Анестезия и интенсивная терапия при трансплантации печени 14. 01. 20 Анестезиология и реаниматология 14. 01. 17 Хирургия
|
|
Скачать 0.65 Mb.
|
  На правах рукописиЖуравель Сергей Владимирович АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ 14.01.20 - Анестезиология и реаниматология 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Тимербаев Владимир Хамидович доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович ^ доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович доктор медицинских наук Кожевников Владимир Андреевич ^ Российский научный центр хирургии им.Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук Защита диссертации состоится «__»_________2010 года в___ часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: Москва, Б. Сухаревская пл., д.3. Автореферат разослан «__»____________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев^ АВСК - активированное время свертывания крови (сек); АДс – систолическое артериальное давление; АДср – среднее артериальное давление; АДд – диастолическое артериальное давление; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; АЭМ - аутологичная эритроцитарная масса; БЭН - белково-энергетическая недостаточность; ВВШ – вено-венозное шунтирование; ГРС – гепаторенальный синдром; ГЭК – гидроксиэтилкрахмалы; ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии; ДЛА – давление в легочной артерии; ЗПТ – заместительная почечная терапия; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ИМТ – индекс массы тела; ИТТ – инфузионно-трасфузионная терапия; КОС – кислотно-основное состояние; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; ОМТ - окружность мышц плеча; ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление; ОПН – острая почечная недостаточность; ОТП – ортотопическая трансплантация печени; ОЦК – объем циркулирующей крови; МАК – минимальная альвеолярная концентрация; МНО - международное нормализованное отношение; МОС – минутный объем сердца; ПБЦ – первичный билиарный цирроз; РКФМ – растворимые комплексы фибринмономера; РФ VIIa – VII активированный рекомбинантный фактор; СВ – сердечный выброс; СИ – сердечный индекс; СЗП – свежезамороженная плазма; ЦВД – центральное венозное давление; ЦиПГ – центральная и периферическая гемодинамика; УО – ударный объем; ЧСС – частота сердечных сокращений; SpO2 - насыщение артериальной крови кислородом; SVO2 – насыщение смешанной венозной крови кислородом. ^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения больных с конечной стадией диффузных заболеваний печени. Вместе с тем, в оперативном лечении заболеваний печени остаются нерешенные проблемы, как с позиций хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов [Mandell M 2003]. Прогресс хирургической техники, улучшение качества консервирующих растворов донорской печени и разработка лекарственных средств, позволяющих эффективно проводить иммуносупрессию, привели к значимому улучшению исхода трансплантации печени - 80-90% реципиентов выживают в течение года после операции. Обращает на себя внимание, что большинство летальных случаев регистрируется интраоперационно и первую неделю после трансплантации печени. Цирроз печени приводит к нарушению микроциркуляторной функции с формированием артериовенозных шунтов, увеличению сердечного выброса и снижению общего периферического сопротивления, что в ходе операции повышает вероятность развития гемодинамических нарушений вследствие как исходных системных нарушений, так и хирургических манипуляций и массивной кровопотери. Следует отметить, что переливание донорских компонентов крови является небезопасным для больного в связи с возможной передачей вирусных гепатитов (В, С, D), цитомегаловируса, а также возможностью тромбоза артериального анастомоза [Hendriks H.G. 2002]. Кроме того, массивная трансфузионная терапия опасна развитием полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, что, в свою очередь, непосредственно влияет на возможное увеличение летальности [Ress R 2000]. В связи с этим, актуальными остаются вопросы изучения и коррекции изменений показателей центральной гемодинамики, изучения интраоперационного гемостаза, выбора объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии. Отдельного внимания заслуживает проведение нутриционной терапии. Особенно актуальным это становится в свете последних результатов, свидетельствующих о возможностях адекватной нутриционной терапии в снижении количества бактериальных осложнений в послеоперационном периоде [Попова Т.С. 2008]. Классическая техника выполнения трансплантации печени предполагает пережатие нижней полой вены, что может вызвать выраженные изменения системной гемодинамики. Экспериментальные работы послужили причиной внедрения техники вено-венозного обходного шунтирования с целью поддержания венозного возврата во время «беспеченочного» периода трансплантации печени. Альтернативной является техника гепатэктомии с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, при которой кровоток по нижней полой вене сохраняется во время всего беспеченочного периода. При этом выполняется боковое отжатие нижней полой вены при наложении каво-кавального и порто-портального анастомозов, что позволяет не использовать вено-венозное шунтирование [Reddy K.S. 2005]. К настоящему времени единого мнения о преимуществах и недостатках обсуждаемых методов не сложилось. По данным разных авторов, острая почечная недостаточность развивается в 5-50% после трансплантации печени. Наиболее высокий риск развития почечной недостаточности отмечен при тяжелой дисфункции печени, как правило, являющейся следствием тяжелого гипоксического повреждения трансплантата. До настоящего времени в литературе встречаются неоднозначные сведения об эффективности диализных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) после ортотопической трансплантации печени (ОТП). Так, по мнению ряда авторов, необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) после ОТП является плохим прогностическим признаком выживаемости реципиента [Thomas A. 2001, Restuccia T. 2004]. Дискутабельным остается вопрос о влиянии ЗПТ на остаточную функцию почек, в связи с чем, отсутствует однозначное мнение об оптимальном времени начала его проведения, поэтому нередко в клинической практике применяется отсроченный принцип начала гемодиализа. Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ^ совершенствование тактики периоперационного ведения пациентов при трансплантации печени. Задачи исследования:
^ Изучены основные параметры центральной гемодинамики в эксперименте на собаках при трансплантации печени. Определены основные предпосылки интраоперационных нарушений гемодинамики при трансплантации печени. Установлена эффективность и внедрено в практику использование эритроцитарной массы от трупного донора при трансплантации печени. Исследована эффективность аVII рекомбинантного фактора при трансплантации печени. Острая почечная недостаточность у больных с гепаторенальным синдромом после трансплантации печени имеет благоприятный прогноз при своевременном использовании методов заместительной почечной терапии. Экстракорпоральные методы оказывают выраженный лечебный эффект по детоксикации организма и коррекции гомеостаза, являются средствами неотложной помощи после трансплантации печени. Проведен анализ результатов применения глутамина после трансплантации печени. ^ Применение результатов исследования позволило прогнозировать особенности проведения анестезии в зависимости от исходных нарушений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Внедрение в практику умеренной гемодилюции и применение отмытых эритроцитов полученных от донора печени обеспечило оптимизацию инфузионно-трансфузионной терапии при трансплантации печени. Выявлены преимущества выполнения трансплантации печени без применения вено-венозного обхода. Внедрение унифицированной схемы питательной терапии, разработанная в результате исследования тактика заместительной почечной терапии позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения. Результаты исследования позволили повысить качество анестезии и интенсивной терапии при трансплантации печени. ^ Основные положения настоящей диссертационной работы внедрены в клиническую практику ведения пациентов в периоперационном периоде при трансплантации печени, которые используются в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения трансплантации печени. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 14 статей в центральной печати. ^ Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях: 3-ей Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 22 марта 2002 г. 9 Гастронеделе. Москва. 22.10.2003г. IY Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» Санкт-Петербург 21-22 апреля 2004 г. 4 Всероссийском съезде «Экстракорпоральные технологии». Дмитров 1-3 октября 2004 года. Конференции в РНЦХ «Клиническая трансплантация органов» Москва. 14 апреля 2005. 9-ом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» Москва. 2005 г 19-ом Европейском ежегодном конгрессе общества интенсивной терапии, Барселона, Испания. 24-26 сентября 2006 г. 1 конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов» Москва 18 апреля 2009г. YII ассамблее «Здоровье столицы» Москва 2009г. 11-ой Сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 26 марта 2010 г 13-ом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание». Москва 2010 г. Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии №8 «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 24 ноября 2009 года. ^ Диссертация изложена на …. страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 223 литературных источника. В работе содержится 41таблица и 25 рисунков. ^ Настоящая работа включает экспериментальное и клиническое исследование. Экспериментальные наблюдения и методы исследования. В основу экспериментального исследования были положены наблюдения, проведенные у 12 беспородных собак, которым выполнялась ортотопическая аллотрансплантация печени. В премедикацию включали: реланиум 1мг/кг, кетамин 10мг/кг, дроперидол 0,25мг/кг. Индукцию в анестезию проводили внутривенным введением тиопентала 3мг/кг, фентанила 5мкг/кг, листенона 2мг/кг. После интубации трахеи начинали ИВЛ в режиме нормовентиляции. Анестезию поддерживали внутривенным болюсным введением калипсола, реланиума, фентанила. Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляли растворами электролитов, коллоидами и свежей цельной кровью. В ходе исследования у собаки донора осуществляли забор крови в объеме 600±70 мл, которую использовали у собаки реципиента после венозной реперфузии печени. Правую наружную яремную вену и правую бедренную вену канюлировали и в дальнейшем использовали для проведения обходного шунтирования. Катетер Свана-Ганца устанавливали в легочную артерию через левую наружную яремную вену. Артериальное давление (АД) измеряли прямым методом. С этой целью катетеризировали селезеночную артерию после выполнения лапаротомии. Контроль интраоперационного состояния животного включал измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, концентрации О2, СО2 в подаваемой воздушно-кислородной смеси и в конце выдоха. Минутный объем сердца (МОС) определяли методом термодилюции с помощью катетера Свана-Ганца. Остальные показатели центральной гемодинамики рассчитывали в автоматическом режиме. При этом использовали монитор СS-3 (Datex, Финляндия). Свертывающую систему контролировали, определяя активированное время свертывания крови (АВСК) на аппарате ACT II (Medtronic, США). В ходе исследования осуществляли регистрацию параметров центральной и периферической гемодинамики. 1- после выполнения лапаротомии, 2 -перед началом обходного шунтирования, 3 -при подключении вспомогательного кровообращения, 4 -перед окончанием агепатического периода, 5 -после венозной реперфузии пересаженной печени, 6 -после включения артериального кровоснабжения печени. ^ В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, проведенные у 96 взрослых пациентов, которым были выполнены 100 трупных пересадок печени, из них 4 ретрансплантации печени. Ортотопическая трансплантация печени была выполнена по поводу различных диффузных поражений печени. Все операции проводились в экстренном режиме. Наиболее частым показанием для трансплантации печени являлся цирроз печени в исходе вирусного гепатита В или С (35%), цирроз вирусной этиологии в сочетании с гепатоцеллюлярным раком (16%), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) (16%). Кроме того, первичный склерозирующий холангит (ПСХ), болезнь Вильсона-Коновалова, этанолиндуцированный, аутоиммунный, вторичный билиарный, криптогенный циррозы и синдром Бадда-Киари являлись показаниями для выполнения ОТП. Показанием для ретрансплантации печени (4%) являлось формирование вторичного билиарного цирроза трансплантата, вследствие билиарных осложнений. ^ После премедикации катетеризировали периферическую вену катетером 18G или 20G. После индукции в анестезию и интубации трахеи всем пациентам осуществляли пункцию и катетеризацию подключичной вены справа, а также внутренней яремной вены справа. В подключичную вену устанавливали 2-х или 3-х просветный катетер. Внутреннюю яремную вену катетеризировали интродьюсером размером 8 French (с дополнительным портом для проведения инфузионной терапии) через который в легочную артерию устанавливали термодилюционный катетер размером 7,5F фирмы Baxter или Edwards Lifesciences. Таким образом, 4 или 5 венозных доступа позволяли быстро и эффективно проводить ИТТ. Кроме того, при массивной кровопотере применяли устройство с возможностью создавать давление на пластиковый контейнер до 200 мм рт.ст для быстрой инфузии трансфузионных сред. Премедикацию у пациентов осуществляли путем внутримышечного введения мидазолама (5-10 мг). Всем пациентам проводили деконтаминацию кишечника. С этой целью перорально назначали дифлюкан 150мг и гентамицин 160мг. Перед индукцией в анестезию внутривенно вводили Н2 блокаторы. Все операции были проведены в условиях сбалансированной общей анестезии: индукция - пропофол (1,40,3 мг/кг), фентанил (2,850,52 мкг/кг); миорелаксация: атракуриум бесилат (тракриум) (85,7 12,63 мкг/кг) или цис-атракуриум (нимбекс) (0,55 0,12 мг/кг). После индукции в анестезию начинали ингаляцию (0,8-1,5 об%) изофлюрана или севофлюрана (1,0-2,5 об%). При выполнении вено-венозного шунтирования применяли магистрали Medtronic (США), оснащенные теплообменником. Искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью проводили с помощью наркозного аппарата ADU фирмы Datex (Финляндия) по методике «Low Flow». Закись азота не использовали. Суммарный поток свежих газов составлял 0,8-1,2 л/мин, с фракцией кислорода на вдохе - 40%. Дополнительно к изофлюрану или севофлюрану использовали болюсные введения фентанила и мидазолама 0,05-0,1 мг и 5мг соответственно. По ходу операции средняя потребность в фентаниле составила 2,7 0,5 мкг/кг/ч, мидазолама 0,06 мг/кг/час. Атракуриум или нимбекс вводили с помощью дозатора 0,03 0,01 мг/кг/ч и 0,14 ±0,02 мг/кг/час соответственно. В интраоперационном и послеоперационном периодах регистрировали неинвазивным методом АД, ЭКГ, ЧСС, SpO2. С целью прямого контроля артериального давления катетеризировали лучевую артерию артериальным катетером (Ohmeda, США). С помощью катетера в легочной артерии контролировали в непрерывном режиме ДЛА, ЦВД. Сердечный выброс измеряли термодилюционным методом путем трехкратного введения 0,9% раствора NaCL комнатной температуры. Были измерены и рассчитаны следующие показатели: СИ, ОПСС, ИОПСС, ЛСС, ДЗЛК определяли каждый час, а также на основных этапах операции. При этом использовали монитор СS-3 (Datex, Финляндия). Были измерены и рассчитаны показатели транспорта кислорода - доставка кислорода и потребление кислорода. Насыщение смешанной венозной крови кислородом SPO2 измеряли аппаратом (Vigileo, США). КЩС артериальной и смешанной венозной крови, электролиты определяли аппаратом Сyron-348 (Великобритания). Контролировали уровень гемоглобина, гематокрита, натрия, калия, ионизированного кальция, рН, ВЕ. В послеоперационном периоде проанализированы причины развития острой почечной недостаточности и исследована эффективность заместительной почечной терапии в лечении этого состояния, а также проводилась оценка питательной терапии. Определяли уровень креатинина, мочевины в плазме крови, суточную экскрецию креатинина и мочевины (анализ мочи), индекс резистентности на уровне междолевых ветвей почечной артерии (УЗИ), а также рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле: СКФ=К мочи х объем мочи (сутки)/ К плазмы х время (мин). Адекватность нутриционной терапии оценивали при исследовании уровня альбумина, преальбумина, лимфоцитов, холинэстеразы. Контролировали эффективность и осложнения при проведении парентерального и назоеюнального питания, а также при назначении сбалансированных питательных смесей. Энергозатраты определяли методом непрямой калориметрии в автоматическом режиме с помощью монитора CS 3 Datex. Иммунологический мониторинг включал исследование лимфоцитов периферической крови, а также их популяций CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, пациентов методом проточной цитометрии в четырехпараметрическом анализе. Определяли фагоцитарную активность нейтрофилов в спонтанном и индуцированном НСТ – тесте, фагоцитоз латекса, иммуноглобулинов трех классов, циркулирующих иммунных комплексов трех фракций (ЦИК). Исследования проводились на цитофлуориметре FACSCalibur и МКАТ фирмы Becton Dickinson (CША) и нефелометре BN Pro Spec фирмы Behring (США). Статистический анализ. Статистическая обработка цифровых величин производилась с использованием программы «Статистика 7» (Stat Soft, США). Результаты представлены в формате М±σ (М - средняя арифметическая, σ- стандартное отклонение) при нормальном распределении и в формате М (медиана) (25-75 перцентили) при ненормальном распределении. Количественные результаты оценивали с помощью t-теста, если они имели нормальное распределение. Коэффициент Фишера применяли, когда частота явления была невелика. Непараметрические методы статистики использовали при выявлении ненормального распределения. Тест Манна-Уитни применяли для двух независимых выборок, критерий Уилкоксона использовали для выявлений внутригрупповых различий. Корреляционный анализ Спирмена применяли для установления взаимосвязи между различными выборками. Различия считали достоверными при р<0,05. ^ Показатели гемодинамики в ходе добеспеченочного периода определялись стабильными, при этом объем инфузионной терапии составлял 8- 10 мл/кг/час. Кратковременные снижения АДсис. от 100 до 65 мм рт.ст. и ДЗЛК от 8 до 2 мм рт.ст регистрировались в 3 (25%) случаях во время мобилизации печени и сопровождались тахикардией 160-180 уд/мин. Причиной являлось пережатие нижней полой вены в ходе мобилизации печени, что сопровождалось снижением венозного возврата. Эти эпизоды не требовали назначения симпатомиметиков или увеличения объема инфузионной терапии. Перед началом беспеченочного периода мы подключали аппарат Biopamp, с помощью которого осуществляли вено-венозное обходное шунтирование. Вспомогательное кровообращение продолжали в ходе всего беспеченочного периода и прекращали после венозной реперфузии печени. Как видно из таблицы 1, при сравнении показателей гемодинамики перед началом обходного шунтирования и при подключении вспомогательного кровообращения АДсис. и ЧСС достоверно не изменялись и регистрировались стабильными без проведения дополнительной поддерживающей терапии. АД и ЧСС находились в пределах нормальных значений и к окончанию беспеченочного периода. Вместе с тем, подключение обходного шунтирования сопровождалось значимыми изменениями исследуемых показателей центральной гемодинамики. Венозная реперфузия печени являлась этапом, выполнение которого сопровождалось наиболее выраженными изменениями показателей гемодинамики. Снятие зажимов с нижней полой и воротной вен и пуск кровотока через трансплантат приводил к следующим изменениям показателей системной гемодинамики: АДсис. снижалось со 10815 мм рт.ст. до 707 мм рт.ст. (р<0.05); ДЛАср. снижалось с 143 мм рт ст. до 72 мм рт.ст. (р<0,05); СИ снижался с 3,50,4 до 2,20.5; отмечено снижение расчетных показателей ИОПСС и ИЛСС. Таблица 1 Динамика показателей ЦиПГ при ОТП в эксперименте.
Примечание. * - р<0,05 при сравнении значений с предыдущим этапом. ** - р<0,05 при сравнении значений с исходными значениями. В 6 (50%) экспериментах АД восстанавливалось в течение нескольких минут без применения дополнительной поддерживающей терапии. В 6 других случаях стабилизация показателей гемодинамики после венозной реперфузии была достигнута с помощью применения симпатомиметиков. Болюсное введение 2-3мл 0,1% мезатона разведенного в 20мл физиологического раствора приводило к повышению АД ср., СВ и ОПСС. При этом в 4 экспериментах (33%) после кратковременной стабилизации показателей гемодинамики регистрировалось снижение АД ср., ИОПСС, что потребовало назначение постоянной инфузии допмина в дозе 6-10мкг/кг/мин в течение последующих 2-3 часов оперативного вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют, что ИОПСС после венозной реперфузии в среднем снижалось на 38%, ИЛСС на 69% при сравнении с предыдущим этапом и именно эти изменения сосудистого тонуса приводили к падению системного АД. Восстановление сосудистого тонуса регистрировалось на фоне применения симпатомиметиков, инфузионной терапии и согревания животных. При этом сравнение показателей гемодинамики после восстановления артериального кровоснабжения печени с предыдущими измерениями показало значимые увеличения Адсис., ДЛАср., ИОПСС, ЛСС. Формирование желчеотводящего анастомоза, дренирование брюшной полости и ушивание операционной раны осуществлялось в условиях стабильных показателей гемодинамики. ^ Интраоперационная кардиовазотропная терапия при трансплантации печени. Мы проанализировали показатели, которые могли влиять на назначение симпатомиметиков в добеспеченочном и беспеченочном периоде. В связи с этим ретроспективно выделили 1 группу пациентов (n=28), у которых применяли вазопрессоры и сравнили со 2 группой (n=72), которым не требовалось назначения симпатомиметиков в ходе добеспеченочного и беспеченочного этапов операции. В добеспеченочном и беспеченочном периоде у 28 (28%) пациентов для поддержания показателей гемодинамики в нормальных значениях требовалось использование допмина в дозе 5-10мкг/кг/мин. У 11 (11%) из этих пациентов, когда поддерживающая доза допмина превышала 12мкг/кг/мин, дополнительно применяли норадреналина в дозе 5-10нг/кг/мин (таблица 2). Показанием для назначения кардиотоников являлось снижение системного АД ср.<60мм рт. ст. При этом снижение АД не было связано с гиповолемией, о чем свидетельствовали регистрируемые в нормальных пределах показатели ЦВД и ДЗЛК. В ходе добеспеченочного и беспеченочного этапов операции отмечались эпизоды гипотонии, обусловленные как блокированием венозного возврата при хирургических манипуляциях, так и развивающейся гиповолемией в результате кровопотери. При этом регистрировали снижение ЦВД и ДЗЛК ниже нормальных значений, и коррекция этих изменений успешно осуществлялась проведением инфузионной терапии. При анализе дооперационных и интраоперационных показателей (таблица 3) выявили, что определялась высокая степень корреляции (r=0,68) (р<0,05) между назначением симпатомиметиков в добеспеченочном и беспеченочном периоде и гепаторенальным синдромом. Следует отметить, что гепаторенальный синдром определялся у 26 (26%) пациентов в предоперационном периоде и проявлялся снижением скорости клубочковой фильтрации<50 мл/мин, увеличением уровня креатинина в плазме крови и индекса резистентности на ветвях почечных артерий выявляемого при выполнении ультразвуковой доплерографии, а также резистентным асцитом. Корреляционный анализ не показал зависимости между назначением вазопрессоров, возрастом пациентов, кровопотерей в интраоперационном периоде, полом, этиологией заболевания, использованием вено-венозного обхода во время операции. Таблица 2 Симпатомиметическая терапия при трансплантации печени (n=100).
Венозная реперфузия печени сопровождалась значимыми изменениями показателей гемодинамики как в 1, так и во 2 группах. При восстановлении кровоснабжения трансплантата отмечали снижение АДсис. в среднем до 60 мм.рт.ст. в 1 группе и до 65 мм.рт.ст. во 2 группе. В 70% наблюдений стабилизация показателей гемодинамики после венозной реперфузии была достигнута с помощью применения мезатона в средней дозе 5 (2-7) мг. При этом в 1 группе у 24 пациентов из 28 (88%) и у 46 из 72 (76%) пациентов во 2 группе. Без использования мезатона этап венозной реперфузии благополучно перенесли 30 (30%) пациентов. В 1 наблюдении у пациента 1 группы развилась кратковременная асистолия после венозной реперфузии. Массаж сердца через диафрагму, введение атропина и адреналина привели к восстановлению сердечной деятельности и стабилизации системной гемодинамики. Таблица 3 Корреляция между до- и интраоперационными показателями реципиентов и назначением вазопрессоров в ходе до- и беспеченочного этапов оперативного вмешательства.
Примечание. * корреляционная зависимость достоверна с уровнем значимости p<0,05. Таблица 4 Симпатомиметическая терапия в ходе венозной реперфузии и постбеспеченочного периода.
Постоянное введение допмина в постбеспеченочном периоде осуществлялось у 10 пациентов 1 группы и у 7- 2 группы. В конце операции терапия симпатомиметиками осуществляли у 7 пациентов (4 и 3 в 1 и во 2 группах соответственно) и продолжалась после перевода пациента в палату интенсивной терапии. ^ После удаления печени реципиента вместе с печеночными венами и ретропеченочным отделом нижней полой вены начинается беспеченочный период. При этом нижняя полая вена пережимается на уровне диафрагмы, а также выше почечных вен. Снижение артериального давления при пережатии нижней полой вены, которое регистрировалось в экспериментальных работах на животных, явилось причиной внедрения техники вено-венозного обходного шунтирования с целью поддержания венозного возврата во время беспеченочного периода трансплантации печени. Вено венозное порто-феморальное-аксилярное обходное шунтирование подключается до выполнения гепатэктомии. Эта методика нередко приводила к неконтролируемым кровотечениям у пациентов, вследствие необходимости системной гепаринизации. После внедрения в клинику систем с гепариновым покрытием для проведения шунтирования появилась возможность обходиться без назначения гепарина в интраоперационном периоде, и методика стала безопасной с точки зрения влияния на систему гемостаза пациента. В то же время существует альтернативная техника операции, при которой гепатэктомия выполняется с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, при этом кровоток по нижней полой вене не прекращается во время всего беспеченочного периода, что позволяет выполнять операцию без использования вено венозного обходного шунтирования. До настоящего времени не существует унифицированного подхода к выбору той или иной техники операции. Исходя из этого, нами были проанализированы результаты выполнения трансплантации печени с ВВШ и сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены. В 1 группе (n=30) ортотопическая трансплантация печени (ОТП) выполнялась без использования ВВШ. Во 2 группе (n=30) ОТП в процессе беспеченочного периода возврат крови к сердцу осуществлялся путем принудительного порто-бедренно-аксилярного шунтирования с помощью центробежного насоса «Biopump» (Biomedicus, США). Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ВВШ обеспечивает стабильное перфузионное давление, которое позволяет удлинять беспеченочный период, при этом, функции почек и сердца сохраняются стабильными. В то же время, увеличение времени беспеченочного периода увеличивает время холодовой ишемии трансплантируемой печени, при этом, несомненно, возрастает риск дисфункции трансплантата в послеоперационном периоде (таблица 5). Снижение температуры тела отрицательно влияет на систему гемостаза и функцию сердечно-сосудистой системы. Как показали наши результаты, ВВШ с теплообменником позволяет согреть пациента до нормальной температуры в течение короткого промежутка времени. При этом снижение температуры тела у пациентов без использования ВВШ составляет 0,5-1,5 градусов от начала операции к моменту венозной реперфузии печени, несмотря на применение водяных матрасов и термообдува. Снижение температуры у пациентов в группе без применения ВВОШ являлось одной из причин большего количества брадиаритмий во время венозной реперфузии печени. Таблица 5 Основные интраоперационные показатели в исследуемых группах.
* - р<0,05 при сравнении динамики тромбоцитов в группах ** - р<0,05 при сравнении показателей между группами Нами не было зарегистрировано интраоперационной летальности вследствие сердечной недостаточности у исследованных пациентов. Также не было выявлено различий в частоте нарушения функции почек при применении ВВШ и без него. Наиболее серьезные осложнения при проведении искусственного кровообращения – воздушная эмболия и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. В нашем исследовании в 1случае (4%) зарегистрирован тромбоз системы шунта, вероятной причиной которого являлась канюля возврата крови диаметром 12F (4 мм), которая не обеспечивала адекватного потока крови. Это не повлияло на исход операции, которая удачно завершилась без вспомогательного кровообращения. ВВШ с потоком крови 1,5-4 л/мин является адекватным для поддержания кровотока в течение беспеченочного периода длительностью от 80 до 300мин. При этом адекватный кровоток обеспечивают канюли диаметром16 F (5,3 мм) и больше.  Рисунок 1. Осложнения при проведении вено-венозного шунтирования. Осложнения, связанные с пункцией и канюляцией сосудов, развиваются только при использовании ВВОШ. Так, в нашем исследовании мы регистрировали образование гематом, сером, истечение лимфы, а также нарушения чувствительности в конечностях, которые регрессировали в течение месяца после операции (рисунок 1). Эти осложнения задерживали выздоровление больных и способствовали удлинению времени пребывания пациентов в стационаре, но не влияли на общий исход оперативного вмешательства. Техника гепатэктомии с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены является прогрессивной в виду снижения времени беспеченочного периода, а также оперативного вмешательства, отсутствием возможных осложнений как общих, так и местных, связанных с канюляцией сосудов и вспомогательным кровообращением. Не мало важным является тот факт, что снижаются общие затраты на трансплантацию печени. ^ Одной из задач инфузионной терапии является снижение потребностей в трансфузии аллогенных компонентов крови. В настоящее время предоперационная гиперволемическая гемодилюция находит свое применение при различных оперативных вмешательствах. При этом в литературе нет четких клинических данных о применении ГГД при трансплантации печени. Исходя из этого, нами было изучено влияние гемодилюции проводимой после вводной анестезии в объеме 15мл/кг и 7мл/кг раствором гидроксиэтилкрахмала. </50> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям