Зав кафедрой проф. Катько В. А

Биохимический анализ крови от 6.04.2000

Белок  63,71 г/л

Мочевина  3,82 ммоль/л

Калий  4,0 ммоль/л

Кальций  1,98 ммоль/л

Натрий  146 ммоль/л

Хлор  120 ммоль/л

Амилаза  17 г/л

Глюкоза – 3.5г/л


Общий анализ крови:

1. 
   До операции: назначается для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, сдвиг, повышение СОЭ);
   
2. 
   После операции: назначается для выявления признаков острого воспаления, анемии вследствие потери крови.
   

Общий анализ мочи - назначается для выявления признаков сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации.


^ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА


На основании анамнеза заболевания :3 апреля, около 11.00 появилась боль в эпигастрии,сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.

На основании жалоб больного: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.


На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины отрицательные .

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови (4.04.2000 г.). Эритроциты - 4,3 х 10¹²/л, Лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л, Палочки - 2%, Сегменты - 47%, Лимфоциты - 32%, Моноциты -17%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (4.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1021, Белок – нет, Реакция  кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-4 в поле зрения, Эритроциты – нет.

можно поставить диагноз: Острый аппендицит


^ ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.

В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).


^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Острый аппендицит необходимо дифференцировать с:

1. 
   Механическая непроходимость кишечника: вначале заболевания боль интенсивная, схваткообразная, а при аппендиците вначале ноющая, постоянная; живот с начала болезни вздут, асимметричен, может быть видна перистальтика приводящей петли, брюшная стенка не напряжена, перкуторно – тимпанит, аускультативно – усиление перистальтики (на 3 сутки), диагноз подтверждается рентгенологически.
   
2. 
   Почечная колика: боль преимущественно в поясничной области, интенсивная, схваткообразная, иррадиирует в бедро, половые органы; кроме того беспокойство, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, характерны изменения в моче: макрогематурия, лейкоцитурия; учащение мочеиспускания, положительный симптом Пастернацкого.
   
3. 
   ОРВИ, плевропневмония: у больного нет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей, головной боли, насморка, кашля, характерных перкуторных и аускультативных данных.
   
4. 
   Гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: при этих заболеваниях выражены диспептические растройства, периодические боли, связанные с приёмом пищи, “голодные боли”, отсутствует дефанс и симптомы раздражения брюшины, локализация болей – эпигастрий, нет выраженной интоксикации, высокой температуры.
   
5. 
   Мезаденит: высокая температура тела, предшествующее инфекционное заболевание, болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки, отсутствует мышечное напряжение, выражен диспептический синдром.
   
6. 
   Гельминтная инвазия: для этой патологии характерны приступообразные боли в животе, легкая разлитая болезненность живота, купирование болей после отхождения стула и газов, после клизмы; а также эозинофилия в крови, отсутствуют перитонеальные симптомы и воспалительные изменения в крови.
   

ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Операция: Аппендэктомия,промывание брюшной полости 5.04.2000 12.30
   

Описание операции:

Доступ поперечный. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2

На верхушке в средней трети.

.

2. 
   Режим 1, 1-е сутки – только питьё, 2-4 сутки – стол №4, далее стол №15
   

^

3. Sol. Analgini 50% - 2 ml внутримышечно,при болях.

Sol. Dimedroli 1% - 1 m

4. Рефлин 0.5 х4р/сутки,внутривенно


5.Гентамицин 4%-2ml,внутривенно

Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания  эндотрахеальный наркоз


ДНЕВНИК

Дата	Содержание дневника	Назначения
6.04 2000г.	Состояние удовлетворительное, температура тела-37.3С. Жалобы на ноющие боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 19/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.	Стол №4, режим 1 Sol. Analgini 50% - 2 ml Sol. Dimedroli 1% - 1 ml Внутримышечно 1раз в день Рефлин 0.5х4р/сутки,внутривенно Гентамицин 4%-2ml,внутривенно
9.04. 2000г.	Состояние удовлетворительное, температура тела-36,7С. Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 73 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 18/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.	Стол №4A, режим 1

ПРОГНОЗ


В отношении жизни  прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности  временная потеря трудоспособности.

ЭПИКРИЗ


Больной Чесловский Павел Владимирович поступил в отделение экстренной патологии ДХЦ 4 апреля 2000г. в 12.35 с жалобами на боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

Объективно: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины отрицательные .

Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови (4.04.2000 г.). Эритроциты - 4,3 х 10¹²/л, Лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л, Палочки - 2%, Сегменты - 47%, Лимфоциты - 32%, Моноциты -17%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (4.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1021, Белок – нет, Реакция  кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-4 в поле зрения, Эритроциты – нет.

Биохимический анализ крови от 6.04.2000

Белок  63,71 г/л

Мочевина  3,82 ммоль/л

Калий  4,0 ммоль/л

Кальций  1,98 ммоль/л

Натрий  146 ммоль/л

Хлор  120 ммоль/л

Амилаза  17 г/л

Глюкоза – 3.5г/л

ЛЕЧЕНИЕ: Операция: Аппендэктомия,промывание брюшной полости 5.04.2000 12.30

Описание операции:

Доступ поперечный. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2

На верхушке в средней трети.

.

3. 
   Режим 1, 1-е сутки – только питьё, 2-4 сутки – стол №4, далее стол №15
   

3. Sol. Analgini 50% - 2 ml внутримышечно,при болях.

Sol. Dimedroli 1% - 1 m

4. Рефлин 0.5 х4р/сутки,внутривенно


5.Гентамицин 4%-2ml,внутривенно