А. С. Калмыкова заместитель главного врача icon

А. С. Калмыкова заместитель главного врача





НазваниеА. С. Калмыкова заместитель главного врача
страница1/8
Дата конвертации05.05.2013
Размер2 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ


КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ ДЕВОЧЕК


Рекомендовано Редакционно-издательским советом

университета в качестве методического пособия для студентов,

обучающихся по специальности

060101-Лечебное дело


НАЛЬЧИК 2007

УДК 616 (053.2)

ББК 57.3 (75)

Я 49


Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой пропедевтики детских болезней

и поликлинической педиатрии Ставропольской

государственной медицинской академии

А.С.Калмыкова


заместитель главного врача

Т.Х. Снежко


Бейтуганова А.З., Якушенко М.Н., Уварова Е.В.

Комплексная оценка полового созревания девочек: Методическое пособие.-

Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008.-78 с.


УДК 616 (053.2)

ББК 57.3 (75)


Кабардино-Балкарский

государственный университет,2008


Значительное место в становлении репродуктивной системы организма
женщины занимает пубертатный период. В онтогенезе человека - это период
становления биологической и половой зрелости. Не вызывает сомнения то,
что функция репродуктивной системы женщин во многом определяется ее
своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания.

Ход событий накануне половой зрелости обуславливает не только
фертильность, но и является важным компонентом состояния
репродуктивного здоровья на протяжении всей жизни женщины.

Для правильного представления о функционировании зрелой системы
необходимо знать, какие процессы происходят в репродуктивной системе на
этапе ее становления, закономерности физического, полового развития и
становления менструальной функции.

Развитие женского организма от рождения до созревания можно
разделить на отдельные периоды, которые характеризуются определенными
морфологическими и эндокринными особенностями.

Варианты классификации этих периодов представлены в таблице.

Классификация периодов созревания женского организма


Авторы

Название периодов

Возрастной интервал

Schendler

  1. неонатальный период

  2. раннее детство

  3. детство

  4. препубертатный период

  5. пубертатный период

  6. созревание




Н.В. Кобозева, М.Н Кузнецова,

Ю.А. Гуркин

  1. период внутриутробного развития

  2. период новорожденности

  3. нейтральный период

  4. препубертатный период

  5. пубертатный период

  6. подростковый период







В.Ф. Коколина

  1. нейтральный период

  2. препубертатный (ранняя стадия)

  3. препубертатный (поздняя стадия)

  4. пубертатный период

  5. юношеский период




Международный симпозиум по возрастной периодизации

  1. период новорожденности

  2. период грудного возраста

  3. период раннего детства

  4. период первого детства

  5. период второго детства

  6. подростковый период

  7. юношеский период




В период внутриутробного развития формирование репродуктивной
системы происходит под воздействием генетических и эпигенетических
факторов (внешних и внутренних).

Внутриутробный период делится на эмбриональный - 0-35 дней и
плодный - 8,5 недель - рождение.

Гонады развиваются 3-6 недель:

- гонадобласты - первичные половые клетки (производные желточного
мешка)

- производное первичной почки - мезонефрос (вольфово тело) -
будущий элемент гранулезной ткани фолликула

- производное мезодермы (целома) - элемент стромы половых желез.


В сроки гестации 6-20 недель происходит органогенез, в 17-20 недель -
первое образование премордиальных фолликулов. В 20-25 недель клетки
вырабатывают прогестерон и андростендион, одновременно происходит
отшнуровка гонад от почки, формируется матка и маточные трубы.

Матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища происходят из
парамезонефральных протоков. В образовании органов мочеполовой
системы принимают участие все зародышевые листки, но главным образом
средний (мезодерма), из которой развивается эпителий матки, труб и
влагалища.

Развитие матки начинается с образования ее шейки, путем слияния
парамезонефральных протоков в каудальном отделе. Разграничение между
шейкой и влагалищем происходит в конце 4-го - начале 5-го месяца.

Матка у 12-недельного плода имеет двурогую форму, в 3,5
месяца она в результате слияния становится седловидной и остается такой до
4,5 месяцев.

Гистогенез миометрия завершается в сроке 27-28 недель, когда впервые
обнаруживается продольный подслизистый мышечный слой. В последующие
сроки антенатального периода происходит лишь усложнение строения и
утолщение всех его слоев.

Развитие эндометрия проходит три основных этапа - завершение
гистогенеза к 24 неделе - появляются немногочисленные трубчатые железы с
призматическим эпителием, пролиферативные изменения до 32 недели -
железы многочисленны, обнаруживаются в дне матки, где их не было в
ранние сроки, секреторные изменения до 33-40 недели беременности.

Гистогенез гистоцервикса и эндометрия однотипен. С 33 - недельного
возраста призматический эпителий начинает покрывать влагалищную часть
шейки матки, что обусловлено воздействием гормонов на органымишени в
конце внутриутробного развития.

Маточные трубы формируются из не слившихся в верхней трети
мюллеровых тяжей. Зачатки труб возникают в 2,5 месяца беременности и

заканчивают формирование к 4-м месяцам внутриутробной жизни. Слой
циркулярных мышечных волокон хорошо выражен в 18-19 недель
беременности, дифференциация эпителиальных клеток на мерцательные и
секреторные начинается в 20-21 неделю внутриутробного развития, а в 26-27
недель циркулярные и продольные слои выражены отчетливо, хорошо
выражена складчатость слизистой оболочки.

В последующие сроки гестационного периода усиливается
складчатость слизистой, отчетливо выражены реснички, хорошо заметны к
концу беременности слои циркулярных и продольных мышечных волокон,
менее выражены - в ампулярном конце маточных труб, хорошо­ выражены - в истмическом и особенно в интерстициальном отделах.

Закладка наружных половых органов происходит на 5-7 неделе
внутриутробного развития. Формирование наружных гениталий
соответственно полу происходит с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного
развития. Основой развития наружных половых органов обоих полов
является половой бугорок, лабиоскотальные валики и урогенитальный синус.
У плода женского пола из этих образований формируется нижние 2/3
влагалища, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с
раздельными наружными отверстиями мочеиспускательного канала и входа
во влагалище.

Наружные половые органы в сроке 8-10 недель имеют бисексуальный
характер. Значительные формообразовательные процессы происходят на 17-
19 неделе внутриутробного развития, когда наружные гениталии плода
приобретают специфически женские черты. Происходит быстрое развитие
больших половых губ, клитор увеличивается в поперечных размерах, из
краев урогенитальной щели формируются малые половые губы, которые
смыкаются над клитором в виде крайней плоти. На последующих стадиях
внутриутробного развития имеет место равномерное увеличение гениталий.

Преддверие влагалища до 19-20 недели внутриутробного развития
сохраняет выраженную воронкообразную форму, в глубине его выявляется едва выступающая кайма девственной плевы. К 24-25 неделе преддверие
значительно уплощается, девственная плева увеличивается. После 30 недель
беременности вход во влагалище приобретает форму поперечно-серповидной
щели.

Обособление влагалища от матки начинается в сроке 17-19 недель
беременности. В 17 недель появляется закладка заднего свода, к 18-й неделе
намечается передний свод, в 19 недель определяются боковые своды
влагалища.

В последующем происходит усиленный рост влагалища и к моменту
рождения его длина достигает 4-5 см, хорошо выражена складчатость
слизистой оболочки влагалища, которая у зародыша 8-10 недель выстлана
однослойным призматическим эпителием, а на 17 неделе этот эпителий
замещается многослойным плоским. В срок 22 недели отмечается
формирование трех основных зон эпителия - ростковая, промежуточная и
поверхностная, чем и завершается гистогенез слизистой влагалища. В
дальнейшие сроки внутриутробного развития происходят выраженные
процессы пролиферации, в функциональной зоне эпителия отмечается
накопление гликогена.

Период новорожденности продолжается 2-3 недели после рождения.
При рождении девочка имеет четко дифференцированные по женскому типу
наружные и внутренние половые органы. Большие половые губы достаточно
хорошо развиты, но часто не полностью прикрывают малые. Нередко при
рождении отмечается отечность и легкая гиперемия половых губ. Клитор
хорошо выражен и несколько больше по своим размерам, чем в
последующие периоды жизни девочки. Малые половые губы хорошо
заметны, не полностью прикрыты большими половыми губами. Кожа тонкая,
слегка пигментированная, часто покрыта первородной смазкой.
Вестибулярные железы не функционируют. Величина и форма девственной
плевы у девочек вариабельна.

Длина влагалища колеблется от 25 до 50мм, значительно выражена
складчатость слизистой оболочки. Кольпоцитограмма свидетельствует о
значительном эстрогенном влиянии на влагалищный эпителий, в мазке из
влагалища определяется высокий эозинофильный и кариопикнотический
индекс, реакция влагалищного содержимого кислая.

Матка новорожденной девочки располагается в брюшной полости,
средние размеры - 3 см, масса – 5 г, соотношение шейки и тела матки 3:1,
хорошо выражен миометрий. Эндоцервикс и эндометрий образуют большое
число складок, при микроскопическом исследовании обнаруживают
секреторные изменения. Внутренний зев не сформирован, наружный имеет
щелевидную форму, цервикальный канал заполнен густой слизью. После
рождения секреторный эндометрий подвергается десквамации, что может
сопровождаться менструальноподобной реакцией.

Маточные трубы у новорожденной девочки длинные, извиты

вследствие относительно широких связок, с хорошо развитым мышечным
слоем, правая труба относительно длиннее левой трубы.

Яичники новорожденной девочки имеют цилиндрическую или
призматическую форму, вытянуты в длину (около 15-25 мм).
Гистологическое строение яичников, по сравнению с яичниками взрослых
женщин, отличается обилием премордиальных фолликулов. Количество
ооцитов колеблется от 500000 до 70000 в каждом. Кроме того, яичник
новорожденной девочки характеризуется выраженным процессом атрезии
фолликулов на всех стадиях развития. Особенностями яичников
новорожденной девочки являются наличие тонкой белочной оболочки,
анизоцитоз гранулезных клеток, умеренная лютеинизация тека-клеток.

Особенности состояния репродуктивной системы в период
новорожденности свидетельствуют о способности органов-мишеней к
реакции на гормональное воздействие вследствие достаточно высокой
дифференцировки и о наличии достаточного количества гормонов,
воздействующих на репродуктивные органы перед рождением.

Внешние проявления гормонального воздействия, возникающие у
некоторых новорожденных, получили название гормонального или полового
криза (менструальноподобная реакция, отек наружных половых органов,
нагрубание молочных желез).

В нейтральном периоде или периоде детства - до 7 лет, наружные и
внутренние половые органы развиваются медленно. Большие половые губы
не полностью прикрывают малые, клитор небольшой. Большие
вестибулярные железы (бартолиновы) в период детства
малодифференцированы.

Влагалище в период детства увеличивается медленно, длина его в 6-7
лет - 4,5-5,5см, слизистая тонкая, бледно-розового цвета, складчатость
влагалища выражена слабо, реакция влагалищного содержимого щелочная
или нейтральная. Флора влагалища изменчива - встречаются диплококки,
стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. Особенности влагалища в
этот период предрасполагают к частому возникновению вульвовагинитов в
этом возрасте.

Матка в первые два года жизни по сравнению с периодом
новорожденности уменьшается в размерах. В последующем увеличение ее
размеров происходит медленно, причем в основном в длину. В этот период
начинает изменяться соотношение тела и шейки матки, к 7-ми годам
составляя 1,5:1. К 3-м годам дно матки опускается до уровня плоскости входа
в малый таз.

Яичники в период детства по размерам меняются незначительно,
небольшое увеличение их размеров происходит в возрасте 4-6 лет, имеется
небольшое количество растущих и созревающих фолликулов, количество
премордиальных фолликулов уменьшается по сравнению с периодом
новорожденности вдвое. Созревание фолликулов не имеет циклического
характера.

После периода детства начинается период полового созревания,
включающий в себя препубертатный, пубертатный и подростковый периоды.

В этот переходный от детства к половой зрелости период происходит
активация половых желез, обуславливающая быстрое соматическое и
половое развитие девочки.

В препубертатном периоде наблюдается скачок роста, появляются
вторичные половые признаки, происходит дальнейшее развитие половых
органов. Заканчивается этот период появлением менархе.

В пубертатном периоде завершается развитие вторичных половых
признаков, замедляется рост, появляются овуляторные циклы.

В препубертатном периоде увеличение наружных половых органов
происходит за счет разрастания жировой ткани. В пубертатном периоде
наружные гениталии приобретают сходство с таковыми у взрослых женщин.

Влагалище увеличивается интенсивно, достигая к концу периода
полового созревания длины 10,5-11 см, хорошо сформирован влагалищный
свод. Складчатость влагалища хорошо выражена, увеличивается толщина
эпителиального пласта. Отмечается появление эластичности стенок
влагалища и паравагинальных тканей, накануне менархе усиливается
секреция цервикальных и больших вестибулярных желез (особенно после
менархе). В этом периоде появляется палочка Дедерлейна, реакция
влагалищного содержимого сдвигается в кислую сторону. В пубертатном
периоде кольпоцитограмма нередко отражает цикличность изменений во
влагалищном эпителии.

Матка в период полового созревания быстро увеличивается в размерах.
Соотношение размеров тела и шейки матки в препубертатном периоде
составляет 1:1, в пубертатном - 2:1, а к концу пубертатного периода хорошо
выражен угол между телом и шейкой матки. Особенно быстрое увеличение
внутренних половых органов наблюдается после менархе.

В период полового созревания происходит увеличение яичников, а
преобразования приобретают циклический характер аналогично
репродуктивному периоду.

Гормональное влияние в этот возрастной период характеризуется тем,
что под влиянием эстрогенов увеличиваются молочные железы, матка,
жировая клетчатка распределяется по женскому типу. Андрогены
способствуют появлению и развитию лобкового и подмышечного
оволосения. Под влиянием этих гормонов происходит ускорение роста
костей, увеличение наружных половых органов. Прогестерон способствует
пролиферации альвеол молочных желез.

Последовательность внешних проявлений периода полового
созревания имеет свои закономерности. Своевременное изучение этих
проявлений позволяет заметить возникающие отклонения полового
созревания.

Развитие вторичных половых признаков совпадает по времени с
ускорением роста костного таза и усилением отложения подкожной жировой
клетчатки в этой области. Характерна строгая последовательность развития
молочных желез, формирования женского типа оволосения и появления
менструаций у девочек. Вначале развиваются молочные железы, затем
появляется оволосение и только после этого появляются менструации.

Останавливаясь подробнее на составляющих половой формулы, нужно
отметить, что развитие молочных желез на начальных этапах затрагивает
лишь ареолу, которая становится более сочной и пигментируется. Вслед за
этим начинается формирование железистой ткани, определяющейся сначала в
виде субареолярного узелка, позднее и за пределами ареолы. В последующем
формируется молочная железа, соответствующая контурам ее у взрослой
женщины. Процесс формирования молочной железы (телархе) начинается в
возрасте 9-10 лет и у большинства девочек завершается в 14 лет.

Рост волос на лобке по литературным данным начинается в 11 лет и
завершается в 14-15 лет. У большинства девочек оволосение подмышечной
области начинается через 1,5-2 года после оволосения на лобке (пубархе) и
достигает максимума развития в возрасте старше 20 лет.

Особого внимания заслуживает время наступления менархе. Средний
возраст в момент наступления менархе в среднем равен 13 годам,
физиологические вариации находятся в пределах от 9 до 15 лет. Появление
менархе вне обозначенных пределов является тревожным признаком и
девочка нуждается в обследовании.

Говоря о половом развитии, нельзя не упомянуть о «гинекологическом
возрасте», который исчисляется годами, прошедшими после появления
менархе. Наличие менструаций и характер менструального цикла можно
считать интегрированным показателем репродуктивной системы в целом.

Литературные данные свидетельствуют о том, что появление
вторичных половых признаков до 8 лет, отсутствие молочных желез и
оволосения в 13-14 лет и менархе в 15-16 лет следует расценивать как
отклонение полового развития от нормы.

' Срок наступления менархе зависит от ряда обстоятельств, из которых

наиболее существенными являются - материально-бытовые условия,
состояние здоровья, конституция, наследственность и др.

Большинство исследователей считает, что существует прямая
корреляционная зависимость между началом менструации и массой тела и
колеблется в пределах 47-49кг. Убедительно доказано развитие патологии
репродуктивной системы на фоне снижения массы тела, нередко наступает
нарушение менструальной функции. Потеря 15% исходной массы приводит к
развитию вторичной аменореи. Установлены и ростовые стандарты для этого
возраста. Длина тела в период менархе колеблется от 159,6 до 162,3 см.

Эндокринный статус у девочек в период созревания репродуктивной
системы: концентрация гонадотропных гормонов гипофиза в
периферической крови у здоровых девочек 1-2 лет равна ФСГ - 1,ЗМЕ/л, ЛГ
- 1,6МЕ/л. В течение всего нейтрального периода уровень гонадотропных
гормонов существенно не меняется. Обращает на себя внимание увеличение
концентрации ЛГ в крови с максимальным подъемом в 4 года - 2,5МЕ/л.
Уровень пролактина в периферической циркуляции у девочек нейтрального

периода практически не меняется от 1 года до 4 лет и колеблется в пределах
179-209 МЕ/л. Концентрация эстрадиола (основного гормона яичников) в 1
год равна 31 (6-140) пмоль/л и 58 (19-181) пмоль/л в 4 года. Содержание
прогестерона в крови исследуемого периода также практически не меняется,
составляя в год 0,9 (0,3-2,9) нмоль/л и в 4 года 1,3 (0,7-2,3) нмоль/л.
Обращает на себя внимание снижение концентрации тестостерона от 0,5 (0,2-1,0) в 1 год до 0,2 (0,1-0,3) нмоль/л у 4-х летних девочек.

Особый интерес представляет динамика функциональной активности
надпочечников в нейтральном периоде. В 4 года отмечается активация
функции коры надпочечников, что выражается в увеличении концентрации в
периферической крови кортизола,17-оксипрогестерона и

дегидроэпиандростерона с максимумом в 5 лет 680 (326-1418) нмоль/л, 3,2
(2,0-5,1) нмоль/л, 15 (12-18) нмоль/л и с последующим резким изменением
уровня указанных гормонов к 6 годам соответственно: 287 (212-386) нмоль/л,
2,3 (1,4-3,6) нмоль/л, 21 (17-25) нмоль/л.

Минералокортикоидная функция надпочечников, определяемая по
уровню альдостерона в периферической крови, также оказалась повышенной у девочек 5 лет - 0,5(0,4-0,7) нмоль/л и возвращается к исходному уровню к 6 годам - 0,4(0,3-0,5) нмоль/л.

Активация функции надпочечников у 4-х летних девочек происходит
на фоне увеличения выделения в периферическую циркуляцию АКТГ - 7,6
(0,0-8,6) нмоль/л.

Функциональное состояние как центрального (тиреотропная функция
гипофиза), так и периферического (тиреотропная функция щитовидной
железы) звена в нейтральном периоде не меняется и соответствует в 6 лет:
ТТГ - 2,2 (1,3-0,6) мМЕ/л, ТЗ - 1,3 (1,0-1,6) нмоль/л, Т4 - 112 (99-126)
нмоль/л.

Соматотропная функция гипофиза, напротив, оказывается резко
повышенной в середине нейтрального периода - в 5 лет СТГ равен 1,7 (0,6-

4,3) нмоль/л с последующим спадом активности к 6 годам до 0,7 (0,3-1,5)
нмоль/л.

В препубертатном периоде концентрация гонадотропных гормонов
(ЛГ, ФСГ) в периферической крови колеблется от 1,6 до 2,0 и от 1,2 до 1,5
МЕ/л соответственно.

Уровень прогестерона у девочек практически не меняется и
соответствует нижней границе базальной секреции прогестерона у женщин
репродуктивного возраста с колебаниями 1,2-1,4 нмоль/л.

Активность яичников к концу препубертата несколько увеличивается -
эстрадиол - 100 (68-148) пмоль/л, тестостерон - 1,1 (0,8-1,4) пмоль/л по
сравнению с началом этого пеиода - 62 (48-80) нмоль/л, 0,6 (0,4-0,8) нмоль/л.

Концентрация пролактина практически не меняется в течение всего
препубертатного периода и колеблется в пределах 231-248 мМЕ/л.

Обращает на себя внимание второй период активации функции
надпочечников с максимумом в 8 лет - концентрация кортизола равна 466
нмоль/л, а в 9 лет уже 337 нмоль/л. Увеличение уровня
дегидроэпиандростерона происходит равномерно в течение всего
препубертатного периода - 22,8 (17,5-29,6) нмоль/л. Константой в течение
препубертатного периода остается и концентрация в крови 17-
оксипрогестерона - 2,0-3,3 нмоль/л, альдостерона - 0,4-0,5 нмоль/л, АКТГ -
5,0-67,6 нмоль/л.

Функциональная активность щитовидной железы оказывается
несколько активной только к концу препубертатного периода при ТЗ 1,5-1,9
нмоль/л, Т4 116-152 нмоль/л.

Таким образом, характерной чертой препубертатного периода является
активация функции коры надпочечников со снижением ее при переходе от
препубертата к пубертату.

Пубертатный период — прогрессивно увеличивается гонадотропная
функция гипофиза: ЛГ в начале периода 2,8 (1,9-4,1) МЕ/л, достигая максимума к его концу 7,2 (5,7-9,3) МЕ/л; ФСГ с 1,8 МЕ/л до 7,1 (5,1-9,8)
МЕ/л.

Секреция пролактина практически не меняется в течение всего
пубертатного периода, возрастая только к его концу 640 (532-769) ММЕ/л.
Имеется зависимость секреции пролактина гипофизом от характера
менструального цикла - уровень пролактина в крови в овуляторном цикле
выше как в первую, так и во вторую фазу цикла.

Имеет место выраженная активация функции яичников к 14 годам, что
выражается увеличением концентрации эстрадиола - 445 (338-578) пмоль/л,
прогестерона- 19,4 (13,3-27,9) нмоль/л, тестостерона- 1,6 (1,3-1,9) нмоль/л.

Надпочечники - концентрация кортизола в периферической крови
практически не меняется, уровень 17-оксипрогестерона и
дегидроэпиандростерона существенно возрастает в этот период, соответственно - 5,4 (3,5-8,0) нмоль/л, 30 (24-38) нмоль/л.

Период активации тиреоидной функции щитовидной железы,
падающий на конец препубертатного периода, заканчивается к 12 годам. В
дальнейшем функция щитовидной железы в течение пубертатного периода
существенно не меняется.

К концу пубертатного периода увеличивается доля овуляторных
циклов. Появление цикличности функционирования гонад, обусловленное
периодичностью трансформации фолликулярного аппарата, сопровождается
увеличением продукции половых гормонов. При этом базальные уровни
эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови в ановуляторных и
овуляторных циклах не различаются. Формирование желтого тела
сопровождается увеличением продукции прогестерона, которое не достигает
значений, характерных для женщин репродуктивного возраста.
Стероидогенная функция желтого тела с возрастом возрастает постепенно.

Анализ функционального состояния звеньев репродуктивной системы и ряда других эндокринных систем, оказывающих влияние на нее в процессе созревания, позволяет сформулировать следующие положения:

  • к моменту рождения структурное формирование элементов репродуктивной системы женского организма в основном завершается. На всех этапах полового созревания происходит секреция соответствующих гормонов

  • наличие как базальной секреции, так и периодов активации продукции гормонов гипофиза и гонад практически с момента рождения девочек свидетельствует о готовности центральных и периферических звеньев репродуктивной системы к функционированию

- наличие временной взаимосвязи между изменением функционального
состояния коры надпочечников и репродуктивной системы во все периоды становления позволяет предположить особую роль гипофизарно-надпочечникового комплекса в формировании зрелости репродуктивной системы.

Цикличность функционирования зрелой репродуктивной системы основывается на определенном типе сигнала, поступающего из гипоталамуса и сигналу с периферии - стероидам гонад.

Инициация развития и последующее созревание репродуктивной
функции - процесс длительный и сложный. Он начинается еще до момента
рождения и проходит несколько критических этапов. Принято считать, что в
основе процесса лежит изначальное взаимодействие двух компонентов -
«инициатора», локализованного в гипоталамусе и «хронометра», который
представлен яичниками. Инициатор оперирует посредством
гонадолиберинсекретирующей системы, запускающей гонадотропную
функцию гипофиза. Эффектором хронометра служит основной гормон
яичников - эстрадиол. Определяющим звеном в созревании репродуктивной
системы является включение функциональной активности
гипоталамического инициатора, т.е. поступление в гипофиз сигнала
гонадолиберина. Подготовка к этому периоду занимает продолжительный
период времени в развитии женского организма - нейтральный и

препубертатный периоды, а его реализация составляет суть пубертатного
периода.

Важная роль в инициации созревания репродуктивной системы
принадлежит надпочечникам. Высокий уровень андрогенов и
глюкокортикоидов, продуцируемых корой надпочечников, служит
своеобразной блокадой для начала функционирования гипоталамического
индуктора в еще не созревшем женском организме.

Начало функционирования гипоталамического индуктора еще не
означает окончательного созревания репродуктивной системы.
Функционирование репродуктивной системы по зрелому типу - это зрелость
всех ее компонентов и их взаимодействие на всех уровнях с включением
механизмов отрицательной и положительной обратной связи между
периферическими и центральными звеньями.


^ Методы исследований.

Оценка физического развития проводится по результатам
антропометрии. Из антропометрических признаков, согласно общепринятой
и унифицированной методике (А.Б. Ставицкая, Д.И. Арон, 1959) изучаются
показатели массы и длины тела, окружности грудной клетки, наружных
размеров таза - межостистого, межгребневого, межвертельного и наружной
конъюгаты.

Измерение длины тела проводится в утренние часы при помощи
станкового деревянного ростомера с точностью, равной 0,5см. Девочка без
обуви встает на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в
естественно выпрямленном положении (руки опущены вдоль тела, пятки
вместе, ноги врозь). Пятками, ягодичными мышцами, спиной в
межлопаточной области и головой девочка касается вертикальной стойки
ростомера. Голова устанавливается в таком положении, при котором нижний
край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной
плоскости. Подвижную планку-муфту ростомера опускают до полного
соприкосновения с верхушечной точкой головы.

Массу тела с точностью 50 г определяют на медицинских весах после
того, как девочка встает неподвижно посередине площадки.

Окружность грудной клетки измеряется при помощи сантиметровой
ленты, которая накладывается сзади под углами лопаток, а спереди на уровне
верхнего края четвертого ребра. Для получения наиболее точного размера
обязательно следует следить, чтобы лента не соскальзывала вниз, а девочка
находилась в состоянии покоя (дыхательной паузы).

Измерение размеров таза проводится акушерским тазомером. Ветви
тазомера берут в руки таким образом, что большие и указательные пальцы
держат пуговки тазомера, а шкала с делениями обращена кверху.
Указательными пальцами прощупывают точки, расстояние между которыми
измеряют, прижимая затем к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. В
процессе измерения поперечных размеров таза девочка лежит на спине с

вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами. Измеряя передне-задний размер
таза, девочку укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в
тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают.

Межостистый размер определяют, измерив расстояние между
передне-верхними остями подвздошных костей, межгребневый - между
наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей,
межвертельный - между большими вертелами бедренных костей.
Сагиттальный наружный размер малого таза оценивается по результатам
измерения расстояния между серединой верхне-наружного края симфиза и
надкрестцовой ямкой, которая совпадает с верхним углом пояснично-
крестцового ромба.

При оценке физического развития традиционно все измерения
сопоставляют с величиной роста девочки, как показателя, наиболее тесно
связанного с уровнем биологической зрелости организма.

Оценка основных антропометрических показателей осуществляется и
по таблицам центильного типа, так как они наиболее строго и объективно
отражают распределение признаков среди здоровых детей. Практическое
использование этих таблиц исключительно просто и удобно.

Каждое индивидуальное значение роста, массы тела, окружности
грудной клетки и размеров таза может быть помещено в определенную
область или «коридор» центильной шкалы. Выделенные «коридоры»
содержат диапазон величин изучаемых показателей, которые могут быть
обнаружены в одной возрастно-половой популяционной группе с частотой 3,
10, 25, 50, 75, 90 и 97%. Никаких расчетов при этом не производится. В
зависимости от того, в каком коридоре оказался изучаемый показатель,
можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение.

Возможны следующие варианты расположения индивидуальных
значений:

- область или «коридор» №1 и №7 (от 0 до 3 и от 97 до 100 центиля) -
область «очень низких» или «очень высоких» величин, встречающихся не

чаще 3% здоровых детей. Ребенок с таким уровнем признака должен
проходить специальное консультирование и, по показаниям, обследование

- область или «коридор» №2 и №6 (от 3 до 10 и от 90 до 97 центиля) область «низких» или «высоких» величин, встречающихся у 7% здоровых
детей. Показано консультирование и обследование, если имеются другие отклонения в состоянии здоровья или развития

- область или «коридор» №3 и №5 (от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля) - область величин «ниже или выше среднего», свойственных 15% здоровых детей данной возрастной группы

- область или «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) - область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей. Значения, попавшие в этот «коридор», принимались условно нормальными величинами и, поэтому наиболее характерными для данной возрастно-половой группы.

Определение гармоничности физического развития ребенка

основывается на разности номеров областей (коридоров) между любыми
двумя из трех показателей - рост, масса тела, окружность грудной клетки, а
при оценке костного таза - межвертельного размера и наружной конъюгаты.
Если эта разность не превышает 1, можно говорить о гармоничности
развития, если эта разность составляет 2 - развитие ребенка следует считать
дисгармоничным, а если разность равна 3 и более - налицо резко
дисгармоничное развитие.

Для графической иллюстрации индивидуальных изменений основных
антропометрических показателей девочек с учетом возраста используются
рекомендации J. Taranger et al. (1974), предложившего простую, но
наглядную методику составления диаграмм роста, массы тела и окружности
грудной клетки. Получаемые в результате нанесения средних значений с
коридорами в 1 и 2 стандартных отклонения кривые позволяют быстро
определить соответствие индивидуальных антропометрических показателей
возрастным нормативам, а также проследить динамику изменений
физического развития одной и той же девочки по мере ее взросления.

Половое созревание анализируется в зависимости от степени развития
молочных желез (Ма), волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечных
впадинах (Ах), а также наступлением менструации (Me) и обозначается
половой формулой.

В соответствии с выраженностью развитие молочных желез, лобковое
и подмышечное оволосение оцениваются следующим образом:

МаО - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не
пигментирован

Mai - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра,
пигментация соска не выражена

Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый круг не
пигментирован, сосок не возвышается

МаЗ - юношеская грудь, округлой формы, околососковый кружок
пигментирован, сосок возвышается

Ма4 - зрелая грудь округлой формы

РОАхО - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют

PI Axl - единичные, прямые волосы

Р2Ах2 - более густые и длинные волосы, расположенные на
центральной части названных областей

РЗАхЗ - весь треугольник лобка и половых губ, также как и
подмышечная впадина покрыта густыми, вьющимися волосами

МеО - отсутствие менструации

Mel - менархе в год обследования

Ме2 - нерегулярные менструации

МеЗ - регулярные менструации

У менструирующих девочек отмечают возраст менархе, длительность
установления ритма менструаций, продолжительность цикла, интенсивность
и длительность менструальных выделений во время менструации, наличие
болевых и вегетососудистых расстройств.

Для комплексной оценки полового развития девочек, наряду с
определением его степени по Таннеру (1969), применяется методика
суммирования баллов (Л.Г. Тумилович и соавт., 1975), обозначающих
степень развития каждого из вторичных половых признаков. Согласно этому,
каждый признак оценивается с учетом поправочного коэффициента.
Коэффициент для молочных желез составляет 1,2 балла, для степени
оволосения лобка - 0,3 балла, для подмышечного оволосения - 0,4 балла, для
оценки менструальной функции - 2,1 балл а.

В каждой возрастной группе школьниц определяют степень развития
вторичных половых признаков раздельно по каждому признаку в процентах к
общему числу обследованных. Затем составляется наиболее типичная для
данного возраста половая формула с учетом того, что степень выраженности
признака включается при выявлении его не менее, чем у 25% девочек с одной
возрастной группы.

Соответствие полового развития возрасту принимается в тех случаях,
когда половая формула соответствует возрастному стандарту. Умеренное
отставание (опережение) полового развития диагностируется, когда один или
несколько показателей формулы отличается от стандартной не более, чем на
1 балл. Значительное отставание (опережение) полового развития — при
отличии одного или нескольких показателей формулы от стандартной на 2
балла. Резкое отставание (опережение) полового развития определяется в
случаях отличия одного или нескольких показателей половой формулы от
возрастного стандарта на 3 балла.

С целью осмотра влагалища и влагалищной части шейки матки
проводят
  1   2   3   4   5   6   7   8

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconВ. Г. Середняк заместитель главного врача по лечебной работе, кандидат медицинских наук

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconКомиссией в составе Лазаревича С. Н. заместителя главного врача по медицинской части (председатель

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconДолжностная инструкция заместителя главного врача по медицинской части
Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность заместителя...
А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconУтверждаю Заместитель Главного государственного санитарного врача СССР в. Е. Ковшило 27 марта 1980
Методические указания предназначены для врачей по гигиене труда, осуществляющих предупредительный...
А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconУтверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова» от 01. 09. 2010г.
Утверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова»
А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconВ. А. Кузьмичев, заместитель Главного государственного судебно-медицинского эксперта Республики Беларусь

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconИ. о главного врача муз «Городская поликлиника №20»

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconПриказ главного врача Борисовской црб

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconПостановление главного государственного санитарного врача республики беларусь

А. С. Калмыкова заместитель главного врача iconИзвлечение из Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 30. 01. 2003 №4

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина