I архангельская международная медицинская конференция студентов и молодых ученых «Молодая наука здоровью общества»
|
|
Скачать 176.82 Kb.
|
|
I Архангельская международная медицинская конференция студентов и молодых ученых «Молодая наука – здоровью общества» 16-18 мая 2008 Симпозиум – «Юный исследователь» Анализ факторов риска развития тромботических осложненийу старшеклассниц гимназии №6 г. АрхангельскаРаботу выполнила Воробьева Алена Ивановна, Ученица 11–в класса МОУ «Общеобразовательная гимназия №6 г. Архангельска» Научный руководитель Меньшикова Марина Владимировна, к.б.н., директор университетского лицея СГМУ ^
Введение В связи с развитием новейших медицинских технологий, в последние годы большое внимание уделяется изучению биологических основ тромботических состояний, разработке оптимальных методов их диагностики, а также причинно оправданных подходов к лечению и профилактике тромбозов. Следует заметить, что, хотя заболевания, связанные с избыточным тромбообразованием, были известны еще за 2000 лет до н.э., а сам термин «тромбоз» был введен еще Галеном, впервые четкое представление о тромбозе как внутрисосудистом свертывании крови, ведущим к тромбированию просвета сосуда, было создано Р. Вирховым в 1859 году. В ХХ веке частота диагностирования тромбозов стала резко возрастать, что было обусловлено как увеличением средней продолжительности жизни и гиподинамии в развитых странах, так и улучшением технической оснащенности лечебных учреждений, внедрением в практику новых лекарственных препаратов прямо и косвенно влияющих на систему гемостаза [1, 3, 9,12]. Цель работы: анализ некоторых модифицированных и немодифицированных факторов риска развития тромбозов у старшеклассниц гимназии №6 г. Архангельска.^
^ 1. Эпидемиология венозных тромбозов Актуальность проблемы тромбозов подтверждают следующие цифры. Частота первых эпизодов клинически подозреваемого тромбоза вен среди населения составляет в целом 2-4 случая на 1000 человек в год. В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 200000 человек [2]. По данным International Consensus Statement, эпидемиологические исследования показывают, что в общей популяции населения частота возникновения тромбозов ежегодно составляет приблизительно 160 на 100.000 человек. Следует отметить, что в настоящее время прослеживается тенденция к увеличению числа заболеваний, имеющих в своей основе тромбоз сосудов. При этом немаловажно подчеркнуть, что показатели заболеваемости и смертности от тромботических осложнений являются одними из самых высоких в структуре смертности населения. Велики и финансовые расходы на лечение больных с тромботическими осложнениями. Так в США на диагностику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), и лечение больных с этими осложнениями ежегодно расходуется 2,9 миллиарда долларов. При этом госпитализация больных с тромбозами составляет 282 дня на 10000 населения в год [2,11]. ^ Еще в ранних работах Р. Вирхова было продемонстрировано, что процесс избыточного тромбообразования в живом организме имеет место лишь при наличии определенных предпосылок в виде замедления кровотока, повреждения сосудистой стенки и склонности самой крови к свертыванию. В настоящее время наибольшие достижения получены в области изучения самого слабого звена в триаде Р. Вирхова – коагуляционного потенциала самой крови [1]. Тромбоз и его осложнения редко встречается у абсолютно здоровых людей. Его развитие закономерно предполагает наличие особых условий, приводящих к дисбалансу в системе гемостаза. Среди факторов риска развития тромбозов выделяют модифицированные, которые возможно изменить и немодифицированные, которые, как правило, неустранимы. Факторами риска развития тромбоза являются как сама болезнь, так и ряд особенностей конкретного больного в виде возраста, сопутствующих заболеваний и проводимой лекарственной терапии. Наиболее значимыми из них являются длительный постельный режим, сердечная недостаточность, тромботический анамнез, опухоли, ожирение, беременность и роды, а также прием эстрогенов – противозачаточных препаратов [5, 9, 10, 11]. На основе эпидемиологических, скрининговых исследований было показано, что риск развития тромбозов закономерно увеличивается экспоненциально возрасту: начиная с 40 лет, их риск возрастает в среднем в 1,9 раз в каждую последующую декаду [4, 12]. Причины такой зависимости связывают с функциональными изменениями в системе гемостаза и кровеносных сосудах, которые проявляются снижением фибринолиза и повышением активности прокоагулянтов [6,9]. В последнее время участились случаи тромбозов у пациентов молодого, и даже юного возрастов. Не вызывает дискуссий факт развития тромбозов на фоне гиподинамии. Так, ТГВ и ТЭЛА чаще развивается у больных, вынужденных соблюдать постельный режим или обездвиженных в силу болезни (травма, нарушение мозгового кровообращения) [11]. С фактом наличия гиподинамии обсуждаются данные о том, что длительный авиаперелет (свыше 8 часов) также увеличивает риск смерти от ТЭЛА до 7,9 раз [7,12]. Так, одна из причин тромботических заболеваний тесно связана с понятием «тромбофилии». Термин «тромбофилия» объединяет многочисленные нарушения в системе гемостаза, которые обуславливают повышенную склонность человека к развитию тромбозов кровеносных сосудов различного калибра и локализации [1,8]. Предполагается гипотеза, согласно которой клиническому проявлению тромбоза предшествует наличие у человека состояния, характеризующегося повышенным риском развития неконтролируемого патологического тромбообразования. Впервые предположения о существовании наследственных причин повышенной склонности к тромбозу появились в 1956 г. при наблюдении семейных случаев тромбозов глубоких вен нижних конечностей, при этом тромботические симптомы были отмечены уже в молодом возрасте. ^ Множество исследований посвящено влиянию приема противозачаточных препаратов - оральных контрацептивов (ОК) на риск возникновения тромбоза [4, 11, 15]. Впервые связь между приемом ОК и возникновением венозного тромбоза (ВТ) была выявлена около 35 лет назад, когда доктором Джорданом было описано развитие ТЭЛА у женщины 40 лет после приема ОК. Несмотря на более 40-летний опыт применения ОК, проблемы, возникшие в связи с безопасностью их применения, продолжают оставаться предметом серьезных научных дискуссий. Имеются отдельные сведения, свидетельствующие о том, что риск тромбозов особенно высок в первый год приема ОК, при этом доза противозачаточных препаратов существенно не влияет на риск развития тромбозов [1, 6]. Частота ТЭЛА при этом в 3-5 раз выше [8, 9, 11, 12]. Значительную роль в развитии тромбозов играет возраст женщины, так у молодых – риск венозного тромбоза в 2 раза выше, в то же время в возрасте старше 30 лет – увеличивается риск возникновения уже артериальных тромбозов, а именно – острого инфаркта миокарда, инсульта. Особенно этот риск увеличивается при наличии дополнительного факта курения. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что ОК увеличивают риск тромбозов, как венозных, так и артериальных. Данные препараты обладают комплексным действием – и эстрогены, и гестагены влияют практически на все механизмы свертывания крови. К наиболее характерным изменениям системы гемостаза под влиянием ОК является увеличение содержания и активности фибриногена и витамин К-зависимых факторов свертывания крови – протромбина, факторов VII, IX, X, XII. Изолированное увеличение уровня данных факторов означает, что имеет место потенциальная угроза гиперкоагуляции (т.е. повышение риска тромбоза) без клинических признаков тромбоза. Существуют отдельные данные о влиянии ОК на функциональную активность тромбоцитов, что проявляется в гиперактивации тромбоцитов. Для большинства ОК изменение функциональной активности тромбоцитов отмечается к 9 месяцу приема ОК. Этот срок является пограничным для решения вопроса безопасности приема ОК в плане влияния на систему гемостаза. Кроме того, с увеличением срока приема ОК данные изменения прогрессируют. Большим шагом вперед в понимании механизмов тромбообразования на фоне приема ОК явилось выявление связи между недавно открытыми наследственными дефектами системы гемостаза. Наличие наследственных мутаций системы гемостаза значительно повышает риск тромбозов, так использование ОК увеличивает риск в 35-50 раз несмотря на синтез более безопасных ОК третьего микродозированных форм. Проблема осложняется еще и тем, что пользователями современных ОК часто являются молодые женщины, что не исключает у них наличие генетической предрасположенности к тромбозам при отсутствии клинической картины тромбоза. Несмотря на то, что выявлено множество точек приложения ОК на систему гемостаза, до сих пор остается неясным, какой эффект данных препаратов является ведущим в увеличении риска тромбоза. Скорее всего, по данным отдельных авторов, большое значение имеет исходное состояние системы гемостаза, наличие скрытых его дефектов (наследственных тромбофилических состояний), которые и усугубляются побочными эффектами ОК на свертывание крови. Более высокий риск тромбозов при приеме ОК связан и такими дополнительными факторами риска, как курение, диабет, артериальная гипертензия, мигрень и семейный тромботический анамнез. Таким образом, выявление факторов риска тромбозов является актуальной проблемой как для клинической так и профилактической медицины, так, как из данных научных исследований известно, что заболевания системы гемостаза выявляются все в более раннем возрасте. ^ Нами проведено проспективное исследование в период 2006-2008 года, которое включало: 1. Анкетирование учениц старших классов гимназии №6 г. Архангельска на предмет наличия риска развития заболеваний, связанных с повышенной активностью системы гемостаза в период 2006-2008 гг. Нами была разработана анкета (Приложение). 2. Диагностика нарушений тромбоцитарного звена системы гемостаза в период 2006-2008 года (n=24) методом аппаратной агрегатометрии среди учениц старших классов гимназии №6 г. Архангельска. 3. Диагностика нарушений коагуляционного гемостаза, связанная с активностью протромбина в период 2007-2008 года (n=26) на портативном аппарате «Coaguchek» среди учениц старших классов гимназии №6. Для аппаратурной диагностики нарушений функционирования тромбоцитов нами использовались 2 методики: 1. Подсчет числа тромбоцитов в крови визуально в мазке периферической крови, окрашенной по Романовскому-Гимза; 2. Исследование функциональной активности тромбоцитов на агрегометре. Принцип проведения метода агрегатометрии тромбоцитов на агрегометре «БИОЛА» заключается в активации тромбоцитов с образованием агрегатов, которые оседают на дно реакционного сосуда. Следствием этого является увеличение проницаемости для света, которая пропорциональна активации тромбоцитов. Результаты предоставляются в процентном отношении к плазме, богатой тромбоцитами. Для диагностика нарушений коагуляционного гемостаза, связанных с активностью протромбина, нами использовались стандартная методика определения протромбинового времени (ПВ) по Квику выраженное в Международном нормализованном отношении (МНО) на портативном автоматическом анализаторе «Coaguchek» фирмы «Рош-Диагностика» с реактивом «Stago-DIAGNOSTIKA». Определение активности протромбинового комплекса проводится с использованием коммерческого тромбопластина с обозначенным на каждой партии реагента МИЧ. Результаты анализов выражаются в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНО, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле: ^ где МНО – международное нормализованное отношение ПВ – протромбиновое время МИЧ – международный индекс чувствительности (МИЧ=1,1) МНО в норме равно 1,0-1,1 ед. ^ явились пациентки с клиническими проявлениями венозного тромбоза (n=58) в возрасте 17-22 лет. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании самой ученицы и согласие ее родителей. У учениц было получено информированное согласие для участия в исследовании от его родителей. Изученные данные заносились в таблицу, сравнивались и анализировались.
Для изучения факторов риска заболеваний гемостаза у старшеклассниц гимназии №6 г. Архангельска нами было анкетировано 38 девочек (табл. 3). Таблица 3 ^
НА – не анализировались В результате анализа полученных данных выявлено, что отмечается значимый процент такого немодифицируемого фактора риска тромбообразования как отягощенный анамнез по заболеваниям (острый инфаркт миокарда, инсульты, артериальная гипертония, тромбозы) у ближайших родственников у обследуемых девочек. При этом следует отметить, что наличие немодифицируемых, то есть неуправляемых факторов риска отягощается большим присутствием модифицируемых факторов, а именно, прием алкоголя и курение в анкетируемой группе школьниц, которое по сравнению с данными 2006-2007 гг. увеличились (табл. 3). Так, дополнительные факторы риска повышенной активности системы гемостаза в виде курения в 2006-2007 годах присутствовали в группе девочек – 21,0% , а в конце 2007- начале 2008 уже в 28,9%. При этом известно, что курение существенно увеличивают повышение агрегационной активности тромбоцитов, а значит и повышенное тромбообразование и риск развития тромбоза. При анализе полученных данных у обследуемых девочек отмечается повышение показателей состояния тромбоцитарного гемостаза, что также говорит о наличии факторов риска (табл. 4). Таблица 4 ^
Известно, что у людей, имеющих наследственные факторы повышенного тромбообразования (тромбофилии, инсульты, инфаркты миокарда, повышенное артериальное давление) большое значение имеет выполнение профилактических мероприятий в виде ведения здорового образа жизни, в частности отказ от курения. В связи с возможным влиянием курения на активность тромбоцитов, нами выборочно была оценена агрегация тромбоцитов у двух старшеклассниц гимназии №6 г. Архангельска. Отмечено, что у некурящей девушки процент светопропускания составил 48%, что свидетельствует нормальному функционированию тромбоцитов, а у курящей ученицы отмечена повышенная агрегация тромбоцитов (процент светопропускания 102%), что говорит об их активности и влиянии на патологическое тромбообразование. Группой сравнения являлись 58 уже случившихся венозных тромбозов у молодых женщин в возрасте от 17 до 25 лет включительно (табл. 3). Анализируя таблицу 4 можно предположить, что значимое количество таких модифицируемых факторов как курение, алкоголь в группе молодых женщин, возможно, повлияли на развитие тромбозов. Кроме того, дополнительный прием ОК на фоне немодифицируемых факторов риска таких как отягощенный наследственный анамнез могли вызвать состояние повышенного тромбообразования, а именно повышение активности К-зависимых факторов свертывания. В современной медицине лабораторная диагностика широко применяется для изучения активности отдельных факторов свертывания крови. Например, используемый в нашем исследовании портативный аппарат «Coaguchek» позволяет исследовать активность К-зависимого II фактора свертывания крови - протромбина в небольшом образце цельной крови за время, меньшее, чем требуется для получения плазмы для обычных коагуляционных исследований, основанных на заборе крови из вены. В используемой нами методике забор крови осуществляется из пальца. В клинической лабораторной диагностике на определение активности протромбина приняло участие 18 старшеклассниц гимназии №6 г. Архангельска и 58 пациенток с венозными тромбозами. Полученные результаты анализа активности протромбина представлены на рисунке 6.  Рис. 6. Состояние системы гемостаза по активности протромбина, в %Из представленных данных, очевидно, что в 5,5% случаев было обнаружено состояние повышенной активности протромбина (МНО <0,9 ед), в 11,6% - пограничное состояние (МНО 0,9 ед) и в 82,9% - состояние нормокоагуляции (МНО 1,1-1,2 ед). Таким образом, исследование показало, что даже в таком юном возрасте у девушек могут возникнуть осложнения в системе гемостаза, если на них будут действовать еще какие либо доказанные факторы развития тромботических заболеваний, например курение, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела, или лекарственное воздействие в виде приема оральных контрацептивов. Учитывая, что ОК воздействуют на активность К-зависимых факторов свертывания крови мы посчитали возможным оценить действие ОК именно на активность протромбина. В связи с этим мы проанализировали по данным истории болезни активность протромбина по лабораторному показателю международному нормализованному отношению - МНО (рис. 6). Из представленных данных, видно, что в 73,2% было обнаружено состояние повышенной активности протромбина (МНО <0,9 ед), в 20,0% - пограничное состояние (МНО 0,9 ед) и в 6,8% - состояние нормокоагуляции (МНО 1,1-1,2 ед). Таким образом, возможно, предположить, что наличие таких факторов как отягощенный семейный анамнез, курение и прием оральных контрацептивов могло повлиять на развитие венозного тромбоза в данной группе больных. Выводы
2. При оценке функционирования тромбоцитов и активности протромбина у старшеклассниц гимназии №6 г. Архангельска выявлены нарушения в работе системы гемостаза, такие как повышение функциональной активности тромбоцитов и склонность к гиперкоагуляции.
- проведение специальных лабораторных исследований системы гемостаза; - проведение молекулярно-генетического исследования на предмет наследственной склонности к тромбообразованию – тромбофилии; - пропаганда здорового образа жизни – отказ от курения, малоподвижного образа жизни, профилактика избыточной массы тела; - при использовании оральных котрацептивов оценка семейного тромботического анамнеза на наличие тромбозов, тромбоэмболий, инфарктов, инсультов, исследование активности протромбина и активности тромбоцитов. ^
ПРИЛОЖЕНИЕ Уважаемый учащийся! Просим вас заполнить данную анкету анонимность данных гарантируется. «Исследование для выявления склонности к повышенному тромбообразованию»
2. пол.________ 3. Ваш возраст ____________, дата рождения, класс_________ 4. Курите ли Вы: 1 никогда 2 иногда 3 менее 1 пачки в день 4 1 пачка в день 5 более пачки в день_________________ ^ 6. Употребляете ли вы алкоголь? 1 несколько раз в год 2 1 раз в месяц 3 1 раз в неделю 4 ежедневно 5 не употребляю ^ 8. Переливали ли вам кровь? 1 да 2 нет 9. Семейный анамнез тромбофилический: 1 отягощен (инсульты, инфаркты, ТЭЛА, тромбозы вен у ближайших родственников до 50 лет) 2 не отягощен ^ 11. Бывали ли у вас геморрагические осложнения после экстракции зуба, 12. Страдаете ли вы мигренями? Если да, то как часто? 1 да 2 нет ^ 2. простудные (ОРВИ, пневмония, _______________) 3. ССС ( артериальная гипертензия, пороки сердца, ТЭ, варикозная болезнь_______________________) 4. анемия 5. болезни крови (__________________________________) 6. заболевания МВС ( пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, МКБ, ________________) 7. эндокринопатии (СД, щитовидная железа, надпочечники____________) 8. заболевания органов дыхания (бронхит, БА, туберкулез, ____________) 9. заболевания органов пищеварения (гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит, ЯБ, заболевания тонкого кишечника (НЯК, болезнь Крона), глистная инвазия, гепатит __________________________________) 10. заболевания нервной системы ( неврозы, параличи, диффузные заболевания соединительной ткани) 11. других органов и систем 14. Оперативные вмешательства: 1 были 2 не были 15. АД ( артериальное давление)________________________ 16. ИМТ (масса тела, рост)____________________________ 17.Беспокоит ли Вас приступообразная головная боль Да Нет 18. Здоровье родственников (высокое давление, головная боль, инфаркты, инсульты, или другие - укажите возраст возникновения данных заболеваний) мать (возраст ) отец (возраст ) бабушки (возраст ) дедушки (возраст ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям