Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) icon

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин)





Скачать 160.49 Kb.
НазваниеСтатины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин)
Дата конвертации09.04.2013
Размер160.49 Kb.
ТипДокументы
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний:

Азтор (аторвастатин)


Пристром А.М.1, Самоходкина С.В.2


Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО1, 1-я ГКБ г.Минска2


Сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в структуре общей смертности, составляя более половины всех случаев смерти. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульты, развитие которых обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. На их долю приходится более 70% общей смертности. Проблема снижения смертности лежит в основе проведения первичной и вторичной профилактики атеросклероза. К сожалению, ситуация далека от совершенства. Так, по данным российского журнала Фармэксперт (2000 г.) денежные затраты жителей РФ на лекарственные средства профилактики атеросклероза составляли лишь 8%, а на лекарственные средства лечения его последствий – 92%. Тем не менее, по результатам международных рекомендаций определены основные пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, где первичной и вторичной профилактике ИБС, в том числе связанной с применением статинов, отводится решающая роль (табл. 1).


Таблица 1

Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Мероприятие

Процент снижения

Профилактика артериальной гипертензии

35%

Эффективная терапия ИБС (вторичная профилактика)

31%

Применение статинов при нарушениях липидного обмена

30%

Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда

25% (госпитальная летальность)

Реабилитация после острого инфаркта миокарда

24%

Ангиопластика при остром коронарном синдроме

15% (госпитальная летальность)

Применение аспирина после острого инфаркта миокарда

13%


На сегодняшний день ни для кого не является секретом, что существует отчетливая прямая корреляция между концентрацией холестерина (ХС) и уровнем смертности от ИБС, которая была выявлена в ряде крупных эпидемиологических исследований, в том числе Фрамингемском, MRFIT и др. Поэтому, одним из основных механизмов профилактики атеросклероза должен быть контроль за уровнем ХС. Соответственно, интенсивность профилактических мероприятий должна быть пропорциональна рассчитанному по таблицам риску (табл. 2).


Таблица 2

Интенсивность профилактических мероприятий в зависимости от определенного риска у больного

^ Низкий риск

(10-летний риск < 10%)

  • Общепопуляционная стратегия воздействия

Средний риск

(10-летний риск 10-20%)

  • Изменение образа жизни

  • Лекарственная терапия по модификации факторов риска

  • Регулярная оценка риска

Высокий риск

(10-летний риск > 20%)

  • Изменение образа жизни

  • Липидснижающая ± Антигипертензивная ± Сахароснижающая терапия ± Аспирин


Целевой уровень ХС

За последние годы были опубликованы результаты нескольких крупных клинических работ по изучению эффектов снижения ХС, включавших в общей сложности более 50 000 человек [5; 11; 15; 20; 21]. Эти исследования привели к необходимости пересмотра существующих целевых уровней холестерина, что и нашло отражение в новой редакции руководства Института Сердца, Легких и Крови 2004 года (ATP III) (табл. 3) [14]. В этом документе существующие целевые уровни ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) были снижены для пациентов с ИБС и повышенным уровнем риска, включая больных с острым коронарным синдромом (ОКС) ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Соответственно, расширились показания для назначения гиполипидемических препаратов. А после опубликования результатов двух многоцентровых исследований TNT и CТТ [8; 17; 19] появилось указание на обоснованность снижения ХС ЛПНП у больных ИБС ниже 1,8 ммоль/л. В случае, если на фоне максимальной гиполипидемической терапии не удается достичь целевого уровня (из-за очень высокого исходного уровня ХС ЛПНП), в общем считается достаточным снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 50% от начального. Рекомендации касаются изменений во вторичной профилактике и не затрагивают пациентов без атеросклеротических поражений, но с высоким риском осложнений ИБС (>20% за 10 лет), включая сахарный диабет и сочетание нескольких факторов риска. Для этой категории сохраняется целевой уровень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л. Тем более новый целевой уровень не относится к пациентам без ИБС и с невысоким уровнем риска. С другой стороны оказалось, что низкие уровни общего ХС связаны с повышенным риском фатального интрапаренхимального кровоизлияния. Так, в рамках проекта JACC (Университет Осаки, Япония) при наблюдении за 39242 пациентами в течение 10 лет оказалось, что при уровне общего ХС ниже 4,14 ммоль/л (160 мг/дл) риск смерти от интрапаренхимального кровоизлияния был достоверно выше, чем при более высоких цифрах [16].


Таблица 3

Значения целевых уровней ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска

Категория риска

Целевой уровень ХС ЛПНП, ммоль/л

Уровень ХС ЛПНП для начала

принятия мер по изменению образа жизни, ммоль/л

применения лекарств**, ммоль/л

ИБС или ее эквиваленты или риск фатального сердечно-сосудистого события в течение 10 лет* > 5%

<2,6

(оптимально <1,8)

>2,6

>3,0

2 и более фактора риска (10-летний фатальный риск < 5%)

<3,0

>3,0

>3,4

0-1 фактор риска

<3,0

>3,0

>4,1

* рассчитывается по таблицам

** медикаментозная терапия назначается, если в течение 3 месяцев мероприятия по изменению образа жизни недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП


^ Немедикаментозные мероприятия по вторичной профилактике у пациентов с ИБС и другими атеросклеротическими проявлениями [22].

В мае 2006 г. были опубликованы обновленные рекомендации Американской Сердечной Ассоциации и Американского Кардиологического Колледжа от 2001 г. по вторичной профилактике основных атеросклеротических сосудистых заболеваний. Основные положения этого документа:

1. Курение


Полное прекращение курения. Причем активно ставится вопрос по устранению вторичного, или «пассивного» курения. В литературе накапливаются данные о том, что сердечно-сосудистая система – тромбоциты, функция эндотелия, жесткость артерий, атеросклероз, окислительный стресс, воспаление, метаболизм энергии, увеличение размеров инфаркта миокарда – чувствительна к токсинам, содержащимся во вторичном дыме. Эффекты даже коротких периодов (от минут до часов) «пассивного» курения часто также велики, как эффекты хронического активного курения (в среднем составляя 80 до 90% от них) [9].

^ 2. Артериальное давлени

Целевые уровни остались прежними:

< 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете и хроническом заболевании почек.

^ 3. Уровень липидов

ХС ЛПНП < 2,6 ммль/л. Кроме того, в некоторых случаях (см. выше) есть основания для большего снижения уровня ХСЛНП ниже 1,8 ммоль/л.

^ 4. Физическая активность

Не менее 30 мин в день 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю).

5. Контроль массы тела

Индекс массы тела в пределах 18.5 – 2.9 кг/м2.

Окружность талии: для женщин < 88 см (35 дюймов), для мужчин < 102 см (40 дюймов).

^ 6. Сахарный диабет

Уровень гликозилированного гемоглобина должен быть менее 7%.

7. Вакцинация против вируса гриппа


Несмотря на высокую значимость немедикаментозных методов профилактики атеросклероза, все же основным следует признать медикаментозное воздействие на общий ХС и ХС ЛПНП (табл. 4).


Таблица 4

Лекарственные средства, снижающие холестерин

Класс

Основные препараты и их доза

Влияние на

липидный спектр

Побочные

эффекты

Встречаемость побочных эффектов [2-4]

Статины

Аторва (10-80 мг)
Лова (20-80 мг)
Питава (2-4 мг)
Права (20-40 мг)
Розува (10-40 мг)
Симва (5-80 мг)
Флюва (20-80 мг)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

↓18-55%
↑5-15%
↓7-30%

Миопатия
Повышение печеночных ферментов

~ 1%

Секвестранты желчных кислот

Холестирамин (4-16 г)
Холестипол (5-20 г)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

↓15-30%
↑3-5%
не измен

ЖКТ расстройства
Запоры
Ухудшение всасывания др. лекарств

20%

Никотиновая кислота

1-3 г

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

↓5-25%
↑15-35%
↓25-50%

Жар, приливы
Гипергликемия
Гиперурикемия
Подагра
ЖКТ расстройства
Гепатотоксичность

50-80%

Фибраты

Гемфиброзил
(600 мг х 2)
Фенофибрат
(200 мг)
Клофибрат
(1000 мг х 2)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

↓5-20%
↑10-25%
↓20-50%

Диспепсия
ЖКБ
Миопатия

11-20%

Ингибиторы абсорбции холестерина

Эзетимиб (10 мг)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

↓5-25%
↑2-3%
↓6-11%

Головная боль
Боль в животе
Понос

?


Как видно из таблицы 4 статины эффективнее других средств действуют на ХС ЛПНП и имеют значительно меньше побочных эффектов. Другие средства (не статины) значительно уступают им. Среди статинов также существуют различия (табл. 5).


Таблица 5

Сравнительная эффективность статинов в снижении уровня ХС ЛПНП

^ Розувастатин, мг/сут

Аторвастатин, мг/сут

Симвастатин, мг/сут

Ловастатин, мг/сут

Правастатин, мг/сут

Флувастатин, мг/сут

ХС ЛПНП, %





10

20

20

40

–27



10

20

40

40

80

–34

5

20

40

80





–41

10

40

80







–48

20

80









–52

40











–55


^ Влияние статинов на липиды крови

Гиполипидемическое действие статинов связано со снижением уровня общего ХС за счет ХС ЛПНП. Действие статинов по снижению уровня ХС ЛПНП является дозозависимым, но эта ассоциация носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% – так называемое «правило шести». В меньшей степени статины влияют на уровень триглицеридов (ТГ) – по данным рандомизированных клинических исследований наблюдается снижение уровня ТГ в среднем на 20-30% в зависимости от их исходного уровня. Статины не влияют на активность липопротеиновой и гепатической липаз, существенно не влияют на синтез и катаболизм свободных жирных кислот, поэтому их воздействие на уровень ТГ вторично и происходит опосредованно через их основные эффекты по снижению уровня ХС ЛПНП. Более сильные статины (аторвастатин и розувастатин) в большей степени снижают ТГ, чем ловастатин, правастатин и симвастатин, однако и в этих случаях снижение ТГ не носит дозозависимый характер. Механизмы влияния статинов на уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) весьма сложны и противоречивы. По данным контролируемых исследований, флувастатин повышает уровень ХС ЛПВП до 20%, ловастатин и правастатин – до 10%, симвастатин – до 14%, аторвастатин незначительно влияет на уровень ХС ЛПВП. Существует точка зрения, что статины, которые менее эффективны в снижении уровня ХС ЛПНП (например, флувастатин), оказывают более выраженное влияние на концентрацию ХС ЛПВП, чем «сильные» статины. В соответствии с этой гипотезой аторвастатин повышает уровень ХС ЛПВП в малых дозах, но снижает концентрацию этих липопротеинов в больших дозах.


^ Место аторвастатина среди других статинов

В крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях аторвастатин продемонстрировал не только свою высокую эффективность в достижении целевых уровней ХС ЛПНП (до 62-67% больных, принимавших 20-40 мг препарата [7; 23], но и в снижении смертности. За 3-5 лет наблюдения общая смертность снизилась на 43%, коронарная смертность – на 47%, число новых случаев ИБС уменьшилось на 54%, а число инсультов снизилось на 47-50% [13; 18]. В исследовании ASCOT LLA в группе аторвастатина было зарегистрировано снижение относительного риска первичных конечных точек (нефатальный инфаркт миокарда и фатальные случаи ИБС) по сравнению с группой плацебо на 36%. Относительный риск для фатального и нефатального инсульта снизился на 27%, всех сердечно-сосудистых событий – на 21% и всех коронарных событий – на 29% [6].


^ Длительность терапии статинами

Антиатерогенное воздействие статинов развивается не ранее чем через 2-4 года систематического приема препаратов, что требует длительного назначения статинов. Соответственно, короткое курсовое лечение не оказывает должного воздействия. Так, по результатам недавно опубликованного исследования начало терапии статинами в пределах 14 дней после возникновения ОКС не уменьшает частоту таких событий, как смерть, инфаркты миокарда и инсульты на протяжении первых 4-х месяцев [10]. Однако не следует забывать, что всем статинам присуща плейотропия, которая является главным источником положительного действия статинов в первые месяцы лечения. Благодаря многочисленным дополнительным (плейотропным) эффектам, еще до этапа существенного антиатерогенного воздействия статины улучшают вазотонические свойства пораженных артерий, оказывают антитромботический и противовоспалительный эффект и за их счет стабилизируют атероматозные бляшки, укрепляют их фиброзную покрышку, подверженную разрыву, увеличивают вазодилатирующую способность пораженных артерий, снижают тромбогенную активность крови и тем самым предотвращают целый каскад жизнеугрожающих событий.


^ Безопасность статинов

Еще на начальном этапе внедрения статинов в клиническую практику высказывалось предположение, что эти средства могут способствовать возникновению злокачественных опухолей [1]. В отдельных испытаниях было отмечено некоторое увеличение частоты возникновения опухолей среди участников, рандомизированных к приему статина (рака вообще в исследовании PROSPER, рака молочной железы – в CARE, рака кожи (кроме меланомы) – в исследовании «Защита сердца» (HPS)), хотя длительность испытаний могла оказаться недостаточной для проявления возможного канцерогенного эффекта статинов. Поэтому, на основании наиболее крупных и длительных исследований с применением различных статинов был проведен метаанализ, включающий анализ более 80 000 смертей пациентов, принимавших статины [12]. По результатам метаанализа были сделаны выводы. Во-первых, терапия статинами может безопасно уменьшить частоту возникновения основных коронарных событий, процедур реваскуляризации, и инсультов примерно на 20% на 1 ммоль/л снижения ХС ЛПНП. Эти результаты подкрепляют положение о необходимости длительного лечения статинами с выраженным снижением ХС ЛПНП у всех пациентов с высоким риском основного сосудистого события любого типа [8]. Во-вторых, действие статинов на риск рака и смерти от рака было нейтральным, и никакой тип рака не был подвержен влиянию применения статинов и никой подтип статина не оказывал влияния на риск рака.


Азтор

В последние годы на белорусском рынке появился целый ряд генерических статинов. Одним из которых является АЗТОР (аторвастатин) (SUN pharmaceutical industries ltd., Индия). Нами было проведено исследование по оценке клинической эффективности относительно невысоких доз Азтора (10-20 мг) у пациентов с гиперхолестеринемией и высоким 10-летним риском сердечно-сосудистых событий. В исследовании участвовало 20 пациентов: 13 женщин и 7 мужчин в возрасте от 48 до 71 года (в среднем 61,75±6,71 года). Среди обследованных пациентов в 10 случаях имела место ИБС, в том числе 5 перенесли инфаркт миокарда; 75% пациентов имели артериальную гипертензию и 1 пациент – сахарный диабет II типа. Длительность приема Азтора пациентами составила 12 недель с промежуточным контролем через 6 недель терапии. У 18 пациентов из 20 первоначальной доза Азтора была 10 мг с последующим увеличением в абсолютном числе случаев до 20 мг. Следует также отметить, что побочных эффектов на выше указанных дозах Азтора ни у одного пациента не наблюдалось. Таблица 6 демонстрирует результаты снижения показателей холестеринового обмена.


Таблица 6

Показатели холестеринового обмена на фоне приема Азтора

Показатель

Исходно

^ Через 6 недель лечения

Через 12 недель лечения

Общий ХС, ммоль/л

6,99±0,95

5,62±0,54*

5,07±0,44**,***

Холестерин ЛПНП, ммоль/л

4,7±0,74

3,38±0,47*

2,94±0,33**,***

Холестерин ЛПВП, ммоль/л

1,22±0,26

1,26±0,27

1,25±0,24

Триглицериды, ммоль/л

2,35±1,09

2,0±0,63

1,96±0,62

Коэффициент атерогенности

4,9±1,24

3,58±0,79*

3,14±0,63***

* - достоверность различий между 1-м этапом лечения и исходными значениями (p<0,05);

** - достоверность различий между 1-м и 2-м этапами лечения (p<0,05);

*** - достоверность различий между 2-м этапом лечения и исходными значениями (p<0,05).


В результате лечения Азтором (20 мг в сутки) было показано статистически достоверное (p<0,05) снижение уровней общего ХС (на 27%) и ХС ЛПНП (на 37%). Причем, очень важно, что по общему ХС в 35% случаев, а по ХС ЛПНП в 55% случаев был достигнут целевой уровень. У 75% пациентов также отмечалась нормализация соотношения между атерогенными и неатерогенными фракциями (коэффициента атерогенности). Влияние Азтора на ТГ и ХС ЛПВП было незначимым. Уровень ТГ снизился на 19%, хотя и недостоверно, а уровень ХС ЛПВП практически не изменился, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований.

Таким образом, в Республике Беларусь появился еще один аторвастатин (Азтор), который в клинической практике показал себя высоко эффективным гипохолестеринемическим препаратом на невысоких среднетерапевтических дозах с хорошей переносимостью.

В целом, включение эффективных статинов в стандарты лечения пациентов с гиперхолестеринемией должно стать еще одним шагом на пути снижения сердечно-сосудистой смертности в Республике Беларусь.


Литература

  1. Грацианский Н.А. Гиполипидемические средства. Часть II // Кардиология, 1994. - № 3. – С. 63-69.

  2. Кардиология в схемах и таблицах / под ред. Фрид М., Грайнс С., пер с англ. - М.: Практика, 1996. - С. 601, 619, 622, 631, 639, 645.

  3. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. - СПб.: Наука, 2000. - С. 92.

  4. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / под ред. Кэри Ч., Ли Х., Велтье К., 2-е изд., пер. с англ. - М.: Практика, 2000. - С. 580.

  5. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) // JAMA 2002; 288: 2998-3007.

  6. ASCOT LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowering Arm // J Hypertens 2001; 19 (6): 1139-1147.

  7. ATOMIX (ATOrvastatin vs bezafibrate MIXed hyperlipidemia // Clin Drug Invest 2003; 23: 153-165.

  8. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized trials of statins // Lancet 2005; 366: 1267-1278.

  9. Barnoya J., Glantz S.A. Cardiovascular Effects of Secondhand Smoke Nearly as Large as Smoking // Circulation 2005; 111: 2684-2698.

  10. Briel M., Schwartz G.G., Thompson P.L. et al. Effects of early treatment with statins on short-term clinical outcomes in acute coronary syndromes: a meta-analysis of randomized controlled trials // JAMA 2006; 295 (17): 2046-2056.

  11. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H. et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // N Engl J Med 2006; 354: 778.

  12. Dale K.M., Coleman C.I., Henyan N.N. et al. Statins and Cancer Risk. A Meta-analysis // JAMA 2006; 295: 74-80.

  13. GREACE (The Greek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation // Curr Med Res Opin 2002; 18 (4): 220-228.

  14. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation 2004; 110: 227-239.

  15. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial // Lancet 2002; 360: 7-22.

  16. Iso H. еt al. // Atherosclerosis 2006; 188: 386-394.

  17. LaRosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D. et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease // N Engl J Med 2005; 352: 1425-1435.

  18. MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering // JAMA 2001; 285 (13): 1711-1718.

  19. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J. et al. Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial // JAMA 2005; 294: 2437-2445.

  20. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter randomized controlled trial // Lancet 2003; 361: 1149-1158.

  21. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B. et al. PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial // Lancet 2002; 360: 1623-1630.

  22. Smith S.C., Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update // Circulation 2006; 113: 2363–2372.

  23. TARGET TANGIBLE // Am J Cardiol 1999; 84: 7-13.




Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) icon«Могилевский областной лечебно-диагностический центр» Сердечно-сосудистые заболевания и их профилактика.
Свирепствовавшие в прежние времена страшнейшие эпидемии чумы, оспы, тифа ушли в прошлое, но их место...
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconСколько алкоголя и как часто (риск сердечно-сосудистых заболеваний)
Изучение связи между употреблением алкоголя и риском сердечно-сосудистых заболеваний 3
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconРайонной долгосрочной целевой программы «Первоочередные мероприятия по профилактике, диагностике

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconРеализация национальной стратегии профилактики неинфекционных заболеваний в российской федерации

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconФакторы риска развития сердечно сосудистых заболеваний

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconСердечно сосудистые заболевания — одна из главных причин потери трудоспособности. Они же в основном
Большинство случаев возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (далее ссз) связано с образом жизни...
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconГибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний москва, 3-4 февраля 2010

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconИспользование пиявок при сердечно сосудистых заболеваниях тромбофлебит
Ввиду специфического действия секрета слюнных желез медицинской пиявки гирудина трудотерапия показана...
Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconПредварительная программа гибридные технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний москва,

Статины в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: Азтор (аторвастатин) iconРоль профилактической деятельности перинатального центра в снижении количества новорожденных с признаками

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина