Кафедра хирургических болезней
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 2-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В. И. Дружинин Заболевания, симулирующие «острый живот» Учебно-методическое пособие  Минск 2004 УДК 617.55-036.11 (075.8)ББК 54.57 я 73 Д 76 Автор канд. мед. наук, доц. В.И. Дружинин Рецензенты: зав. каф. неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук Н.В. Завада; зав. 1-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф. С.И. Леонович Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 12.10.2004 г. протокол № 2 Дружинин, В. И. Д 76 Заболевания, симулирующие «острый живот» : учеб.-метод. пособие / В. И. Дружинин. – Мн. : БГМУ, 2004. – 40 с. ISBN 985-462-386-6. Содержит сведения для дифференциального диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с заболеваниями терапевтического профиля, нуждающихся в консервативном лечении. Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-стажеров, клинических ординаторов. ^ ISBN 985-462-386-6 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2004 Хорош не тот хирург, который оперирует, а тот — кто не делает ненужных операций ВВЕДЕНИЕ Студенты медвузов часто определяют диагноз по сумме выявляемых симптомов и синдромов. Однако известно, что большая часть последних присутствует при многих заболеваниях и повреждениях. Врачу в своей диагностической работе постоянно приходиться сталкиваться с пограничными патологическими процессами, чаще всего хирургического и терапевтического профиля, где применяются прямо противоположные методы лечения. На врача неотложной диагностики ложится трудная и ответственная задача — быстро произвести системный анализ целого ряда признаков острых заболеваний вообще, а живота в частности; правильно их оценить и выбрать наиболее рациональный метод лечения. Несомненно, при этом возможны и диагностические ошибки. «Как мало и редко проникают в печать сообщения о неудачах и ошибках! А между тем, ошибки часто поучительнее успехов. Только изучая ошибки, можно научиться их избежать» (В.Л. Покотило, 1926). В настоящее время литературы по анализу трудностей и диагностических ошибок вполне достаточно — читай и учись на чужих ошибках, да своих не делай. В неотложной диагностике никогда не следует переоценивать хотя бы и очень убедительный один симптом, а нужно всегда базироваться на анализе симптомокомплекса, обстоятельств заболевания и повреждения, данных инструментальных и лабораторных исследований. Ссылка на интуицию и подсознательное понятие — это далеко не надежный способ постановки диагноза. Дело в том, что нередко боли в области основной патологии могут быть значительно слабее, чем в местах их иррадиации. Поэтому врач должен выработать для себя систему осмотра больного, строго ее придерживаться и независимо от жалоб пациента, обследовать его полностью, а не только заинтересованную часть организма. «Острый живот» — это комплекс острых хирургических заболеваний, которые нуждаются в неотложном или срочном хирургическом лечении. Считается, что основными симптомами истинного «острого живота», являются тошнота и рвота, боль, болезненность и напряжение мышц или вздутие живота, отсутствие газоотхождения и стула. Однако такой симптомокомплекс наблюдается при заболеваниях и повреждениях многих органов и систем, не требующих хирургического вмешательства, а, нередко, являющихся противопоказанием к нему. Этот симптомокомплекс называется ложным «острым животом». Несмотря на современные технические и клинические достижения в медицине, проблема диагностики «ложного острого живота», по-прежнему актуальна. Атипизм течения некоторых заболеваний, протекающих под видом «острого живота» во многом объясняется, прежде всего, разноуровневой иннервацией. Различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отраженную. Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе и носит тягостный постоянный характер, часто бывает без четкой локализации. Соматическую боль вызывает раздражение париетальной брюшины. Она характеризуется большой интенсивностью и точной локализацией. Отраженная боль передается по всему нейросегменту с иррадиацией даже на соседние сегменты. Такая боль в животе наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов. Умение отличить отраженную боль от соматической лежит в основе дифференциальной диагностики «острого живота». Известно, что брюшная стенка от кожи до брюшины иннервируется последними шестью межреберными и первыми поясничными нервами. Кроме того, они снабжают чувствительными волокнами париетальную плевру и диафрагму. Имеется также общность иннервации внутренних органов грудной и брюшной полостей посредством блуждающих, симпатических и диафрагмальных нервов. Симпатическая нервная система через свой паравертебральный ствол имеет связь со спинным мозгом, его различными сегментами. Кроме того, вегетативная нервная система через свои центры и гипоталамическую область имеет прямую связь с центральной нервной системой. Поэтому большинство внутренних органов получает свою иннервацию не от одного сегмента нервной системы, а от нескольких. Чувствительные рецепторы внутренних органов брюшной полости расположены в брыжейках и стенках полых органов, а в паренхиматозных — в их капсулах. При этом адекватным раздражителем данных рецепторов является давление, возникающее в полостях органов при остром спазме или растяжении их стенок, а в паренхиматозных — при напряжении их капсулы. Следовательно, анатомически существует большое количество связей между иннервацией внутренних органов грудной и брюшной полостей (висцеро-висцеральные рефлексы) и иннервацией внутренних органов и грудной и брюшной стенками (висцеро-моторные рефлексы). Воспалительное или механическое раздражение нервов в любом их участке вызывает боль не строго локальную, а диффузного характера. Именно это обстоятельство создает большие затруднения в определении источника боли методом сравнивания проявлений заболеваний. Несомненно, определенную роль в трудностях диагностики патологического процесса играет гуморально-гормональное воздействие не только на внутренние органы, но и на центральную нервную систему. Это еще больше затрудняет локальную диагностику из-за массивного движения рефлексов от головного мозга на периферию, на более широкий диапазон. Источником ошибок при определении характера болезни могут быть трудности выявления закономерностей реакции организма на разные формы раздражения, что лежит в основе различных вариантов типичного и атипичного течения заболеваний. «Несоответствие между локализацией болей и локализацией патологического процесса может повести к тяжелым диагностическим ошибкам и к неправильным терапевтическим мероприятиям» (Н.Н. Самарин,1952). В ранние сроки заболевания и повреждения неясность клинической картины, малое число симптомов, отсутствие типичных признаков заболевания затрудняет диагностику. Ко времени повторного осмотра начинают проявляться новые симптомы, но ни в коем случае их появления специально выжидать нельзя. Необходимо собрать консилиумы с коллегами других специальностей, а также применить имеющиеся инструментальные методы исследования. Иногда совместный осмотр врачей хирургического и терапевтического профилей наталкивается на такие ситуации, когда терапевты малообоснованно торопливо стараются снять свой диагноз, как бы боясь пропустить острую хирургическую патологию. Тогда-то и приходится хирургу применить свои знания в диагностике пограничных с хирургией заболеваний. Огромную роль в подобных ситуациях играет консультация более опытного хирурга. Нередко, в трудных случаях практики побеждает разумное наблюдение умудренного опытом хирурга-диагноста над благородным порывом молодого хирурга-оператора. Однако наблюдение не должно затягиваться (не должно быть более 2–6 часов). Если объективные данные имеют тенденцию к ухудшению, а имеющиеся диагностические возможности исчерпаны, тогда следует прибегать к последнему диагностическому методу — лапаротомии. Дежурный хирург должен обладать широким диапазоном знаний различных патологических процессов, происходящих в организме человека, быстро ориентироваться в признаках заболевания, синтезировать их и на основании этого ставить диагноз. «Нужно помнить, что постановка диагноза всякого заболевания — сложный мыслительный процесс. Непонимание этого неизбежно ведет к ошибкам» (В.А. Баташов, 1957). Данное учебно-методическое пособие направлено на повышение квалификации врача. Здесь мы не претендуем на всестороннее и исчерпывающее описание всех возможностей дифференциальной диагностики. Наша задача заключается в создании такого пособия, где был бы собран тот минимум сведений, который необходим студентам во время практических занятий, при курации больных, на дежурствах, на производственной практике. В связи с этим, считаем необходимым привести список факторов, которые могут привести к постановке неправильного диагноза (Fiessindez N.,1948; Хегглин Р., 1993): 1. Незнание. 2. Недостаточное обследование вследствие: а) плохих привычек; б) недостаточных возможностей; в) неподходящих больных; г) плохой техники; д) недостатка времени. 3. Ошибки в суждении из-за: а) недостаточно конструктивного мышления; б) установки на безошибочность своего диагноза; в) предвзятости мнения; г) самолюбия и тщеславия; д) нелогичности выводов; е) нерешительности характера; ж) привычки ставить особо «интересные диагнозы»; з) других черт характера исследователя: склонности к пессимизму или излишнему оптимизму. При возрастающем значении техники в диагностической медицине стали частыми ошибки технического порядка. Поэтому, прежде чем поставить окончательный диагноз, данные, не согласующиеся с клинической картиной, нужно всегда проверить. Основная цель этого издания — показать студентам, что в экстренных случаях нельзя игнорировать полное, систематическое и планомерное исследование больного, а только на основании совокупных данных можно правильно поставить диагноз и, исходя из него, оказать квалифицированную помощь и назначить эффективное лечение. ^ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Кровоизлияние в брюшную стенку При непосредственной механической травме или же резком, внезапном и сильном напряжении мышц брюшного пресса либо у физически сильных людей (спортсменов, грузчиков и т. п.), либо, наоборот, ослабленных больных (стариков, лиц, перенесших длительные тяжелые заболевания или леченных антикоагулянтами и т. п.), а также беременных женщин повреждаются мышцы в виде частичных или полных их разрывов, растяжение и разрыв апоневротических волокон, нервов и кровеносных сосудов с образованием подкожных и предбрюшинных гематом. Длительная антикоагулянтная терапия примерно в 10 % случаев осложняется почечным и кишечным кровотечением, а также образованием предбрюшинной и забрюшинной гематом. Тщательный опрос и внимательное обследование выявляет, прежде всего, следы травмы: ссадины, царапины, кровоподтеки, локальную болезненность и припухлость. Общее состояние больного не страдает. При спокойном положении боли не возникают, они появляются при движении. При напряжении мышц брюшного пресса видимая припухлость увеличивается, а пальпаторно контуры определяемой здесь опухоли становятся более четкими. Следовательно, имеющийся инфильтрат располагается в толще передней брюшной стенки — признак Бушакура. Если же инфильтрат становится либо менее четким, либо вообще исчезает, то он располагается в брюшной полости. Симптом Щеткина–Блюмберга может быть положительным за счет просочившейся в брюшную полость крови из гематомы. Эта кровь иногда вызывает слабое напряжение мышц живота. При повреждении прямых мышц живота и эпигастральных артерий контуры образующейся гематомы соответствуют границам мышцы и с медиальной, и с латеральной стороны. В последующем, на коже появляется характерный признак — зеленовато-желтое пятно — свойственный рассасывающимся гематомам. В диагностике гематом передней брюшной стенки незаменимым методом инструментального обследования являются УЗИ и термография. При их отсутствии можно делать пункцию иглой с широким просветом, т. к. в гематоме могут быть сгустки крови и кусочки травмированной ткани. ^ Забрюшинные гематомы появляются при травмах костей таза, позвоночника, повреждении поясничных мышц и сдавлений нижних отделов грудной клетки. Известны также спонтанные разрывы почки, встречающиеся при узелковом полиартериите, гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях. Ретроперитонеальная гематома может развиться за счет разрыва почечной артерии, не всегда ясного происхождения, когда страдает ткань не только почки, но и надпочечников. Эти гематомы распространяются по типу ползучего инфильтрата вдоль сосудов и фасциально-клетчаточных образований с возможным заполнением предбрюшинного пространства, раздражая при этом многочисленные вегетативные нервные сплетения, а также спинальные нервы. Развивающаяся клиническая картина при такой патологии сложна и многообразна из-за наличия типичной картины паралитической кишечной непроходимости и диффузного пердиапедезного разлитого перитонита Большое значение имеет анамнез и наличие признаков места приложения механического воздействия на тело человека. При этом чаще отмечается шоковое состояние — вялость, сонливость, бледность. Симптомы анемии, падение пульса и артериального давления выявляются через некоторое время после травмы, и, что очень важно, нарастают постепенно. В противоположность этому для закрытых повреждений живота чаще всего характерно непосредственное физическое воздействие на его стенки. Внутрибрюшное кровотечение проявляется ранней и быстро нарастающей анемией с параллельным падением гемодинамики, а повреждение полых органов живота проявляется ранними нарастающими признаками перитонита. От скорости образования и объема гематомы зависит сила выраженности болевого синдрома: иногда он резко выражен с первых часов повреждения и сопровождается мышечной защитой и симптомом Щеткина–Блюмберга, а чаще, наоборот, появляется позже со слабой мышечной защитой. Постоянная боль в животе носит неопределенный характер, а при пальпации отмечается разлитая болезненность по всему животу. Часто отмечается боль и болезненность в поясничной области. Иногда в животе при глубокой пальпации определяется неподвижный болезненный инфильтрат. Может отмечаться сглаженность пояснично-бокового контура туловища. Для забрюшинных гематом характерен симптом Джойса — перкуторно определяемое притупление не меняет своих границ при повороте тела больного. Возможен положительный псоас-симптом — вынужденное сгибание соответствующей ноги и боль в пояснице и нижней половине живота при ее разгибании. Забрюшинные гематомы всегда сопровождаются ранним и стойким метеоризмом, часто слабо выраженным симптомом Щеткина–Блюмберга. Перистальтические шумы кишечника слабые, но ритмичные. Ректальные исследования могут быть болезненными. На рентгенограммах обнаруживаются переломы костей таза, позвоночника, нижних ребер, можно выявить сглаженность контуров пояснично-подвздошной мышцы (m.ileo-psoas), а при повреждении почки — увеличение ее тени. Неоценимую помощь в дифференциальной диагностике играет УЗИ, во время которого определяется жидкость в брюшной полости или забрюшинной клетчатке, а также целостность почки и мочевых путей. При трудностях диагностики хорошим методом дифференциации остается такой инвазивный метод как лапароскопия. Определенную роль в диагностике анализируемой патологии играют клинические лабораторные исследования, оцениваемые в динамике: медленно нарастающая анемия, высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоформулы влево, часто встречающаяся гематурия (обычно микрогематурия). В дифференциальной диагностике данных истинного и ложного «острого живота» не следует забывать о новокаиновой внутритазовой забрюшинной блокаде по Школьникову, после которой симптоматика становится более четкой и понятной. Следует, по возможности, воздерживаться от диагностической лапаротомии, так как она может усугубить шоковое состояние больного с трудно прогнозируемым исходом. ^ Длительно существующая артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста, а также аортоартериит приводят к дегенеративному изменению стенки аорты и ее деформации в виде аневризмы. Вследствие атеросклеротического нарушения целостности мелких сосудов, питающих стенку аорты, возникает гематома средней, коллагенной оболочки аорты. Эта гематома может разрушить интиму — внутреннюю оболочку аорты — с развитием расслаивающей аневризмы и возможным перекрытием просвета аорты. Если происходит разрыв адвентиции, наружной оболочки аорты, то кровь выходит в парааортальную клетчатку. Эта гематома может распространяться проксимально, в сторону сердца, а чаще — дистально, вниз. Большинство аневризматических расширений аорты (95 %) возникают и формируются ниже отхождения почечных артерий и только 5 % — выше этого уровня. Соотношение заболевания у мужчин и женщин — 10:1. Процесс постоянно с разной скоростью прогрессирует. Клиническая картина весьма разнообразна и зависит не только от скорости прогрессирования, но и от перекрытия просвета аорты или компрессии гематомой соседних органов. В случае прорыва гематомы в брюшную полость или просвет желудочно-кишечного тракта внезапно развивается коллапс. Такой патологический процесс вызывает внезапную боль в груди, эпигастрии и спине. Иногда больной возбужден, мечется, не находит себе места, может находиться даже в прострации, чувствует «приближение смерти», лицо бледно-цианотичное, покрыто потом, часто появляется рвота. Боль иррадиирует в позвоночник, поясницу, вниз по ходу аорты и подвздошных артерий, в нижние конечности. В связи с тем, что разрыв стенки аорты бывает в несколько этапов, боли носят мигрирующий характер с интервалами затишья и рецидива болей. При такой патологии обыкновенно развивается динамическая паралитическая кишечная непроходимость, особенно это характерно при полном разрыве аорты и образовании ложной аневризмы аорты. Живот вздут, мягкий, иногда определяется слабо выраженный симптом Щеткина–Блюмберга, перистальтические шумы кишечника сохранены, но они слабые и редкие. Газы не отходят, стул отсутствует. Часто слева от пупка, выше или ниже его, в глубине живота пальпируется гладкая болезненная опухоль, которая у 2/3 больных пульсирует, а при аускультации определяется дующий шум. Однако у трети больных эта аневризма заполнена фибрином, тромбируется, поэтому ни пульсации, ни шума не выявляется. Часто при такой ложной аневризме пульсация на артериях нижних конечностей сохранена. Однако при расслаивании стенки аорты у больных, особенно не имеющих ожирения, можно прощупать часть аорты в виде толстого болезненного продолговатого инфильтрата с пульсацией или без нее. В таких случаях пульсация артерий на нижних конечностях не определяется. Тяжесть паралитической кишечной непроходимости зависит от уровня расслаивания стенки аорты, от вовлечения устьев верхней и нижней мезентериальных артерий. Длительность процесса колеблется от 3 до 7 дней и нестерпимая боль, не купирующаяся даже наркотиками, может закончиться смертью в результате обильного кровотечения из аорты. Поэтому следует принять за правило у всех пожилых и старых больных с болями в животе, прежде всего, подозревать аневризму аорты, т. к. своевременная сосудистая операция сохранит больным жизнь. Наличие преходящей альбуминурии при формировании ложной аневризмы аорты свидетельствует о ложном «остром животе». Точность диагностики зависит от применения УЗИ, особенно с эффектом Допплера, от аортографии, лапароскопии, КТ и ЯМРТ. ^ Гастродуоденит Относится к полиэтиологическим заболеваниям и представляет собой комплекс дистрофических, некробиотических и воспалительных изменений, охватывающих слизистую оболочку желудка, а в более тяжелых случаях, распространяющихся на интерстициальную ткань и мышечный слой органа. При остром гастродуодените обычно можно выявить связь с воздействием принятого повреждающего агента — недоброкачественной или обильной трудноперевариваемой пищей, токсическими веществами (крепкие алкогольные напитки, некоторые медикаменты и др.), микроорганизмами и их токсинами и т. п. В ряде случаев имеет значение пищевая аллергия. Через относительно короткий промежуток времени после приема повреждающего агента появляется тошнота, тупые распирающие боли в эпигастрии разной силы. Затем присоединяется неоднократная рвота содержимым желудка, после чего боли либо исчезают, либо уменьшаются. Пульс и температура обычно мало изменяются. Язык влажный, густо обложен. Живот немного вздут, мягкий, умеренно болезнен при глубокой пальпации, четкой локализации болезненности не отмечается. Другие патологические симптомы отрицательны. Перистальтика ритмичная, ускоренная, усилением болей не сопровождается, Стул чаще жидкий, зловонный. Лабораторно — лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоформулы, СОЭ в пределах нормы. В моче вначале изменений нет. Эндоскопически — слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки гиперемирована, складки увеличены за счет отека, нередко имеются эрозии. Клиническая картина и течение хронического гастродуоденита часто схожа с таковыми при гастродуоденальных неосложненных язвах. Имеется и сезонность обострения, и периодичность голодных болей, и связь болевого синдрома с приемом пищи. В отличие от язвы преобладают небольшие постоянные длительные (сутками) боли, а на них дополнительно наслаиваются боли после еды. Эти боли начинаются и усиливаются не внезапно, а через 10–15 минут и позже. Известно, что при остром аппендиците клиническая картина тоже начинается с болей в эпигастрии с последующим перемещением (не позже 6 ч) в правую подвздошную область — симптом Волковича–Кохера. При этом тошнота и однократная рвота всегда появляются после начала болей и облегчения не приносят. При прикрытых перфорациях гастродуоденальных язв боли тоже начинаются в эпигастрии с последующим перемещением в правую подвздошную область, однако при этом боль и болезненность остаются в эпигастрии. Однозначности при сборе анамнеза и четкости клинической картины при хронических гастродуоденитах не наблюдается. Пульс и температура соответствуют друг другу. Язык всегда обложен, может быть и сухим, и влажным. Живот чаще вздут, мягкий, болезненность в эпигастрии без четкой локализации. Другие патологические симптомы отрицательны. Стул чаще неоформленный. Дизурии нет. Кровь и моча — без особенностей. Эндоскопически — слизистая оболочка гиперемирована с определенной локализацией, часто атрофична, слизи часто мало, в стадии обострения — эрозии. ^ При пищевых токсикоинфекциях в организм человека одновременно с пищей поступает огромное количество размножающихся в пищевых продуктах микроорганизмов и их токсинов. Считается, что некоторые возбудители и в организме человека продуцируют токсины. Токсины извращают моторику желудочно-кишечного тракта. При резорбции токсинов проявляется их общее действие, особенно на сердечно-сосудистую систему. При тяжелых токсикоинфекциях может развиться гиповолемический шок — паралич вазомоторов, депонирование крови в портальной системе, замедление кровотока и сладжирование эритроцитов. Эндотоксины повышают проницаемость сосудов с выходом жидкой части крови и мелкодисперсных фракций белков. Это ведет к снижению онкотического давления плазмы и еще большему выходу жидкости из сосудистого русла. При гипокалиемии нарушается сократительная функция миокарда, что усугубляет нарушение гемодинамики. Глубокая артериальная гипотензия может поддерживаться недостаточностью надпочечников, в которых иногда наблюдаются геморрагии. У больных нередко развивается инфекционно-токсический, бактериальный или эндотоксический шок. Инкубационный период обычно длится 2–12 ч, редко — несколько суток. Клиническая картина токсикоинфекций, вызываемая разными возбудителями, во многом схожа. Внезапно появляются тошнота и многократная рвота, сильные боли в животе, преимущественно в эпигастрии. Вскоре присоединяется урчание в животе, метеоризм и понос энтерического характера — стул обильный, водянистый, без видимой примеси слизи и крови, от 1 до 20 раз в сутки. При воспалительном «остром животе» рвота бывает однократной после постепенно появившихся болей в животе. Может быть жидкий стул, но значительно позже от начала заболевания при развитии вторичного энтерита, т. е. при переходе воспаления на тонкий кишечник, например, при медиально расположенном деструктивно измененном червеобразном отростке. Хирургические тенезмы наблюдаются при тазовом перитоните из-за аппендикулярной этиологии. Температура тела при пищевой токсикоинфекции повышена до субфебрильных или высоких цифр. Продолжительность лихорадки — от нескольких часов до нескольких дней. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление склонно к снижению. Язык обложен, часто сухой. При «остром животе» пульс чаще опережает температуру, а артериальное давление снижается при развитии перитонита, т. е. значительно позже. Живот при токсикоинфекции часто немного вздут, в дыхании участвует, мягкий, немного болезненный чаще в эпигастрии, иногда вокруг пупка или по ходу толстого кишечника, определяется урчание в кишечнике. У некоторых больных с тяжелым течением инфекции печень увеличена, а изредка и селезенка пальпируется. Иногда наблюдается желтуха. Лабораторно — лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоформулы влево, иногда до метамиелоцитов, СОЭ — увеличено. Эндоскопически — изменения слизистой оболочки от легкой гиперемии до некроза всей стенки кишки. Лапароскопия — может быть серозный прозрачный экссудат, кишечник гиперемирован, отечен, раздут, перистальтирует. Обязательно собирают рвотные массы, испражнения и мочу для бактериологического исследования и производят серологические исследования, что помогает конкретизировать диагноз. Известно, что ранняя своевременная терапия быстро купирует клинические проявления токсикоинфекции. ^ Симптомокомплекс брюшной «жабы» имеет несколько терминов: висцеральный ишемический синдром, сосудистый криз, ишемическая энтеропатия, кишечная ишемия, абдоминальный ишемический синдром, хроническая ишемия органов пищеварения. Касаясь этиологии заболевания висцеральных артерий, следует отметить, что поражение чревного ствола наиболее часто наблюдается в результате экстравазальной компрессии — сдавление извне срединной дугообразной серповидной связкой диафрагмы, ножками диафрагмы, нейрофиброзной тканью. Верхняя брыжеечная артерия поражается несколько чаще при неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите. Нижняя брыжеечная артерия поражается чаще других из-за обычного перехода процесса с аорты на проксимальные сегменты. Поражение висцеральных артерий в результате экстравазальной компрессии, как правило, наблюдается у лиц молодого возраста, при неспецифическом аортоартериите — как правило, у женщин в возрасте 35–40 лет, атеросклерозом — преимущественно у мужчин пожилого возраста. Спазм сосудов может быть сильным и продолжительным вплоть до некроза органа, при этом в сосудах тромбы не выявляются. Напрасное оперативное вмешательство у таких больных может вызвать тяжелые сосудистые осложнения с возможным неблагоприятным исходом. Специфической клинической картины брюшной «жабы» не отмечается. Такие больные часто страдают стенокардией, артериальной гипертензией, облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом и др. На фоне периодически повторяющихся болей в животе, часто после обильной еды или физических перегрузок, появляются схваткообразные боли в эпигастрии или мезогастрии, нередко сопровождающиеся рвотой. Поэтому некоторые больные ограничивают себя в еде из-за боязни болей или вызывают искусственную рвоту при чувстве переедания. Больные беспокойны, мечутся в постели. Язык рано становится сухим, обложенным. Живот часто вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается болезненность без четкой локализации, иногда с напряжением мышц. Причем пальпация живота может спровоцировать усиление болей. Перистальтические шумы кишечника ритмичные, ослабленные и без усиления болей. Вначале может быть задержка отхождения газов, а в последующем — расстройство стула. На мысль о сосудистом генезе болей в животе могут навести признаки поражения других артерий: ослабление или отсутствие пульсации на артериях конечностей, шумы над проекцией крупных артерий (сонных, надключичных, подкрыльцовых, бедренных и др.). Ректальное исследование — без особенностей, однако при инфаркте кишки в кале обнаруживается кровь, могут быть даже обрывки слизистой оболочки. Специфических лабораторных тестов нет. На обзорной рентгенограмме возможны мелкие чаши Клойбера. Лапароскопия — отмечается повышенная бледность либо всего кишечника, либо отдельных его сегментов, выпота нет. При селективной ангиографии можно обнаружить спазм сосудов или участки стенозирования артерий. Тяжелым осложнением брюшной «жабы» является тромбоз мезентериальных сосудов, заканчивающихся инфарктом кишки и перитонитом. В зависимости от тяжести течения различают 3 формы (стадии) хронической мезентериальной сосудистой недостаточности: ^ — компенсации — без последующих анатомических изменений; II-я стадия — субкомпенсации — с обратимыми анатомическими изменениями — типа кровоизлияний в стенку кишки; ^ — декомпенсации — с развитием некрозов — инфарктов кишечной стенки и последующим перитонитом. При подозрении на брюшную «жабу» рекомендуется принимать антиспастические средства — нитроглицерин, валидол, но-шпа, папаверин гидрохлорида, раствор никотиновой кислоты и т. п. При установленном диагнозе I-й стадии дополнительно показаны новокаиновые блокады, общие теплые ванны, теплые клизмы, тепло на живот. Если в течение получаса боли не уменьшаются, то надо подозревать II-ю и III-ю стадии заболевания или искать другую причину болей. В случае диагностики спазма артерий во время лапаротомии показаны новокаиновые блокады корня брыжеек и забрюшинного пространства. Имеется некоторая идентичность патогенеза хронической ишемии органов пищеварения, т. е. брюшной «жабы», и острой непроходимости мезентериальных сосудов. Однако клиническое течение острой мезентериальной непроходимости значительно отличается более стремительным, относительно четким проявлением и финалом заболевания, поэтому и анализируется в разделе «острый живот». К тому же, врачебная тактика при декомпенсированной стадии брюшной «жабы» такая же, как и при острой мезентериальной непроходимости. ^ Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый панартериит, болезнь Кусслеауля–Мейера) относится к системным васкулитам, гетерогенной группе заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки. Этиология васкулита неизвестна, но имеется четкая связь с инфекцией (вирус гепатита В и др.) и аллергизацией различными экзо- и эндогенными факторами. Узелковый полиартериит — это некротизирующее воспаление средних и мелких сосудов, артериол, капилляров и венул. Хроническое рецидивирующее течение болезни с прогрессированием патологического процесса предполагает существование аутоиммунных механизмов с нарушением супрессорной функции Т-лимфоцитов. Иммунные комплексы откладываются преимущественно в сосудистых стенках. Особенно часто поражаются внеорганные сосуды почек, желудочно-кишечного тракта и сердца. Поражение артерий имеет сегментарный характер и проявляется четкообразными утолщениями диаметром от 0,1 до 3 мм, которые представляют собой аневризмы, иногда с тромбозом. Фибринозные и инфильтративно-пролиферативные изменения могут вести к грубому склерозу и гиалинозу стенки артерий с резким сужением просвета, вплоть до полной облитерации. При узелковом полиартериите всегда вовлекается микроциркуляторное русло, особенно при выраженной деструкции терминальных сосудов желудочно-кишечного тракта. Поражения сосудов многих органов могут быть одновременными или последовательными. При этом проявляется плазматическое пропитывание, геморрагии, очаги некроза, инфаркта, эрозии и язвы, кровотечение, прободения язв и перитониты. Клинические проявления васкулитов весьма разнообразны и определяются особенностью пораженных сосудов, локализацией, а также выраженностью воспалительных нарушений. Начало болезни, как правило, острое или подострое, нередко преобладают неспецифические симптомы: лихорадка, слабость, похудание, тахикардия, ночная потливость, боли в суставах и мышцах. Лихорадка имеет постоянный характер и не уступает действию антибиотиков. Боли в животе отмечены у 55 % больных. Острые боли в животе бывают разлитыми или относительно локализованными, соответственно органным поражениям. Эпизоды болей в животе без отчетливых признаков поражения желудочно-кишечного тракта могут сменяться длительными ремиссиями, но чаще они рецидивируют. Выраженные боли сочетаются с разлитой или локальной болезненностью и напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины, что связано с перфорацией язв, некрозами и кровоизлияниями в желудочно-кишечный тракт. В более легких случаях, вероятно, имеют место дискинезии, ограниченные субсерозные геморрагии и отек. Сильные боли в животе часто сопровождаются тошнотой и рвотой с примесью к рвотным массам крови, что указывает на эрозивное и язвенное поражение желудка. Абдоминальные осложнения наблюдаются у 17,2 % больных. Профузные кровотечения обычно связаны с разрывом аневризм артерий. Перитониты наблюдаются за счет перфораций язв или гангрены кишки. Поносы при поражении тонкой кишки наблюдаются редко. При поражении толстой кишки наблюдается дизентериеподобный стул с тенезмами. Специфических для узелкового полиартериита лабораторных показателей нет. В активной фазе наблюдаются: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, эозинофилия, увеличение СОЭ, альфа- и бета-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, появляется С-реактивный белок. Эндоскопически можно выявить источник кровотечения и взять слизистую на биопсию. Рентгенологическое исследование показано при абдоминальной катастрофе. Узелковый полиартериит может быть заподозрен лишь при учете многообразных клинических проявлений и окончательно подтвержден биопсией. Следует помнить, что напрасная операция ухудшает течение патологического процесса. ^ Болезнь Крона — это сегментарное неспецифическое грануломатозное воспаление любого участка желудочно-кишечного тракта в любом возрасте пациента. Форма воспаления бывает острая и хроническая. Выделяют 4 стадии заболевания: ^ — острое инфильтративное воспаление; II-я стадия — изъязвление и абсцедирование; III-я стадия — рубцово-грануляционная стриктура; ^ — образование внутрибрюшных инфильтратов. В процессе развития патологического процесса возможны следующие осложнения: перитонит, перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость, наружные и внутренние кишечные свищи. Относительно тематики данного издания разбору подлежит только начальная стадия неспецифического воспаления. Клиническая картина болезни Крона во многих случаях отличается неопределенностью и диагностику обычно проводят путем исключения других заболеваний, симптомы которых описаны более четко. Заболевание чаще всего начинается на фоне высокой температуры — 38–40С с ознобом, возможна 1–2-кратная рвота содержимым желудка. Боли в животе бывают постепенно нарастающие и неодинаковой интенсивности: то сильные, то затихающие. Вначале боли появляются в эпигастрии, а затем распространяются либо на весь живот, либо в одну из его областей. Пульс соответствует температуре. Живот немного вздут, перкуссия резко болезненна. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный без четкой локализации, нередко определяется тестоватая петля кишечника. Выявляется симптом Щеткина–Блюмберга разной степени выраженности. Перистальтические шумы кишечника в норме или замедленны, ритмичны, без усиления болей в животе. Стул — норма или понос. Инструментальные методы исследования: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ ускорено, эозинофилы сохранены. Моча в норме. Рентгенологически — малоподвижность и различной степени неравномерное сужение кишки — симптом «веревки». Колоноскопия — очаговый инфильтративный колит, гноевидная слизь. Биопсия — выявляются саркоидоподобные гранулемы. Лапароскопия — гиперемия участка кишки от 2 до 10 см, тестоватость органа за счет трансмуральной инфильтрации и отека стенки с сужением просвета, брыжейка и ее лимфоузлы строго регионарно воспалены. В случае дооперационной диагностики показано консервативное лечение — диета, антибиотикотерапия, антигистаминные препараты, физиотерапия. Такое лечение проводится под постоянным наблюдением, чтобы не пропустить начала осложнений. В случае интраоперационной диагностики I-й стадии патологического процесса показано внутрибрыжеечно ввести антибиотики, гормоны с оставлением дренажной трубки в брюшной полости. При наличии II–III–IV-й стадий показана резекция измененного участка кишки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям