Кафедра хирургических болезней
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
^ Острый мезентериальный лимфаденит (мезаденит) очень часто симулирует «острый живот». Его первичным очагом инфекции считаются миндалины и глотка после острого респираторного заболевания. Заболевают в основном дети и юноши, а взрослые крайне редко. Отмечается некоторая сезонность заболевания — осень и весна. Боли в животе появляются через несколько дней после инфекции верхних дыхательных путей, носят внезапный летучий и неопределенный характер различной продолжительности. Дети немного вяловаты, апатичны, бледны, плохо спят, иногда наблюдается неустойчивый стул. Взрослые указывают на нарастающую слабость, быструю утомляемость, головную боль, раздражительность, потливость. Общий вид больных не страдальческий, лицо не заостряется, состояние удовлетворительное. Часто наблюдается herpes labialis. Температура может быть высокой — 39–40С, а может быть и субфебрильной. Пульс соответствует температуре. Всегда имеется кожная гиперестезия. Живот обычной формы, чаще всего мягкий, в дыхании участвует постоянно, линия максимальной болезненности по ходу прикрепления корня брыжейки тонкой кишки — от левого подреберья к правой подвздошной области — мезентериальный симптом А.Я. Штернберга. При нежной, но глубокой пальпации по этой линии иногда можно пропальпировать болезненные увеличенные лимфоузлы, а в норме они не увеличены, во время операции даже не видны. Нередко определяется симптом перемещения болевой точки Клиин — болевая точка справа от пупка перемещается влево от него при повороте больного на левый бок. Симптом Щеткина–Блюмберга непостоянно слабо выражен, чаще в правой подвздошной области, куда по ходу корня брыжейки стекается экссудат. Ректальное исследование безболезненно. Стул неустойчивый. При клинико-лабораторном исследовании отмечается в крови лейкоцитоз с небольшими изменениями в лейкоформуле, но высоким СОЭ. Моча в норме. Дифференциальный диагноз острого мезаденита отличить от острого аппендицита порой может быть чрезвычайно затруднительно. В подобных случаях необходимо прибегать к инструментальной диагностике, прежде всего лапароскопии. В случаях достоверной диагностики показано консервативное лечение под строгим наблюдением хирурга, чтобы не пропустить завуалированное острое хирургическое заболевание. Если диагноз острого мезаденита становится ясным только во время операции, то необходима биопсия лимфоузла для гистологического исследования. Так как возможны рецидивы мезаденита, то рекомендуется произвести аппендэктомию, чтобы в будущем не дезориентировать хирургов послеоперационным рубцом. Тем более, нередко аппендэктомия избавляет больных не только от болей в животе, но и от рецидивов мезаденита. Ревматизм Ревматический процесс поражает не только сердце и суставы, но и другие органы, в том числе желудочно-кишечный тракт и брюшную стенку. Поэтому абдоминальный синдром при ревматизме может быть истинным из-за ревматического перитонита и ложным в результате аллергической реакции брюшины на ревматическую инфекцию. Не исключена возможность рефлекторного появления ложного синдрома при ревматическом плеврите, диафрагмите, ревмопневмонии. Из анамнеза можно выявить простудный фактор, предшествующий заболеванию. Отмечается острое начало: на фоне высокой температуры общая слабость, адинамия, бледность, разбитость. Боли в животе носят блуждающий характер без четкой локализации, длятся от нескольких часов до суток с периодами затишья. Если эти боли появляются вслед за полиартритическими явлениями, то диагностические ошибки возникают реже. Боли в животе нередко сопровождаются рвотой. При осмотре зева отмечается его гиперемия. Язык немного сухой. Пульс всегда полный, соответствует температуре, а иногда бывает даже некоторое его замедление. При ревматических перитонитах симптомы раздражения брюшины резко выражены, а при аллергической реакции брюшины — слабо выражены или отсутствуют. Мышечное напряжение и вздутие живота при ревматизме обычно умеренно выражены, но иногда при ревмомиозите пальпаторно отмечается деревянистая плотность передней брюшной стенки. При этом поверхностная пальпация живота более болезненна, чем глубокая. В момент затишья болей пальпация живота не вызывает болевых ощущений. Болевой период сопровождается не только вздутием живота, но и задержкой стула и газов. Из клинических лабораторных данных можно выявить в ранних стадиях заболевания гиперлейкоцитоз и значительно ускоренную СОЭ, положительные специфические биохимические реакции. Важную роль играют изменения на ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной проводимости, узловой ритм, часто синусовая аритмия с брадикардией, расширение интервала Р-Q и др. Для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собирать анамнез, учитывать общий вид, поведение, волнообразное появление болей в животе с их летучестью и непостоянством, наличие истинного напряжения мышц живота, раннее и значительное повышение СОЭ. Все это поможет дифференцировать хирургический «острый живот» от терапевтического. В случаях диагностической неопределенности показана лапароскопия. Пробная лапаротомия может вызвать ухудшение ревматического процесса. В отличие от неэффективной антибиотикотерапии прием салицилатов быстро купирует боли в животе. Под влиянием атропина нередко отмечается временное исчезновение атриовентрикулярной блокады. ^ На фоне острого и хронического воспалительного процесса (грипп, ангина и хронический тонзиллит, острый и хронический отит, кариозные зубы, острый и хронический гайморит, туберкулез и т. п.) развивается сенсибилизация организма с возможным проявлением инфекционно-аллергического заболевания в виде геморрагического васкулита или абдоминальной пурпуры Шенлейн–Геноха. Геморрагический васкулит является общим, системным заболеванием типа рассеянного ангиита, тромбоваскулита с деструкцией артериол, мелких артерий и вен. Чаще всего страдают сосуды органов брюшной полости, а затем почек, печени, легких, мозга и сердца. Хирурги встречаются при изолированной абдоминальной форме, протекающей с выраженным болевым синдромом. Однако в отдельных случаях геморрагический васкулит может осложняться острым аппендицитом, перфорацией или непроходимостью кишки. Это заставляет хирургов быть предельно внимательными, потому что ненужная операция способна вызвать обострение процесса, новую более тяжелую волну геморрагических высыпаний и сосудистых поражений с непредсказуемым исходом патологии. Заболевание чаще протекает весной и поражает в основном детей, преимущественно мальчиков. После переохлаждения на фоне обострения или острого воспалительного процесса или наличия глистной инвазии ребенок становится вялым, адинамичным, бледным, с плохим сном и аппетитом, а через несколько дней появляются ярко-красные кожные высыпания, зудящая сыпь типа крапивницы, чаще всего в области локтевых сгибов, подколенных ямках, на животе, ягодицах и внутренних поверхностях бедер. Характерной чертой таких высыпаний являются их симметричность и полиморфизм. Обычно сыпь держится несколько дней, а затем исчезает с возможностью их рецидива. Параллельно геморрагическим кожным высыпаниям появляются полиартрические симптомы: ноющие боли и припухлость в суставах, чаще коленных и локтевых. Вслед за появлением кожной сыпи в 70 % случаев появляются схваткообразные боли в животе, тенезмы и частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Иногда появляется мелена. Присоединяющаяся рвота быстро приводит ребенка к обезвоживанию. При внимательном осмотре можно отметить пастозность век и лица. Пульс становится мягким из-за падения сосудистого тонуса и гипопротеинемии, а также внутритканевых геморрагий. Живот немного вздут, мягкий, болезненный, без четкой локализации, иногда со слабо выраженным симптомом Щеткина–Блюмберга. На пальце при ректальном исследовании наблюдается кровянистое содержимое, свидетельствующее о скрытой кишечной геморрагии. При таком типичном течении постановка диагноза не вызывает затруднений. Сложнее обстоит дело, когда первые геморрагические высыпания появляются не на коже, а на внутренних органах — чаще всего на слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки. Все это может сопровождаться рвотой, болями в животе, локальной болезненностью при пальпации, некоторой ригидностью мышц живота и даже наличием симптомов раздражения брюшины. Так как кишечные геморрагии появляются раньше, чем боли в животе, то уже при первом осмотре ребенка в прямой кишке можно обнаружить кровь. Гематологические исследования: умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы, эозинофилия и лимфопения, ускоренное СОЭ, гипоальбуминемия, гиперальфаглобулинемия, время свертываемости крови и длительность кровотечения в норме, хотя у 70 % больных отмечается тромбоцитопения. В моче часто наблюдается гематурия и альбуминурия. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что при геморрагическом васкулите будут резко положительными симптом жгута (Кончаловский–Румпель–Леде) и баночная проба из-за высокой проницаемости стенок капилляров. Боли в животе при данном заболевании отличаются непостоянством, летучестью. Нередко коликообразные боли сопровождаются беспокойством больных, чрезмерной их подвижностью в постели, в то время как при хирургическом перитоните наблюдается обратное. Пальпация живота менее болезненна, а мышечный дефанс слабо выражен и не нарастает. Довольно часто геморрагический васкулит симулирует инвагинацию: периодичность болей, вздутие живота, кровь и слизь в кале, но нет симптомов механической кишечной непроходимости, не пальпируется инвагинат. Значительное кровоизлияние в стенку или брыжейку кишки может спровоцировать не только инвагинацию, но и заворот, и перфорацию кишки. При истинных острых хирургических заболеваниях боли отличаются большим постоянством и четкой локализацией. При достоверном диагнозе геморрагического васкулита операция противопоказана. Однако при консервативном лечении данной патологии необходимо наблюдение хирурга из-за возможного развития хирургических осложнений. ^ Сахарный диабет При функциональной недостаточности инсулярного аппарата наступают нарушения всех видов обмена веществ с преимущественными изменениями в углеводном обмене. Появляются метаболический ацидоз и интоксикация, которые вызывают уплотнение и утолщение основной мембраны клеток, особенно стенок мелких сосудов. Такая патология вызывает изменения во всех органах и системах, но с преобладанием одного из них. Поэтому выделяются отдельные синдромы: системный атеросклероз и диабетическая микроангиопатия нижних конечностей, нейропатия, ретинопатия, нефропатия, угнетение иммунной системы и процессов регенерации тканей. Псевдоперитонеальный синдром возникает на фоне декомпенсации сахарного диабета за счет скопления вязкой ацидоперитонеальной жидкости в одной из областей брюшной полости, что симулирует одно из острых хирургических заболеваний живота. Как правило, чаще всего перитонеальная жидкость скапливается в правой половине живота, поэтому дифдиагноз чаще приходится проводить с острыми аппендицитом и холециститом. По мнению других авторов, боль и признаки раздражения брюшины возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины, хотя во время лапаротомии у больных сахарным диабетом перитонеальная жидкость присутствует. В случае появления кето-ацидоза развивается парез сосудов в брюшной полости, что сопровождается геморрагическим синдромом в виде мелкоточечных кровоизлияний в брюшине с развитием динамической кишечной непроходимости. Из анамнеза можно выяснить, что больные страдают повышенным аппетитом, жаждой, рецидивирующими гнойничковыми заболеваниями, хроническим дерматитом, зудом промежности и влагалища. Острый диабетический живот всегда развивается постепенно: жалобы на общую нарастающую слабость, сонливость, раздражительность, снижение аппетита, тошноту, рвоту кислым желудочным содержимым с плодовым запахом. Отмечается сухость языка, иногда на нем имеются трещины. Появляются неопределенного характера боли в животе с нелокализованной болезненностью при его пальпации, вздутие живота. Иногда могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пульс вначале не изменен, а затем учащается, медленно слабеет. Артериальное давление падает. Изо рта часто определяется запах ацетона. Дыхание (что характерно) учащается и становится довольно глубоким, затрудненным с участием грудных, шейных и даже брюшных мышц. В момент расслабления мышц живота на высоте вдоха больной на пальпацию не реагирует, и при этом симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перистальтические шумы кишечника определяются. Выявляются: гипергликемия, глюкозурия и кетонурия, в моче кетоновые тела. Ненужная операционная травма еще более увеличивает ацидоз и быстро приводит к развитию диабетической комы. Следует заметить, что больные сахарным диабетом могут страдать одним из острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При этом включается синдром взаимного отягощения. Вот здесь-то и необходима достоверная диагностика. «Острый живот» при диабете всегда развивается постепенно, а истинный перитонит начинается всегда внезапно среди полного здоровья с контролируемым диабетом. При этом следует учесть, что на фоне учащенного глубокого дыхания быстро падает сердечно-сосудистая деятельность, нарастают симптомы перитонита и изменения лабораторных данных в динамике. Здесь уместно применить инсулиновую пробу — почасовое исследование глюкозы крови после введения инсулина. Если через 2–3 ч уровень глюкозы крови снижается, состояние больных улучшается, симптоматика хирургического заболевания исчезает, то это был ложный «острый живот». Неоценимую роль в дифференциальной диагностике играют инструментальные методы: УЗИ, рентгенологическое исследование, лапароскопия и др. Всегда необходимо помнить, что в состоянии диабетической комы (гиперосмолярной или кетонемической) операции противопоказаны, т. к. при этом за счет усугубления основного заболевания всегда наступает отрицательный результат. Тиреотоксикоз Абдоминальная клиническая форма тиреотоксикоза часто сопровождается болями в животе. Патогенез этих болей до сих пор точно неизвестен. Предполагается, что в основе данного явления лежит нарушение деятельности симпатической иннервации, что сопровождается гиперперистальтикой кишечника со спазмами отдельных его участков. Кроме того, абдоминальная форма тиреотоксикоза сопровождается увеличением печени, а, следовательно, и болями в правом подреберье. Тяжелая степень тиреотоксикоза может симулировать «острый живот». Причина диагностических ошибок кроется в неполном анамнезе заболевания и недостаточно внимательном осмотре больного. Чаще всего больные тиреотоксикозом состоят на диспансерном учете, периодически получают консервативное лечение. У них, как правило, отмечается в той или иной выраженности истощение. Общее состояние больных с выраженными болями в животе тяжелое или средней тяжести. Имеется экзофтальм и увеличение щитовидной железы. Пульс всегда частый, артериальное давление повышено с большим пульсовым давлением. Тахикардия, систолический шум над всеми точками сердца. Живот обычной формы, чаще мягкий, но в момент тиреотоксического криза может быть напряженным. Пальпаторная болезненность не локализована. При постоянной длительной пальпации живот становится мягким и малоболезненным. Симптомы перитонита отрицательны. Перистальтические шумы хорошо выслушиваются, учащенные, ритмичные. Газы отходят. Стул часто кашицеобразный. Дизурии нет. Воспалительных признаков в лабораторных анализах не выявляется. При необходимости следует применять инструментальные методы исследования. Неоправданная лапаротомия у больных тяжелым тиреотоксикозом может привезти к тиреотоксическому кризу, из которого не всегда можно вывести пациента. ^ Целый ряд эндокринных нарушений: надпочечниковая недостаточность (болезнь Адиссона), недостаточность гипофиза — гипопитуитаризм (болезнь Симмондса), недостаточность паращитовидных желез и др. также могут сопровождаться болями в животе. Однако все они имеют очень специфическую клиническую картину. Боли в животе всегда нелокализованные, часто летучие, мышечное напряжение слабое и легко преодолевается при постоянной пальпации. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Перистальтические шумы сохранены, ритмичны. Газы отходят. Дизурии нет. Диагноз основного заболевания определяется специалистами с помощью соответствующих инструментальных и лабораторных исследований. ^ Лейкозы Острым лейкозом называют опухоль бластных клеток кроветворной ткани с быстро прогрессирующим течением. Эта патология встречается в любом возрасте. Клинические симптомы возникают вследствие замещения нормальных гемопоэтических клеток бластными клетками. В половине случаев болезнь начинается постепенно. Наиболее постоянными клиническими симптомами являются: гипертермия, слабость и быстрая утомляемость за счет нарастающей анемии, мелкоточечные геморрагии в кожу и сетчатку глаз, упорные боли в костях. Инфильтрация опухолевыми клетками органов желудочно-кишечного тракта вызывает увеличение печени, селезенки и лимфоузлов, что сопровождается резкой болью в животе, его вздутием, рвотой и водянистым или кровянистым поносом. Причины болей — растяжение капсулы печени и селезенки, инфаркты селезенки и кровоизлияния в нее, перигепатит, периспленит, кровоизлияния в брюшину, лейкемическая инфильтрация слизистого и подслизистого слоя желудка и кишечника, вовлечение в процесс поджелудочной железы и др. Однако клинических симптомов истинного «острого живота» не отмечается. Содержание лейкоцитов колеблется в широких пределах — от лейкопении до лейкемии. Почти полное отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами является признаком, отличающим острый лейкоз от хронического. Диагноз в большинстве случаев решается на основании характерной картины крови и пунктата костного мозга. Хронический лимфолейкоз — это одна из наиболее распространенных болезней лимфоидной ткани, это лейкемическая стадия «хорошо дифференцированной злокачественной лимфомы». Клетки опухоли независимо от места ее возникновения раньше всего обнаруживаются в крови и костном мозге. Инфильтрация опухолевыми клетками лимфоузлов, печени и селезенки наступает позднее и клинически проявляется их увеличением. Еще позднее определяются анемия и тромбоцитопения. Болезнь в течение длительного времени протекает скрыто или субклинически. Выраженный лейкоцитоз за счет повышенного содержания лимфоцитов является постоянным и самым ранним признаком болезни. Симптомами «острого живота» сопровождается очень редко, а диагностика такая же, как и при остром лейкозе. Лимфогрануломатоз Лимфогрануломатоз — это злокачественная опухоль лимфоузлов. Первичный очаг ее чаще всего (85 %) локализуется в шейных и надключичных лимфоузлах, реже (6–20 %) — в подмышечных, средостенных и забрюшинных с характерным двусторонним поражением. Совсем редко болезнь начинается с поражения лимфоидных структур селезенки, печени, желудка и других внутренних органов. Вследствие диссеминации поражаются в 90 % — селезенка, в 70 % — печень. Лимфогрануломатоз дебютирует обычно либо лихорадкой, которая является одним из его главных системных признаков, либо лимфаденопатией — его главным локальным признаком. В начале болезни узлы одиночные, подвижные, безболезненные, эластической консистенции, кожа над ними не изменена. В более поздних стадиях болезни они становятся плотными и образуют конгломераты друг с другом. Любой орган желудочно-кишечного тракта может стать местом первичного изолированного грануломатоза диффузного, а не очагового процесса. Клинические проявления первичного лимфогрануломатоза желудочно-кишечного тракта во многом напоминают клинику ракового процесса. Клиническая картина при этом заболевании чрезвычайно полиморфна и зависит как от локализации процесса, так и от степени его злокачественности. Кроме гипертермии и лимфаденопатии могут появиться нерезкие схваткообразные боли в нижней части живота, симптомы нарушения функций тазовых органов, постоянная умеренная боль в поясничной области и другие. Симптомы истинного «острого живота» не наблюдаются. Поражение селезенки сопровождается тромбоцитопенией, аутоиммунной гемолитической анемией. Характерна морфологическая картина крови — лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз. Диагноз лимфогрануломатоза ставят только при обнаружении клеток Березовского–Штернберга в гистологическом препарате лимфоузла или биоптата органа. ^ При обострении гемолитической анемии нередко появляются боли в животе, вследствие значительного увеличения печени и селезенки и образования пигментных камней в желчных путях, значительных нарушениях микроциркуляции. Клинически симптомов истинного «острого живота» не обнаруживается. Основные признаки повышения гемолиза — сочетание анемии с желтухой, спленомегалия, увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в крови, отсутствие билирубина в моче, высокий ретикулоцитоз, понижение осмотической стойкости эритроцитов, повышение выведения стеркобилина с калом и уробилина с мочой. ^ Хроническое отравление свинцом Такая патология встречается у лиц, соприкасающихся со свинцом или его соединениями: рабочие полиграфического производства, маляры, рабочие на производстве аккумуляторов, фарфора, фаянса и свинцово-хромовых красок, гончарного производства и др. Свинец — это универсальный протоплазматический яд, нарушающий функции различных ферментативных систем и изменение порфиринового обмена. В происхождении абдоминального синдрома имеет значение токсическое действие свинца на нервные окончания, сосуды и гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту, икоту, общую слабость, раздирающие боли в ногах по ночам. Пульс полный, даже жесткий, замедленный, АД повышено. На свободном крае десен серая свинцовая кайма. Кожа сухая. Живот втянут, напряжен, болезненный, без четкой локализации, но при пальпации болезненность не нарастает, а даже уменьшается. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Отмечаются запоры и олигурия. Имеется полиневрит, астенический неврологический синдром. Лабораторные данные: анемия, эритроциты с базофильной зернистостью (что характерно), полихромазия, гемолитические процессы. Другим важным симптомом является выделение с калом копропорфирина, а с мочой — гематопорфирина (свыше 0,5 мг/л), выделение свинца с калом и мочой. Порфирия Основа этого заболевания — повышенное образование и накопление порфиринов вследствие приобретенного или наследственного нарушения ферментативных процессов гемоглобинообразования. Наблюдается это в основном между 20 и 30 годами жизни. Кожа темного цвета, гиперемирована. Ведущим клиническим симптомом являются типичный перемежающийся (несколько дней) острый приступ болей в паховых областях, мочевом пузыре и вдоль спины. При этом отмечается тахикардия, лихорадка, гипертония с большой амплитудой. Живот вздут, мягкий, безболезненный, без признаков перитонита. На фоне общей слабости отмечается атрофия мышц, в 42 % случаев имеется поражение нервной системы, но без параличей, а с порезами, эпилепсией. В тяжелых случаях возможно коматозное состояние. Лабораторные данные: анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, моча красного цвета из-за повышенного содержания порфирина, имеется свинец. ^ Этот укус вызывает следующие изменения: в момент укуса появляется резкая жгучая боль, быстро распространяющаяся по мышцам и суставам, затем появляются боли в животе, стеснение в груди, затруднение дыхания, онемение конечностей, озноб, дрожь, потливость, резкая слабость, иногда рвота. Быстрое повышение температуры до 38–38,5С, которая держится от 3 до 6 дней. На месте укуса иногда отмечается точечное кровоизлияние, а чаще гиперемия и отек, место укуса слегка болезненно и зудит. На коже иногда наблюдается розеолезная сыпь. Пульс урежен до 60 уд/мин. Весьма характерно резкое напряжение мышц живота. Он втянут, не участвует в дыхании, но в отличие от перитонита безболезнен при пальпации. Со стороны нервной системы, кроме резкой слабости, отмечается тремор рук, век, языка и нижней челюсти, а иногда общее возбуждение. Лабораторные данные: выраженный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоформулы влево, альбуминурия, а в осадке мочи — лейкоциты, эритроциты и гиалиновые цилиндры. ^ Жалобы на очень резкие боли в животе и кожный зуд. Специфичны: ксантоматоз, липемитический ретинит, узелковоподобные изменения на разгибательной поверхности рук, ног и на спине. Живот обычной формы, мягкий, пальпируются увеличенные, немного болезненные печень и селезенка. Симптомы перитонита отсутствуют. Стул и диурез в пределах нормы. Клинические лабораторные данные: сыворотка крови молочного вида, значительно увеличено содержание липоидов — нейтрального жира и холестерина. ЛИТЕРАТУРА
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 3 Повреждения и заболевания передней брюшной стенки и забрюшинного пространства 7 Кровоизлияние в брюшную стенку 7 Травматическая забрюшинная гематома 7 Разрыв и расслаивающая аневризма аорты 9 Заболевания органов брюшной полости 10 Гастродуоденит 10 Пищевая токсикоинфекция 11 Брюшная «жаба» (angina abdominalis) 12 Узелковый полиартериит 14 Болезнь Крона 15 Флегмона желудка 16 Повреждения и заболевания грудной стенки диафрагмы и органов грудной полости 17 Травма грудной клетки 17 Заболевания легких, плевры и диафрагмы 18 Заболевания сердца 20 Урологические заболевания 21 Почечная колика 21 Острая задержка мочи 22 Заболевания мужских половых органов 22 Нефроптоз 23 Папиллярный некроз почек 23 Тромбоз почечных вен 23 Повреждения и заболевания головного мозга 23 Психоневрологические заболевания 24 Истерия 24 Опоясывающий лишай 24 Менингиты 25 Повреждения и заболевания позвоночника и спинного мозга 25 Спондилоартроз 26 Сифилис или сухота спинного мозга (tabes dozsalis) 26 Опухоли спинного мозга 26 Инфекционные заболевания 27 Болезнь Борнхольма 27 Острый мезаденит 28 Ревматизм 29 Геморрагический васкулит 29 Эндокринные заболевания 31 Сахарный диабет 31 Тиреотоксикоз 32 Другие эндокринные заболевания 33 Болезни системы крови 33 Лейкозы 33 Лимфогрануломатоз 34 Гемолитическая анемия 35 Редко встречающаяся патология 35 Хроническое отравление свинцом 35 Порфирия 36 Укус паука кара-курта 36 Эссенциальная гиперлипемия 36 Литература 37 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям