М. Харківскька обласна дитяча клінічна лікарня. ^ Резюме: У статті наведені дані про етіологію, патогенез та клініку хвороби Вільсона-Коновалова, а також наведено складний випадок особистого спостереження хвороби Вільсона-Коновалова (гепато-лентикулярної дегенерації) у дівчинки 9 років. Ключові слова: хвороба Вільсона-Коновалова, лікування, діагностика, маніфестація. Senatorova A.S., Omelchenko E.B., Yrivaeva M.K. Kharkiv National Medical University, Ukraine, Department of Pediatrics and neonatologi Yermolayev M.N, Chub E.I., Pushkar A.M., Kharkiv Regional children hospital Konovalov-Wilson disease Summary: Etiology, patogenesis, diagnostics of Konovalov-Wilson disease is i shown in the article. The difficult diagnosis case of Konovalov-Wilson disease is described in child of 9 years old. Key words: Konovalov-Wilson diasease diagnostics, children |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
![Удк [616. 36: 616. 831. 322-004]-053. 2-056. 7-008. 9: 546. 56 icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям