Особенность ведения пациентов с малым количеством оставшихся зубов, при протезировании съемными протезами с замковыми креплениями
|
|
Скачать 198.31 Kb.
|
| ОСОБЕННОСТЬ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МАЛЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ОСТАВШИХСЯ ЗУБОВ, ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ЗАМКОВЫМИ КРЕПЛЕНИЯМИ 23-11-2008 Применение аттачменов при ортопедическом лечении больных с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами успешно решает целый ряд проблем. Такие протезы хорошо удерживаются, обладают высокой жевательной эффективностью, им присущи достаточные эстетические и прочностные свойства, а также минимальные нарушения фонетики. Эти и еще ряд менее значимых преимуществ позволяют пациентам успешно адаптироваться к протезам такой конструкции. Однако уменьшение границ базиса съемного протеза, увеличение нагрузки на пародонт при наложении (снятии) протеза и во время функции приводят к появлению новых неизбежных проблем. Один из основополагающих принципов ортопедической стоматологии - принцип законченности ортопедического лечения - становится в таких случаях особенно актуальным. Ведение пациентов после наложения протезов должно включать определенный алгоритм манипуляций врача, с которым обязательно нужно ознакомить пациента, чтобы он не испытывал разочарования или огорчения при относительно быстрой утрате преимуществ и достоинств протеза, мог своевременно обратиться к врачу и не допустить перегрузки зубов, травмы тканей протезного ложа или , в особенно тяжелых и редких случаях, износа аттачмена и нарушения целостности протеза. Решение возникающих проблем является весьма сложной задачей для врача. Одной из наиболее частых трудностей является появление несоответствия между базисом протеза и протезным ложем. Попытки устранить это несоответствие методом лабораторного перебазирования после снятия оттиска силиконовым или винилсилоксановым материалом под жевательным давлением часто не позволяют добиться желаемого результата. В доступной литературе мы не нашли сообщений по этому вопросу. Целью нашей статьи явилась разработка эффективного алгоритма ведения пациентов, после протезирования частичными съемными и перекрывающими протезами, фиксируемыми при помощи замковых креплений, определение показаний для лабораторного перебазирования и выбор наиболее эффективной его методики. Нами было протезировано 47 пациентов в возрасте от 42 до 78 лет, среди них было 35 женщин и 12 мужчин. Всего было выполнено 60 съемных протезов, в том числе 35 на верхнюю челюсть и 25 на нижнюю челюсть. Пациенты находились под нашим наблюдением, в основном, от 3,5 до 4,5 лет. Наиболее длительное наблюдение осуществлялось в течении 5 лет. Минимальный период наблюдения составил 4 месяца после наложения протеза. При обследовании больного учитывались топография дефектов, положение одиночно стоящих зубов, состояние слизистой оболочки (ее толщина, влажность, податливость), характер и степень атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части (до протезирования и через 6-12 месяцев после), а также наличие или отсутствие съемных протезов на противоположной челюсти. Степень атрофии изучалась после снятия силиконового оттиска при помощи протеза для лабораторного перебазирования путем измерения толщины материала градуированным зондом в определенных точках. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли больные, которым через2-3 месяца после удаления зубов были изготовлены съемные протезы с фиксацией аттачменами без непосредственного или ближайшего протезирования. Пациентам второй группы предварительно изготавливали временные частичные съемные протезы с целью формирования протезного ложа. Сроки пользования такими протезами составляли от 3 месяцев до 1 года. При отдаленном протезировании всем пациентам были изготовлены индивидуальные ложки, которыми были получены функциональные оттиски под произвольным давлением. Для функционального оттиска использовали вязкую силиконовую массу (Xantopren, фирмы Kulzer). У 39 протезов использовалось полулабильное соединение с несъемной частью, у 6 протезов применялось лабильное и у 25 - жесткое соединение. После наложения протезов, проверялось их прилегание к протезному ложу и выявление зон повышенного давления при помощи силиконовых материалов. Все протезы имели равномерное и плотное прилегание к тканям протезного ложа, хорошо фиксировались и стабилизировались. Клинический осмотр пациентов проводился 1 раз в месяц. Во время осмотра мы обращали внимание на характер смыкания искусственных зубных рядов. При помощи копировальной бумаги проверяли равномерность контактов при центральной окклюзии и отсутствие блокирующих контактов при передней и боковой окклюзиях. Характер прилегания базиса съемного протеза к протезному ложу контролировался при помощи силиконовых материалов. В первой группе пациентов значительная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, сильнее в дистальных отделах, наблюдалось уже в первые 2-3 месяца после наложения съемных протезов, особенно у тех из них , которым съемные протезы были наложены впервые. Во второй группе пациентов резкая атрофия возникала в сроки от 4 месяцев до 1 года. При появлении клинических симптомов значимых атрофических изменений протезного ложа, выражавшихся в появлении балансирования базиса протеза всем пациентам была проведена лабораторная перебазировка. При этом в одной группе снятие оттиска для перебазировки проводилось под жевательным давлением, а в другой - с учетом правильного прилегания патричной части к матричной, под минимальным произвольным давлением. В тех случаях, когда матричная часть нуждалась в замене, она проводилась перед снятием оттиска . Мы рекомендуем получать оттиск для перебазирования силиконовой массой после защелкивании замкового крепления при минимальном произвольном давлении. После обычных технологических процедур протез легко накладывается, хорошо фиксируется. Однако, этот способ всегда неминуемо приводит к повышению межальвеолярного расстояния, появлению преждевременных контактов, которые необходимо выявить и аккуратно устранить путем сошлифовывания сначала при центральной, а потом при передней и боковых окклюзиях. Такая ситуация исключает возможность постановки искусственных фарфоровых зубов одновременно на двух протезах. Поэтому чаще мы применяли пластмассовые зубы. Но при высоких требованиях к эстетике допустима постановка фарфоровых зубов на одной их челюстей, при этом антагонисты должны быть пластмассовыми. После полировки протез накладывают и назначают пациента на коррекцию на следующий день, а затем на повторный осмотр не позже, чем через 1 месяц. Таким образом, литературные данные и наша практика показали, что даже при рациональном планировании конструкции протеза и тщательном соблюдении технологии после протезирования с использованием аттачменов (не зависимо от их конструкции) не удается полностью решить проблему концевого седла, в результате которой возникает опрокидывающий момент, вызывающий преобладание определенного направления вектора результирующей нагрузки и, в следствие этого, перегрузку пародонта опорных зубов разной степени. При малом количестве оставшихся зубов резервные силы их пародонта могут быть быстро исчерпаны, опасность декоменсации неизбежно возрастает, приводя к преждевременной потере зубов и необходимости повторного протезирования. План лечения всех пациентов, протезируемых с использованием аттачменов обязательно должен включать непосредственное или ближайшее протезирование. При наличии концевых дефектов предложено большое число известных способов и приемов протезирования, а также конструктивных особенностей каркаса, базиса протеза и самого аттачмена, позволяющих более рационально перераспределить давление. Однако даже при этих условиях рано или поздно, с той или другой скоростью начинается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, усиливающая опрокидывание базиса, увеличение его микроэкскурсий и перегрузку зубов. Учитывая большое значение соответствия внутренней поверхности базиса протеза и протезного ложа для предотвращения перегрузки пародонта опорных зубов, отдаленное протезирование желательно проводить в более поздние, чем обычно, сроки. При одновременном удалении большого числа зубов и/или при наличии системного заболевания пародонта эти сроки увеличиваются до 6-8 месяцев, но не смотря на увеличение сроков отдаленного протезирования, у всех пациентов через 2-7 месяцев после наложения протезов возникала необходимость их перебазирования. Результаты исследования показали, что при получении силиконового оттиска протезом под жевательным давлением, точности прилегания базиса протеза к протезному ложу достичь не удается, т.к. остается заметное балансирование базиса. На наш взгляд, это связано с тем, что в зависимости от конструкции аттачмена и степени атрофии альвеолярного гребня при сжатии зубов происходит сдвиг протеза в большей степени дистально и апикально в боковых отделах (свободные концы седел), в области же опорных зубов такое смещение происходит значительно в меньшей степени. Кроме этого, в какой то мере несоответствие может быть обусловлено износом матричной и даже стиранием патричной частей. Таким образом, методом проб и ошибок мы были вынуждены полностью отказаться от снятия оттиска для лабораторного перебазирования под жевательным давлением. К более подробному теоретическому обоснованию такого отказа мы пока не готовы, поскольку скорость и степень атрофии протезного ложа в зависимости от клинических условий, конструкции протеза и вида аттачмена пока не достаточно изучена и не проведена статистическая обработка результатов исследования. К сожалению, не возможно назвать все пути, приемы и способы уменьшения травматического и побочного действия протезов с фиксацией аттачменами. Анализу некоторых из них будут посвящены последующие наши работы. Однако, в этой статье хочется напомнить о значении получения качественного оттиска, который должен сниматься под комбинированным давлением слепочными материалами разной вязкости и своевременного выявления зон повышенного давления под базисом жидкотекучими силиконовыми материалами. Рациональное планирование конструкции и правильное ведение пациента после наложения протеза позволят значительно отдалить необходимость удаления опорных зубов и повторного протезирования. После наложения протеза с аттачменами пациента нужно предупредить о необходимости перебазирования в среднем через 6 месяцев. При эндокринных заболеваниях, пародонтите и протезировании съемным протезом только одной челюсти (наличии у протеза естественных зубов-антагонистов) скорость атрофии альвеолярного гребня увеличивается, уменьшая сроки необходимости перебазирования. Таким образом, рациональное планирование конструкции протеза, регулярные осмотры, своевременное выявление возникающих недостатков, использование рекомендованного алгоритма ведения пациентов с м алым количеством оставшихся зубов позволит снизить функциональную перегрузки опорных зубов и осуществить эффективную профилактику атрофии альвеолярного отростка и/или альвеолярной части, а также увеличит сроки эксплуатации заменяемых частей замкового крепления. ^ 09-11-2008 Проблема лечения заболеваний пульпы зуба занимала и занимает одно из важных мест в научной и практической стоматологии. Исторически первые попытки к лечению заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией относятся к 1906 году. Именно тогда в журнале "Вестник" появилась статья русского учёного Гофунга, описавшего 100 случаев лечения данным методом с хорошими результатами. В 1922 году филадельфийская школа под руководством Н. Принце занималась лечением различных форм заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией и получила хорошие результаты. Впервые в Советском Союзе этот метод был предложен Фишером в 1924 году на первом Всероссийском съезде одонтологов, который нашёл много сторонников среди учёных и практиков врачей-стоматологов. Необходимо отметить, что, к сожалению, и до сего дня врачи стоматологической службы часто отдают предпочтение при лечении заболеваний пульпы методу арсенодевитализации с неоднократными посещениями пациентов. Несмотря на то, что использование мышьяковистых паст разрушает ткань, обеспечивающих трофику зубной ткани, биологическую сопротивляемость, нарушает барьер, преграждающий попадание инфекций, и способствует развитию воспалительных процессов в периапекальных тканях. Рядом теоретических и практических работ доказано, что наложение мышьяковистых паст является болезненным вмешательством, действие на пульпу сопровождается болью, порой продолжительной. Бактериологические исследования не подтвердили стерилизующего действия мышьяковистой кислоты. Полностью отсутствует желаемый эффект при конкрементах в пульпе зуба и гангренозном разложении её. С помощью изотопов, по данным Клюцке (1961г.), установлено, что мышьяк из дентина быстро переходит в цемент, образуя депо, постоянно разрушает периодонт и ведёт к различным его заболеваниям. Действие протоплазматического яда, каким является мышьяк, на периферические нервные окончания чревато многими осложнениями как местного, так и общего действия. Кроме того, рядом работ (В.С Иванов, Г.Д. Овруцкий, 1984г.) доказано канцерогенное действие мышьяковистых паст. Учитывая все отрицательные свойства девитального метода, автор в своей практической деятельности использует его в исключительных, единичных случаях, отдавая предпочтение (с 1964 года) односеансовому методу лечения под анестезией. В качестве анестетиков используется новокаин, лидокаин, совкаин и др., а с 1990 года - карпульные анестетики различных поколений. Опыт лечения заболеваний пульпы зуба в одно посещение под анестезией с хорошими результатами позволил автору внедрить данный метод в лечебную практику врачебного персонала всех стоматологических учреждений г. Тольятти, начиная с 30-50% от числа всех вылеченных зубов с заболеванием пульпы зуба в 1968 году и до 80-99 % в последующие годы вплоть до настоящего времени в зависимости от опыта врачей и их стремления к рациональному в работе. Важным условием успешного лечения являются: * соблюдение противопоказаний местных и общих - они, как правило, единичны; * знание классических методик обезболивания; * соблюдение щадящих правил обработки кариозных областей с созданием широкого доступа к пульпе с учётом анатомии зуба и наличия конкрементов, которые в последние годы встречаются очень часто; * использование щадящих кровоостанавливающих веществ общего и местного действия; * грамотный современный подход к эндодонтии, диатермокоагуляции; * психотерапевтическое воздействие на пациента на всех этапах лечения с обязательной информацией о возможных болезненных реакциях после лечения и способах их устранения. В случаях выведения пломбировочного материала заапикально необходимо срочное назначение 2-3-х физиотерапевтических процедур в виде искрового д'Арсанваля. Для снятия болевых реакций после лечения мы с успехом используем следующие прописи лекарственных веществ: Пропись № 1 (на ночь) Пирамидон - 0,25 Витамин В1 - 0,03 Анальгин - 0,25 Фенацетин - 0,1 Люминал - 0,1 Пропись № 2 (днём, 2 раза) Пирамидон - 0,25 Анальгин - 0,25 Дионин - 0,015 Кофеин - 0,05 Указанные прописи достаточно использовать в течение 4-5 дней. Многолетняя повседневная практика доказывает целесообразность использования на массовых приёмах односеансового метода лечения заболеваний пульпы зуба под анестезией и способствует: * устранению стрессовых и дистрессовых реакций у пациентов; * обезболиванию всего лечебного процесса; * значительному снижению потери времени как пациента, так и врача; * устранению риска потери зубов (т.к. после наложения мышьяковистых паст и снятия болевых реакций больные зачастую не являлись на завершение лечения); * полному устранению вредного деструктивного кумулятивного канцерогенного воздействия мышьяковистых паст на зуб и окружающие его ткани; * снижению до минимума возникновения хрониосептических очагов в последующем. Для пломбирования корневых каналов и зубов мы используем все доступные российские и зарубежные пасты и пломбировочные материалы химического и светового отверждения. Необходимо отметить, что важным фактором данного метода лечения является удовлетворение от проведённого лечения, как со стороны врача, так и со стороны пациента: после первого же посещения больной уходит исцелённым. Рудикова В. М. ^ 29-09-2008 Современная пародонтология уже невозможна без использования направленной тканевой регенерации, эмалевых матричных протеинов или факторов роста, позволяющих достичь регенерации опорно-удерживающего аппарата зуба. Достаточно «емким кладезем» факторов роста являются тромбоциты. Поэтому, в зарубежной литературе в последнее время использования имеет строгое научное обоснование и была доказана в ходе клинических исследований. Опубликованные в 1989 и 1991 гг. результаты гистологических исследований на собаках, проведенные Lynch S.E. et al., продемонстрировали эффективность устранения пародонтальных дефектов при использовании основных компонентов БТП — комбинации тромбоцитарного фактора роста (ТФР) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР) одновременно с лоскутной операцией. В основной группе была отмечена регенерация пародонта, т.е. образование цемента, лигаментарной связки, альвеолярной кости, а в контрольной группе (только лоскутная операция) обнаружили лишь формирование эпителия прикрепления. Сходные результаты были получены при использовании комбинации ТФР и ИФР для устранения искусственных пародонтальных дефектов у обезьян (Rutherford R.B. et al, 1992; Giannobile W.V. et al, 1996). Из каких основных компонентов состоит БТП? Исследования БТП позволили идентифицировать три важных фактора роста, содержащихся в α-гранулах выделенных тромбоцитов: ТФР, трансформирующий фактор роста β (ТрФР-β). Кроме того, исследования показали наличие ИФР в тромбоцитах, содержащихся в периферической крови человека, а так же фибриногена и тромбопластина. Как получают БТП ? Ее получают из аутогенной крови пациента, при помощи клеточного сепаратора. Для этой цели может использоваться аппарат «Электромедикс» фирмы «Медтроникс». Подготовленная медицинская сестра может получить БТП в течение 20–30 минут. Для этого в клеточный сепаратор помещают 400–450 мл аутогенной нативной крови. В ходе вращения кровь разделяется по степени плотности на три компонента: бедная тромбоцитами плазма (около 200 мл), которая может быть вновь перелита пациенту, БТП (70 мл) и эритроцитарная масса (около 180 мл), представленная компактно расположенными эритроцитами, которая также может быть «реверсирована» пациенту. Каковы свойства БТП ? Биологические характеристики БТП обусловлены ее составом. По данным Centrella M. et al. (1989), ТФР стимулирует ангиогенез (образование капилляров) и раннюю пролиферацию мезенхимальных клеток в процессе репарации, обладает хемотаксисом к моноцитам и нейтрофилам, является потенциальным активатором остеобластной пролиферации in vitro. ТрФР-β вызывает много клеточных и межклеточных ответов, включая продукцию других факторов роста. Он стимулирует митогенез костных клеток, а во многих клетках, включая остеобласты, способствует синтезу коллагена и совершенствованию матрикса. Учитывая разностороннее влияние, которое оказывает ТрФР-β на костную ткань, предполагают, что он играет определенную роль в костной репарации и ремоделировании. ИФР стимулирует дифференцировку столовых клеток, оказывает мягкий митогенный эффект на остеобластные клетки в культуре и увеличивает продукцию коллагена 1 типа. Фибриновая сетка, содержащаяся в БТП, способна выполнять функцию остеоиндуктивного скелета, после того как факторы роста инициируют остеогенез. Как применяется БТП? Использование БТП подразумевает применение 10-миллилитровых шприцев для каждого замешивания. При этом по порядку используют: 6 мл БТП, 1 мл смеси хлорида кальция и тромбина, 1 мл воздуха, который служит в качестве источника пузырьков при смешивании. Шприц оставляют в покое на 6–10 секунд до инициации свертывания. Полученный таким образом содержащий БТП гель добавляют к трансплантату отдельными порциями. Кроме того, БТП наносят на поверхность трансплантата после его внесения в область принимающего ложа. Как происходит процесс регенерации? После хирургической обработки пародонтальных карманов происходит активация тромбоцитов. Этот процесс во многом зависит от состояния корня зуба: патологически измененная корневая поверхность, отрицательно влияя на стабильность кровяного сгустка, затрудняет активацию тромбоцитов. Затем следует дегрануляция тромбоцитов с высвобождением факторов роста: ТФР, ТрФР-β, ИФР. Как известно, ТФР стимулирует митоз стволовых клеток костного мозга, которые после дифференцировки способны становиться предшественниками любых клеток крови, и увеличивает их количество на несколько порядков, а также инициирует ангиогенез. ТрФР-β, в первую очередь, активирует фибробласты и преостеобласты, увеличивает количество последних и стимулирует их превращение в зрелые остеобласты. Продолжающаяся активность этой группы факторов роста влияет на синтез костного матрикса остеобластами и коллагена фибробластами, которые являются опорой для врастающих капилляров, ИФР воздействует на эндостальные остеобласты, выстилающие трабекулы новообразующейся губчатой кости. Необходимо отметить, что регенерация требует энергетического обеспечения. Подсчитано, что только для создания одной молекулы коллагена из составляющих его аминокислот необходимо 1000 молекул кислорода. Следовательно регенерация тканей пародонта нуждается в «сосудистой поддержке». Поэтому в месте хирургического вмешательства образуются новые капилляры. Морфологически они выявляются уже на третьи сутки. Прорастание капилляров в толщу сгустка завершается к 14–17 суткам. Они формируются из эндотелия ранее существовавших (до повреждения) сосудов или удлинения (роста) старых капилляров. У вновь образующихся капилляров хорошо выражена способность к почкообразованию и анастомозированию. Инвазирующие сосудистые отростки сопровождаются стромальными клетками костного мозга, которые обладают высокими пролиферативными свойствами. Активизируясь, они становятся источником предшественников остеобластов. Во время инвазии и организации кровяного сгустка эти клетки располагаются периваскулярно, результатом их деятельности является образование кости (Schenk R.K. et аl., 1994). Действие находящихся в тромбоцитах факторов роста продолжается до 5 дней. Далее они передают эстафету остеобластам, образовавшимся из столбовых клеток, которые уже сами секретируют ТрФР-β и ИФР в остеоид, и макрофагам, хемотаксис и активация которых обеспечиваются самими же находящимися в тромбоцитах факторами роста. Таким образом, макрофаги и стволовые клетки костного мозга, синтезируя факторы роста, продолжают активацию образования кости по аутокринному типу. Регенерация альвеолярного отростка происходит в несколько этапов. В начале начинает формироваться первичная губчатая структура костной ткани, состоящая исключительно из плетеной кости, в которой трабекулы не имеют предпочтительной организации. Плетеная кость служит шаблоном для развития компактной кости, а также трансформируется в регулярную (нормальную) спонгиозу, которая, как известно, состоит из множества ячеек, разделенных сетью тонких анастомозирующих между собой костных трабекул, ориентированных в направлении воздействия нагрузки. Пространства между трабекулами заполнены костным мозгом. Поверхность трабекул первичного губчатого вещества выстлана сцепленным слоем активных остеобластов, которые непрерывно образуют кость, что, с одной стороны, увеличивает диаметр трабекул, а с другой — сужает межтрабекулярные пространства. При этом происходит трансформация плетеной кости (через стадию промежуточной кости с параллельными коллагановыми волокнами) в ламеларную кость. Конечный этап этого процесса наступает, когда прежние межтрабекулярные пространства достигают размера регулярных кортикальных каналов и совместно с окружающими концентрическими ламеллами создают первичные остеоны (Schenk R.K., 1994). Созданная в результате губчатая кость соприкасается с ранее существовавшими трабекулами в стенках дефекта. Образование кортикального слоя, формирование нормальной спонгиозы и костного мозга наступает на 3–4 месяце после хирургического вмешательства. Параллельно с этими процессами происходит минерализация кости, т.е. отложение неорганических веществ в ранее образованный органический матрикс при участии остеобластов. Для этой цели они содержат набор необходимых соединений (щелочная фосфатаза, фосфолипиды), которые способствуют оссификации коллагенового матрикса (Корж А.А. и др., 1972; Zambotti et. al., 1964). При этом минеральные кристаллы включаются внутрь коллагеновых фибрилл и скрепляются с ними с помощью протеингликанов. Кроме того, остеобласты захватывают и накапливают кальций и фосфор. После чего первично образуется фосфат кальция, преобразуемый затем в гидроксиапатит. На протяжении 4-го месяца после хирургического вмешательства заканчивается формирование кортикальной пластинки. С ее образованием также восстанавливаются периостальные и эндостальные оболочки (Delloyl, 1989). Таким образом, использование БТП повышает эффективность методик наращивания кости за счет улучшения и ускорения нормальных механизмов ее регенерации. ^ 23-09-2008 Заключительный этап лечения кариеса — пломбирование — на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев проводится с использованием композитов. Эти материалы, в зависимости от степени наполнения, применяются при дефектах всех классов по классификации Блека. Такое широкое распространение композитов обусловлено их неоспоримыми преимуществами по сравнению с пломбировочными материалами других классов (цементы, амальгама), а именно — высокой эстетикой реставраций, относительной простотой и удобством в использовании, долговечностью реставраций, выполненных по показаниям. Однако использование композитов, как и любых других пломбировочных материалов, может вызывать развитие осложнений. Их можно условно разделить на непосредственные, или возникающие в короткие сроки после пломбирования, и отдаленные — возникающие через 6 — 18 месяцев. Одним из наиболее часто встречающихся непосредственных осложнений является появление чувствительности после лечения зубов с живой пульпой. Это связано с нарушением техники полимеризации пломбировочного материала, полимеризацией больших порций материала, неиспользованием жидкотекучих материалов по периметру реставрации с целью компенсирования «краевого стресса». Иногда последствия «краевого стресса» заметны уже на этапе обработки пломбы в виде «белой линии» по краю реставрации. Это говорит о разгерметизации реставрации и появлении пространства величиной 10 — 100 мк, достаточного для проникновения микроорганизмов и пищевых раздражителей (например, сладкого). Умеренно выраженную постоперационную чувствительность можно ликвидировать применением герметиков (например, OptiGuard фирмы Kerr), однако порой может потребоваться частичная или полная замена реставрации. Также часто встречается неоправданно широкое использование композитов, особенно макро- и микронаполненных, при лечении кариозных поражений у пациентов с патологической стираемостью. Неоправданно оно в том случае, если граница пломбы, наложенной по поводу кариозного дефекта 1 — 2 классов по Блэку, проходит через окклюзионный контакт. Происходит быстрое стирание или даже выпадение пломбировочного материала, обнажение дентина и развитие упорной гиперестезии, не снимающейся применением герметиков и фторидов. Альтернативой композитам при патологической стираемости может служить амальгама, обладающая необходимой устойчивостью к стиранию и некоторым объемным расширением. Неоправданно широко в последние 10 — 15 лет применяются композиты для восстановления коронковой части зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) более 50%. В результате жевательное давление приводит к отлому оставшихся стенок зуба, что влечет за собой более сложное лечение с применением ортопедических конструкций, а если линия перелома расположена в поддесневой области, то и к удалению зуба, ранее успешно вылеченного по поводу осложнений кариеса. Даже если не вдаваться в морально-этический аспект создавшейся ситуации, налицо сознательно наносимый вред зубочелюстной системе в целом. Мы считаем, что при ИРОПЗ >50% необходимо пломбирование вкладками или применение вкладок с последующим покрытием зуба коронками. Одним из достоинств композитных материалов, заявляемых фирмами-производителями, является простота в использовании в связи с отсутствием необходимости наложения изолирующих материалов в проекции пульпы зуба. Это положение широко взято на вооружение практикующими врачами, так как позволяет экономить время врача, средства клиники и давать лучшие эстетические результаты, особенно в небольших полостях 3-го и 5-го классов, в сравнении с комбинированным применением прокладочного материала и композита. Действительно, применение изолирующего прокладочного материала заставляет врача считаться с его оптическими свойствами (цветом, прозрачностью, занимаемым объемом) и каким-то образом вносить коррективы в выбор цвета и опаковости используемого композита. Все это существенно усложняет и удлиняет работу врача, поэтому фирмы-производители рекомендуют применять адгезивную систему композитов непосредственно на дентин, утверждая, что образующийся гибридный слой и служит прокладкой, достаточно хорошо защищающей пульпу от действия пломбы. Однако наши многолетние клинические наблюдения показали, что отсутствие изоляции дентина при использовании адгезивных систем и фотокомпозитов при лечении витальных зубов в течение 6 — 12 месяцев приводит в некрозу пульпы и дальнейшему развитию гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Особенностью течения этого процесса является отсутствие или слабая выраженность симптомов, предшествующих некрозу пульпы. На наш взгляд, даже правильная работа с адгезивной системой (хорошая изоляция рабочего поля коффердамом, соблюдение временного режима нанесения компонентов) не всегда является залогом успеха лечения. Мы предполагаем, что за 15 — 20 секунд экспозиции гидрофильные компоненты адгезива успевают достичь пульпы даже при неглубоких кариозных полостях и оказать свое токсическое воздействие. Дальнейшее отсвечивание приводит к полимеризации адгезива и образованию гибридного слоя на поверхности дентина. В литературе практически полностью отсутствуют данные о морфологическом состоянии клеток пульпы после применения адгезивов. Исследования, проведенные на нашей кафедре (В. В. Патюков, 2000) на крысах, свидетельствуют о тканевой инертности полимеризованной порции композита и выраженном токсическом действии неполимеризованного и недополимеризованного композита, причем наиболее выраженный некроз тканей наблюдается именно при действии неполимеризованного адгезива. Таким образом, мы рекомендуем пользоваться цинк-фосфатными или стеклоиономерными изолирующими прокладочными материалами при пломбировании витальных зубов с кариозными дефектами 1 — 2-го классов и фотоотверждаемыми стеклоиономерными материалами при пломбировании полостей 3-го, 4-го и 5-го классов. Следует также учитывать остроту течения кариозного процесса: при остром течении толщину слоя изолирующего материала можно увеличить, а при хроническом кариесе и выраженном склерозе дентина — накладывать изолирующий материал лишь в проекции пульпы. Также считаем неоправданным применение композитов при лечении кариеса у пациентов с патологической стираемостью. О. В. Капирулина, к.м.н., врач-стоматолог |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям