Комплексная оценка реализации «протокола ведения больных «кариес зубов» в целях повышения качества проводимого лечения 14. 01. 14 Стоматология
|
|
Скачать 112.24 Kb.
|
|
На правах рукописи СУВОРОВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ «ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «КАРИЕС ЗУБОВ» В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.14 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ “Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Боровский Евгений Власович Официальные оппоненты: Мамедова Лима Аббасовна - д.м.н., проф., ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Факультета усовершенствования врачей Морозова Наталия Викторовна - д.м.н., проф., ГБОУ ДПО РМАПО, зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии ^ ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России. Защита состоится «16» мая 2012 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно – лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно – лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « » апреля 2012 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Гусева Ирина Евгеньевна ^ Актуальность темы Кариес зубов - одно из наиболее распространённых стоматологических заболеваний, несмотря на значительные достижения в изучении его возникновения и развития, на сегодняшний день продолжает оставаться серьёзной проблемой (Алимский А.В., Хамчишкин А.И., 2002; Васина С.А., 2002; Борчалинская К.К., Смирнова Т.А., Козичева Т.А., 2009; Леус П.А., 2010; WHO, 2003; Petersen P.E., 2005). Это подтверждается высокой распространенностью и интенсивностью заболевания. По данным Кузьминой Э.М. (2009), распространенность у 12 летних детей составляет 73%, с КПУ 2,5, в возрасте 35-44 года распространенность 99% КПУ 13,9. У студенческой молодежи кариес зубов встречается в 98,1%, а 90% обследованных имеют 5 и более пораженных зубов. Кроме того, 12% студентов имеют мостовидные протезы (Проценко А.С., 2009). У возрастной группы 65 лет и старше 18,26% удаленных зубов, у 14% лиц данного возраста имеется полное отсутствие зубов, а в отдельных районах – более 50% (Кузьмина Э.М., 2009). Данные показатели свидетельствуют о низком качестве лечения. В настоящее время большинство стоматологов мира определяют кариес зубов как многофакторное инфекционное заболевание. H.Ngo (2005) определяет кариес как «динамический процесс, происходящий на месте контакта поверхности зуба и зубного налёта и управляемый метаболической активностью бактерий налёта». Рассматривая лечение, О.И. Коваль (2005) считает, что - «Пломба – это не лечение, поэтому важно устранить причины возникновения кариеса зубов». При этом он указывает на необходимость выявления и устранения факторов, определяющих возникновение кариеса зубов: гигиеническое состояние полости рта, частоту потребления углеводов, количество и качество выделяемой слюны, её буферная ёмкость и пр. Соглашаясь, что возникновение кариеса связано с указанными выше факторами, нельзя согласиться, что пломбирование - это не лечение. При наличии кариозной полости без пломбирования невозможно восстановить анатомическую форму зуба, его функцию и предупредить возникновение осложнении – пульпита и периодонтита. Наряду с этим лечение кариеса заключается не только в пломбировании, но и в воздействии на причину его возникновения. Данный подход к лечению сформулирован в Протоколе ведения больных «Кариес зубов», утвержденный Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым от 17 октября 2006 года. ^ Обеспечение качества и повышение эффективности стоматологической помощи на основании оценки внедрения в практику Протокола ведения больных «Кариес зубов». ^ 1. Выявить частоту проведения манипуляций и рекомендаций, направленных на устранение факторов, обуславливающих процесс деминерализации, при лечении кариеса в соответствии с Протоколом ведения больных «Кариес зубов». 2. Определить выявление распространенности кариеса (КПУ и КПУ+кп) и гигиенического состояние рта у лиц, обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса, в соответствии с требованиями, сформулированными в Протоколе ведения. 3. Выявить соответствие диагноза кариес зубов и отложений на зубах классификации ВОЗ МКБ-10 К02, К03.6 по данным медицинских карт. 4. Определить осведомленность пациентов о плане и стоимости лечения по данным экспертизы медицинских карт. 5. Оценить качество заполнения и ведения медицинской документации. Научная новизна Впервые проведена экспертная оценка соответствия проводимых методов диагностики и лечения Протоколу ведения больных «Кариес зубов», утвержденного Министерством Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации. Впервые получены данные, характеризующие соответствие проводимого лечения кариеса зубов в государственных и негосударственных медицинских учреждениях на взрослом и детском приеме, требованиям Протокола ведения в различных регионах России, отражающие истинное положение дел по стране. Выявлено расхождение оценок уровня гигиены рта, рассчитываемых по индексам Федорова-Володкиной и Грин-Вермиллиона при одних и тех же исходных значениях величины площади зубного налета, покрывающего поверхность зубов. ^ Доказана необходимость строгого соблюдения требований Протокола ведения «Кариес зубов», позволяющая снизить интенсивность и распространенность кариеса. Разработаны и предложены для клинического использования счетно-учетные схемы, позволяющие получить объективную информацию, отображающую качество ведения медицинской документации и эффективность проводимого лечения кариеса зубов в соответствии с Протоколом ведения больных «Кариес зубов» и приказом № 1030 МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». ^
^ Автором лично проведена экспертиза 1174 медицинских карт стоматологического больного формы№ 043/у, в 7 регионах Российской Федерации в 10 государственных бюджетных (ФГБУ, ГБОУ ВПО, ГУЗ, МУЗ) стоматологических поликлиниках с 2-я платными отделениями терапевтического приёма, а также частном (ООО) учреждение здравоохранения. Проведено клиническое обследование 198 взрослых пациентов на базе ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, МГМА им. И.М.Сеченова и ФГУП «НПП ВНИИЭМ» им. А.Г. Иосифьяна. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (г. Москва, 2010), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Лемецкой «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2011). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: кариесологии и эндодонтии, функциональной диагностики, профилактики стоматологических заболеваний, научно-организационного отдела ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России. Публикации По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них 1 в центральной печати. ^ Диссертационная работа изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 112 источников, из них отечественных – 83, зарубежных - 29. Работа содержит 35 таблиц. ^ Материал и методы исследования В соответствии с поставленными задачами исследования, была проведена экспертиза 1174 медицинских карт стоматологических больных формы № 043/у, по записям лечащего врача-стоматолога, в 10 государственных бюджетных (ФГБУ, ГБОУ ВПО, ГУЗ, МУЗ) стоматологических поликлиниках, включая 2 платных отделения терапевтического приёма, а также частное (ООО) учреждение здравоохранения. Исследовались карты взрослого и детского населения, обратившегося по поводу лечения кариеса зубов с 2007 по 2011 гг. в 7 регионах Российской Федерации. Обследование проводилось по согласованию с руководителями учреждений. Было проанализировано 939 карт - 618 взрослых (182 мужчин, 436 женщин) и 321 детей (152 мальчика,169 девочек). Среди них в бюджетных учреждениях исследовано 837 карт - 524 взрослых и 313 детских, а в платных отделениях и коммерческом учреждении 102 карты. Для достижения цели и поставленных задач проведена экспертиза медицинских карт на соответствие приказу МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030 и Протоколу ведения утвержденного Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым от 17 октября 2006г. Экспертиза проводилась по разработанной счетно-учетной схеме в следующей последовательности: фиксировался номер истории болезни, пол, возраст обратившегося пациента и дата обращения. На первом этапе исследования выявлялась интенсивность кариеса (индекс КПУ+кп) и выполнения требований Протокола ведения больных «Кариес зубов» в зависимости от «Модели пациента» (нозологической формы). Проводилась проверка соответствия применяемых классификаций с Международной классификацией болезней МКБ-10: К02 «Кариес зубов» и К03.6 «Отложения [наросты] на зубах». С целью выявления доказательности диагноза определялась его «обоснованность». Диагноз считался необоснованным, когда в медицинской карте запись врача о жалобах вообще отсутствовала и в случае одной указанной жалобы без учёта её характера. В схеме учитывалась частота определения прикуса и его характеристика. Указанные в медицинской карте показатели по интенсивности кариеса (индекс КПУ и КПУ+кп), индексу гигиены и пародонтального индекса фиксировались в схеме. Полученные результаты интенсивности кариеса с учетом возраста оценивались по среднему значению КПУ, предложенного ВОЗ для двух ключевых возрастных групп – 12-летних и 35-44-летних. По установленным показателям оценивался уровень гигиены рта взрослых и детей. Используемые врачами индексы гигиены рта и пародонтальные индексы, проверялись на соответствие качества их применения и сравнивались с общепринятыми в отечественной стоматологии индексами по Федорову-Володкиной (ФВ), Грин-Вермиллиона (ГВ) и индексом РМА (пародонтальным), которые включены в рабочую учебную программу по дисциплине «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» для специальности 040400 - «Стоматология». Проведено сравнение показателей уровня гигиены рта по индексам ФВ и ГВ, взяв за основу одинаковую величину площади зубного налёта, покрывающего поверхность зуба. По остальным пунктам модели: обученю гигиене полости рта, проведение контролируемой чистки зубов, применение профессиональной гигиены рта, дача рекомендаций по уходу за полостью рта, проведение реминерализирующей терапии, запечатывание фиссур зуба герметиком, назначение диетической терапии (дача рекомендаций по режиму питания), установление срока повторной явки, определялась частота выполнения этих манипуляций и рекомендаций по наличию записи в медицинской карте. С целью выявления уровня гигиены рта и потребности выполнения требований Протокола ведения дана оценка гигиенического состояния полости рта у 198 взрослых пациентов (106 мужчин и 92-х женщин), обратившихся за стоматологической помощью по поводу кариеса зубов с целью санации или при профилактическом осмотре. Исследования проводились на базе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России, ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития Россиии и ФГУП «НПП ВНИИЭМ» им. А.Г. Иосифьяна. Для определения оценки гигиенического состояния рта использовался упрощенный индекс гигиены ГВ (DI-S), при котором учитывалось наличие количества зубного налёта. В соответствии с Приложением №3 Протокола ведения и приказом № 1030 МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» на втором этапе оценивалось качество ведения 939 медицинской карты стоматологического больного (ф. 043/у) по наличию вкладышей, которые должны находиться в медицинской карте. Среди них: наличие информированного согласия пациента, листа уточненных диагнозов, листа для отметки на онкопатологию, листа для учёта доз лучевых нагрузок, анкеты здоровья. Кроме того, учитывалось наличие договора возмездного оказания стоматологической помощи по данным 308 медицинских карт, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996г. №27 п.11 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». ^ включал определение качества заполнения 939 медицинской карты (939) стоматологического больного (ф. 043/у). В соответствии с Приложением №3 Протокола ведения имеется «Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола», в которой указана необходимость информирования пациента о плане и примерной стоимости лечения. Также в соответствии с Протоколом ведения по записям врача определялось наличие индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) и частота применения классификации по Блеку. Наряду с этим определялось количество применяемых прямых и рекомендованных непрямых реставраций врачами с использованием стекловолоконных и анкерных штифтов, культевых вкладок, коронок при лечении кариеса. Кроме того, независимо от Протокола ведения при экспертизе медицинских карт по записям врача-стоматолога учитывалось: наличие записи о положении уздечек и состояние предверия рта, дата назначения на вторичный прием, отметка о пропуске посещения на приём. Также определялась читабельность карт: подпись врача, сокращение записей в картах, использование нетрадиционных знаков. ^ В соответствии с целью и задачами исследования была проведена экспертиза 1174 медицинских карт, первично обратившихся пациентов. При этом оказалось, что у 225 (19,1%) карт были заполнены только паспортные данные регистратором поликлиники (записи врача отсутствовали). Установлено, что из 949 10 (1,05%) карт были не читабельны, т.е. записи врача не поддавались расшифровке, таким образом, каждая пятая карта не может быть использована при повторном посещении, что затрудняет диагностику и проводимое лечение. ^ Протоколу ведения больных «Кариес зубов» На основании экспертизы 939 медицинских карт впервые получены результаты частоты проведения манипуляций и рекомендаций, установленных Протоколом ведения в виде требований к амбулаторно-поликлиническому приему, направленных на предупреждение и течение кариозного процесса на бюджетном и платном приёме взрослого (618) и детского (321) населения (табл. 1,2,3). Установлено, что только 17,7% врачей наряду с пломбированием применяют методы лечения, соответствующие требованиям Протокола ведения «Кариес зубов». Это очень низкий показатель, указывающий на неудовлетворительное качество обследования и лечения. На основании экспертизы 618 медицинских карт взрослого населения установлено, что только в 61 карте (9,8%) указан индекс КПУ (табл. 2). Таблица 1 Интенсивность кариеса (КПУ) и выполнение требований на амбулаторно-поликлиническом приёме в соответствии с Протоколом ведения
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям