Методические рекомендации выполнены в рамках фцп «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 2009 годы» (Государственный контракт №06/226 от 07. 05. 2008 г.)
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ Методы профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей Методические рекомендации Москва – 2008 Аннотация В методических рекомендациях предлагаются новые методы и технологии медико-психологической и психосоциальной профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей, научно обосновывается важность их применения на основании результатов их апробации. Предлагается современный научный концептуальный подход к разработке указанных методов и технологий и обосновывается необходимость их внедрения. Изложенный материал базируется на результатах научного анализа и научно-практических разработок в области вторичной и третичной профилактики зависимости от психоактивных веществ лиц подросткового возраста, терапии средой, теории и практики мотивационной терапии, когнитивно-поведенческих вмешательств. Предлагаемые конкретные методы вторичной профилактики зависимости от ПАВ и профилактики рецидивов у несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотиками разработаны апробированы авторами на основании современных теоретических и практических разработок. В работе в деталях описываются новые методы, такие как мотивационное консультирование, терапия средой, когнитиавно-поведенческие вмешательства, семейная психотерапия. Методические рекомендации предназначены для врачей психиатров-наркологов, психологов и социальных работников. Методические рекомендации выполнены в рамках ФЦП «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 – 2009 годы» (Государственный контракт № 06/226 от 07.05.2008 г.). Авторы: Н.А. Сирота – д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН, руководитель Отделения анализа и внедрения профилактических и реабилитационных программ Отдела профилактических исследований ФГУ «ННЦ наркологии Росздрава»; Т.В. Воробьёва – к.м.н., доцент, с.н.с., Г.К. Денисова – н.с., Я.В. Колпаков – м.н.с. СОДЕРЖАНИЕ Введение. Раздел 1. Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. §1.1. Медико-психологические технологии первичной профилактики. §1.2. Социальные и педагогические технологии первичной профилактики. §1.3 Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной профилактики. §1.4. Социальные технологии вторичной профилактики. §1.5 Медико-биологические технологии вторичной профилактики. §1.6 Технологии третичной профилактики. Раздел 2. Реабилитационная работа с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Раздел 3. Принципы работы с наркозависимыми детьми и подростками в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Раздел 4. Терапия средой - формирование толерантности к зависимым от психоактивных веществ, преодолевающим болезнь. Раздел 5. Работа с мотивацией лиц, зависимых от наркотиков и других психоактивных веществ. Раздел 6. Когнитивно-поведенческие методы профилактики рецидивов у лиц зависимых от наркотиков. Раздел 7. Профилактика и реабилитация употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ в семье Заключение. Список литературы. ВВЕДЕНИЕ Многочисленные исследования показали, что у 60-75% взрослых больных наркоманиями первый прием наркотиков приходится на несовершеннолетний возраст. Опрос, проведенный нами среди больных наркоманиями, показал, что у мужчин самые первые пробы наркотических веществ наиболее часто происходили в интервале от 14 до 16 лет, а систематическая наркотизация начиналась в интервале от 15 до 20 лет. Среди ряда женщин первые пробы были отмечены уже в 11 лет, но основная масса опрошенных попробовала наркотики в возрасте от 13 до 20 лет, а систематическое употребление происходило в 15-20 лет. У мужчин средний возраст первых проб - 14 лет, у женщин - 17,6. Таким образом, "взрослая" наркомания в основном формируется в подростковой среде, а сами подростки являются группой повышенного риска наркотизации по сравнению с другими группами населения. На современном этапе развития науки и практики в современных условиях социально-психологического и экономического развития нашего общества требуются новые и эффективные технологии профилактической и реабилитационной работы с детьми и подростками, нуждающимися в дополнительной социальной поддержке, страдающими от неадекватного семейного воспитания или лишённые необходимой родительской заботы. Современная реальность такова, что девальвация института семьи в России, наблюдающаяся как социальный феномен, приводит к тому, что дети и подростки остаются без необходимой опеки. Но даже существующие семьи, в которых дети получают необходимую заботу, далеко не всегда могут выработать эффективные стратегии взаимодействия с подрастающим поколением, справиться с жизненными кризисами. Особого обсуждения требует тот факт, что в нашей стране существует многочисленная группа семей, плохо обеспеченных материально и финансово, не имеющих собственного жилья или живущих в очень стесненных жилищных условиях детей-мигрантов, детей, лишенных адекватной семейной поддержки и родительской любви. Все это привело к необходимости создания разнообразных учреждений социального обслуживания семьи и детей. Тем ни менее нет достаточно эффективных технологий профилактической и реабилитационной работы с детско-подростковым контингентом, а их научно-обоснованная разработка крайне необходима. В данных рекомендациях предлагаются апробированные авторами и эффективные технологии, такие как метод мотивационного консультирования, когнитивно-поведенческие вмешательства, технологии работы с семьей. В рекомендациях описывается процесс их апробации и проверки эффективности на модели работы одного из центров социального обслуживания семьи и детей. ^ Раздел 1. Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Технологии профилактической и реабилитационной работы в учреждениях социального обслуживания семьи и детей можно условно можно подразделить на педагогические, социальные, медико-психологические и медико-биологические (рис.1).  Рис.1. §1.1. Медико-психологические технологии первичной профилактики. Цель этого вида технологий - адаптация к требованиям социальной среды, формирование и развитие социальной и персональной компетентности, ресурсов личности, адаптивных стратегий поведения, высоко функционального жизненного стиля и поведения. Их осуществлением могут заниматься специально обученные специалисты в области профилактики. В их основе лежат знания и умения, связанные с медико-психологическими формами работы с населением (рис.2).  Рис.2. §1.2. Социальные и педагогические технологии первичной профилактики. Цель данного вида технологий – предоставление объективной информации, мотивация на здоровый образ жизни, создание сетей социальной поддержки. Данная цель может быть достигнута посредством специального образования, которое может осуществляться разнообразными способами: с помощью системного обучения в школе, средств массовой информации, обучения специалистов, которые в дальнейшем смогут работать с населением. Учреждения социального обслуживания семьи и детей непосредственно связаны с процессом формирования и развития личности, заботой о здоровье и профилактикой заболеваний, поэтому специальное обучение сотрудников данных учреждений необходимо. К социальным и педагогическим технологиям профилактики относятся: альтернативные программы проведения досуга детей, подростков и семей в целом и другие формы альтернативной употреблению наркотиков активности. К социальным технологиям относятся: создание социально-поддерживающих систем (поддерживающие группы и сообщества), развитие института социальных работников и волонтерства (рис. 3).  Рис.3. §1.3. Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной профилактики. Цели данных технологий. 1. Осознание и преодоление барьеров эффективного развития личности (когнитивных, эмоциональных и поведенческих), препятствующих пониманию необходимости изменения форм собственного поведения. ^ Подростки, употребляющие наркотики, обычно, не умеют осознавать свои эмоциональные проявления. Поэтому они пытаются купировать свои эмоции, используя психоактивные вещества. Достаточно сложной задачей для зависимых от наркотиков лиц является обучение способности проявлять и осознавать свои эмоции. Только после того как человек сможет осознать свои истинные чувства, он приходит к мысли о том, что психоактивные вещества мешают ему нормально жить и развиваться. Результатом этого понимания является принятие решения о необходимости изменения своего поведения. Взрослым членам семьи ребенка употребляющего психоактивные вещества также необходимо осознание деструктивности существующих в семье паттернов поведения. Для того, чтобы ребенок изменил свое поведение и прекратил употреблять наркотики членам его семьи тоже следует изменить свои поведенческие стратегии. В связи с этим работа с подростком по изменению его поведения должна сопровождаться и работой с семьей в целом. ^ Когнитивные барьеры, мешают человеку адекватно осмыслить проблемную ситуацию. В распоряжении человека, зависимого от наркотиков, имеется целый арсенал когнитивных уловок, мифов, защитных механизмов, направленных на самообман, на формирование иллюзорно-компенсаторного взгляда на реальную действительность. Зависимая от наркотиков личность живет в несуществующем в реальности мире. Только преодоление когнитивных барьеров осознания проблемной ситуации может привести к ее переосмыслению, к пониманию того, что выбранный путь зависимого поведения ведет к заболеванию, деградации, резкому сокращению качества и продолжительности жизни. ^ После переосмысления ситуации, человек начинает иначе воспринимать свое поведение. Он приходит к осознанию факта, что используемые формы поведения, связанные с формирующейся или сформированной зависимостью от ПАВ разрушают его самого и жизнь членов его семьи. Однако понимание этого факта еще не является гарантией преодоления зависимости. Необходимо коренным образом изменить поведение и выработать новые его формы и стратегии. На этом этапе вступают поведенческие барьеры – установившиеся ригидные стратегии наркоманического поведения, которые в процессе работы с зависимым от ПАВ подростком должны быть изменены на новые. Необходим комплекс когнитивно-поведенческий вмешательств, направленных на преодоление поведенческих барьеров, выработку и закрепление новых здоровых стратегий поведения. ^ Когда индивид преодолел все эти барьеры, у него формируется мотивация на изменение своего эмоционального и когнитивного реагирования, форм своего поведения и собственной жизни. ^ Эту задачу можно осуществить при помощи тренингов, психотерапии и психокоррекции, направленных на развитие ресурсов личности и среды, контроля над зависимостью, обучение навыкам проблем-преодолевающего поведения, резистентности к давлению наркоманической среды (рис. 4).  Рис. 4. §1.4. Социальные технологии вторичной профилактики. Цель этих технологий – психосоциальная адаптация. Их осуществление происходит путем формирования и развития мотивации на выздоровление, на полное неупотребление психоактивных веществ. Эта задача может осуществляться не только при помощи медицинских (психолого-психотерапевтических) технологий, но и посредством социальных технологий (рис.5). К социальным технологиям относится: ^ . Они привлекаются из числа выздоравливающих наркоманов. Бывшие «зависимые» могут наиболее успешно создать постоянно функционирующее мотивационное поле на прекращение употребления психоактивных веществ. Человеку, прекратившему употребление наркотиков, нужно постоянно формировать мотивацию на выздоровление. Иначе он может сорваться снова. ^ 3. Формирование социально-поддерживающего поведения и создание социально-поддерживающей среды. К ним относятся 12-ти шаговые программы, группы «Анонимные алкоголики», «Анонимные наркоманы».  Рис. 5. §1.5. Медико-биологические технологии вторичной профилактики. Медико-биологические технологии вторичной профилактики также являются очень важными (рис.6). Цель этих технологий - нормализация нарушенного физического, психического развития, биохимического и физиологического функционирования. Способы реализации этой цели: фармакотерапия и развивающие оздоровительные технологии.  Рис. 6. §1.6. Технологии третичной профилактики. Технологии третичной профилактики (реабилитации) условно можно подразделить 3 группы: - медико-психологические и психотерапевтические, - социально-педагогические, - медико-биологические. Целью третичной профилактики (реабилитации) больных наркоманией является профилактика рецидивов и психосоциальная адаптация (рис.7).  Рис. 7. Раздел 2. Реабилитационная работа с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Реабилитация - это процесс, следующий за первоначальной фазой лечения (детоксикацией и медикаментозным психиатрическим лечением), который может включать в себя групповую и индивидуальную психотерапии различных направлений (когнитивно-поведенческого, экзистенциального, терапии преодоления рецидивов и др.), вовлечение в группы взаимопомощи, проживание в терапевтической общине, обучение профессии, включение в трудовую деятельность и т.д. Основная цель процесса реабилитации - это построение пациентом своего успешного поведения, изменение его в сторону выздоровления на основании личного опыта преодоления болезни и опыта преодоления проблемных и стрессовых ситуаций. Задачи реабилитации: 1. Профилактика рецидивов и психосоциальная адаптация. 2. Постоянное формирование мотивации на полное прекращение употребления наркотиков. 3. Развитие проблем-преодолевающего поведения, ведущие к формированию здорового жизненного стиля. В решении этих задач «выздоравливающему» зависимому требуется помощь психотерапевта. Психотерапевт может помочь пациенту осознать свои эмоциональные личностные проявления, сформировать желание менять свое поведение в сторону выздоровления, помочь в осознании своих когнитивных и поведенческих процессов, развить умение управлять этими процессами. 4. Осознание личностных духовных ценностей. Принявшему решение прекратить употребление психоактивных веществ подростку вновь приходится сталкиваться с окружающим миром, со стрессами, новыми требованиями социальной среды. На данном этапе ему необходимо осознание личностных духовных и экзистенциальных ценностей. Это кризисное состояние, один из основных проблемных моментов, которые могут приводить к срыву. На этом этапе пациенту необходима экзистенциальная психотерапия, личностно-ориентированная, ориентированная на духовно нравственные ценности. 5. Осознание и формирование жизненных целей и путей их достижения. После преодоления пациентом абстиненции, физической и психической зависимости, у него неизбежно возникают мысли о смысле своего существования. В этот период пациенту необходима психотерапия, направленная на осознание и формирование жизненных целей и путей их достижения. 6. Изменение дезадаптивных форм поведения на адаптивные. Психотерапия пациентов с наркоманической зависимостью - это длительный процесс, растягивающийся на многие годы, поскольку требования среды меняются, и невозможно обучить пациента паттернам поведения, эффективным при любых обстоятельствах. Поэтому изменение одних паттернов поведения на другие должно происходить постоянно - это пожизненный процесс. Также необходимой в процессе реабилитации является регулярная отработка навыков проблем-преодолевающего и социально-поддерживающего поведения, потому что никогда эти навыки не бывают абсолютны. Пациенты с наркоманической зависимостью нуждаются в постоянной психотерапевтической поддержке, осмыслении, переработке, утилизации накопленного ими опыта вместе с психотерапевтом. В процессе реабилитации пациенты должны проходить психотерапевтические тренинги (коммуникативный, когнитивный, социальной компетентности, развития личностных и средовых ресурсов, тренинги самоэффективности, социально-поддерживающего поведения). Перечисленные выше задачи условно можно отнести к медико-психологическим и психотерапевтическим технологиям третичной профилактики (рис.8).  Рис. 8. 7. Развитие социально-поддерживающего поведения, ведущего к формированию здорового жизненного стиля. Эту задачу условно можно отнести к социальным технологиям третичной профилактики (рис.9). Цель социальных технологий - это формирование социально-поддерживающей и развивающей среды. Данные технологии позволяют обеспечивать социальную поддержку пациентов. Без оказания такой поддержки пациентам может оказаться трудно справляться с жизненными проблемами, они могут снова начать употребление наркотиков.  Рис. 9. Профилактика и реабилитация наркомании и алкоголизма в учреждениях социального обслуживания семьи и детей имеет дело с детьми и подростками, проявляющими поведение риска употребления психоактивных веществ, употребляющими их, но еще не имеющими сформированного заболевания или статуса больного, а также имеющих зависимость от наркотиков и других психоактивных веществ. Обычно контингент, с которым необходимо работать специалистам имеет выраженные поведенческие расстройства или, по крайней мере, симптомокомплекс, проявляющийся рядом поведенческих отклонений, связанных с употреблением психоактивных веществ. Этиология этих расстройств может быть различна. Возможно, что их причиной является врожденная или приобретенная психическая патология, и тогда эти расстройства проявляются, как правило, достаточно рано (в 6-7 лет), возможно, что причиной становится психосоциальная дезадаптация, связанная с нарушенным воспитанием, проблемами в семье, психическими травмами или насилием, перенесенным в детстве и подростковом возрасте. Тогда эти расстройства могут проявиться в более старшем возрасте, в пубертате. В любом случае протекать они могут по-разному, и иметь характер девиантного и делинквентного поведения, либо выражаться каким-либо иным образом. Важно понять одно, они, как правило, никогда не бывают моносимптомными, и не могут рассматриваться сугубо как проблема наркологическая. Скорее всего, в рамках работы с наркозависимыми в учреждениях социального обслуживания семьи и детей мы сталкиваемся с психолого-психиатрическими проблемами развития ребенка и подростка. Чаще всего, специалисты, работающие в учреждениях социального обслуживания семьи и детей, сталкиваются со следующей системой проблем. 1. Индивидуальные характеристики: - Низкий уровень навыков вербального общения; - Поведенческие стратегии, связанные с антисоциальными формами поведения; - Психопатологические симптомы (возможно единичные, возможно – в комплексе); - Не соответствующее возрасту когнитивное развитие, когнитивные предубеждения в отношении других, преувеличение их значимости, либо, напротив, агрессивное к ним отношение, зависимость от других, либо эмоциональное и социальное одиночество. 2. Семейные характеристики: - Низкий уровень родительского мониторинга; - Неэффективные и неадекватные дисциплинарные меры; - Недостаток тепла во внутрисемейных отношениях, эмоциональной поддержки; - Родительские проблемы, такие как злоупотребление, алкоголем, наркотиками, психопатологические состояния, криминальность.
- Асоциальные, девиантные, наркотизирующиеся сверстники; - Слабые навыки межличностного взаимодействия со сверстниками, низкий уровень социальной компетентности; - Слабый контакт с просоциальными сверстниками.
- Плохая успеваемость; - Пропуски школы; - Слабая ответственность в отношении школьных заданий и обязательств; - Слабая структурированность и хаотичность связей с социальной средой.
- Высокая мобильность; - Низкий уровень восприятия социальной поддержки со стороны семьи, взрослых, другого социального окружения (родственников, соседей); - Высокая дезорганизованность; - Контакты с криминальным и наркоманическими субкультурам. Мультисистемная деятельность (или терапия) в рамках работы с наркозависимыми подростками в учреждениях социального обслуживания семьи и детей базируется на ряде теоретический моделей, основными из которых являются теория систем (G. Bateson, 1973) и теория социальной экологии (U. Bronfenbrenner, 1979). Смысл их заключается в понимании того факта, что развитие ребенка происходит не само по себе и не только в интеракциях с кем-либо из окружающих, а в системах. Главенствующую роль с точки зрения влияния на развития ребенка авторы определяют семейной системе, хотя существуют и другие значимые и сверхзначимые системы, например, система наркотизирующихся сверстников, школьная система, изгнавшая ребенка и т.д. Также как и теория систем, теория социальной экологии рассматривает индивида в контексте его социального окружения. Она делает акцент на необходимости работы не только с индивидом, но и развития социально-поддерживающего экологичного окружения. В данном контексте речь идет и о семье, и о сверстниках, и о школе, и о системе медицинской, психологической, социальной помощи. Вышеописанный взгляд на проблему работы с наркозависимыми подростками определяет ее как мультисистемную терапию, то есть терапию, направленную развитие и укрепление позитивных адаптационных связей индивида со средой, замену одних патологический звеньев его поведенческой цепи на другие – здоровые и адаптивные (S. Henggeler et al, 1998). Естественно, что такая терапия носит в себе комплекс терапий: психоаналитической, психодинамической, поведенческой, когнитивной, семейной, психофармакологической при необходимости. ^ 1. Основной задачей является идентификация проблем ребенка или подростка и связи их с психологическом контекстом социальных систем, в которых он развивается, с которыми взаимодействует. 2. Терапевтический контакт с ребенком должен быть позитивен, основан на осознании и развитии личностных и средовых его ресурсов, использовать систематическую стратегию формирования и усиления мотивации на изменение поведения. 3. Работа включает развитие у членов семьи ответственного поведения и уменьшение безответственности. В данном контексте ответственное поведение понимается не только как ответственность за ребенка, но и как ответственность за собственное поведение, собственное изменение и развитие. 4. Работа всегда основывается на эмоциональной и социальной поддержке ребенка, которая сочетается с идентификацией проблем и их терапией. 5. Терапевтические действия всегда соответствуют, а не противоречат возрастным потребностям ребенка или подростка. 6. При терапевтическом воздействии всегда оценивается его эффективность с точки зрения многоаспектных изменений. Это необходимо для того, чтобы определить сферы, в которых произошло улучшение и барьеры, препятствующие позитивным изменениям с целью наиболее успешной терапии. 7. Работа с зависимыми ото психоактивных веществ подростками всегда длительный и непрерывный процесс изменений, в котором одни изменения следуют за другими. Он обязательно включает в себя работу с личностью ребенка, его семьей и социальной средой в целом. Преодоление зависимости подростком. Возможно ли преодоление зависимости от наркотических веществ подростком? Возможно. Но это – процесс длительный, длиною во всю жизнью Он, разумеется, предусматривает специфическое медикаментозное лечение, связанное с необходимостью детоксикации и купирования психопатологических симптомов и синдромов, определённое психотерапевтическое воздействие, медицинскую и социальную реабилитацию, но самое главное, этот процесс связан с психологией преодоления болезни. Человеку, зависимому от наркотика, очень важно осознать процесс развития его болезни и то, что ему необходимо делать, чтобы идти по пути выздоровления. Важно понять, как накапливается опыт выздоровления, почувствовать и осознать, как пройти этот путь. Основная ошибка зависимых от наркотиков - желание немедленно получить результат. Подростку необходимо самому осознанно хотеть быть здоровым, изменить своё мышление и представление о жизни и о мире и обучаться навыкам здорового поведения и жизни в обществе. Если зависимый подросток не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, лечение будет неудачным. Так как зависимость от наркотиков является комплексной: личностной, организменной, психологической и социальной проблемой, преодоление зависимости – это работа во всех этих областях. Именно в них возникают определённые обстоятельства, которые могут привести к срыву и возвращению к прежней болезни, изменениям поведения и жизненного стиля, препятствующим выздоровлению. Тип помощи детям и подросткам зависит от следующих факторов: - актуальных физических, психологических и социальных проблем; - стадии и типа зависимости; - стадии и типа преодоления болезни; - личностных особенностей и социальных навыков; - семейной ситуации и других социальных факторов, которые могли бы быть причиной стресса. Первый этап преодоления зависимости зависимых от наркотиков подростков должен иметь 5 психологических целей: 1. Осознание зависимости, как био-психо-социального заболевания.
3. Осуществление и постоянное развитие определённой программы выздоровления. 4. Диагностика и лечение других проблем и состояний, которые возникают в процессе выздоровления. 5. Преодоление патологических паттернов взаимодействия в семье. Преодоление зависимости – это продолжительный по времени процесс, который имеет специфические стадии. Каждая стадия имеет задачи, которые должны быть разрешены, и навыки, которые должны быть развиты. Если преодолевающий зависимость подросток и члены его семьи не готовы прогрессировать постоянно в этом направлении, не готовы исчерпывающим образом выполнять поставленные перед собой задачи и достигать целей, если они избегают постоянной работы в направлении изменений и не настроены эффективно преодолевать болезнь, то срыв неизбежен. ^ Одним из важнейших условий эффективной терапии и реабилитации, подростков, больных наркоманией является включение их в терапевтическую среду. Прежде всего, следует подчеркнуть, что терапевтическая среда, о которой идет речь, является психологически и социально поддерживающей средой, необходимым элементом и психосоциальным условием интернализации норм здоровой среды, фокусирующейся не на болезни, а на восстановлении. Эта среда необходима для взаимодействия с зависимым от наркотика подростком не как с пассивным объектом терапии, заботы, подавления или манипулирования, а как с активным участником процесса, несущим полную ответственность за собственное выздоровление. Это является идеологией и условием эффективной терапии. Важным аспектом реабилитации, который предусматривается в условиях терапевтической среды, является реинтеграция потребителей наркотиков в первичную социальную систему, существующую на основе ценностных ориентаций и норм здорового общества, но отражающую и актуальные потребности больных, помогающую их удовлетворению и решению насущных проблем. Это – первичный шаг в восстановлении коммуникации и реинтеграции, построения здорового жизненного стиля. Однако на этом этапе необходимы локальные нормы и правила. Они изложены в следующих положениях. ^ Данный принцип предполагает следующее. Во-первых, реабилитация в условиях терапевтической среды рассматривается как восстановление полноценных взаимосвязей личности зависимого от наркотиков человека и социальной среды, процесс восстановления способностей человека к нормальному функционированию в среде, его личностных ресурсов, социально-ролевой идентификационной структуры. Все это, а не только достижение физического и психического благополучия понимается под процессом реабилитации. При этом, очевидно, что восстановление не имеет конечной точки, а является лишь целью, в направлении которой будет двигаться зависимый человек на протяжении всей его жизни. Во-вторых, взаимодействие пациента и персонала подразумевает принятие ответственности за процесс восстановления не только персоналом, но, прежде всего, пациентом. При этом развивается процесс взаимной ответственности за позитивные изменения, реализующейся в совместной коммуникативной, терапевтической и прочих видах деятельности. ^ Данный принцип подразумевает, что в процессе реабилитации, планируемом каждым подростком совместно с персоналом и членами терапевтической среды, учитываются индивидуальные ресурсы и проблемы человека, которые могут быть им использованы или должны быть преодолены в процессе восстановления. К состоянию ресурсной системы относятся знания, возможности и способности человека, его система отношений с самим собой и членами семьи, наличие, либо отсутствие семейных связей, характер семейных проблем и взаимоотношений внутри семьи, система и проблемы взаимоотношений со значимыми другими и иным социальным окружением, включая проблемы, связанные с законом и бывшей возможной криминальной активностью. 3. Целями реабилитации являются необходимость изменения поведения, оздоровление личности подростка, достижение его личностного развития, оздоровление окружающей социальной среды (в первую очередь семьи) и характера социально-средового взаимодействия. Данный принцип фокусирует внимание на главных целях реабилитационного процесса – восстановлении здорового жизненного стиля, продвижении по пути к здоровью, которое понимается как многоаспектная характеристика. Это – физическое и психическое восстановление, а также восстановление и дальнейшее развитие когнитивного функционирования (умения думать, оценивать социальные и индивидуальные ситуации и перспективы, принимать решения и решать проблемные ситуации, ставить краткосрочные и перспективные цели, планировать свою жизнь). Кроме того, важнейшей целью реабилитации является изменение и развитие более функционального и эффективного поведения, наличие постоянной мотивации к этому процессу, что ведет к повышению уровня психосоциальной адаптации и жизни в целом. Еще одной целью реабилитации является развитие эмоциональной составляющей человека, осознание им своих эмоций, принятие их, понимание их причин и умения управлять ими как на когнитивном (понятийном), так и поведенческом уровнях. Одной из важнейших целей реабилитационного процесса является восстановление и позитивное развитие социального функционирования – восстановление и построение новых межличностных связей, наполнение их позитивным человеческим смыслом, духовным содержанием, а также восстановление либо построение новой здоровой социальной сети. Важнейшей структурой в этом процессе является семья, взаимодействие с которой приобретает особое значение в период восстановления и требует больших усилий со всех сторон для того, чтобы быть развивающимся и позитивным. 4. Направление процесса реабилитации состоит в развитии у пациентов внутреннего личностного контроля за своим поведением и собственной активности в процессе выздоровления. Данный принцип основывается на понимании того, что процесс восстановления личности и ее взаимодействия с окружающей средой является главной целью реабилитации. Эта цель может быть достигнута только тогда, когда подросток является не пассивным объектом процесса терапии, а становится его активным участником, берет на себя ответственность за собственное выздоровление. Это возможно в том случае, когда подросток усваивает убеждение в том, что его поведение, действия и поступки определяют его будущее, и он сам постоянно делает выбор своих решений. При этом важным условием этого выбора является не простое следование за движением социальной среды, не податливость ее давлению, а осмысленное решение. Очень важным является формирование личностной возможности подростка противостоять негативному давлению социальной среды, определять это давление и отличать негативное для себя давление от позитивного. Подросток учится работать с конфронтацией, принимая ее, как обратную связь, либо отвергая, избегая ее, как возможный фактор, препятствующий собственному продвижению к здоровью. При этом формируются умения сопротивляться давлению наркотизирующегося или криминального окружения и выбирать социальную поддержку в том окружении, которое в соответствии с новыми формирующимися самостоятельными убеждениями необходимо для поддержания процесса выздоровления. Внутренний контроль является важнейшим ресурсом личности, способствующим преодолению психологической и социальной зависимости от наркотиков. Такой эффект терапии средой возможен при наличии эмпатического, поддерживающего, но в то же время конфронтационного ее воздействия, которое понимается пациентом как обратная связь, не унижает его достоинства, способствует росту самоэффективности в процессе выздоровления, критическому воззрению на свое поведение при формировании позитивной самооценки и установлении разумных личностных границ. Без сформированного внутреннего личностного контроля активное взаимодействие подростка с окружающей средой будет невозможным, а, следовательно, возможность самого процесса выздоровления окажется весьма сомнительной. 5. Неотъемлемой частью процесса преодоления болезни является формирование мотивации на прекращение наркотизации и позитивное изменение поведения в целом, что делает мотивационное воздействие базовым компонентом реабилитации. Для процесса восстановления необходимо не только желание самого подростка. Необходима сформированная мотивация, которая является осознанной необходимостью, определяет стремление подростка к преодолению болезни. Однако это стремление должно быть осмысленным, понятым и продуманным. Мотивация – не раз и навсегда сформированная позиция. В процессе преодоления болезни – это постоянно развивающаяся и меняющаяся составляющая. Нельзя сформировать мотивацию на преодоление болезни раз и навсегда. Это – непрерывный процесс, как непрерывен и разнообразен процесс постоянных, позитивных изменений, который и является выздоровлением. Мотивация на включение в лечение еще не означает мотивацию на прекращение употребления наркотиков, мотивация на прекращение употребления наркотиков или на изменение своего поведения, связанного с наркотиками еще не означает мотивацию на преодоление болезни, работу с влечением к наркотику, преодоление искушения. Мотивация на преодоление болезни еще не означает мотивацию на личностный рост и развитие, восстановление утраченных ресурсов и формирование новых, а эта мотивация еще не означает мотивацию на социальную и коммуникативную активность, на преодоление стрессов, трудностей, психологических и социальных проблем в настоящее время и всегда в будущем. Таким образом, становится очевидным, что в основе реабилитационного процесса лежит помощь пациенту в формировании и поддержании различных мотивационных установок и уверенности в возможности и необходимости достижения целей выздоровления, связанных с ними. 6. В связи с мультидисциплинарным характером проблем, возникающих в процессе реабилитации, для достижения целей преодоления болезни необходима командная работа с использованием профессиональных ресурсов каждого участника. В процессе реабилитации должна участвовать команда различных специалистов. Каждый из специалистов команды является носителей собственных знаний, умений и жизненного опыта. Врач-нарколог, имеющий медицинское образование, психологи, имеющие психологическое образование, социальные работники – специалисты в области социальной реинтеграции в общество и консультанты – специалисты в области консультирования зависимых по вопросам преодоления симптомов болезни и совладания с проблемами адаптации на основе собственного и/или профессионального опыта – необходимый минимум специалистов в реабилитационной структуре. Число членов профессиональной команды может быть различным в зависимости от возможностей реабилитационного учреждения. При этом члены профессиональной команды должны взаимодействовать с подростками, проявляя не только профессиональные знания, но и подлинные личностные свойства, на основе взаимного понимания и взаимных усилий по модификации и развитию новых здоровых ресурсов личности, норм и ценностей, а также форм поведения. Очень важны личностно-профессиональные качества членов команды, такие как способность к сопереживанию, отзывчивость, ответственность, развитые другие личностные ресурсы (способность к пониманию и оценке проблем, принятию решений, коммуникативная и социальная компетентность, сформированная Я-концепция, профессионально – личностная и ролевая идентификационная структура, эмпатия и аффилиация) и собственное проблем – преодолевающее поведение. Члены команды, также как и пациенты, должны иметь общую философскую ориентацию и ясные цели. ^ Очень важным моментом командной работы является понимание ограниченной индивидуальной профессиональной и личностной компетентности каждого из ее членов. Не менее важным моментом является понимание того, что преодолеть эту ограниченность можно только, используя общий командный ресурс знаний, умений, опыта личностных качеств и поведенческих особенностей. Это понимание дает возможность конгруэнтной и слаженной деятельности, повышает чувствительность членов команды по отношению друг к другу и подросткам. 8. Опыт командной работы ведет к формированию общей системы координат, которая обеспечивает взаимопонимание и эффективное взаимодействие персонала, подростка и его окружения. В данном случае целесообразно говорить о коллективном опыте взаимодействия друг с другом и окружающей средой, который помогает преодолеть разобщенность и одиночество, усилить индивидуальные личностные ресурсы за счет воссоединения их в коллективные. Это способствует более эффективному процессу преодоления зависимости, совладания с жизненными стрессами и проблемами, модификации поведения и развития здорового жизненного стиля. 9. Общая система координат позволяет руководствоваться в командной работе общей философией, существенным моментом которой является выработка и закрепление позитивных ценностных ориентаций. Данный принцип подчеркивает важность общей философской позиции команды и пациентов, единение на этой основе, что позволяет не только декларировать необходимость выработки позитивных ценностных ориентаций и личностно-социальных норм, регулирующих поведение, но и принимать их, идентифицировать себя с ними, понимая личностный смысл каждого участника процесса как активной единицы общего позитивного развития. 10. Команда персонала, пациент, его окружение в процессе реабилитации образуют единую систему, позволяющую оказывать взаимную помощь и осуществлять взаимную поддержку. Данный принцип отражает еще один аспект терапевтической субкультуры – аспект социальной поддержки, помощи, которая необходима каждому зависимому человеку. Эта поддержка носит многоаспектный характер, являясь психологической, интеллектуальной, инструментальной, действенной, материальной и т. д. В рамках единой системы любой ее член может не только рассчитывать на конкретную помощь, но, что не менее важно, свободно и активно запрашивать, воспринимать и использовать ее. Таким образом, формируется первичная социально-поддерживающая система, являющаяся необходимым условием и мощным ресурсом преодоления зависимости. ^ Было бы крайне ошибочным считать, что зависимый человек будет эффективно и позитивно изменять свою жизнь вне связи с окружающей действительность и той социальной средой, которая создает лечебно-реабилитационную субкультуру. В связи с этим персонал также как и пациенты стоит перед необходимостью постоянного позитивного развития на основе приобретаемого опыта взаимодействия в реабилитационной среде, так как члены профессиональной команды служат позитивными ролевыми моделями, на основе которых пациенты усваивают новые формы поведения. Однако, принимая во внимание важность ресоциализации как составной части реабилитации, персоналу необходимо заботиться и о том, чтобы окружение подростка, которое встретит его в жизни после реабилитации, тоже изменялось и позитивно развивалось. Поэтому необходима работа с этим окружением, то есть с семьей. Однако подростки, зависимые от наркотиков часто не имеют реального социально и психологически поддерживающего окружения, а их семья представляет собой деструктивную систему. В таком случае процесс реабилитации должен предусматривать внедрение подростка в новую позитивную систему межличностных и трудовых отношений (группы само- и взаимопомощи, трудовые вспомогательные учреждения и т.д.) ^ Реабилитационный процесс, как процесс совместной деятельности персонала и подростков, должен быть четко понят и осознан теми и другими. Поэтому вместе с пациентами персонал должен постоянно обсуждать цели и задачи процесса реабилитации, а также пути и методы их достижения. Необходимы постоянные обсуждения этих вопросов, так по мере продвижения процесса или включения в него новых членов появляются совершенно новые аспекты. Можно определить отдаленные (перспективные) цели и ближайшие (актуальные). Однако по мере продвижения вперед и\или переживания тех или иных индивидуальных и групповых кризисных и проблемных ситуаций перспективные цели будут вырисовываться все отчетливее, звучать и пониматься конкретнее, а актуальные – меняться, представляя собой череду ступеней продвижения вперед. Этот процесс должен быть осознан командой и пациентами. Работа по осознанию данного процесса – есть важнейшая стратегия реабилитации. В связи с усиливающейся четкостью целей и задач процесса восстановления становится актуальной и понятной структурированность процесса реабилитации по времени. Важно иметь четкий план дня и недели, представлять себе фазы реабилитации. Однако важно, чтобы экстернальная (внешняя) ориентация пациентов в этом вопросе сменялась на внутреннюю (интернальную), что, прежде всего, происходит тогда, когда в начале процесса реабилитации пациент подчиняется правилам и нормам окружающей его среды, следует режиму, а затем становится сам активным защитником и творческим автором условий деятельности, способствующей выздоровлению. ^ Данный принцип определяет первостепенную важность в реабилитации групповой работы, использования компонентов, принципов и эффектов терапии средой, создания терапевтической субкультуры, однако опасной ошибкой в такой ситуации является отсутствие индивидуального подхода, учета индивидуальных особенностей, различий и потребностей. Ведь каждый подросток имеет абсолютно индивидуальные особенности развития заболевания и восстановления, индивидуальные клинические и психологические характеристики, даже время, этапы восстановления структурируются у каждого по-своему. В связи с этим оба подхода, групповой и индивидуальный, в реабилитационном процессе должны развиваться вместе. 14. На определенных этапах реабилитационного процесса целесообразно использование элементов конфронтации в целях обратной связи при условии взаимного уважения, принятия и поддержки. Данный принцип определяет необходимость конфронтации, как важнейшего элемента терапии средой и психотерапии. Конфронтация – это «отзеркаливание» поведения пациента таким образом, чтобы он мог увидеть его «со стороны» или услышать критические сообщения по поводу тех форм своего поведения, которые не соответствуют нормам и требованиям терапевтической среды, либо вызывают вопросы, сомнения и опасения. Конфронтация в связи с этим еще называется «обратной связью». Этот компонент терапии важен потому, что любое изменение в поведении следует за осознанием его неэффективности или проблематичности. Для осознания необходима информация о тех впечатлениях и эффектах, которые возникают у окружающих, находящихся во взаимодействии с пациентом. Конфронтация может быть жесткой и даже агрессивной. Однако такой тип конфронтации в ситуации реабилитации зависимых от наркотиков личностей, неприемлем, так вызывает крайне негативные последствия. В связи с этим важными условиями конфронтации являются – эмпатия (сопереживание и понимание), уважение личности и проявление поддержки. При этом человек, в отношении которого используется конфронтация, должен понимать ее как своего рода информационную поддержку, необходимую для дальнейшего личностного роста и развития. В этом случае он не будет испытывать деструктивных эмоций, разрушающих систему взаимоотношений в терапевтической группе. ^ Важно понимать, что рецидив – весьма вероятная вещь в процессе лечения и реабилитации, зависимых от наркотиков и других психоактивных веществ лиц. При этом профилактика рецидива является важнейшей составной частью реабилитации. Второй аспект – использование опыта пациента, перенесшего рецидив, критическое его рассмотрение, осознание причин его спровоцировавших и путей восстановления, которые будут препятствовать повторному рецидиву, - очень важная сторона реабилитационного процесса. Профилактика рецидивов включает работу по формированию самоотношения личности, ее идентификации, интериоризации норм здоровой жизни, работу с поведением пациента, направленную на развитие ресурсов личности и среды, и навыков копинг-поведения (поведения, направленного на преодоление и осознание стрессов, проблем и трудностей). Особым разделом профилактики рецидивов является работа с окружающей пациента жизненной средой (семьей, значимыми другими) с целью формирования социально поддерживающей сети и здоровых паттернов взаимоотношений. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям