Методические рекомендации Москва 2006 министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

1. Подготовка кадров включает:

• 
  профилактика и раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  особенности диагностики, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  обследование больных туберкулезом на ВИЧ-инфекцию;
  
• 
  проведение послетестового консультирования;
  
• 
  разъяснение путей передачи ВИЧ-инфекции;
  
• 
  проведение эпидемиологического расследования;
  
• 
  особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения ВИЧ-инфицированных, в том числе, страдающих туберкулезом;
  
• 
  организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, заполнение и ведение документации (учетно-отчетные формы, амбулаторные карты, истории болезни и др.);
  
• 
  соблюдение при работе с больными ВИЧ-инфекцией правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
  
• 
  соблюдение инфекционной безопасности при работе с пациентами, болеющими одновременно ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
  
• 
  предупреждение профессионального заражения медперсонала ВИЧ-инфекцией;
  
• 
  освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.
  

• 
  работа с группами риска по туберкулезу;
  
• 
  вакцинопрофилактика туберкулеза;
  
• 
  химиопрофилактика, превентивное и пробное лечение туберкулеза;
  
• 
  раннее выявление тубинфицирования и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  методы и содержание гигиенического воспитания населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  консультирование ВИЧ-инфицированных, их родственников и близких по вопросам туберкулеза;
  
• 
  пути передачи туберкулезной инфекции;
  
• 
  особенности диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными на территории с высокой распространенностью туберкулеза;
  
• 
  особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  особенности патогенеза, клиники и течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  вопросы лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулезом;
  
• 
  проведение противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции;
  
• 
  особенности мониторинга за туберкулезом, сочетанного ВИЧ-инфекцией.
  

• 
  гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  пути передачи ВИЧ-инфекции и туберкулеза;
  
• 
  профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
  
• 
  особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом;
  
• 
  особенности диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и лечения, включая паллиативного, ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом;
  
• 
  организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ведение документации;
  
• 
  соблюдение при работе с ВИЧ-инфицированными правовых норм в соответствии с действующим законодательством;
  
• 
  соблюдение инфекционной безопасности при работе с больными туберкулезом и ВИЧ-инфекции;
  
• 
  профилактика профессионального заражения медперсонала туберкулезом и ВИЧ-инфекцией;
  
• 
  освещение правовых аспектов при профессиональном заражении согласно действующим нормативным документам.
  

2. Гигиеническое воспитание населения по вопросам профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

3. Мероприятия по предупреждению заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных.

Если в роддоме прививка БЦЖ-М не была проведена, то в последующем решение о проведении прививки против туберкулеза принимается индивидуально и коллегиально с участием врачей разных специальностей.

4. Мероприятия по раннему выявлению тубинфирования и заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных.

• 
  флюорограмму (рентгенограмму) органов грудной клетки;
  
• 
  результаты общих анализов крови и мочи, мокроты или другого отделяемого на микобактерии туберкулеза, а также других видов обследования на туберкулез;
  
• 
  данные реакций на пробу Манту с 2 ТЕ в динамике;
  
• 
  результат анализа крови на иммунный статус.
  

• 
  у больного ВИЧ-инфекцией снижается количество CD4 лимфоцитов 200 и ниже в куб. мм крови при иммунологическом исследовании;
  
• 
  выпадает положительная реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат размером от 5 до 16 мм у детей и подростков; от 5 до 20 мм у взрослых);
  
• 
  выпадает гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат от 17 мм и более у детей и подростков; от 21 мм и более у взрослых; а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размера инфильтрата, с лимфангоитом или без него);
  
• 
  регистрируется усиление туберкулиновой чувствительности (увеличение инфильтрата на 6-10 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией);
  
• 
  имеется заболевание туберкулезом в анамнезе;
  
• 
  имеется контакт с источником туберкулезной инфекции, включая кратковременный;
  
• 
  впервые выявляются остаточные явления туберкулеза любой локализации;
  

• 
  забор и исследование мокроты, мочи и/или соответствующего отделяемого на МБТ;
  
• 
  использование других показанных методов (УЗИ, рентгенография, гистологическая верификация диагноза туберкулеза при исследовании биопсийного и послеоперационного материала и др).
  

• 
  положительной и гиперергической реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ;
  
• 
  усиления туберкулиновой чувствительности;
  
• 
  заболевания туберкулезом в анамнезе;
  
• 
  постоянного контакта с источником туберкулезной инфекции;
  
• 
  впервые выявленных остаточных явлений туберкулеза;
  
• 
  клиники, подозрительной на туберкулез;
  

• 
  постоянного контакта с источником туберкулезной инфекции;
  
• 
  клиники, подозрительной на туберкулез;
  

5. Мероприятия по предупреждению прогрессирования или профилакттики осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

6. Организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным

с ВИЧ-инфекцией.

7. Организация лабораторного обследования лиц с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

• 
  обострении туберкулеза у лиц, страдающих хроническими формами туберкулеза;
  
• 
  нетипичном течении туберкулеза;
  
• 
  отсутствии эффекта от лечения туберкулеза;
  
• 
  диссеминированном туберкулезе;
  

8. Организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом туберкулеза или имеющим подозрение на туберкулез.

9. Лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом туберкулеза или имеющих подозрение на это заболевание.

10. Координация противотуберкулезной работы для ВИЧ-инфицированных на региональном уровне.

В Свердловской области, которая занимает среди всех субъектов Российской Федерации первое место по числу детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной матери (на конец 2005 года – 3040 детей), после принятия областных нормативных документов в течение 2004-2005 годов было привито в роддоме вакциной БЦЖ-М 564 ребенка из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Осложнений на прививку зарегистрировано не было. Среди вакцинированных детей не зафиксировано случаев заболевания туберкулезом. В то же время в области заболело туберкулезом в возрасте до 1,5 лет 4 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и не иммунизированных против туберкулеза, в том числе 1 ребенок умер при явлениях СПИД и генерализованного туберкулеза.

Обследование на ВИЧ всех больных туберкулезом		Госпитализация для лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией до стадии СПИДА в противотуберкулезный диспансер, консультация инфекциониста		При появлении у ВИЧ-инфицированного клиники, подозрительной на туберкулез, и при отсутствии туберкулезных изменений в легких и других органах после обследования у фтизиатра – назначение пробного специфического лечения по III режиму химиотерапии туберкулеза; следить за динамикой самочувствия; повторное обследование на туберкулез в зависимости от клиники
При выявлении ВИЧ-инфекции консультация больного у инфекциониста в ОЦ СПИДа и ИЗ
		Госпитализация для лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа в бокс инфекционного стационара, ведение больного совместно с инфекционистом
При подтверждении ВИЧ-инфекции и ее стадии у больных туберкулезом –заполнение Ф263 и направление ее в областной противотуберкулезный диспансер (дубликат Ф263 в ОЦ СПИД и ИЗ)
		Представление впервые выявленных больных туберкулезом + ВИЧ-инфекция, с рецидивом туберкулеза + ВИЧ-инфекция и умершие от сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции на ЦВКК в областной противотуберкулезный диспансер
Организация и контроль проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции

4. 
   Закупки лекарственных средств (противотуберкулезные, антиретровирусные препараты, препараты для лечения оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции) для отделения лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных осуществляются на основании финансирования в соответствии с требованиями Бюджетного Кодекса РФ на конкурсной основе в рамках формуляра противотуберкулезного учреждения, где развернуто отделение.
   
5. 
   Антиретровирусная терапия назначается врачом-инфекционистом.
   
6. 
   Лабораторная диагностика при ВИЧ-инфекции (контроль за уровнем СD4 лимфоцитов и величиной вирусной нагрузки в крови) обеспечивается лабораториями по назначению врача-инфекциониста.
   

3. 
   ^ ФУНКЦИИ ОТДЕЛЕНИЯ
   

1. 
   Выполнение лечебных мероприятий:
   
   1. 
      Контролируемая химиотерапия активного туберкулеза, при наличии показаний – коллапсотерапия, патогенетическое лечение и др.
      
   2. 
      Контролируемая антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции.
      
   3. 
      Проведение экспертизы состояния здоровья, временной трудоспособности, выдача листа нетрудоспособности (справки) работающим или учащимся, находящимся на лечении в отделении и решения вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.
      
   4. 
      Проведение сложных и комплексных диагностических мероприятий.
      
   5. 
      Ведение медицинской документации, предусмотренной в противотуберкулезных стационарах.
      
2. 
   Выполнение противоэпидемических мероприятий:
   

• 
  для выделяющих МБТ, резистентных к противотуберкулезным препаратам;
  
• 
  для больных без выделения МБТ.
  

3. 
   Для создания системы социальной адаптации ВИЧ-инфицированных и туберкулезом – консультации психотерапевта.
   

4. 
   ^ СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ
   

1. 
   В структуру отделения для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных включаются:
   

• 
  палаты (не более чем на 4 человека);
  
• 
  процедурный кабинет;
  
• 
  буфетная и столовая;
  
• 
  ординаторская, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры;
  
• 
  комната сестры-хозяйки;
  
• 
  другие кабинеты по решению руководства противотуберкулезного учреждения;
  
• 
  набор вспомогательных помещений в соответствии с СанПиН и СНиП.
  

4. 
   ^ ШТАТЫ ОТДЕЛЕНИЯ НА 30 КОЕК
   

• 
  зав. отделением в объеме 50 % нормы нагрузки врача;
  
• 
  на 1 врача-фтизиатра – 15 больных (включая пациентов с внелегочными локализациями туберкулеза: туберкулезный менингит, туберкулезный спондилит и др., а также с генерализованным туберкулезом);
  
• 
  на 1 пост медсестры – 30 больных.
  

• 
  впервые выявленные больные с активным туберкулезом;
  
• 
  больные с рецидивом заболевания, обострением или прогрессированием туберкулезного процесса;
  
• 
  больные с хроническим течением туберкулезного процесса;
  
• 
  больные туберкулезом, нуждающиеся в углубленном комплексном диагностическом обследовании.
  

1. 
   ^ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
   

1. 
   Стационарное отделение для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, является структурным подразделением круглосуточного стационара противотуберкулезного учреждения.
   
2. 
   Отделение предназначено для диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
   
3. 
   Мощность отделения – 30 коек.
   
4. 
   Режим работы отделения – круглосуточный.
   
5. 
   Вход в отделение изолируется от общих входов в противотуберкулезное учреждение, на базе которого оно развернуто.
   

2. 
   ^ ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
   

3. 
   ^ ФУНКЦИИ ОТДЕЛЕНИЯ
   

1. 
   Выполнение диагностических мероприятий при туберкулезе в соответствии с медико-экономическими стандартами:
   
   1. 
      Диагностика туберкулеза любой локализации у ВИЧ-инфицированных.
      

3. 
   ^ СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ
   

• 
  палаты (на 4 чел.);
  
• 
  процедурный кабинет;
  
• 
  хирургический кабинет;
  
• 
  перевязочный кабинет;
  
• 
  эндоскопический кабинет;
  
• 
  буфетная и столовая;
  
• 
  кабинет сестры-хозяйки;
  
• 
  ординаторская, кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры;
  
• 
  другие кабинеты по решению руководства противотуберкулезного отделения;
  
• 
  набор вспомогательных помещений в соответствии с СанПиН и СНиП.
  

0. 
   5.1. Нормы нагрузки отделения для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
   

• 
  на 1 врача-фтизиатра – 15 больных;
  
• 
  на 1 пост медицинской сестры – 30 больных.
  

0. 
   5.2. Первичное и затем не реже 1 раза в 5 лет сертификационное обучение медперсонала отделения основным вопросам ВИЧ-инфекции.
   

1. 
   ^ ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ЧАСТЬ
   

1. 
   Наличие в отделении перечня законодательной и нормативной документации по инфекционной безопасности.
   
2. 
   Наличие плана мероприятий по инфекционной безопасности и программы проведения производственного контроля в отделении.
   

3. 
   Наличие алгоритма действия персонала при выявлении внутрибольничной инфекции
   
4. 
   Наличие программы подготовки различных категорий медперсонала: врачей, средних и младших медицинских работников отделения.
   
5. 
   Взаимодействие с головным Центром по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Территориальным отделом Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека субъекта Российской Федерации.
   
6. 
   Наличие приказа и согласованной схемы сбора и утилизации отходов.
   

2. 
   ^ МИНИМАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
   

0. 
   2.1. Обеспечение контейнерами для транспортировки проб крови, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе для дезинфекции высокого уровня и стерилизации эндоскопов.
   
1. 
   2.2. Обеспечение в соответствии с нормами:
   
2. 
   - разовыми расходными материалами: мембранными вакуум-системами для венепункции, перчатками и др.;
   
3. 
   - жидким мылом и антисептиками для обработки рук с локтевыми дозаторами;
   
4. 
   - средствами индивидуальной защиты (масками, фартуками, очками-щитками для защиты глаз и др.);
   
5. 
   - запасом препаратов для проведения антиретровирусной профилактики при аварийной ситуации у персонала;
   
6. 
   - деструкторами игл;
   
7. 
   - автоклавом для обеззараживания мокроты и др. отделяемого ВИЧ-инфицированным;
   
8. 
   - контейнерами и расходными материалами для сбора, хранения и утилизации отходов
   
9. 
   2.3. Обеспечение двухмесячным запасом дезинфицирующих средств и кожных антисептиков.
   
0. 
   
   

1. 
   Снижение риска внутрибольничного инфицирования пациентов при проведении манипуляций
   

• 
  обследование персонала на ВИЧ, HbsAg, HCV с до тестовым консультированием при поступлении на работу;
  
• 
  ежегодное обследование персонала на ВИЧ, HbsAg, HCV, ЗППП;
  

2. 
   Контроль проведения в отделении организационных мероприятий по инфекционной безопасности.
   
3. 
   Контроль осуществления материального обеспечения отделения: оценка потребности в расходных материалах, дезинфицирующих средствах, антисептиках и др.
   
4. 
   Контроль проведения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий: качество обработки изделий медицинского назначения, бактериологический контроль стерильности изделий медицинского назначения, воздуха, воды, объектов внешней среды и т.д.
   
5. 
   Контроль работы стерилизующей аппаратуры.
   
6. 
   Контроль утилизации отходов.
   
7. 
   Активное выявление и регистрация случаев внутрибольничной инфекции:
   
   1. 
      Клиническая и микробиологическая диагностика.
      
   2. 
      Эпидемиологическая диагностика.
      
   3. 
      Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в зависимости от пути и факторов передачи выявленной внутрибольничной инфекции.