Зав кафедрой проф. Момотов А. Г
|
|
Скачать 110.65 Kb.
|
|
Министерство охраны здоровья Украины Луганский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Зав.кафедрой проф. Момотов А.Г. Группу ведет проф. Момотов А.Г. История болезни Кухаренко Екатерины Романовны, 11лет Клинический диагноз – Мегадолихоколон Куратор: студентка V курса 16 группы Ратушникова Татьяна 2009 г. I ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Мать: Кухаренко Евгения Ярославовна, безработная. Отец: Кухаренко Роман Вячеславович, частный предпринематель
^ Беспокоят периодическая задержка стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, снижение аппетита, общая слабость. III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов матери заболевание началось 2 года назад с задержки стула на 3 дня и снижения аппетита. За медицинской помощью не обращались. Мама лечила дома самостоятельно – ставила клизмы, в результате чего стул восстановился. Но через полгода симптомы появились снова. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Врач порекомендовал ребенку принимать дуфалак. Однако стул восстановился на 4 месяца. Запоры периодически повторялись и ребенок был направлен участковым педиатром на консультацию в ЛОДКБ. ^ Ребенок от первой беременности, которая протекала нормально. Роды первые, срочные. Масса при рождении 3800г. По шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. На естественном вскармливании находилась до 5 месяцев. Голову держит с 1 мес., сидит с 4 мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей. Прививки по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания – ОРВИ. Жилищно-бытовые условия хорошие. ^ ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Рост 148 см.Вес 37кг. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Волосы светлые, густые, неломкие. ^ развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются. Доступные пальпации лимфатические узлы – поднижнечелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены, они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено. ^ развита нормально, тонус мышц в норме, болезненности при пальпации не отмечается. Костная система: большой и малый роднички закрыты, деформаций и дефектов костей не отмечается. Искривления позвоночника отсутствуют. Суставы: активная и пассивная подвижность в суставах сохранены, изменения конфигурации суставов отсутствуют. ^ реакция зрачков на свет сохранена, дермографизм белый, кожные и сухожильные рефлексы вызываются, патологические рефлексы отсутствуют. ^ Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД-20 за 1мин.; ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненная. ^ Нижние границы легких: правого легкого левого легкого l. parasternalis V ребро −− l. medioclavicularis V ребро −− l. axillaris anterior VI ребро VI ребро l. axillaris media VII ребро VI межреберье l. axillaris posterior IX ребро VII ребро l. scapularis VI межреберье X ребро l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток XIгрудного позвонка XIгрудного позвонка При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ^ пульс симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – в 4 межреберье на 1 см кнутри от парастернальной линии, верхняя – в 2 межреберье слева от грудины, левая – в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от левой средне-ключичной линии При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца приглушены. ЧСС 92 уд/мин. АД-110/70мм.рт.ст. ^ цвет видимых слизистых оболочек розовый, слизистая внутренней поверхности губ, щек, неба - розовая. Десны розового цвета, не кровоточат. Язык влажный, не обложен. Зев розовой окраски. Миндалины не увеличены, налеты отсутствуют. Глотка нормальной величины и окраски. Грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. ^ : форма живота овальная, он участвует в акте дыхания, рубцы и пигментные пятна, ограниченные выпячивания по средней линии, в области пупка и в паховых областях отсутствуют, пупок втянут. Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, пальпация безболезненна, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Желудок. При суккуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации. Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см по передней срединной линии 8 см по левой косой линии 7 см Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается. Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см. Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный. Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера снижен, прямая кишка на глубине около 3см. заполнена твердыми каловыми массами, имеющими консистенцию глины. Патологических образований на момент осмотра не выявлено. ^ На основании жалоб на периодическую задержку стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, и данных анамнеза заболевания - началось 2 года назад с задержки стула на 3 дня и снижения аппетита. За медицинской помощью не обращались. Мама лечила дома самостоятельно – ставила клизмы, в результате чего стул восстановился. Но через полгода симптомы появились снова. Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Врач порекомендовал ребенку принимать дуфалак. Однако стул восстановился на 4 месяца. Запоры периодически повторялись, и данных объективного обследования – при пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка тугоэластической консистенции, пальпация в данной области вызывает у ребенка дискомфорт; при пальцевом исследовании прямой кишки выявлено, что она заполнена на глубине около 3см. твердыми каловыми массами, которые имеют консистенцию глины можно выставить предварительный диагноз – врожденная аномалия развития толстой кишки, энкопрез. ^
- анализ крови; - анализ мочи; - анализ кала на яйца гельминтов; 2) Биохимические исследования: - печеночные пробы; - почечные пробы; 3) Функциональные исследования: - рентгенография органов грудной клетки; - ирригоскопия; Данные дополнительных методов обследования: 1)Клинические исследования: ^ (16.12.09): - эритроциты – 4,3*10¹² - гемоглобин – 123г/л - цветной показатель – 0,9 - лейкоциты – 7,0*10 - палочкоядрные – 3% - сегментоядерные - 53% - базофилы – 0,5% - эозинофилы – 0,5% - лимфоциты – 36% - моноциты – 7% - тромбоциты – 275*10 Заключение: патологии не выявлено Анализ мочи (16.12.09): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з. Заключение: без патологии.
- билирубин общий – 11,0 мкмоль/л - АлАТ – 0,52ммоль/л - АсАТ – 0,45ммоль/л - Тимоловая проба – 2,7ед - мочевина – 4,6ммоль/л - креатинин – 0,048ммоль/л - холестерин общий – 3,3ммоль/л Заключение: без патологии.
- рентгенография органов грудной клетки(18.12.09). Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами. В легочных полях фокусов уплотнения не выявлено. Сердце погружено в диафрагму, его полости не увеличены. - ирригоскопия(21.12.09). Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен. ^ На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования – рентгенография органов грудной клетки. Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами; ирригоскопия. Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен можно выставить клинический диагноз – идиопатический мегадолихоколон. ^ Дифференциальный диагноз необходимо проводить с болезнью Гиршпрунга, склеродермией, органическими нарушениями проходимости кишечника (стеноз, сдавление), обтурацией просвета кишечника опухолью. Болезнь Гиршпрунга и идиопатический мегадолихоколон имеют сходную симптоматику, однако при болезни Гиршпрунга обусловлена отсутствием ганглиозных клеток в стенке толстого кишечника, кроме того при ней наблюдается акинетичесикй гипертонический тип фоновой моторики, и отсутствует ректо-анальный рефлекс, который при идиопатическом мегадолихоколоне сохранен. При склеродермии наблюдается атрофия мышечных слоев кишечной стенки, снижение тонуса толстой кишки и ее расширение, из-за чего возможны диагностические ошибки. Отличия: акроцианоз, синдром Рейно, трофические язвы на концах пальцев рук и ног, симптом «кисета»- стягивание кожи в кладки вокруг рта. При обтурации просвета кишечника опухолью, как и при идиопатическом мегадолихоколоне, наблюдается задержка стула. Однако при обтурации просвета опухолью на рентгенограмме будет определятся округлое образование, с высокой плотностью. Его можно обнаружить также при ультразвуковом исследовании. Окончательную точку в дифференциальном диагнозе поставит пункционная биопсия и цитологический анализ биоптата. ^
- «Дуфалак» по 15мл. утром во время еды при задержке стула для улучшения перистальтики.
- электростимуляция кишечника №10 5. Лечебная физкультура и массаж живота. XI.ПРОГНОЗ. Для жизни и здоровья, трудоспособности благоприятный. XII.ЭПИКРИЗ. Больная Кухаренко Екатерина Романовна находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ЛОДКБ с 16.12.09. В отделении бы выставлен клинический диагноз – идиопатический мегадолихоколон. При поступлении предъявляла жалобы на периодическая задержка стула на 1-3 дня в течение последних двух лет, снижение аппетита, общая слабость. Болеет в течение двух лет, на диспансерном учете не состоит. При объективном исследовании обнаружено: при пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка тугоэластической консистенции, пальпация в данной области вызывает у ребенка дискомфорт; при пальцевом исследовании прямой кишки выявлено, что она заполнена на глубине около 3см. твердыми каловыми массами, которые имеют консистенцию глины. Проведены следующие дополнительные методы исследования: - рентгенография органов грудной клетки(18.12.09). Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется – диафрагма куполообразной формы, расположена на уровне IV ребра, под ней петли толстого кишечника резко раздутые газами. В легочных полях фокусов уплотнения не выявлено. Сердце погружено в диафрагму, его полости не увеличены. - ирригоскопия(21.12.09). Заключение: взвесь сульфата бария очень медленно заполняет петли толстой кишки (большое количество контраста). Просвет петель значительно расширен, достигает в диаметре 10см, гаустрация отсутствует, опорожнение замедленно, рельеф слизистой значительно изменен. За время пребывания в клинике проведено лечение: - диета – стол№3. - «Дуфалак» по 15мл. утром во время еды при задержке стула для улучшения перистальтики. - электростимуляция кишечника №10 - лечебная физкультура и массаж живота. Рекомендовано:
XIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям