|
Скачать 398.24 Kb.
|
На правах рукописиГаврилов Сергей ВладимировичАнестезиологическое обеспечение донорского этапа трансплантации печени 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2007 г Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Бунятян Армен Артаваздович ^ доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович ^ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Защита состоится «___»_____________200_ г. в ___ч. ____мин. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49 Автореферат разослан «___»_____________200_ г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович ^ Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени (ТП) получила широкое распространение во многих странах мира (Wood R.P., 1994), поскольку отмечается значительный рост числа больных молодого и среднего возраста с конечными стадиями диффузных заболеваний печени различного генеза. Только ТП позволяет вернуть к полноценной жизни больных, считавшихся ранее неизлечимыми. Так, в США в листе ожидания ежегодно находится более 10 000 пациентов, и их число неуклонно увеличивается (Keeffe B.G., 2001). Одним из путей решения дефицита донорских органов для гепатологических больных является трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров (ЖРД). За последнее десятилетие лишь несколько клиник в мире (США, Германия, Франция, Бельгия) освоили подобные операции, что позволило им практически ликвидировать летальность детей, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Особое место принадлежит клиникам в Киото и Токио (Япония), где родственная ТП является единственно возможным вариантом ОТП, так как использование трупных органов не принято по религиозным соображениям. В РФ на сегодняшний день ТП с использованием трупных органов недостаточна, трансплантация фрагментов печени от живых доноров (ЖД) возможна лишь при наличии юридически установленных родственных связей. В связи с чем, ЖД являются самые близкие родственники тяжелобольного пациента – отцы и матери. Из этих обстоятельств складывается жизненно-необходимый принцип: аксиома трансплантологии – безопасность ЖРД. Получение части печени от ЖРД представляет собой обширную резекцию печени у здорового человека. При этом «абсолютным жизненным показанием» для выполнения операции является терминальная тяжесть состояния другого человека. Ситуация, не имеющая аналогов во всей существующей до нашего времени высокотехнологичной хирургии. Эти операции характеризуются рядом особенностей: 1). операция проводится у практически здорового человека; 2). необходимо получить трансплантат высокого качества; 3). резекция печени производится в условиях сохраняющегося кровообращения органа; 4). большая продолжительность операции и анестезии; 5). интраоперационная наведенная гипотермия; 6). значительные перспирационные потери; 7). этап мобилизации печени и рассечения паренхимы проходит на фоне относительно низкого уровня волемии; 8). метаболические нарушения и электролитный дисбаланс. Из этого следует, что анестезиологическое обеспечение операции у донора является важным элементом всего процесса ТП и не должно стать причиной инвалидизации или снижения качества жизни практически здоровых ЖРД. ^ Разработка и внедрение в клиническую практику безопасных и эффективных методов анестезии у живых родственных доноров. Задачи исследования:
^ Впервые в отечественной анестезиологии на основе применения новых технологий – комплекса высокоточных методик интраоперационного компъютерного мониторинга основных жизненно важных функций, применения новых технических средств и методов разработаны принципы анестезиологического обеспечения донорского этапа трансплантации печени у живых родственных доноров. Впервые на большом клиническом материале дана многоплановая оценка эффективности комбинированной общей анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков, центральных сегментарных блокад с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы; с целью повышения уровня безопасности, управляемости и уменьшения количества интра– и послеоперационных осложнений. Дана сравнительная характеристика влияния различных местных анестетиков на гемодинамику при использовании эпидуральной блокады на грудном уровне. Показано, что все используемые методики анестезии отличаются стабильностью показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах операции и с успехом могут применяться при данном оперативном вмешательстве, в зависимости от профессиональных навыков анестезиолога и хирурга. ^ В клинической практике разработан и применен подход прецизионной адаптации метода анестезии характеру хирургического вмешательства, реализованный в виде рационального сочетания компонентов анестезиологического пособия. Предложены различные схемы оптимального применения компонентов анестезии соответственно этапам операции, что привело к минимизации интраоперационных осложнений, улучшению качества трансплантата и результатов хирургического вмешательства. Предложен и успешно апробирован алгоритм действий, значительно укорачивающий время нахождения пациента после оперативного вмешательства на ИВЛ. Разработаны и внедрены в практику методики, позволяющие уменьшить количество послеоперационных осложнений, включая вопросы наведенной гипотермии, адекватной инфузионной терапии (ИТ) и послеоперационного обезболивания. ^
^ Все методики анестезии, описанные в данной работе, внедрены и широко применяются при выполнении правосторонней гемигепатэктомии у ЖРД в отделении трансплантации органов ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в центральном журнале. ^ Основные положения диссертации доложены на 2–м Международном Российско–Немецко–Армянском Симпозиуме (Ереван, 2003), на второй научно–практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2004), на конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005), представлены на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005). ^ Диссертация изложена на 141 стр. текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 16 рисунками. ^ Работа основана на данных анализа течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 108 родственных доноров части печени I–II класса АSА. Характер оперативного вмешательства – правосторонняя гемигепатэктомия, продолжительность операции и анестезии была одинакова (табл. 1). Достоверных различий по половым, возрастным и антропометрическим показателям в исследуемых группах не было, что связано с необходимостью строгого соответствия критериям пригодности родственных доноров части печени (росто–весовое соотношение: индекс Кетле<25 кг/м2). Все операции были разделены на 3 группы по виду анестезии: I группа (n=19) (архивные данные) – комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фентанила и атарактика; II группа (n=75) – КОА с эпидуральной блокадой (ЭБ); III группа (n=14) – КОА на основе изофлурана. Во II группе, в связи с использованием различных местных анестетиков (МА), было выделено три подгруппы: 1). КОА с ЭБ на основе лидокаина и маркаина (II ЭБл+м) (n=42); 2). КОА с ЭБ на основе маркаина (II ЭБм) (n=22); 3). КОА с ЭБ на основе наропина (II ЭБн) (n=11). ^
Всем ЖРД до операции проводили комплекс клинических исследований: ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, рентгенография грудной клетки, спирография, УЗИ и КТ органов брюшной полости, ФГДС. Выполнялись клинико–лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи и исследование функции почек. Премедикация. Всем пациентам выполняли однотипную премедикацию: на ночь per os – феназепам 0,005 г, ранитидин 150 мг; в/м – диазепам (реланиум) 10 мг и димедрол 1%–1,0. Утром за 30–40 минут до операции в/м – диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, циметидин (гистодил) 200 мг. ^ Непосредственно перед индукцией анестезии во всех группах осуществляли преоксигенацию О2 в течение 5–7 минут через лицевую маску. На этапе индукции использовали единую методику: мидазолам (дормикум) 0,07±0,02 мг/кг, кетамин 1,42±0,27 мг/кг, фентанил 4,26±0,90 мкг/кг, пипекурония бромид (ардуан) 0,10±0,02 мг/кг или атракурия бесилат (тракриум) 0,93±0,20 мг/кг. Во всех группах ИВЛ проводили с параметрами VТ = 8–10 мл/кг, f = 10–15 в минуту и ETCO2 = 35–40 мм рт. ст. В I и II группах использовали N2O:O2 (2:1), в III группе – О2 с изофлураном (SA–2, Dräger, Германия). ^ Во всех группах поддержание анестезии выполняли путем болюсного введения препаратов: фентанил 0,1–0,2 мг, мидазолам 1,25–2,5 мг или диазепам 2,5–5 мг, ардуан 2–4 мг или тракриум 12,5–25 мг. Во II группе ЭБ осуществляли МА: в ЭБл+м – лидокаином 2% и бупивакоином (маркаином) 0,25–0,5%; в ЭБм – маркаином 0,25–0,5%; в ЭБн – ропивакоином (наропином) 0,35–0,5%. В III группе использовали изофлуран 1,1±0,5 об. % (1 МАК) по методике «low flow», поток < 1,5 л/мин. Катетеризацию артерии (лучевая артерия), периферической и центральной вен (подключичная вена или внутренняя яремная вена) выполняли после индукции с учетом большого объема оперативного вмешательства, необходимостью проведения ИТ, мониторинга ГД и ГО. ^ эпидурального пространства во II группе осуществляли на уровне (ThVIII–ThIX) по общепринятой методике в сидячем положении ЖРД с предварительной нагрузкой кристаллоидными растворами (800–1000 мл). Катетер проводили вверх на 3–5 см. Выполняли тест–дозу (лидокаин 2%–2,0). Укладывали пациентов на спину. Расчетную дозу МА (1,5–2 мл на сегмент) вводили при отсутствии спинального блока. ^ Выделяли пять этапов: 1). начало операции (разрез кожи); 2). ХЭ и выделение сосудов печени; 3). начало резекции печени; 4). конец резекции; 5). конец операции (кожные швы). Контроль за интраоперационным состоянием пациентов:
Эффективность ЭБ оценивали по показателям ГД, числу «гипердинамических пиков» во время операции, по расходу наркотических анальгетиков, показателям почасового диуреза и результатам КОС. Осложнения ЭБ: гипотензия (↓ ГД на 30%); брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин). Расчет показателей ГД (МОС, УО, ОПСС, СИ), транспорта кислорода (DO2 и VO2) и вентиляции (МОД, Qs/Qt, индекс оксигенации) проводили с помощью компьютерной программы, основанной на формуле Фика (Гриппи М.А., 1997): СВ=260/(СаО2-СvO2)*10; CaO2=(1,34*Hb)*SaO2/100+0,0031*PaO2; CvO2=(1,34*Hb)*SvO2/100+0,0031*PvO2 где CaO2 - насыщение артериальной крови; CvO2 - насыщение венозной крови. По скорости инфузии растворов во всех группах операция была разделена на два этапа: 1). начало анестезии→конец резекции печени, 2). конец резекции печени→конец операции. Объем, темп и состав ИТ рассчитывали исходя из показателей ЦВД, КОС, диуреза и хирургической ситуации. Оценивали степень хирургического стресса с определением АСТ, АЛТ, билирубина до операции и на 1, 7, 15, 20–е сутки после резекции печени. Для измерения центральной Т – датчики устанавливали в прямую кишку и в пищевод; для измерения периферической Т – на ногтевую пластинку большого пальца кисти. Нарушения температурного гомеостаза корригировали согревающими и термосберегающими устройствами: укрывание фольгой, подогревание растворов, электронагреватели инфузионных систем (ТРМ5 01, Россия), электроматрасы Термо–1 и Биотерм 5–у (фирма «МБ», Россия). Во II группе для проведения сравнительного исследования термобаланса было выделено две подгруппы: А – с использованием термоматраса (n=14), В – без термоматраса (n=12). Достоверных различий по возрастным и антропометрическим показателям в подгруппах не было. ^ Использовали методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М) и ошибки средней (m), при помощи ПК с пакетом программ для автоматизации статистических исследований Excel for Windows (Microsoft, США), SPSS 10.0.5 for Windows. Количественные результаты сравнивали с применением критерия Стьюдента, для анализа побочных эффектов использовали χ2 и точный критерий Фишера. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. ^
Период индукции анестезии. Анализ изменений показателей ГД в исследуемых группах показал отсутствие значительных ГД изменений (отклонения АД и ЧСС не > 5–15%). Аналогичные результаты при индукции были получены при исследовании ГД показателей в подгруппах при использовании ЭБ с различными МА. ^ Динамика показателей ГД на этапах операции представлена на рис. 1. Во всех группах исследуемые показатели находились в пределах допустимых норм. При этом полученные достоверные различия были связаны с применением различных методик анестезии и фармакологическими эффектами используемых препаратов (Прокофьев А.А., Мещеряков А.В., 1998). Т.о., показатели АДс. на 1 этапе были одинаковыми и в дальнейшем на последующих этапах не имели достоверных различий, за исключением этапа начала резекции печени (3 эт.), где в III группе АДс. было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (p<0,05). АДд. и АДср. на 1 и 4 этапах не имели достоверных различий во всех группах. На 2 этапе в I группе АДд. и АДср были выше, чем во II и III группах (p<0,05); на 3 – в III группе ниже, чем в I и во II (p<0,05). В конце операции (5 эт.) АДд. во II группе было достоверно выше, чем в III группе (p<0,05), а АДср. в III группе ниже, чем в I (p<0,05). Исходное значение ЧСС в I группе было достоверно выше, чем во II (p<0,05). В дальнейшем на 2 и 3 этапах в III группе отмечалось достоверное увеличение ЧСС по сравнению с I и II группами (p<0,05). Соответственно во II группе на 2, 3 и 4 этапах ЧСС была достоверно ниже, чем в I и III (p<0,05); на 5 – только по сравнению с III группой (p<0,05). Эти изменения подтверждают эффективность центральной сегментарной блокады (II гр.) и особенности применения галогенсодержащих анестетиков (III гр.). ![]() p<0,05 при сравнении III группы с I и II; p<0,05 при сравнении I группы со II и III; p<0,05 при сравнении II группы с I; p<0,05 при сравнении III группы со II; p<0,05 при сравнении I группы с III. ^ Т.о., в одинаковых условиях «ограничения инфузионной терапии» на 3 и 5 этапах в III группе отмечались меньшие значения АДс., АДд., АДср. и ЦВД по сравнению с другими группами. Более высокое значение АДд. в I группе при работе на печеночно–двенадцатиперстной связке и сосудах печени (2 эт.) связано с «меньшей эффективностью» антиноцицептивной защиты, чем во II группе и меньшим вазодилятирующим эффектом, чем в III группе. Анализ расчетных показателей ГД выявил, что на 1 этапе различий УО во всех группах не было, при этом МОС в I группе был достоверно ниже, чем во II (p<0,05). В дальнейшем на 2–5 этапах в III группе отмечались более высокие значения УО и МОС по сравнению с I и II группами (p<0,05). Также на 3 этапе УО в I группе был достоверно ниже, чем во II (p<0,05). Значения СИ на 1 этапе, ОПСС на 1 и 2 этапах достоверных отличий не имели. На других этапах СИ в III группе был достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). На 3–5 этапах в III группе ОПСС было достоверно ниже, чем в I и II группах (p<0,05). Т.о., при сравнении расчетных показателей ГД в исследуемых группах становится очевидным, что все имеющиеся достоверные различия связаны с применением различных методик анестезии. Использование в III группе умеренных концентраций изофлурана (0,7–1,5 об. %) сопровождалось вазодилятирующим эффектом (уменьшение ОПСС), активацией симпатической нервной системы (повышении ЧСС), но не вызывало угнетение сократительной функции миокарда (повышение УО и МОС) (Лебединский К.М., 2000). При этом значительное увеличение МОС, УО и СИ объясняется погрешностью метода расчета из-за использования гипероксической смеси.
Достоверных изменений ЧСС между подгруппами на всех этапах операции не было. Фактические значения ЧСС находились в диапазоне 55–75 уд./мин (рис. 2). ![]() p<0,05 при сравнении 2 подгруппы с 3 p<0,05 при сравнении 3 подгруппы с 1 ^ Тенденция более низких значений АДс. в 3 подгруппе, где использовали наропин, сохранялась на всех этапах исследования. При этом показатели АДс. во всех подгруппах соответствовали общепринятым значениям. Соответственно, исходное значение АДс. в подгруппе 1 было достоверно выше, чем АДс. в подгруппах 2 и 3 (p<0,05). АДс. на 2 и 3 этапах в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем АДс. в 1 и 2 подгруппах (p<0,05). На 4 этапе АДс. только в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05), а на 5 – только в 1 подгруппе АДс. достоверно выше, чем во 2 (p<0,05). Значения АДд. в 1 подгруппе на всех этапах, кроме 4 этапа были достоверно выше, чем во 2 и в 3 подгруппах (p<0,05). На 4 этапе только в 3 подгруппе значения АДд. были достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05). В целом наличие более высоких показателей АДд. в 1 подгруппе и отсутствие достоверных изменений АДс. и АДд. в конце резекции печени объясняется сходством применяемых МА в первых 2 подгруппах по сравнению с подгруппой, где использовали наропин. Показатели АДср. на исходном этапе, а также на 2, 3 и 4 этапах были достоверно ниже только в 3 подгруппе при сравнении с 1 (p<0,05). При увеличении скорости ИТ на этапе окончания операции, значения АДср. перестали иметь достоверные различия. Исходное значение УО во всех подгруппах достоверно не отличалось. На 2 этапе в 3 подгруппе УО был достоверно ниже, чем в 1 (p<0,05). На всех этапах достоверных изменений МОС, СИ в подгруппах не было. Исходное значение в 3 подгруппе было ниже, чем в 1 (p<0,05). Достоверные различия значений ОПСС отсутствовали. Т.о., различия между подгруппами соответствовали особенностям фармакологических свойств используемых МА (Лебединский К.М., 2000; Осипова Н.А., 1998; Widsmith A.W., 1997). Установлено, что при использовании наропина показатели АД имели несколько меньшие значения, при аналогичных значениях ЧСС. Характерной особенностью всех подгрупп является кратно меньшее использование наркотических анальгетиков (3,8 раза).
Период индукции анестезии. Для проведения ИВЛ пациентам во всех группах на этапе вводной анестезии выполняли интубацию трахеи. Осложнений не отмечалось, EtСО2 и SaO2 имели нормальные значения. ^ На всех этапах исследования ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции. При этом значения EtСО2 и раСО2 были постоянными и соответствовали нормальным значениям (N2O:O2, FiО2=33–60%). Расчетные значения МОД и Vальв. во всех группах на 1 и 2 этапах достоверно не отличались. На 3, 4 и 5 этапах МОД и Vальв. в III группе были выше (p<0,05), чем в I и II (рис. 3). Показатели V/Q во всех группах находились в пределах нормы. В III группе V/Q на 2–4 этапах было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (p<0,05). Т. к. V/Q определяет эффективность оксигенации венозной крови и удаление из нее СО2, то в группе с изофлураном этот процесс проходил несколько хуже за счет высокого Qs/Qt (Morgan G.E., Maged M.S., 2001). Однако индекс оксигенации в исследуемых группах на всех этапах существенных отличий не имел и оставался в пределах нормы, а значит, высокие значения Qs/Qt клинического значения не имели. Исходное значение Qs/Qt в III группе было достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). На 2, 3 и 5 этапах во II группе Qs/Qt был выше, чем в I группе (p<0,05). В III группе Qs/Qt на 2–5 этапах был выше, чем в I и во II группах (p<0,05). Это объясняется вазодилятирующим эффектом ЭБ и изофлурана, а также возникновением абсорбционного ателектазирования в легких за счет вымывания азота при использовании безвоздушной смеси при ИВЛ (Rothen H.U., Sporre B., 1998). ![]() p<0,05 при сравнении II группы с I; p<0,05 при сравнении III группы с I и II. ^ Исходные значения DO2, VO2 и экстракции О2 во всех группах достоверных отличий не имели. На остальных этапах в III группе DO2 и VO2 были достоверно выше, чем в I и во II группах (p<0,05). Соответственно значение экстракции О2 в III группе было достоверно ниже, чем в других группах (p<0,05), т. к. DO2 превышала VO2. Это связано с погрешностью применяемого метода расчета в связи с использованием в III группе гипероксической смеси (FiO2 не <50%).
В ![]() ![]() ![]() Рисунок 4. Время экстубации пациентов в группах В I группе пациенты находились на ИВЛ в 5 раз дольше, чем пациенты из II и III групп (p<0,05). Во II и III группах некоторые пациенты после оценки газового состава крови, полного восстановления сознания и мышечной активности были экстубированы на операционном столе (36,6% и 45,5%). При этом не отмечалось неконтролируемого угнетения сознания, выраженной дрожи и дыхательных осложнений, требующих повторного экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей (интубации). Что объясняется переходом во II и III группах на использование мышечных релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом и значительным снижением доз наркотических анальгетиков (Gal R., 2003; Siniscalchi А., 2003).
При исследовании ИТ во всех группах операция была разделена на 2 этапа в связи с изменением скорости инфузии растворов при завершении резекции печени (Chen Н., 2000; Jones R.M., 1998; Smyrniotis V., 2004). Отличий в группах по продолжительности этапов не было; по длительности 2 этап был значительно короче 1 (соотношение 4:1) во всех группах (p<0,05). Для ИТ в группах использовали 2 венозных доступа: периферический и центральный. Применяли кристаллоидные, коллоидные растворы и свежезамороженную плазму (СЗП). По показаниям (Hb<8 г/л, Ht<25%) при кровопотере использовали эритроцитарную массу (ЭМ) или аутокровь (n=20) (Ayanoglu H.O., 2003; Cammu G., 2002; Cheng K.W., 2003) (табл. 2). ^
* – p<0,05 при сравнении III гр. с I и II группами; ♦ – p<0,05 при сравнении I гр. со II и III группами; ● – p<0,05 при сравнении III гр. с I гр. По мере накопления опыта и изменения подхода к ИТ, соответственно особенностям хирургического этапа, удалось снизить объем кровопотери. В начале исследования (I группа, архивные данные) кровопотеря была выше, чем на завершающем этапе (II и III группа (p<0,05)). Если в I группе ЭМ и аутокровь использовалась у 32% и 47% пациентов, во II группе – 25% и 15%, то в III группе данные компоненты ИТ не использовались. При этом исходные показатели Hb и Ht и данные в конце операции достоверных отличий в группах не имели (табл. 3). ^
Снижение кровопотери обусловлено использованием тактики «ограничения темпа ИТ на этапе резекции печени», выполнением резекции доли печени в условиях сохраненного кровотока, совершенствованием прецизионной хирургической техники и анестезиологического обеспечения (Вабищевич А.В., 2001; Готье С.В., 2001). В течение исследования удалось уменьшить кровопотерю в 1,5 раза, соответственно изменился состав и соотношение использованных растворов для ИТ. Общий объем ИТ в I группе был меньшим и темп инфузии оставался относительно постоянным по сравнению со II и III группами (p<0,05). Это связано с особенностями применяемых методик анестезии, изменением тактического подхода к ИТ и выделением различных этапов операции. Соотношение коллоидов, кристаллоидов и СЗП в составе ИТ: I группа – 1/3,6/0,8; II группа – 1/3,7/1; III группа – 1/10,3/2,1. В III группе меньше использовали коллоидов, чем в I и II (p<0,05), в I группе – меньше кристаллоидов, чем во II и в III (p<0,05). По количеству использованной СЗП различий не выявлено. Во II и в III группах характерной особенностью было использование меньшей скорости инфузии на 1 этапе, чем на 2 (p<0,05), в I группе различий не было (табл. 4). ^
* – p<0,05 по сравнению со 2 этапом; ♦ – p<0,05 при сравнении с I и II группами; # – p<0,05 при сравнении со II и III группами. Исходя из принятой тактики ИТ (оптимизации хирургических условий) ЦВД на 1 этапе поддерживали на уровне 4–5 мм рт. ст., а на 2 этапе: 8–9 мм рт. ст. (p<0,05) (Smyrniotis V., 2004). В I группе отличий между этапами не было, при этом на 1 этапе при сравнении со II и III группами значения ЦВД были выше (p<0,05), а на 2 – ниже (p<0,05). В III группе на 2 этапе темп инфузии был выше, чем в I и во II (p<0,05), что связано с методикой анестезии и необходимостью адекватного восполнения ОЦК. Во II и в III группах темп диуреза на 1 этапе был ниже, чем на 2 (p<0,05), находясь в пределах нормы. Несмотря на ограничение инфузии на этапе резекции печени, в течение всей анестезии сохранялся нормальный темп диуреза. Адекватное восполнение ОЦК на этапе зашивания операционной раны позволило оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.
В группах на всех этапах операции при сравнении с исходным значением и при сравнении с предыдущим этапом достоверных изменений параметров КОС в артериальной и венозной крови не было. Все показатели находились в пределах нормы, за исключением paO2, pvO2 в III группе (табл. 5). ^
Достоверно более высокие показатели paO2, pvO2 в III группе обусловлены наличием большей концентрации O2, чем в I и во II группах (p<0,05). FiO2 в III группе поддерживали на уровне не <50%, т.к. использовали низкопоточную анестезию по методике «low flow» (Вабищевич А.В., 2005; Baum J.A., 1995). Динамика изучаемых показателей КОС отражала стабильность работы кардиореспираторной системы и адекватность проводимой анестезии. При сравнении групп между собой на 1, 2 и 3 этапах уровень глюкозы в крови в III группе был выше, чем в I и II (p<0,05); на 4 этапе выше, чем в I группе (p<0,05), что связано с эффектами использования изофлурана. В I группе на 5 этапе отмечался более высокий уровень глюкозы по сравнению со II группой (p<0,05), в связи с различным составом ИТ. Динамика значений лактата в группах достоверных изменений не имела (табл. 6). ^
* – p<0,05 по сравнению с исходным значением; ● – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом; ♦ – p<0,05 при сравнении III группы с I и II; ▫ – p<0,05 при сравнении III группы с I; ¤ – p<0,05 при сравнении II группы с I. Динамика показателей глюкозы имела более стабильный профиль при использовании КОА с ЭБ, что косвенно подтверждает преимущества многокомпонентной антиноцицептивной защиты у ЖРД.
Предупреждение выраженной гипотермии вызванной большой теплопотерей из операционной раны площадью свыше 1000 см2, активным испарением с поверхности кишечника, резицируемых органов и подкожной клетчатки в течение многочасовой операции является обязательным условием успешного окончания длительной операции (Matsuzaki Y., Matsukawa T., 2003). Достоверных изменений показателей центральной, периферической Т и градиента в группах не было, т.к. в каждой группе были пациенты, у которых использовали согревающие устройства или нет. Средние значения Т находились в пределах нормальных показателей (табл. 7). ^
Для более детального исследования термобаланса во II группе был проведен сравнительный анализ в двух подгруппах. Результаты анализа показали преимущества наличия согревающего устройства. При практически равной исходной Т в прямой кишке и на пальце в обеих подгруппах, дальнейшее течение анестезии и операции у пациентов подгруппы В сопровождалось более резким снижением центральной (ректальной) и периферической Т. В подгруппе В, по сравнению с подгруппой А, значительно увеличился градиент между этими показателями. Наиболее отчетливо разница в показателях центральной и особенно периферической Т выявлялась к моменту завершения резекции печени. В этот момент все значения Т у пациентов подгруппы В были на 1,5–2 °С ниже по сравнению с подгруппой А (р<0,05). Градиент между центральной и периферической Т в подгруппе В оставался большим по сравнению с подгруппой А (р<0,05) (табл. 8). При этом на показатели Т не оказывали влияния факторы связанные с кровопотерей, поскольку в обеих группах она была равной – 5,3±0,65 мл/кг и 5,7±1,11 мл/кг, как и объемные показатели ИТ – 7,73±1,74 мл/кг/час и 8,11±2,09 мл/кг/час. Т.о., снижение Т происходило из-за воздействия на пациента физических факторов во время операции, которые могут быть устранены использованием термоматраса. ^
* – p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом; ♦ – p<0,05 при сравнении с группой А.
При сравнении между группами достоверных различий в биохимических показателях крови отмечено не было (рис. 5). ![]() Рисунок 5. Изменения биохимических показателей крови Однако в каждой группе была замечена следующая тенденция: значительное повышение в 1–е сутки после гемигепатэктомии значений общего и прямого билирубина (p<0,05), а также АЛТ и АСТ (p<0,05); показатели уровня альбумина незначительно снижались. В дальнейшем в последующие сутки послеоперационного периода показатели всех ферментов постепенно снижались и к 20–м суткам не превышали нормальных значений. При этом отсутствие достоверных различий между группами свидетельствует лишь о влиянии хирургического вмешательства, а не различных методик анестезии. Также не отмечено негативного влияния изофлурана на функцию оставшейся части печени у ЖРД (Kenna J.G, 1995). Использование прецизионно-щадящей хирургической техники способствовало восстановлению функции печени к 20-м суткам, что оправдывает длительное (>10 часов) оперативное вмешательство у практически здорового пациента. Выводы
^
Список сокращений АСТ аспартатаминотранфераза АЛТ аланинаминотрансфераза Т температура УО ударный объем DO2 доставка кислорода ETCO2 напряжение углекислого газа в конце выдоха FiО2 концентрация кислорода на вдохе раСО2 концентрация углекислого газа в артериальной крови paO2 концентрация кислорода в артериальной крови Qs/Qt артерио–венозный шунт Vальв альвеолярная вентиляция V/Q вентиляционно–перфузионное отношение VO2 потребление кислорода </8></25> |